Tulip

Lejupielādēt zāļu aprakstu

ZĀĻU APRAKSTS

1. ZĀĻU NOSAUKUMS

Tulip 10 mg apvalkotās tabletes

Tulip 20 mg apvalkotās tabletes

2. KVALITATĪVAIS UN KVANTITATĪVAIS SASTĀVS

Katra apvalkotā tablete satur 10 mg atorvastatīna (atorvastatinum), atorvastatīna kalcija sāls veidā.

Katra apvalkotā tablete satur 20 mg atorvastatīna (atorvastatinum), atorvastatīna kalcija sāls veidā.

Pilnu palīgvielu sarakstu skatīt 6.1. apakšpunktā.

3. ZĀĻU formA

Apvalkotā tablete

Tulip 10 mg apvalkotās tabletes

Gaiši dzeltenas, raibas, spīdīgas, apaļas, abpusēji izliektas apvalkotās tabletes, kam vienā pusē iespiests “HLA 10”; tabletes diametrs 7,2 mm.

Tulip 20 mg apvalkotās tabletes

Gaiši dzeltenas, raibas, spīdīgas, apaļas, abpusēji izliektas apvalkotās tabletes, kam vienā pusē iespiests “HLA 20”; tabletes diametrs 9,2 mm.

4. KLĪNISKĀ INFORMĀCIJA

4.1. Terapeitiskās indikācijas

Hiperholesterinēmija

Tulip indicēts kā piedeva diētai, lai pazeminātu pārāk augstu kopējā holesterīna, ZBL holesterīna, apolipoproteīna B un triglicerīdu līmeni plazmā pieaugušiem, pusaudžiem un bērniem no 10 gadu vecuma ar primāro hiperholesterinēmiju, tostarp pārmantoto hiperholesterinēmiju (heterozigoto formu) vai kombinēto (jaukto) hiperlipidēmiju (atbilst II a un II b tipam pēc Fredriksona klasifikācijas) tad, ja diēta un citi nemedikamentozās ārstēšanas pasākumi nav pietiekami iedarbīgi.

Tulip indicēts kopējā holesterīna un ZBL holesterīna līmeņa pazemināšanai arī pārmantotās hiperholesterinēmijas homozigotās formas pacientiem - vai nu kā papildu līdzeklis citai lipīdus pazeminošai terapijai (piem., ZBL aferēzei), vai arī tad, ja šāda veida ārstēšanās metodes nav pieejamas.

Kardiovaskulārās slimības profilakse

Kardiovaskulāru notikumu profilaksei pacientiem ar augstu pirmreizēja kardiovaskulāra notikuma risku (skatīt 5.1. apakšpunktu) papildus pārējo riska faktoru korekcijai.

4.2. Devas un lietošanas veids

Devas

Pacientiem pirms Tulip lietošanas jāievēro standarta holesterīna līmeni pazeminoša diēta , un viņiem šī diēta jāturpina visu Tulip lietošanas laiku.

Devu izvēlas individuāli atkarībā no ZBL holesterīna sākotnējā līmeņa, terapijas mērķa un pacienta reakcijas uz terapiju.

Parastā sākumdeva ir 10 mg reizi dienā. Devu pielāgošanu veic ar 4 nedēļu vai vēl garākiem intervāliem. Maksimālā deva ir 80 mg reizi dienā.

Primārā hiperholesterinēmija un kombinētā (jauktā) hiperlipidēmija

Lielākai daļai pacientu lipīdu kontrolei ir pietiekama Tulip 10 mg deva reizi dienā. Ārstnieciskā iedarbība izpaužas 2 nedēļu laikā, un maksimālais terapeitiskais efekts parasti tiek sasniegts 4 nedēļās. Ilgstošas terapijas laikā iedarbība saglabājas.

Pārmantotās hiperholesterinēmijas heterozigotā forma

Terapija jāsāk ar 10 mg Tulip reizi dienā. Devu pielāgo individuāli ik pēc 4 nedēļām līdz dienas devai 40 mg. Pēc tam vai nu devu palielina - maksimāli līdz 80 mg dienā, vai arī 40 mg atorvastatīna devu kombinē ar žultsskābi saistošām sveķvielām.

Pārmantotās hiperholesterinēmijas homozigotā forma

Pieejami ierobežoti dati (skatīt 5.1. apakšpunktu).

Atorvastatīna deva homozigotās pārmantotās hiperholesterinēmijas pacientiem ir no 10 līdz 80 mg dienā (skatīt 5.1. apakšpunktu). Šiem pacientiem atorvastatīnu ordinē kā papildu līdzekli līdztekus citai lipīdus pazeminošai terapijai (piem., ZBL aferēzei) vai tad, ja šāda terapija nav pieejama.

Kardiovaskulārās slimības profilakse

Sākotnējos profilakses pētījumos izmantota deva 10 mg/dienā. Lai panāktu pašreizējām vadlīnijām atbilstošu ZBL holesterīna līmeni, var būt nepieciešamas lielākas devas.

Vienlaicīga lietošana ar citām zālēm

Pacientiem, kuri lieto C hepatīta pretvīrusu zāles elbasvīru/grazoprevīru vienlaicīgi ar atorvastatīnu, atorvastatīna deva nedrīkst pārsniegt 20 mg/dienā (skatīt 4.4. un 4.5. apakšpunktu).

Nieru mazspēja

Devas pielāgošana nav nepieciešama (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Aknu mazspēja

Tulip jālieto piesardzīgi pacientiem ar aknu mazspēju (skatīt 4.4. un 5.2.apakšpunktu). Tulip ir kontrindicēts pacientiem ar aktīvu aknu slimību (skatīt 4.3. apakšpunktu).

Gados vecāki cilvēki

Ieteicamo devu efektivitāte un lietošanas drošums pacientiem, vecākiem par 70 gadiem, ir tāds pats kā kopējā populācijā.

Pediatriskā populācija

Hiperholesterinēmija

Bērnu ārstēšanu drīkst veikt tikai speciālists, kuram ir pieredze bērnu hiperlipidēmijas ārstēšanā, un pacientiem regulāri jānovērtē stāvokļa uzlabošanās.

Pacientiem ar pārmantotās hiperholesterinēmijas heterozigoto formu vecumā virs 10 gadiem ieteicamā atorvastatīna sākuma deva ir 10 mg dienā (skatīt 5.1. apakšpunktu). Devu var palielināt līdz 80 mg dienā atbilstoši atbildes reakcijai un panesamībai. Devas ir individuāli jāpielāgo atbilstoši rekomendētajam terapijas mērķim. Devas izmaiņas jāveic pēc 4 vai vairāk nedēļām. Devas titrēšanu līdz 80 mg dienā pamato dati no pētījumiem ar pieaugušajiem un ierobežoti klīniskie dati no pētījumiem ar bērniem ar pārmantotās hiperholesterinēmijas heterozigoto formu (skatīt 4.8. un 5.1. apakšpunktu).

Pieejamie drošuma un efektivitātes dati, kas iegūti atklātos pētījumos ar bērniem ar pārmantotās hiperholesterinēmijas heterozigoto formu vecumā no 6 līdz 10 gadiem ir ierobežoti. Atorvastatīns nav paredzēts lietošanai bērniem līdz 10 gadu vecumam. Pašlaik pieejamie dati aprakstīti 4.8., 5.1. un 5.2. apakšpunktā, taču ieteikumus par devām nevar sniegt.

Šai populācijai piemērotākas var būt citas zāļu formas/stiprumi.

Lietošanas veids

Tulip ir paredzēts iekšķīgai lietošanai. Visa atorvastatīna dienas deva tiek lietota vienā reizē. To var lietot jebkurā laikā, gan kopā ar ēdienu, gan starp ēdienreizēm.

4.3. Kontrindikācijas

Tulip ir kontrindicēts pacientiem:

• ar paaugstinātu jutību pret aktīvo vielu vai pret jebkuru šo zāļu palīgvielu;

• ar aktīvu aknu slimību vai nenoskaidrota iemesla dēļ pastāvīgi paaugstinātu seruma transamināžu līmeni, kas vairāk nekā 3 reizes pārsniedz normas augšējo robežu;

• grūtniecības laikā, bērna barošanas ar krūti periodā un sievietēm reproduktīvā vecumā, kuras nelieto piemērotu kontracepcijas metodi (skatīt 4.6. apakšpunktu).

• kuri tiek ārstēti ar C hepatīta pretvīrusu zālēm glecaprevīru/pibrentasvīru

4.4. Īpaši brīdinājumi un piesardzība lietošanā

Ietekme uz aknām

Pirms ārstēšanās sākuma un regulāri tās laikā jāpārbauda aknu funkcionālie testi. Pacientiem, kuriem ārstēšanās gaitā parādās aknu bojājuma pazīmes vai simptomi, jāveic aknu funkcijas pārbaude.

Pacienti, kuriem paaugstinājies transamināžu līmenis, jānovēro līdz novirzes no normas izzūd. Ja transamināžu līmenis ilgāku laiku vairāk nekā 3 reizes pārsniedz normas augšējo robežu (NAR), ieteicams samazināt Tulip devu vai pārtraukt zāļu lietošanu. (skatīt 4.8. apakšpunktu).

Piesardzīgi Tulip ordinējams pacientiem, kuri ievērojamā daudzumā lieto alkoholu un/vai kuriem anamnēzē ir aknu slimība.

Insulta novēršana ar holesterīna līmeņa agresīvu pazemināšanu (SPARCL ─ Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels)

Post hoc analizējot insulta apakštipus pacientiem bez koronāras sirds slimības (KSS), kuri nesen pārcietuši insultu vai tranzitoru išēmisku lēkmi (TIL), konstatēts, ka pacientiem, kuriem sākta ārstēšana ar 80 mg atorvastatīna dienā, hemorāģisks insults sastopams biežāk nekā placebo saņēmušo pacientu grupā. Paaugstināts hemorāģiskā insulta risks sevišķi raksturīgs pacientiem ar agrāk pārciestu hemorāģisko insultu un lakunāru infarktu pirms pētījuma sākuma. Pacientiem, kuri agrāk pārcietuši hemorāģisku insultu, riska un ieguvuma attiecību, ārstējot viņus ar 80 mg atorvastatīna, nav iespējams droši izsvērt, un, iekams sākt šādu pacientu ārstēšanu, rūpīgi jānovērtē hemorāģiska insulta potenciālais risks (skatīt 5.1. apakšpunktu).

