Ketanov 10 mg apvalkotās tabletes
Uzglabāt temperatūrā līdz 25 °C. Uzglabāt oriģinālā iepakojumā, lai pasargātu no gaismas un mitruma.
Ketorolaci trometamolum
ZĀĻU NEPAMATOTA LIETOŠANA IR KAITĪGA VESELĪBAI
98-0622-01
98-0622
Ranbaxy Ireland Ltd, Ireland; Terapia S.A., Romania; Cemelog BRS Ltd, Hungary
30-APR-09
Uz neierobežotu laiku
Recepšu zāles
10 mg
Apvalkotā tablete
Ir apstiprināta
Sun Pharmaceutical Industries Europe B.V., Netherlands
03.09.2019 14:58
Lejupielādēt lietošanas instrukciju
Lietošanas instrukcija: informācija lietotājam
KETANOV 10 mg apvalkotās tabletes
Ketorolacum trometamolum
Pirms zāļu lietošanas uzmanīgi izlasiet visu instrukciju, jo tā satur Jums svarīgu informāciju.
Saglabājiet šo instrukciju! Iespējams, ka vēlāk to vajadzēs pārlasīt.
Ja Jums rodas jebkādi jautājumi, vaicājiet ārstam vai farmaceitam.
Šīs zāles ir parakstītas tikai Jums. Nedodiet tās citiem. Tās var nodarīt ļaunumu pat tad, ja šiem cilvēkiem ir līdzīgas slimības pazīmes.
Ja Jums rodas jebkādas blakusparādības, konsultējieties ar ārstu vai farmaceitu.
Tas attiecas arī uz iespējamajām blakusparādībām, kas nav minētas šajā instrukcijā. Skatīt 4. punktu.
Šajā instrukcijā varat uzzināt:
1. Kas ir Ketanov un kādam nolūkam to lieto
2. Kas Jums jāzina pirms Ketanov lietošanas
3. Kā lietot Ketanov
4. Iespējamās blakusparādības
5. Kā uzglabāt Ketanov
6. Iepakojuma saturs un cita informācija
Kas ir Ketanov un kādam nolūkam to lieto
Ketanov ir zāles, kas pieder nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu (NPL) grupai. Ketanov ir paredzēts īslaicīgai vidēji stipru līdz stipru sāpju kupēšanai. Maksimālais zāļu lietošanas ilgums ir 5 dienas.
2. Kas Jums jāzina pirms Ketanov lietošanas
Nelietojiet Ketanov šādos gadījumos:
• ja Jums ir alerģija pret ketorolaku vai kādu citu (6.punktā minēto) šo zāļu sastāvdaļu, kā arī citiem nesteroīdajiem pretiekaisuma līdzekļiem (NPL);
• ja Jums ir bijušas paaugstinātas jutības reakcijas (astma, rinīts, angioedēma [pēkšņs lūpu, sejas un kakla vai citu ķermeņa daļu pietūkums], nātrene vai smagas anafilaktiskas reakcijas) uz citām zālēm, ko lieto sāpju un iekaisuma ārstēšanai (piem., ibuprofēnu, acetilsalicilskābes atvasinājumiem);
• ja Jums ir smaga sirds mazspēja;
• ja Jums ir smaga aknu mazspēja;
• ja Jums ir vidēji smagi vai smagi nieru darbības traucējumi (kreatinīna līmenis serumā > 442 μmol/l) ;
• ja pastāv aizdomas vai ir pierādīta asiņošana smadzenēs;
• ja Jums ir asins slimība - hemorāģiska diatēze, koagulācijas traucējumi;
• ja Jums ir deguna polipi, angioedēma (alerģisks mutes, acu, deguna vai dzimumorgānu pietūkums) vai bronhu spazmas;
• ja Jums ir asins zudums vai esat zaudējis daudz šķidruma;
• ja Jums ir vai jebkad agrāk ir bijusi bronhiālā astma;
• ja Jums ir vai agrāk ir bijusi kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūla, asiņošana vai perforācija;
• ja Jums ir paaugstināts asiņošanas risks sakarā ar operāciju vai asiņošana joprojām nav
apturēta;
• ja lietojat citus NPL (tajā skaitā enzīma ciklooksigenāze-2 inhibitorus), okspentifilīnu (zāles, kas paplašina asinsvadus), probenicīdu (zāles, ko lieto podagras ārstēšanai) vai litiju saturošas zāles;
• ja lietojat zāles, kas nomāc asins reci (tajā skaitā heparīnu mazās devās, varfarīnu);
• ja lietojat aspirīnu;
• grūtniecības un dzemdību laikā, pēc dzemdībām vai krūts barošanas periodā;
• bērniem, kas jaunāki par 16 gadiem.