Ietekme uz skeleta muskulatūru

Atorvastatīns tāpat kā visi HMG CoA reduktāzes inhibitori retos gadījumos var ietekmēt skeleta muskuļus un izraisīt mialģiju, miozītu vai miopātiju, kas var progresēt līdz rabdomiolīzei – iespējami dzīvību apdraudošam stāvoklim, kas raksturīgs ar ievērojamu KFK līmeņa pieaugumu (> 10 reizes pārsniedzot normas augšējo robežu (NAR)), mioglobinēmiju un mioglobinūriju, kura var radīt nieru mazspēju.

Ļoti reti dažu statīnu terapijas laikā vai pēc to terapijas ziņots par imūnmediētas nekrotizējošas miopātijas (IMNM) gadījumiem. IMNM izpaužas kā pastāvīgs proksimālo muskuļu vājums un paaugstināts kreatīnkināzes līmenis serumā, kas saglabājas arī pēc statīnu terapijas pārtraukšanas.

Pirms lietošanas

Atorvastatīns piesardzīgi ordinējams pacientiem ar rabdomiolīzi predisponējošiem faktoriem.

Sekojošos gadījumos pirms statīnu terapijas vajadzētu noteikt kreatīnfosfokināzes (KFK) līmeni:

- nieru bojājums;

- hipotireoze;

- personīgā vai ģimenes anamnēzē iedzimtas muskuļu slimības;

- anamnēzē muskuļu toksiskais bojājums lietojot statīnus vai fibrātus;

- anamnēzē aknu slimība un/ vai pārmērīga alkohola lietošana;

- gados vecākiem cilvēkiem (vecumā > 70 gadiem), šāda mērījuma nepieciešamība tiek apsvērta atbilstoši citu rabdomiolīzes predisponējošo faktoru esamībai;

- situācijās, kad iespējama zāļu līmeņa plazmā palielināšanās, piemēram, zāļu mijiedarbība (skatīt 4.5. apakšpunktu), un īpašās populācijās, ieskaitot ģenētiskas subpopulācijas (skatīt 5.2. apakšpunktu).

Šajos gadījumos ārstēšanas risks būtu jāapsver attiecībā pret iespējamo ieguvumu un ieteicama klīniskā novērošana.

Ja KFK līmenis sākumā ir būtiski paaugstināts (>5 reizes pārsniedzot NAR), terapiju nevajadzētu uzsākt.

Kreatīnfosfokināzes mērījums

Kreatīnfosfokināzi (KFK) nevajadzētu noteikt pēc smagas fiziskas slodzes vai jebkura ticama alternatīva KFK palielinājuma iemesla esamības, kas padara šo mērījumu interpretāciju sarežģītu. Ja KFK līmenis sākumā ir būtiski paaugstināts (>5 reizes pārsniedzot NAR), mērījums būtu jāatkārto pēc 5 – 7 dienām, apstiprinot rezultātus.

Terapijas laikā

- Pacienti jālūdz nekavējoties ziņot, ja viņiem rastos muskuļu sāpes, krampji vai vājums muskuļos, īpaši tad, ja tas saistās ar savārgumu vai drudzi.

- Ja šādi simptomi parādās pacientam lietojot atorvastatīna terapiju, būtu jānosaka KFK līmeni. Ja tas ir būtiski paaugstināts (>5 reizes pārsniedzot NAR), terapija būtu jāpārtrauc.

- Ja muskuļu simptomātika ir ļoti izteikta un rada diskomfortu ikdienā, pat ja KFK līmenis ir palielināts ≤5 reizēm pārsniedzot NAR, terapijas pārtraukšana būtu apsverama.

- Ja simptomi pāriet un KFK līmenis normalizējas, var apsvērt atkārtot atorvastatīna vai kāda cita statīna terapiju zemākās devās, nodrošinot pacienta novērošanu.

- Atorvastatīna lietošana jāpārtrauc, ja rodas klīniski nozīmīga KFK līmeņa paaugstināšanās (> 10 reizes pārsniedz NAR) vai pastāv aizdomas par rabdomiolīzi vai tā tiek diagnosticēta.

Vienlaikus terapija ar citām zālēm

Rabdomiolīzes risks pieaug, ja atorvastatīnu lieto vienlaicīgi ar zālēm, kas var paaugstināt atorvastatīna līmeni plazmā, piemēram, spēcīgi CYP3A4 inhibitori vai transporta proteīni (piemēram, ciklosporīns, telitromicīns, klaritromicīns, delavirdīns, stiripentols, ketokonazols, vorikonazols, itrakonazols, posakonazols un HIV proteāzes inhibitori, tostarp ritonavīrs, lopinavīrs, atazanavīrs, indinavīrs, darunavīrs, tipranavīrs/ritonavīrs u.c.). Miopātijas risku var paaugstināt arī gemfibrozila un citu fibrīnskābes atvasinājumu, pretvīrusu zāļu C hepatīta (CHV) ārstēšanai (boceprevīrs, telaprevīrs, elbasvīrs/grazoprevīrs), eritromicīna, nikotīnskābes vai ezetimiba vienlaicīga lietošana. Ja iespējams, šo zāļu vietā ir jāizvēlas alternatīvi (bez mijiedarbības) terapijas līdzekļi.

Gadījumos, kad nepieciešama šo zāļu lietošana vienlaicīgi ar atorvastatīnu, rūpīgi jāapsver ieguvums no šādas kombinētas terapijas un tās potenciālais risks. Pacientiem, kuri lieto zāles, kas paaugstina atorvastatīna koncentrāciju plazmā, ieteicams parakstīt mazāku atorvastatīna sākumdevu. Pacientiem, kuri lieto spēcīgus CYP3A4 inhibitorus, jāizvēlas mazāka atorvastatīna maksimālā deva, un pacienti rūpīgi jānovēro klīniski (skatīt 4.5. apakšpunktu).

Atorvastatīnu nedrīkst lietot kopā ar sistēmiski lietotu fuzidīnskābi vai 7 dienu laikā kopš fuzidīnskābes lietošanas pārtraukšanas. Pacientiem, kuriem sistēmiski lietota fuzidīnskābe tiek uzskatīta par neaizstājamu, statīna terapija ir jāpārtrauc visa fuzidīnskābes lietošanas perioda laikā. Ir ziņots par rabdomiolīzes gadījumiem (ieskaitot dažus letālus gadījumus) pacientiem, kuri saņēma fuzidīnskābes un statīna kombināciju (skatīt 4.5. apakšpunktu). Pacients ir jābrīdina nekavējoties griezties pie ārsta, ja viņš izjūt jebkādus muskuļu vājuma, sāpju vai jutīguma simptomus.

Statīna terapiju var atsākt septiņas dienas pēc pēdējās fuzidīnskābes devas.

Ārkārtas gadījumos, kad ir nepieciešama ilgstoša fuzidīnskābes lietošana, piemēram, smagu infekciju ārstēšanai, vajadzība pēc vienlaicīgas Tulip un fuzidīnskābes lietošanas ir jāapsver katrā gadījumā individuāli, un tā jāveic ciešā medicīniskā uzraudzībā.

Pediatriskā populācija

3 gadu ilgā pētījumā, kurā novērtēja kopējo nobriešanu un attīstību, novērtēja Tannera stadiju un veica auguma un svara mērījumus, netika novērota klīniski nozīmīga ietekme uz augšanu un dzimumnobriešanu (skatīt 4.8. apakšpunktu).

Intersticiāla plaušu slimība

Ir ziņots par dažiem intersticiālas plaušu slimības gadījumiem dažu statīnu lietošanas laikā, īpaši, ja terapija bija ilgstoša (skatīt 4.8.apakšpunktu). Iespējamās pazīmes var būt dispnoja, neproduktīvs klepus un vispārējā veselības stāvokļa pasliktināšanās (nogurums, ķermeņa masas zudums un drudzis). Ja rodas aizdomas, ka pacientam attīstās intersticiāla plaušu slimība, terapija ar statīnien jāpārtrauc.

Cukura diabēts

Ir daži pierādījumi, ka statīnu grupas zāles paaugstina glikozes līmeni asinīs un dažiem pacientiem, ar augstu cukura diabēta attīstības risku tie var izraisīt tādu hiperglikēmijas līmeni, kad jāpiemēro standarta diabēta ārstēšana. Tomēr šo risku atsver vaskulārā riska samazināšanās statīnu lietošanas gadījumā, tādēļ tas nav iemesls, lai pārtrauktu ārstēšanu ar statīniem. Riska pakļautajiem pacientiem (glikozes līmenis tukšā dūšā ir 5,6–6,9 mmol/l, ĶMI > 30 kg/m², paaugstināts triglicerīdu līmenis vai hipertensija) saskaņā ar nacionālajām vadlīnijām jākontrolē gan klīniski, gan bioķīmiski.

4.5. Mijiedarbība ar citām zālēm un citi mijiedarbības veidi

Vienlaicīgi lietoto zāļu ietekme uz atorvastatīnu

Atorvastatīnu metabolizē citohroms P540 3A4 (CYP3A4), un tas ir aknu transportvielu, organiskos anjonus transportējošā polipeptīda 1B1 (OATP1B1) un 1B3 (OATP1B3) transportvielas, substrāts. Atorvastatīna metabolīti ir OATP1B1 substrāti. Atorvastatīns ir identificēts arī kā vairāku zāļu rezistences proteīna 1 (MDR1) un krūts vēža rezistences proteīna (BCRP) substrāts, kas var ierobežot atorvastatīna uzsūkšanos zarnās un izdalīšanos ar žulti (skatīt 5.2. apakšpunktu). Tādu zāļu, kas ir CYP1A4 inhibitori vai transporta proteīni vienlaikus lietošana var izraisīt paaugstinātu atorvastatīna līmeni plazmā un paaugstinātu miopātijas risku. Paaugstināts risks var būt arī ar citu zāļu vienlaikus lietošanu, kas var izraisīt miopātiju, tādām kā fibrīnskābes atvasinājumi un ezetimibs (skatīt 4.4. apakšpunktu).

CYP3A4 inhibitori

Pierādīts, ka spēcīgi CYP3A4 inhibitori var izraisīt ievērojami paaugstinātu atorvastatīna koncentrāciju (skatīt 1. tabulu un specifisku informāciju zemāk). Ja iespējams, jāizvairās no spēcīgu CYP3A4 inhibitoru (piemēram, ciklosporīna, telitromicīna, klaritromicīna, delavirdīna, stiripentola, ketokonazola, vorikonazola, itrakonazola, posakonazola, dažu CHV ārstēšanā lietotu pretvīrusu zāļu (piemēram, elbasvīrs/grazoprevīrs) un HIV proteāzes inhibitoru, ieskaitot ritonavīru, lopinavīru, atazanavīru, indinavīru, darunavīru u.c) vienlaicīgas lietošanas. Gadījumos, kad no šo zāļu vienlaicīgas lietošanas nav iespējams izvairīties, jāapsver zemākas atorvastatīna sākuma devas un zemākas maksimālās devas izvēle, un tiek ieteikta atbilstoša pacientu novērošana (skatīt 1. tabulu).

Mērenas darbības CYP3A4 inhibitori (piemēram, eritromicīns, diltiazems, verapamils un flukonazols) var paaugstināt atorvastatīna koncentrāciju plazmā (skatīt 1. tabulu). Lietojot eritromicīnu kombinācijā ar statīniem, novērots paaugstināts miopātijas attīstīšanās risks. Mijiedarbības pētījumi, kas izvērtētu amiodarona vai verapamila ietekmi uz atorvastatīnu, nav veikti. Ir zināms, ka gan amiodarons, gan verapamils inhibē CYP3A4 aktivitāti un vienlaikus lietošana ar atorvastatīnu var izraisīt paaugstinātu atorvastatīna iedarbību. Tādēļ, lietojot vienlaikus mērenas darbības CYP3A4 inhibitorus, jāizvēlas zemākā maksimālā atorvastatīna deva un tiek ieteikta atbilstoša pacientu klīniskā novērošana. Atbilstoša klīniskā novērošana tiek rekomendēta pēc terapijas uzsākšanas vai sekojošas inhibitora devas pielāgošanas.

CYP3A4 inducētāji

Atorvastatīna un citohroma P450 3A inducētāju (piemēram, efavirenza, rifampicīna, asinszāles preparātu) vienlaikus lietošana var izraisīt mainīgu atorvastatīna koncentrācijas plazmā samazinājumu. Rifampicīna dubultā mijiedarbības mehānisma dēļ (citohroma P450 3A inducēšana un hepatocītu saistīšanas transportiera OATP1B1 inhibīcija), atorvastatīna un rifampicīna vienlaicīga lietošana tiek rekomendēta, jo novēlota atorvastatīna lietošana pēc rifampicīna lietošanas tika saistīta ar ievērojamu atorvastatīna koncentrācijas plazmā samazināšanos. Lai gan rifampicīna ietekme uz atorvastatīna koncentrāciju hepatocītos nav zināma, pacientiem rūpīgi jānovēro zāļu efektivitāte, ja no zāļu vienlaikus lietošanas nav iespējams izvairīties.

Transporta inhibitori

Transporta proteīnu inhbitori (piem., ciklosporīns) var paaugstināt sistēmiskā atorvastatīna iedarbību (skatīt 1. tabulu). Aknu saistīšanas transportieru inhibīcijas ietekme uz atorvastatīna koncentrāciju hepatocītos nav zināma. Ja no zāļu vienlaikus lietošanas nav iespējams izvairīties, tiek rekomendēta devas samazināšana un efektivitātes klīniskā novērošana (skatīt 1. tabulu).

Gemfibrozils /fibrīnskābes atvasinājumi

Fibrātu lietošana pati par sevi ir saistīta ar muskuļiem saistītām blakusparādībām, ieskaitot rabdomiolīzi. Šo blakusparādību attīstīšanās risks var būt lielāks, lietojot fibrīnskābes atvasinājumus vienlaikus ar atorvastatīnu. Ja no zāļu vienlaikus lietošanas nav iespējams izvairīties, jālieto zemākā atorvastatīna deva, kas sasniedz terapeitisko mērķi un pacienti rūpīgi jānovēro (skatīt 4.4.apakšpunktu).

Ezetimibs

Ezetimiba lietošana pati par sevi ir saistīta ar muskuļiem saistītām blakusparādībām, ieskaitot rabdomiolīzi. Tādēļ šo blakusparādību attīstīšanās risks var būt lielāks, lietojot ezetimibu un atorvastatīnu vienlaikus. Šiem pacientiem tiek rekomendēta atbilstoša klīniskā uzraudzība.

Holestipols

Vienlaikus lietojot holestipolu un atorvastatīnu, atorvastatīna un tā aktīvo metabolītu līmenis plazmā bija zemāks (atorvastatīna koncentrācijas attiecība: 0,74). Tomēr lipīdu līmeni pazeminošais efekts, kombinējot atorvastatīnu ar holestipolu, bija lielāks nekā tad, ja šīs zāles lietoja monoterapijas veidā.

Fuzidīnskābe

Miopātijas, ieskaitot rabdomiolīzi, risks var pieaugt, ar statīniem vienlaikus lietojot sistēmisku fuzidīnskābi. Šīs mijiedarbības mehānisms (farmakodinamiskais, famarkokinētiskais vai abi kopā) pašreiz nav zināms. Ir ziņots par rabdomiolīzes gadījumiem (ieskaitot dažus letālus gadījumus) pacientiem, kuri saņēma šo zāļu kombināciju.

Ja ir nepieciešama ārstēšana ar sistēmisku fuzidīnskābi, atorvastatīna lietošana ir jāpārtrauc visa fuzidīnskābes ārstēšanas perioda laikā (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Atorvastatīna ietekme uz vienlaicīgi lietotām zālēm

Digoksīns

Kad vienlaicīgi tika lietotas vairākas digoksīna devas un 10 mg atorvastatīna, digoksīna līdzsvara koncentrācijas līmenis plazmā nedaudz palielinājās. Pacienti, kuri lieto digoksīnu, atbilstoši jānovēro.

Perorālie kontraceptīvie līdzekļi

Atorvastatīna vienlaikus lietošana ar perorāliem kontraceptīviem līdzekļiem paaugstina noretindrona un etinilestradiola līmeni plazmā.

Varfarīns

Klīniskā pētījumā pacientiem, kuri saņēma ilgstošu varfarīna terapiju, 80 mg atorvastatīna dienā lietošana vienlaikus ar varfarīnu izraisīja nelielu protrombīna laika samazināšanos par apmēram 1,7 sekundēm pirmo četru dienu laikā, kas atgriezās normas robežās pēc 15 atorvastatīna lietošanas dienām. Lai gan tikai ļoti retos gadījumos ziņots par klīniski nozīmīgu antikoagulantu mijiedarbību, protrombīna laiks jānosaka pirms atorvastatīna lietošanas uzsākšanas pacientiem, kuri saņem kumarīnu grupas antikoagulantus, kā arī pietiekami bieži terapijas laikā, lai pārliecinātos, ka nenotiek nozīmīgas protrombīna laika izmaiņas. Tiklīdz ir apstiprinājies stabils protrombīna laiks, tas var tikt uzraudzīts tādos intervālos, kādi parasti tiek rekomendēti kumarīnu grupas antikoagulantu pacientiem. Šī procedūra ir jāatkārto, ja atorvastatīna deva tiek mainīta vai tā lietošana tiek pārtraukta. Atorvastatīna lietošana netiek saistīta ar asiņošanu vai izmaiņām protrombīna laikā pacientiem, kuri nelieto antikoagulantus.

Pediatriskā populācija

Mijiedarbības pētījumi veikti tikai pieaugušiem. Mijiedarbību apjoms pediatriskā populācijā nav zināms. Iepriekš minētā zāļu mijiedarbība pieaugušiem un 4.4. apakšpunktā minētie brīdinājumi jāņem vērā arī pediatriskai populācijai.

Zāļu mijiedarbība

1. tabula: Vienlaikus lietoto zāļu ietekme uz atorvastatīna farmakokinētiku

Vienlaikus lietotās zāles un dozēšana	Atorvastatīns
	Deva (mg)	AUC& attiecība	Klīniskie ieteikumi#
Tipranavīrs 500 mg 2x/D/ Ritonavīrs 200 mg 2x/D, 8 dienas (14. līdz 21.diena)	40 mg 1. dienā, 10 mg 20. dienā	9,4	Gadījumos, kad ir nepieciešama vienlaikus lietošana ar atorvastatīnu, nepārsniegt atorvastatīna devu 10 mg dienā. Šiem pacientiem tiek ieteikta klīniskā uzraudzība.
Telaprevīrs 750 mg ik pēc 8 h, 10 dienas	20 mg, 1x	7,9
Ciklosporīns 5,2 mg/kg/dienā, stabila deva	10 mg 1x/D 28 dienas	8,7
Glekaprevīrs 400 mg reizi dienā/pibrentasvīrs 120 mg reizi dienā, 7 dienas	10 mg 1x/D 7 dienas	8,3	Vienlaicīga lietošana ar zālēm, kas satur glekaprevīru vai pibrentasvīru, ir kontrindicēta (skatīt 4.3. apakšpunktu).
Lopinavīrs 400 mg 2x/D/ Ritonavīrs 100 mg 2x/D, 14 dienas	20 mg 1x/D 4 dienas	5,9	Gadījumos, kad ir nepieciešama vienlaikus lietošana ar atorvastatīnu, tiek rekomendēta zemāka atorvastatīna uzturošā deva. Ja atorvastatīna deva pārsniedz 20 mg, tiek ieteikta šo pacientu klīniskā uzraudzība.
Klaritromicīns 500 mg 2x/D, 9 dienas	80 mg 1x/D 8 dienas	4,5
Sahinavīrs 400 mg 2x/D/ Ritonavīrs (300 mg 2x/D no 5. līdz 7. dienai, paaugstināta līdz 400 mg 2x/D 8.dienā), 5.-18. dienai, 30 minūtes pēc atorvastatīna lietošanas	40 mg 1x/D 4 dienas	3,9	Gadījumos, kad ir nepieciešama vienlaikus lietošana ar atorvastatīnu, tiek rekomendēta zemāka atorvastatīna uzturošā deva. Ja atorvastatīna deva pārsniedz 40 mg, tiek ieteikta šo pacientu klīniskā uzraudzība.
Darunavīrs 300 mg 2x/D/ Ritonavīrs 100 mg 2x/D, 9 dienas	10 mg 1x/D 4 dienas	3,4
Itrakonazols 200 mg 1x/D, 4 dienas	40 mg, 1x	3,3
Fosamprenavīrs 700 mg 2x/D/ Ritonavīrs 100 mg 2x/D, 14 dienas	10 mg 1x/D 4 dienas	2,5
Fosamprenavīrs 1400 mg 2x/D, 14 dienas	10 mg 1x/D 4 dienas	2,3
Nelfinavīrs 1250 mg 2x/D, 14 dienas	10 mg 1x/D 28 dienas	1,74	Nav īpašu ieteikumu.
Greipfrūtu sula, 240 ml 1x/D*	40 mg, 1x	1,37	Neiesaka vienlaikus lietot atorvastatīnu un lielu daudzumu greipfrūtu sulas.
Diltiazems 240 mg 1x/D, 28 dienas	40 mg, 1x	1,51	Pēc terapijas uzsākšanas vai sekojošas devas pielāgošanas, šiem pacientiem tiek ieteikta atbilstoša klīniskā uzraudzība.
Eritromicīns 500 mg 4xD, 7 dienas	10 mg, 1x	1,33	Šiem pacientiem tiek ieteikta mazāka maksimālā deva un klīniskā uzraudzība.
Amlodipīns 10 mg, vienreizēja deva	80 mg, 1x	1,18	Nav īpašu ieteikumu.
Cimetidīns 300 mg QID, 2 nedēļas	10 mg 1x/D 4 nedēļas	1,00	Nav īpašu ieteikumu.
Holestipols 10 g 2x/D, 28 nedēļas	40 mg 1x/D 28 nedēļas	0,74**	Nav īpašu ieteikumu.
Magnija un alumīnija hidroksīdu antacīdā suspensija, 30 mL 4xD, 17 dienas	10 mg 1x/D 15 dienas	0,66	Nav īpašu ieteikumu.
Efavirenzs 600 mg 1x/D, 14 dienas	10 mg 3 dienas	0,59	Nav īpašu ieteikumu.
Rifampicīns 600 mg 1x/D, 5 dienas (vienlaikus lietošana)	40 mg, 1x	1,12	Ja no vienlaikus lietošanas nav iespējams izvairīties, atorvastatīna vienlaicīga lietošana ar rifampicīnu ir rekomendēta ar klīnisko uzraudzību.
Rifampicīns 600 mg 1x/D, 5 dienas (dalītas devas)	40 mg, 1x	0.20
Gemfibrozils 600 mg 2x/D, 7 dienas	40 mg, 1x	1,35	Šiem pacientiem tiek rekomendēta zemāka sākuma deva un klīniskā uzraudzība.
Fenofibrāts 160 mg 1X/D, 7 dienas	40 mg, 1x	1,03	Šiem pacientiem tiek rekomendēta zemāka sākuma deva un klīniskā uzraudzība.
Boceprevīrs 800 mg TID, 7 dienas	40 mg, 1x	2,3	Šiem pacientiem tiek rekomendēta zemāka sākuma deva un klīniskā uzraudzība. Vienlaikus lietojot ar boceprevīru, atorvastatīna deva nedrīkst pārsniegt 20 mg dienā.
Elbasvīrs 50 mg reizi dienā/ grazoprevīrs 200 mg reizi dienā, 13 dienas	10 mg 1x	1,95	Lietojot vienlaicīgi ar zālēm, kas satur elbasvīru vai grazoprevīru, atorvastatīna dienas deva nedrīkst pārsniegt 20 mg.

^&

Norāda uz terapiju attiecību (vienlaicīgi ievadītās zāles un atorvastatīns salīdzinājumā ar atorvastatīnu vienu pašu).

.

# Klīnisko nozīmīgumu skatīt 4.4. un 4.5. apakšpunktā.

* Satur vienu vai vairākus komponentus, kas inhibē CYP3A4 un var paaugstināt līmeni plazmā zālēm, kuras tiek metabolizētas ar CYP3A4. 240 ml glāzes greipfrūtu sulas lietošana arī izraisīja aktīvā ortohidroksi metabolīta AUC samazināšanos par 20,4%. Liela daudzuma greipfrūtu sulas lietošana (vairāk nekā 1,2 l dienā 5 dienas) paaugstināja atorvastatīna AUC 2,5 reizes un aktīvo (atorvastatīns un metabolīti) HMG-CoA reduktāzes inhibitoru AUC 1,3 reizes.

** Attiecība noteikta no viena parauga, kas paņemts 8–16 stundas pēc devas.

Palielinājums parādīts kā “↑”, samazinājums kā “↓”

1x/D = vienu reizi dienā; 1x = vienreizēja deva; 2x/D = divas reizes dienā; TID = trīs reizes dienā; 4xD = četras reizes dienā

2. tabula: atorvastatīna ietekme uz vienlaikus lietoto zāļu farmakokinētiku

Atorvastatīns un dozēšana	Vienlaikus lietotās zāles
	Zāles/Deva (mg)	AUC& attiecība	Klīniskie ieteikumi
80 mg 1x/D 10 dienas	Digoksīns 0,25 mg 1x/D, 20 dienas	1,15	Pacienti, kuri lieto digoksīnu, rūpīgi jānovēro.
40 mg 1x/D 22 dienas	Perorālie kontraceptīvie līdzekļi 1x/D, 2 mēneši noretindrons 1 mg etinilestradiols 35 µg	1,28 1,19	Nav specifisku rekomendāciju.
80 mg 1x/D 15 dienas	* Fenazons, 600 mg 1x	1,03	Nav specifisku rekomendāciju.
10 mg, 1x	Tipranavīrs 500 mg 2x/D/ritonavīrs 200 mg 2x/D, 7 dienas	1,08	Nav specifisku rekomendāciju.
10 mg 1x/D 4 dienas	Fosamprenavīrs 1400 mg 2x/D, 14 dienas	0,73	Nav specifisku rekomendāciju.
10 mg 1x/D 4 dienas	Fosamprenavīrs 700 mg 2x/D/ritonavīrs 100 mg 2x/D, 14 dienas	0,99	Nav specifisku rekomendāciju.

^& Norāda uz terapiju attiecību (vienlaicīgi ievadītās zāles un atorvastatīns salīdzinājumā ar atorvastatīnu vienu pašu).

* Atkārtota atorvastatīna un fenazona vienlaikus lietošana uzrādīja nelielu vai nenosakāmu ietekmi uz fenazona klīrensu.

1x/D = vienu reizi dienā; 1xD = vienreizēja deva, 2x/D = divas reizes dienā

4.6. Fertilitāte, grūtniecība un barošana ar krūti

Sievietes reproduktīvā vecumā

Sievietēm reproduktīvā vecumā terapijas laikā jālieto atbilstoša kontracepcijas metode (skatīt 4.3. apakšpunktu).

Grūtniecība

Tulip ir kontrindicēts grūtniecēm (skatīt 4.3. apakšpunktu). Zāļu drošums grūtniecības laikā pagaidām nav pierādīts. Kontrolēti klīniskie pētījumi ar atorvastatīna lietošanu grūtniecēm nav veikti. Saņemti reti ziņojumi par iedzimtām anomālijām pēc HMG-CoA reduktāzes inhibitoru lietošanas. Pētījumi dzīvniekiem uzrāda zāļu toksisku iedarbību uz reproduktivitāti (skatīt 5.3. apakšpunktu).

Mātes ārstēšana ar atorvastataīnu var samazināt augļa mevalonāta līmeni, kas ir holesterīna sintēzes prekursors. Ateroskleroze ir hronisks process, un parasti lipīdu līmeni pazeminošo līdzekļu lietošanas pārtraukšanai grūtniecības laikā ir neliela riska ietekme ilgtermiņā, saistībā ar primāro hiperholesterinēmiju.

Tādēļ Tulip nevajadzētu lietot grūtniecēm, sievietēm, kuras cenšas palikt stāvoklī vai domā, ka varētu būt stāvoklī. Ārstēšana ar Tulip jāpārtrauc grūtniecības laikā vai līdz brīdim, kad tiek apstiprināts, ka sieviete nav stāvoklī (skatīt 4.3. apakšpunktu.)

Barošana ar krūti

Nav zināms, vai atorvastatīns vai tā metabolīti nonāk mātes pienā. Žurkām atorvastatīna un tā aktīvo metabolītu līmenis plazmā ir līdzīgs to līmenim pienā (skatīt 5.3. apakšpunktu). Ņemot vērā nopietnu blakusparādību rašanās iespēju, sievietēm, kuras lieto Tulip nevajadzētu barot ar krūti savus bērnus skatīt 4.3. apakšpunktu). Atorvastatīna lietošana ir kontrindicēta bērna krūts barošanas laikā (skatīt 4.3. apakšpunktu).

Fertilitāte

Pētījumos dzīvniekiem atorvastatīns neuzrādīja ietekmi uz vīrišķo vai sievišķo fertilitāti (skatīt 5.3. apakšpunktu).

4.7 Ietekme uz spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus

Tulip praktiski neietekmē spēju vadīt transportlīdzekļus vai apkalpot mehānismus.

4.8 Nevēlamās blakusparādības

Pēc placebo kontrolēto klīnisko pētījumu datiem, no 16066 pacientiem (8755 atorvastatīnu salīdzinot ar 7311 placebo), kuri lietoja atorvastatīnu vidēji 53 nedēļas, blakusparādību dēļ pētījumu pārtrauca 5,2% atorvastatīna grupas pacienti, salīdzinot ar 4,0% placebo grupas pacientu.

Pamatojoties uz klīnisko pētījumu datiem un ilgstošu pēcreģistrācijas uzraudzības pieredzi, tālāk tabulā uzrādīts atorvastatīna blakusparādību profils.

Konstatēto blakusparādību biežums sadalīts šādās gradācijās: bieži (≥ 1/100 līdz< 1/10), retāk (≥ 1/1000 līdz < 1/100), reti (≥ 1/10 000 līdz < 1/1000); ļoti reti (< 1/10 000); nav zināmi (nevar noteikt pēc pieejamiem datiem).

Infekcijas un infestācijas

Bieži: nazofaringīts.

Asins un limfātiskās sistēmas traucējumi

Retāk: trombocitopēnija.

Imūnās sistēmas traucējumi

Bieži: alerģiskas reakcijas.

Ļoti reti: anafilakse.

Vielmaiņas un uztures traucējumi

Bieži: hiperglikēmija.

Retāk: hipoglikēmija, svara pieaugums, anoreksija.

Psihiskie traucējumi

Retāki: nakts murgi, bezmiegs.

Nervu sistēmas traucējumi

Bieži: galvassāpes.

Retāk: reibonis, parestēzija, hipoestēzija, disgēzija (garšas uztveres traucējumi), amnēzija.

Ļoti reti: perifēra neiropātija.

Acu bojājumi

Retāk: neskaidra redze.

Ļoti reti: redzes traucējumi.

Ausu un labirinta bojājumi

Retāk: tinnitus.

Ļoti reti: dzirdes zudums.

Elpošanas sistēmas traucējumi, krūšu kurvja un videnes slimības

Bieži: sāpes rīklē un kaklā, deguna asiņošana.

Kuņģa- zarnu trakta traucējumi

Bieži: aizcietējums, flatulence, dispepsija, slikta dūša, caureja.

Retāk: vemšana, sāpes vēderā, atraugas, pankreatīts.

Aknu un/vai žults izvades sistēmas traucējumi

Retāk: hepatīts.

Reti: holestāze.

Ļoti reti: aknu mazspēja.

Ādas un zemādas audu bojājumi

Retāk: nātrene, izsitumi uz ādas, nieze, alopēcija.

Reti: angioneirotiskā tūska, bullozs dermatīts, ieskaitot daudzformu eritēmu, Stīvensa-Džonsona sindromu un toksisku epidermālo nekrolīzi.

Skeleta-muskuļu un saistaudu sistēmas bojājumi

Bieži: mialģija, artralģija, sāpes ekstremitātēs, muskuļu spazmas, locītavu pietūkums, sāpes mugurā.

Retāk: sāpes skausta rajonā, muskuļu vājums.

Reti: miopātija, miozīts, rabdomiolīze, muskuļu plīsums, tendinopātija, kas dažreiz komplicējas ar cīpslas plīsumu.

Nav zināmi: imūnmediēta nekrotizējoša miopātija (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Reproduktīvās sistēmas traucējumi un krūts slimības

Ļoti reti: ginekomastija.

Vispārēji traucējumi un reakcijas ievadīšanas vietā

Retāk: savārgums, nespēks, sāpes krūtīs, perifēra tūska, nogurums, drudzis.

Izmeklējumi

Bieži: izmainīti aknu funkcionālie testi, paaugstināts kreatinīna līmenis asinīs.

Retāk: leikocīti urīnā.

Tāpat kā citu HMG-CoA reduktāzes inhibitoru lietošanas laikā pacientiem, kuri ārstējās ar atorvastatīnu, novērota transamināžu līmeņa paaugstināšanās serumā. Šīs novirzes parasti bija nelielas un pārejošas, un to dēļ nebija jāpārtrauc ārstēšanās. Klīniski būtisks transamināžu līmeņa pieaugums serumā (vairāk nekā 3 reizes pārsniedza NAR) konstatēts 0,8% ar atorvastatīnu ārstēto pacientu. Paaugstināšanās pakāpe bija atkarīga no devas, un transamināžu līmeņa paaugstināšanās bija atgriezeniska visiem pacientiem.

Kreatinīnfosfokināzes (KFK) līmeņa pieaugums serumā, kas vairāk nekā 3 reizes pārsniedza NAR, klīniskajos pētījumos novērots 2,5% ar atorvastatīnu ārstēto pacientu - tāpat kā lietojot citus HMG-CoA reduktāzes inhibitorus. KFK līmenis, kas vairāk nekā 10 reizes pārsniedz normas augšējo robežu, novērots 0,4% pacientu, kuri lietoja atorvastatīnu. (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Pediatriskā populācija

Ar atorvastatīnu ārstētiem pediatriskiem pacientiem vecumā no 10 līdz 17 gadiem nevēlamo blakusparādību profils kopumā bija līdzīgs pacientiem, kuri tika ārstēti ar placebo, un visbiežākās nevēlamās blakusparādības abās grupās, neatkarīgi no cēlonības izvērtējuma, bija infekcijas. 3 gadus ilgā pētījumā, kurā novērtēja kopējo nobriešanu un attīstību, novērtēja Tannera stadiju un veica auguma un svara mērījumus, netika novērota klīniski nozīmīga ietekme uz augšanu un dzimumnobriešanu. Pediatriskiem pacientiem drošuma un panesamības profils bija līdzīgs zināmajam atorvastatīna drošuma profilam pieaugušajiem pacientiem.

Klīnisko pētījumu datubāze satur drošuma datus par 520 pediatriskiem pacientiem, kuri saņēma atorvastatīnu. Starp tiem 7 pacienti bija vecumā līdz 6 gadiem, 121 pacienti bija vecumā no 6 līdz 9 gadiem, un 392 pacienti bija vecumā no 10 līdz 17 gadiem.

Pamatojoties uz pieejamiem datiem, nevēlamo blakusparādību biežums, veids un smagums bērniem bija līdzīgs kā pieaugušajiem.

Saistībā ar dažu statīnu lietošanu ziņots par šādām blakusparādībām:

• Seksuāla disfunkcija.

• Depresija.

• Atsevišķos gadījumos intersticiāla plaušu slimība, it īpaši ilgstošas terapijas laikā (skatīt 4.4. apakšpunktu).

• Cukura diabēts: sastopamība būs atkarīga no riska faktoriem (tie ir, piemēram, glikozes koncentrācija asinīs tukšā dūšā ≥ 5,6 mmol/l, ĶMI > 30 kg/m², paaugstināts triglicerīdu līmenis vai hipertensija anamnēzē).

Ziņošana par iespējamām nevēlamām blakusparādībām

Ir svarīgi ziņot par iespējamām nevēlamām blakusparādībām pēc zāļu reģistrācijas. Tādējādi zāļu ieguvumu/riska attiecība tiek nepārtraukti uzraudzīta. Veselības aprūpes speciālisti tiek lūgti ziņot par jebkādām iespējamām nevēlamām blakusparādībām Zāļu valsts aģentūrai, Jersikas ielā 15, Rīgā, LV 1003. Tālr.: +371 67078400; Fakss: +371 67078428.

Tīmekļa vietne: www.zva.gov.lv

Ziņošana par iespējamām nevēlamām blakusparādībām

Ir svarīgi ziņot par iespējamām nevēlamām blakusparādībām pēc zāļu reģistrācijas. Tādējādi zāļu ieguvumu/riska attiecība tiek nepārtraukti uzraudzīta. Veselības aprūpes speciālisti tiek lūgti ziņot par jebkādām iespējamām nevēlamām blakusparādībām Zāļu valsts aģentūrai, Jersikas ielā 15, Rīgā, LV 1003. Tālr.: +371 67078400; Fakss: +371 67078428.

Tīmekļa vietne: www.zva.gov.lv

Ziņošana par iespējamām nevēlamām blakusparādībām

Ir svarīgi ziņot par iespējamām nevēlamām blakusparādībām pēc zāļu reģistrācijas. Tādējādi zāļu ieguvumu/riska attiecība tiek nepārtraukti uzraudzīta. Veselības aprūpes speciālisti tiek lūgti ziņot par jebkādām iespējamām nevēlamām blakusparādībām Zāļu valsts aģentūrai, Jersikas ielā 15, Rīgā, LV 1003. Tālr.: +371 67078400; Fakss: +371 67078428.

Tīmekļa vietne: www.zva.gov.lv

Ziņošana par iespējamām nevēlamām blakusparādībām

Ir svarīgi ziņot par iespējamām nevēlamām blakusparādībām pēc zāļu reģistrācijas. Tādējādi zāļu ieguvumu/riska attiecība tiek nepārtraukti uzraudzīta. Veselības aprūpes speciālisti tiek lūgti ziņot par jebkādām iespējamām nevēlamām blakusparādībām Zāļu valsts aģentūrai, Jersikas ielā 15, Rīgā, LV 1003.

Tīmekļa vietne: www.zva.gov.lv

4.9. Pārdozēšana

Tulip pārdozēšanas gadījumā specifiskas terapijas nav. Ja notikusi pārdozēšana, pacients jāārstē simptomātiski un pēc nepieciešamības jāuzsāk uzturošie pasākumi. Jāveic aknu funkcionālie testi un jāseko KFK līmenim serumā. Tā kā atorvastatīns intensīvi saistās ar plazmas proteīniem, nav sagaidāms, ka hemodialīze būtiski paātrinās atorvastatīna klīrensu.

5. FARMAKOLOĢISKĀS ĪPAŠĪBAS

5.1. Farmakodinamiskās īpašības

Farmakoterapeitiskā grupa: Lipīdus pārveidojošie līdzekļi, HMG-CoA reduktāzes inhibitori, ATĶ kods: C10AA05

Atorvastatīns ir selektīvs, konkurējošs HMG-CoA reduktāzes inhibitors. HMG-CoA reduktāze ir enzīms, no kura atkarīga 3-hidroksi-3-metil-glutaril-koenzīma A pārvēršanās mevalonātā – t.i. sterolu, to skaitā holesterīna, priekštecī. Aknās triglicerīdi un holesterīns tiek iekļauti ļoti zema blīvuma lipoproteīnu (ĻZBL) struktūrā, kuri nonāk plazmā un tiek transportēti uz perifērajiem audiem. No ĻZBL veidojas zema blīvuma lipoproteīni (ZBL), kas tiek katabolizēti galvenokārt ar receptoru starpniecību, kuriem piemīt augsta afinitāte pret ZBL (ZBL receptori).

Atorvastatīns pazemina holesterīna un lipoproteīnu līmeni serumā, inhibējot HMG-CoA reduktāzi un tādējādi kavējot holesterīna biosintēzi aknās, kā arī palielinot ZBL receptoru skaitu uz hepatocītu virsmas, tādējādi paātrinot ZBL saistīšanos un katabolismu.

Atorvastatīns kavē ZBL veidošanos un reducē ZBL daļiņu skaitu. Atorvastatīns izteikti un ilglaicīgi paaugstina ZBL receptoru aktivitāti, vienlaikus radot labvēlīgas kvalitatīvas pārmaiņas cirkulējošo ZBL daļiņu struktūrā. Atorvastatīns samazina ZBL holesterīna daudzumu arī homozigotās pārmantotās hiperholesterinēmijas pacientiem, proti, ir efektīvs populācijā, kas līdz šim nav reaģējusi uz lipīdus samazinošiem medikamentiem.

Dažādu devu iedarbības pētījumos pierādīts, ka atorvastatīns samazina kopējā holesterīna (30-46%), ZBL holesterīna (41-61%), apolipoproteīna B (34-50%) un triglicerīdu (14-33%) koncentrāciju, vienlaikus vairāk vai mazāk paaugstinot ABL holesterīna un apolipoproteīna A1 līmeni. Šie rezultāti attiecas uz pacientiem ar pārmantotu heterozigotu hiperholesterinēmiju, hiperholesterinēmijas nepārmantotām formām un jaukto hiperlipidēmiju, tai skaitā pacientiem ar neinsulinējamo cukura diabētu.

Pierādīts, ka kopējā holesterīna, ZBL holesterīna un apolipoproteīna B līmeņa krišanās samazina kardiovaskulāru epizožu un kardiovaskulārās mirstības risku.

Pārmantotas hiperholesterinēmijas homozigotā forma

Daudzcentru 8 nedēļu atklātā līdzcietīgas lietošanas pētījumā ar dažāda ilguma izvēles pagarinājuma fāzi, tika iesaistīti 335 pacienti, no kuriem 89 tika identificēti kā pārmantotās hiperholesterinēmijas homozigtās formas pacienti. No šiem 89 pacientiem vidējais ZBL holesterīna samazinājums bija aptuveni 20%. Atorvastatīns tika lietots devās līdz 80mg/ dienā.

Ateroskleroze

Pētījumā par atgriezenisku aterosklerozi , lietojot agresīvu lipīdus pazeminošu terapiju (Reversing Atherosclerosis with Aggressive Lipid-Lowering Study (REVERSAL)) pacientiem ar koronāro sirds slimību novērtēja intensīvas lipīdus pazeminošas terapijas efektu ar 80 mg atorvastatīna un standarta lipīdus pazeminošu terapiju ar 40 mg pravastatīna uz koronāro aterosklerozi, izvērtējot ar intravaskulāro ultrasonogrāfiju (IVUS) angiogrāfijas laikā. Šajā randomizētā, dubultmaskētā, multicentru, kontrolētā klīniskā pētījumā 502 pacientiem IVUS tika veikta pētījumu uzsākot un pēc 18 mēnešiem. Atorvastatīna grupā (n=253) ateroskleroze nebija progresējusi.

Ateromas kopējā tilpuma vidējās izmaiņas procentuāli (primārais pētījuma kritērijs) salīdzinot ar pētījuma sākumu bija – 0,4% (p=0,98) atorvastatīna grupā un + 2,7% (p=0,001) pravastatīna grupā (n=249). Salīdzinot ar pravastatīnu, atorvastatīna efekts bija statistiski ticams (p=0,02). Šajā pētījumā netika novērtēta intensīvās lipīdus pazeminošās terapijas ietekme uz kardiovaskulāriem raksturlielumiem (piemēram, revaskularizācijas nepieciešamība, nefatāls miokarda infarkts, koronāra nāve).

Atorvastatīna grupā ZBL holesterīna pazeminājums bija vidēji līdz 2,04 mmol/l ± 0,8 (78,9 mg/dl ±30), pētījumu uzsākot 3,89 mmol/l ± 0,7 (150 mg/dl ± 28) un pravastatīna grupā ZBL holesterīns vidēji tika samazināts līdz 2,85 mmol/l ± 0,7 (110 mg/dl ± 26), pētījumu uzsākot 3,89 mmol/l ± 0,7 (150 mg/dl ± 26) (p=0,0001). Atorvastatīns arī būtiski samazināja kopējā holesterīna daudzumu par 34,1% (pravastatīns: - 18,4%, p<0,0001), vidējo triglicerīdu līmeni par 20% (pravastatīns: - 6,8%, p=0,0009) un vidējo apolipoproteīna B līmeni par 39,1% (pravastatīns: - 22,0%, p<0,0001). Atorvastatīns vidēji palielināja ABL holesterīnu par 2,9% (pravastatīns: + 5,6%, p=nav ticams). Atorvastatīna grupā CRO vidēji samazinājās par 36,4% salīdzinājumā ar 5,2% pravastatīna grupā (p<0,0001).

Pētījuma rezultāti tika iegūti lietojot 80 mg lielu devu, tādēļ tos nevar attiecināt uz zemākām zāļu devām.

Drošuma un panesamības profili abās terapijas grupās bija līdzīgi.

Šajā pētījumā netika izvērtēta intensīvas lipīdu līmeņa samazināšanas ietekme uz galvenajiem kardiovaskulārajiem raksturlielumiem. Tādēļ šo rezultātu klīniskais nozīmīgums saistībā ar kardiovaskulāro notikumu primāro un sekundāro novēršanu nav zināma.

Akūts koronārs sindroms

MIRACL pētījumā novērtēta 80 mg liela atorvastatīna deva 3086 pacientiem (atorvastatīns n=1538; placebo n=1548) ar akūtu koronāro sindromu (MI bez Q zoba vai nestabilo stenokardiju). Terapija tika uzsākta akūtajā periodā uzreiz pēc stacionēšanas un turpinājās 16 nedēļas. Terapija ar atorvastatīnu 80 mg/dienā pagarināja laiku līdz kombinētajam primārajam galarezultātam, kurš definēts kā jebkura cēloņa izraisīta nāve, nefatāls MI, atdzīvināšana pēc sirds apstāšanās vai stenokardija ar miokarda išēmijas pazīmēm, kādēļ nepieciešama hospitalizācija, liecinot par riska samazinājumu par 16% (p=0,048). To veidoja galvenokārt atkārtotas hospitalizācijas gadījumu skaita samazināšanās par 26% stenokardijas un miokarda išēmijas dēļ (p=0,018). Atšķirības pēc citiem, sekundāriem raksturlielumiem nebija statistiski nozīmīgas (kopumā: placebo - 22,2%, atorvastatīns - 22,4%).

Atorvastatīna drošuma profils MIRACL pētījumā neatšķīrās no 4.8. apakšpunktā aprakstītā.

Kardiovaskulārās slimības profilakse

Atorvastatīna ietekme uz fatālu un nefatālu koronāro sirds slimību (KSS) vērtēta randomizētā, dubultmaskētā, placebo kontrolētā pētījumā - angļu-skandināvu kardiālo rezultātu pētījuma lipīdu līmeņa pazemināšanas atzarā (ASCOT-LLA - Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Lipid Lowering Arm). Pētījumā iekļauti pacienti bija ar hipertensiju, 40-79 gadus veci, bez miokarda infarkta vai stenokardijas ārstēšanas anamnēzes, ar triglicerīdu līmeni TG ≤6.5 mmol/l (251 mg/dl). Visiem pacientiem bija ne mazāk kā 3 iepriekš definēti riska faktori: vīrieša dzimums, vecums ≥ 55 gadi, smēķēšana, cukura diabēts, KSS pirmās pakāpes radiniekam, TG:ABL-H >6, perifēro asinsvadu slimība, sirds kreisā ventrikula hipertrofija, pārciests cerebrovaskulārs notikums, specifiskas EKG pārmaiņas, proteinūrija/ albuminūrija. Ne visiem pacientiem bija augsts pirmreizēja kardiovaskulāra notikuma risks.

Pacienti saņēma hipotensīvu terapiju (amlodipīnu vai atenololu) un vai nu atorvastatīnu 10 mg dienā (n=5168), vai placebo (n=5137).

Absolūtā un relatīvā riska samazinājums atorvastatīna ietekmē bija šāds:

Notikums	Relatīvā riska samazinājums (%)	Notikumu skaits (Atorvastatīns vs placebo)	Absolūtā riska samazinājums1 (%)	P
Fatāla KSS un nefatāls MI	36%	100 vs 154	1,1%	0,0005
Kardiovaskulāro notikumu un revaskularizācijas procedūru kopskaits	20%	389 vs 483	1,9%	0,0008
Koronāro notikumu kopskaits	29%	178 vs 247	1,4%	0,0006

¹Pēc notikumu absolūtā skaita starpības vidēji 3,3 gadus ilgā novērošanas periodā.

KSS - koronārā sirds slimība, MI - miokarda infarkts.

Būtiski nesamazinājās kopējā un kardiovaskulārā mirstība (185, salīdzinot ar 212 notikumi, p=0,17 un 74, salīdzinot ar 82 notikumi, p=0,51). Apakšgrupu analīzē pēc dzimuma (81% vīriešu, 19% sieviešu) konstatēts labvēlīgs atorvastatīna efekts vīriešiem, bet ne sievietēm, iespējams, tādēļ, ka sieviešu apakšgrupā novērots neliels notikumu skaits. Vispārējā un kardiovaskulārā mirstība bija lielāka sievietēm (38, salīdzinot ar 30 un 17, salīdzinot ar 12), tomēr šī atrade nebija statistiski nozīmīga. Novērota būtiska sakarība ar hipotensīvo pamatterapiju. Atorvastatīns ievērojami samazināja primārā galaiznākuma (fatālas KSS + nefatāla MI) iestāšanos ar amlodipīnu ārstētiem pacientiem (HR 0,47 (0,32-0,69) p=0,00008), turpretim ar atenololu ārstēto pacientu grupā tas nenotika (HR 0,83 (0,59-1,17 ), p= 0,287).

Atorvastatīna ietekme uz fatālu un nefatālu kardiovaskulāro slimību vērtēta arī randomizētā, dubultmaskētā, daudzcentru, placebo kontrolētā pētījumā - Atorvastatīna kolaboratīvā pētījumā diabēta pacientiem (CARDS - Collaborative Atorvastatin Diabetes Study), kurā bija ietverti pacienti ar 2.tipa cukura diabētu vecumā no 40-75 gadiem, bez kardiovaskulāras slimības anamnēzē, kam ZBL-H ≤4,14 mmol/l (160 mg/dl) un TG ≤6,78 mmol/l (600 mg/dl). Visiem pacientiem bija vismaz 1 no šādiem riska faktoriem: hipertensija, smēķēšanas turpināšana, retinopātija, mikroalbuminūrija vai makroalbuminūrija.

Pacienti vidēji 3,9 gadus lietoja vai nu atorvastatīnu pa 10 mg dienā (n=1428), vai placebo (n=1410).

Absolūtā un relatīvā riska samazinājums atorvastatīna ietekmē bija šāds:

Notikums	Relatīvā riska samazinājums (%)	Notikumu skaits (Atorvastatīns vs placebo)	Absolūtā riska samazinājums1 (%)	P
Nozīmīgi kardiovaskulārie notikumi (fatāli un nefatāli AMI, latenti MI, akūta koronāra nāve, nestabilā stenokardija, koronāro artēriju šuntēšana, perkutānā transluminālā koronārā angioplastija, revaskularizācijas, insulti)	37 %	83 vs 127	3,2 %	0,0010
MI (fatāli un nefatāli, latenti MI)	42 %	38 vs 64	1,9 %	0,0070
Insulti (fatāli un nefatāli)	48 %	21 vs 39	1,3 %	0,0163

¹Pēc notikumu aptuvenā skaita starpības vidēji 3,9 gadus ilgā novērošanas periodā.

AMI - akūts miokarda infarkts;

MI - miokarda infarkts.

Terapijas efekta atkarība no pacienta dzimuma, vecuma vai sākotnējā ZBL-H līmeņa netika konstatēta. Novērota pozitīva tendence mirstības ziņā (82 nāves gadījumi placebo grupā un 61 nāves gadījums atorvastatīna grupā; p=0,0592).

Atkārtots insults

Pētījumā “Insulta novēršana ar holesterīna līmeņa agresīvu pazemināšanu” (SPARCL) novērtēts 80mg atorvastatīna vai placebo efekts 4731 pacientam bez koronārās sirds slimības anamnēzē, kuri pēdējo 6 mēnešu laikā pārcietuši insultu vai pārejošu išēmisku lēkmi (TIL). 60% no viņiem bija vīrieši, pacienti bija vecumā no 21-92 gadiem (vidējais vecums – 63 gadi), un ZBL līmenis pētījuma sākumā vidēji bija 133mg/dl (3,4mmol/l). Vidējais ZBL-C, saņemot atorvastatīnu, bija 73mg/dl (1,9mmol/l), bet lietojot placebo – 129mg/dl (3,3mmol/l). Vidējais novērošanas laiks bija 4,9 gadi.

80 mg atorvastatīna, salīdzinot ar placebo, samazināja primārā galarezultāta – fatāla vai nefatāla insulta – risku par 15% (riska attiecība 0,85; 95% ticamības intervāls, 0,72-1,00; p=0,05 vai 0,84; 95% TI, 0,71-0,99; p=0,03 pēc pielāgošanas sākumstāvokļa faktoriem). Kopējā mirstība atorvastatīna grupā bija 9,1% (216/2365), bet placebo grupā – 8,9% (211/2366).

Post hoc analīzē konstatēts, ka 80mg atorvastatīna, salīdzinot ar placebo, samazina išēmiskā insulta biežumu (218/2365, 9,2% vs 274/2366, 11,6%; p=0,01) un palielina hemorāģiskā insulta biežumu (55/2365, 2,3% vs 33/2366, 1,4%; p=0,02).

• Hemorāģiskā insulta risks bija lielāks pacientiem, kas pirms pētījuma bija pārcietuši hemorāģisku insultu (7/45 atorvastatīna grupā, salīdzinot ar 2/48 placebo grupā; RA 4,06; 95% TI, 0,84-19,57), bet išēmiskā insulta risks abās grupās bija praktiski vienāds (3/45 atorvastatīna grupā, salīdzinot ar 2/48 placebo grupā; RA 1,64; 95% TI, 0,27-9,82).

• Hemorāģiskā insulta risks bija lielāks pacientiem, kas pirms pētījuma bija pārcietuši lakunāru infarktu (20/708 atorvastatīna grupā, salīdzinot ar 4/701 placebo grupā; RA 4,99; 95% TI, 1,71-14,61), vienlaikus šiem pacientiem bija mazāks išēmiskā insulta risks (79/708 atorvastatīna grupā, salīdzinot ar 102/701 placebo grupā; RA 0,76; 95% TI, 0,57-1,02). Iespējams, ka lakunāru infarktu pārcietušiem pacientiem, kas ārstējas ar 80 mg atorvastatīna dienā, insulta neto risks ir paaugstināts.

Pacientu apakšgrupā ar agrāk pārciestu hemorāģisko insultu kopējā mirstība atorvastatīna grupā bija 15,6% (7/45), bet placebo grupā – 10,4% (5/48). Pacientu apakšgrupā ar agrāk pārciestu lakunāru infarktu kopējā mirstība atorvastatīna grupā bija 10,9% (77/708), bet placebo grupā – 9,1% (64/701).

Pediatriskā populācija

Pārmantotās hiperholesterinēmijas heterozigotā forma pediatriskiem pacientiem vecumā no 6 līdz 17 gadiem

Tika veikts 8 nedēļu atklāts pētījums bērniem un pusaudžiem ar ģenētiski apstiprinātu pārmantoto hiperholesterinēmijas heterozigoto formu un sākuma stāvokli ZBL holesterīns ≥4 mmol/l, lai izvērtētu atorvastatīna farmakokinētiku, farmakodinamiku, drošību un panesamību. Kopumā pētījumā tika iesaistīti 39 bērni un pusaudži vecumā no 6 līdz 17 gadiem. A grupā bija iekļauti 15 bērni vecumā no 6 līdz 12 gadiem un Tanner I stadijā. B grupā bija iekļauti 24 bērni vecumā no 10 līdz 17 gadiem un ≥ Tanner II stadijā.

Atorvastatīna sākuma deva A grupā bija 5 mg košļājamā tablete dienā un B grupā 10 mg tablete dienā. Atorvastatīna devu tika atļauts dubultot, ja 4. nedēļā subjekts nesasniedza mērķa rezultātu ZBL holesterīns <3,35 mmol/l un ja atorvastatīna panesamība bija laba.

Pēc 2 nedēļām ZBL holesterīna, kopējā holesterīna, ļoti zema blīvuma lipoproteīnu holesterīna un apolipoproteīna B vidējie rādītāji samazinājās visiem subjektiem. Subjektiem, kuri saņēma dubultu devu, papildus samazinājums tika novērots jau 2 nedēļas pēc devas palielinājuma, salīdzinot ar sākuma novērtējumu. Procentuāli vidējie lipīdu samazināšanās rādītāji bija līdzīgi abās grupās, neskatoties uz to, vai subjektiem tika saglabāta sākuma deva, vai arī tā tika dubultota. 8.nedēļā vidējās procentuālās izmaiņas, salīdzinot ar sākuma stāvokli ZBL holesterīnam un kopējam holesterīnam bija aptuveni 40 % un 30 %.

Otrā atklātā, vienas grupas pētījumā tikai iekļauts 271 vīriešu un sieviešu dzimuma bērns vecumā no 6 līdz 15 gadiem ar HeFH (Heterozygous Familial Hypercholesterolaemia, pārmantotā hiperholesterinēmijas heterozigotā forma), kuri periodā līdz trīs gadiem saņēma atorvastatīnu. Iekļaušanai pētījumā bija nepieciešama apstiprināta HeFH un ZBL holesterīna līmenis ≥ 4 mmol/l (aptuveni 152 mg/dl) sākumstāvoklī. Pētījumā tika iekļauti 139 bērni ar Tannera 1. attīstības stadiju (kas parasti aptver 6 līdz 10 gadu vecuma periodu). Atorvastatīna deva (reizi dienā) tika uzsākta ar 5 mg (košļājamā tablete) bērniem, kuri bija jaunāki par 10 gadiem. Bērniem vecumā no 10 gadiem tika uzsākta 10 mg atorvastatīna terapija (reizi dienā). Visiem bērniem deva varēja tikt titrēta uz augstāku devu, lai sasniegtu mērķi < 3,35 mmol/l ZBL holesterīna. Vidējā svērtā deva bērniem no 6 līdz 9 gadu vecumam bija 19,6 mg, un vidējā svērtā deva bērniem vecumā no 10 gadiem bija 23,9 mg.

Vidējā (+/- SN) sākumstāvokļa ZBL holesterīna vērtība bija 6,12 (1,26) mmol/l, kas ir aptuveni 233 (48) mg/dl. Galīgos rezultātus skatīt 4. tabulā.

Dati bija atbilstoši tam, ka zāles neuzrādīja ietekmi uz nevienu augšanas un attīstības parametru (tas ir, garumu, svaru, ĶMI, Tannera stadiju, pētnieka novērtējumu par vispārējo nobriešanu un attīstību) pediatriskajiem un pusaudžu pacientiem ar HeFH, kuri saņēma atorvastatīna terapiju 3 gadu ilgā pētījuma laikā. Pētnieka novērtētā zāļu ietekme uz garumu, svaru, ĶMI pēc vecuma un pēc dzimuma vizītēs netika reģistrēta.

4. TABULA. Atorvastatīna lipīdu samazinošā ietekme pusaudžu zēniem un meitenēm ar pārmantoto hiperholesterinēmiju heterozigotā formā (mmol/l)
Laika punkts	N	TC (SN)	ZBL (SN)	ABL (SN)	TG (SN)	Apo B (SN)#
Sākum­stāvoklis	271	7,86(1,30)	6,12(1,26)	1,314(0,2663)	0,93(0,47)	1,42(0,28)**
30. mēnesis	206	4,95(0,77)*	3,25(0,67)	1,327(0,2796)	0,79(0,38)*	0,90(0,17)*
36. mēnesis/terapijas beigas	240	5,12(0,86)	3,45(0,81)	1,308(0,2739)	0,78(0,41)	0,93(0,20)***
TC= kopējais holesterīns; ZBL = zema blīvuma lipoproteīnu holesterīns; ABL = augsta blīvuma lipoproteīnu holesterīns; TG = triglicerīdi; Apo B = apolipoproteīns B; “36. mēnesis/terapijas beigas” iekļauj gala vizītes datus par pētāmajām personām, kuras pabeidza dalību pirms plānotā 36. mēneša laika punkta, un pilnus 36 mēnešu datus par pētāmajām personām, kuras pabeidza 36 mēnešu ilgo dalību; “*”= 30. mēnesī N šim parametram bija 207; “**”= Sākumstāvokļa N šim parametram bija 270; “***” = 36. mēnesī/terapijas beigās N šim parametram bija 243; “#”=Apo B norādītā mērvienība ir g/l.

Pārmantotās hiperholesterinēmijas heterozigotā forma pediatriskiem pacientiem vecumā no 10 līdz 17 gadiem

Dubultmaskētā, placebo kontrolētā pētījumā, kam sekoja atklātā fāze, kurā tika iekļauti 187 zēni un meitenes pēc menstruāciju sākšanās vecumā no 10 līdz 17 gadiem (vidējais vecums 14,1 gads) ar pārmantotu hiperholesterinēmijas heterozigoto formu vai smagu hiperholesterinēmiju, un kuri uz 26 nedēļām tika randomizēti atorvastatīna grupā (n=140) vai placebo grupā (n=47), bet pēc tam 26 nedēļas visi saņēma atorvastatīnu. Atorvastatīna deva bija 10 mg vienu reizi dienā pirmajās 4 nedēļās un pēc tam tika palielināta līdz 20 mg, ja ZBL holesterīna līmenis bija >3,36 mmol/l. Atorvastatīns ievērojami samazināja kopējā holesterīna, ZBL holesterīna, triglicerīdu un apolipoproteīna B līmeni plazmā 26 nedēļu ilgās dubultmaskētās fāzes laikā. 26 nedēļu ilgās dubulmaskētās fāzes laikā vidējais sasniegtais ZBL holesterīna līmenis atorvastatīna grupā bija 3,38 mmol/l (amplitūda: 1,81- 6,26 mmol/l, salīdzinot ar 5,91 mmol/l (amplitūda: 3,93-9,96 mmol/l) placebo grupā.

Papildus pediatriskā pētījumā, salīdzinot atorvastatīna un holestipola iedarbību 10 līdz 18 gadus veciem pacientiem ar hiperholesterinēmiju, parādīja, ka atorvastatīns (N=25) izraisīja ievērojamu ZBL holesterīna līmeņa samazināšanos 26. nedēļā (p<0,05), salīdzinājumā ar holestipolu (N=31).

Līdzcietīgas lietošanas (Compassionate use) pētījumā pacientiem ar smagu hiperholesterinēmiju (tai skaitā hiperholesterinēmijas homozigoto formu) tika iekļauti 46 ar atorvastatīnu ārstēti pediatriskie pacienti, un devas tika titrētas atbilstoši atbildes reakcijai (daži subjekti saņēma 80 mg dienā). Pētījums ilga 3 gadus: ZBL holesterīna līmenis tika pazemināts par 36%.

Nav izvērtēta atorvastatīna lietošanas ilgtermiņa ietekme uz bērniem ar mērķi samazināt saslimstību un mirstību pieauguša cilvēka dzīves laikā.

Eiropas zāļu aģentūra neizvirza prasību iesniegt atorvastatīna pētījuma rezultātus bērniem vecumā no 0 līdz 6 gadiem ar hiperholesterinēmijas heterozigoto formu un bērniem vecumā no 0 līdz 18 gadiem ar hiperholesterinēmijas homozigoto formu, kombinētu hiperholesterinēmiju, primāru hiperholesterinēmiju un kardiovaskulāro notikumu novēršanai (skatīt 4.2. apakšpunktu par lietošanu bērniem).

5.2 Farmakokinētiskās īpašības

Uzsūkšanās

Atorvastatīns pēc perorālas lietošanas strauji uzsūcas; maksimālā koncentrācija plazmā (C_max) tiek sasniegta pēc 1-2 stundām. Absorbētais apjoms palielinās proporcionāli atorvastatīna devai. Salīdzinājumā ar perorālo šķīdumu atorvastatīna apvalkoto tablešu biopieejamība ir 95-99%. Atorvastatīna absolūtā biopieejamība ir ap 12% un HMG-CoA reduktāzi inhibējošās aktivitātes sistēmiskā pieejamība – ap 30%. Zemās sistēmiskās pieejamības iemesls ir presistēmiskais klīrenss kuņģa-zarnu trakta gļotādā un/vai primārā metabolizācija aknās.

Izkliede

Vidējais atorvastatīna izkliedes tilpums ir ap 381 l. Vairāk nekā 98% atorvastatīna saistās ar plazmas proteīniem.

Biotransformācija

Atorvastatīnu metabolizē citohroms P450 3A4 līdz ortohidroksilētiem un parahidroksilētiem derivātiem, kā arī dažādiem beta oksidācijas produktiem. Neatkarīgi no citiem ceļiem šie produkti tālāk metabolizējas caur glikuronidāciju. In vitro ortohidroksilēto un parahidroksilēto metabolītu HMG - CoA reduktāzi inhibējošā aktivitāte ir ekvivalenta atorvastatīna aktivitātei. Ap 70% no cirkulējošās, HMG-CoA reduktāzi inhibējošās aktivitātes saista ar aktīvajiem metabolītiem.

Eliminācija

Atorvastatīns pēc hepatiskas un/vai ekstrahepatiskas metabolizēšanās izdalās galvenokārt ar žulti. Tomēr nozīmīga enterohepātiska recirkulācija, acīm redzot, nenotiek. Atorvastatīna vidējais eliminācijas pusperiods no plazmas cilvēkam ir ap 14 stundām. HMG-CoA reduktāzi inhibējošās aktivitātes pusperiods ir apmēram 20-30 stundas, jo tās realizācijā piedalās aktīvie metabolīti.

Atorvastatīns ir aknu transportvielu, organiskos anjonus transportējošā polipeptīda 1B1 (OATP1B1) un 1B3 (OATP1B3) transportvielas, substrāts. Atorvastatīna metabolīti ir OATP1B1 substrāti. Atorvastatīns ir identificēts arī kā vairāku zāļu rezistences proteīna 1 (MDR1) un krūts vēža rezistences proteīna (BCRP) substrāts, kas var ierobežot atorvastatīna uzsūkšanos zarnās un izdalīšanos ar žulti.

Īpašas pacientu grupas

Gados vecāki cilvēki

Veseliem, gados vecākiem cilvēkiem atorvastatīna un tā aktīvo metabolītu koncentrācija plazmā ir augstāka nekā gados jauniem pieaugušiem, bet to efekts uz lipīdiem ir samērā līdzīgs tam, kādu novēro gados jaunāku pacientu populācijās.

Pediatriskā populācija

8 nedēļu atklātā pētījumā 6-17 gadus veci pediatriskie pacienti Tannera 1. stadijā (N=15) un Tannera 2. stadijā (N=24) ar pārmantotu hiperholesterinēmijas heterozigoto formu un sākuma stāvokli ZBL holesterīns ≥4 mmol/l tika ārstēti attiecīgi reizi dienā ar 5 mg vai 10 mg košļājamām tabletēm vai 10 mg vai 20 mg apvalkotām tabletēm. Ķermeņa svars bija vienīgais nozīmīgais atorvastatīna populācijas farmakokinētikas izmaiņu veids. Novērotais atorvastatīna orālais klīrenss ir līdzīgs kā pieaugušiem, nosakot alometriski pēc ķermeņa svara. Tika novērots konsekvents ZBL holesterīna un kopējā holesterīna līmeņa samazinājums pēc atorvastatīna un o-hidroksiatorvastatīna ekspozīcijas.

Dzimums

Atorvastatīna un tā aktīvo metabolītu koncentrācija sievietēm atšķiras no koncentrācijas vīriešiem (sievietēm ir aptuveni par 20% augstāks C_max un par 10% mazāks zemlīknes laukums). Šai atšķirībai nebija klīniskas nozīmes, jo tā neradīja nekādas klīniski nozīmīgas lipīdu līmeņa atšķirības vīriešiem un sievietēm.

Nieru darbības traucējumi

Nieru slimība neietekmē ne atorvastatīna koncentrāciju plazmā, ne atorvastatīna un tā aktīvo metabolītu iedarbību uz lipīdiem.

Aknu darbības traucējumi

Pacientiem ar hronisku alkoholisma izraisītu aknu slimību (Child - Pugh B) atorvastatīna un tā aktīvo metabolītu koncentrācija plazmā ir izteikti paaugstināta (C_max aptuveni 16 reizes un AUC aptuveni 11 reizes).

SLOC1B1 polimorfisms

Visu HMG-CoA reduktāzes inhibitoru, ieskaitot atorvastatīna, pārveidošanā aknās iesaistīts OATP1B1 transportieris. Pacientiem ar SLOC1B1 polimorfismu ir paaugstināts atorvastatīna iedarbības risks, kas var izraisīt paaugstinātu rabdomiolīzes attīstīšanās risku (skatīt 4.4. apakšpunktu). Polimorfisms gēnu šifrējumā OATP1B1 (SLCO1B1 c.521CC) ir saistīts ar 2,4 reizes lielāku atorvastatīna iedarbību (AUC), nekā indivīdiem bez genotipa veida (c.521TT). Šiem pacientiem ir iespējama ģenētiski bojāta atorvastatīna pārveidošana aknās. Iespējamais iedarbības rezultāts nav zināms.

5.3. Preklīniskie dati par drošumu

4 in vitro pārbaudēs un 1 in vivo pārbaudē atorvastatīnam neizpaudās ne mutagēns, ne klastogēns potenciāls. Atorvastatīns nebija kancerogēns žurkām, bet lielas devas pelēm (izpaudās kā 6-11 reizes palielinājums, AUC_0-24 stundas sasniedza cilvēkiem augstāko ieteicamo devu) izraisīja hepatocelulārās adenomas pieaugumu tēviņiem un hepatocelulārās karcinomas biežuma pieaugumu mātītēm.

Pētījumos dzīvniekiem ir atrasti pierādījumi, ka HMG-CoA reduktāzes inhibitori var ietekmēt embrija vai augļa attīstību. Žurkām, trušiem un suņiem atorvastatīns neietekmēja fertilitāti un tas nebija teratogēns, tomēr žurkām un trušiem pēc toksiskām devām mātītēm tika novērota augļa toksicitāte. Žurku pēcnācēju attīstība bija kavēta un izdzīvošana pēcdzemdību laikā bija samazināta pēc mātes pakļaušanas lielu atorvastatīna devu iedarbībai. Pētījumos žurkām ir atrasti pierādījumi placentārai pārejai. Atorvastatīna koncentrācija plazmā žurkām ir līdzīga tā koncentrācijai pienā. Nav zināms, vai atorvastatīns un tā metabolīti izdalās mātes pienā cilvēkiem.

6. FARMACEITISKĀ INFORMĀCIJA

6.1. Palīgvielu saraksts

Kodols:

Nātrija laurilsulfāts

Mikrokristāliskā celuloze

Bezūdens koloidāls silīcija dioksīds

Preželatinizēta kukurūzas ciete

Trometamols

Dzeltenais dzelzs oksīds (E 172)

Magnija stearāts

Talks

Cietes nātrija glikolāts (A tipa)

Apvalks:

Karmelozes nātrija sāls

Glicerīns

Trometamols

Nātrija laurilsulfāts

Hidroksietilceluloze

6.2. Nesaderība

Nav piemērojama.

6.3. Uzglabāšanas laiks

2 gadi

6.4. Īpaši uzglabāšanas nosacījumi

Uzglabāt oriģinālā iepakojumā, lai pasargātu no mitruma.

6.5. Iepakojuma veids un saturs

Tabletes iepakotas alumīnija/alumīnija blisteros un ievietotas kartona kastītē

10 mg apvalkotajām tabletēm

Iepakojuma lielums: 7, 14, 28, 30, 56, 60, 63, 90, 91 un 100.

20 mg apvalkotajām tabletēm

Iepakojuma lielums: 7, 14, 28, 30, 56, 60, 63, 90, 91 un 100.

Visi iepakojuma lielumi tirgū var nebūt pieejami.

6.6. Īpaši norādījumi atkritumu likvidēšanai

Nav īpašu prasību.

Neizlietotās zāles vai citi izlietotie materiāli jāiznīcina atbilstoši vietējām prasībām.

7. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS ĪPAŠNIEKS

Sandoz d.d.

Verovškova 57

SI-1000 Ljubljana

Slovēnija

8. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS NUMURS(I)

Tulip 10 mg apvalkotās tabletes – Reģ.nr.: 10-0468

Tulip 20 mg apvalkotās tabletes – Reģ.nr.: 10-0469

9. PIRMĀS REĢISTRĀCIJAS /PĀRREĢISTRĀCIJAS DATUMS

Reģistrācijas datums: 2010.gada 1.oktobris

Pēdējās pārreģistrācijas datums: 2014. gada 24. oktobris

10. TEKSTA PĀRSKATĪŠANAS DATUMS

04/2019