• Ketanov ietekmē asins recēšanu, tādēļ to nedrīkst lietot kā profilaktisku pretsāpju līdzekli pirms ķirurģiskām operācijām ne arī operāciju laikā,
Brīdinājumi un piesardzība lietošanā
Pirms Ketanov lietošanas konsultējieties ar ārstu, ja:
- Jums ir kuņģa vai citas kuņģa-zarnu trakta slimības (čūlainais kolīts, Krona slimība), ir melni, darvai līdzīgi izkārnījumi vai pamanījāt asinis izkārnījumos;
- Jums ir apgrūtināta elpošana;
- Jums ir nieru vai aknu slimības;
- Jums ir paaugstināts asinsspiediens, sirds vai asinsvadu slimības;
- Jums ir samazinājies parasti izdalītais urīna daudzums;
- Jums ir pietūkušas rokas, kājas vai citas ķermeņa daļas;
- Jums ir asiņošana vai zilumi uz ķermeņa – vietā, kur veikta operācija;
- Jums ir sistēmas sarkanā vilkēde (hroniska autoimūna slimība, kas skar daudzus iekšējos un ārējos orgānus) vai kāda cita saistaudu sistēmas slimība;
- Jūs plānojat grūtniecību;
- Jūs esat vecāks par 65 gadiem (gados vecākiem cilvēkiem blakusparādību risks pieaug).
Zāļu nevēlamo blakus iedarbību var mazināt, simptomu kontrolei lietojot mazāko efektīvo devu iespējami īsāku laiku.
Gados vecāki pacienti
Vecāka gadagājuma pacientiem NPL lietošana biežāk izraisa nevēlamas blakusparādības, īpaši kuņģa-zarnu trakta asiņošanu un perforāciju, kas var būt ar letālu iznākumu.
Tādu zāļu lietošana kā Ketanov, var būt saistīta ar nedaudz paaugstinātu sirdslēkmes (miokarda infarkta) vai galvas smadzeņu asinsrites traucējumu (insulta) risku. Ja zāles lieto lielā devā un ilgstoši, iespējams lielāks minēto traucējumu risks. Nelietojiet zāles lielākā devā un ilgāk, nekā ieteikts. Ja Jums ir sirdsdarbības traucējumi, esat pārcietis insultu vai uzskatāt, ka Jums ir minēto traucējumu risks (piemēram, paaugstināts asinsspiediens, cukura diabēts, augsts holesterīna līmenis vai esat smēķētājs), noteikti konsultējieties ar ārstu vai farmaceitu.
Kuņģa-zarnu trakta (KZT) asiņošana, čūla un perforācija
Ziņojumi par KZT asiņošanu, čūlu vai perforāciju, kas var izraisīt letālu iznākumu, saņemti saistībā ar visiem NPL jebkurā terapijas posmā. Par nevēlamu blakusparādību rašanos var vēstīt brīdinājuma simptomi, bet to var arī nebūt, kā arī nevēlamās blakusparādības var rasties pacientiem, kam anamnēzē nopietni KZT traucējumi nav bijuši.
Epidemioloģiskie dati liecina, ka ketorolaka, tāpat kā citu NPL lietošana, var būt saistīta ar augstu gremošanas sistēmas orgānu bojājumu risku, īpaši, ja tas lietots ārpus apstiprinātām indikācijām un/vai ilgstoši.
KZT asiņošanas, čūlas vai perforācijas risks ir lielāks, lietojot lielāku NPL devu. Lielāks minēto nevēlamo blakusparādību risks ir arī pacientiem, kam anamnēzē bijusi čūla, īpaši, ja radušies sarežģījumi: asiņošana vai perforācija, kā arī gados vecākiem pacientiem. Šiem pacientiem terapija jāsāk ar iespējami mazāku NPL devu. Šajos, kā arī gadījumos, kad tiek lietots aspirīns mazās devās vai citas zāles ar paaugstinātu KZT nevēlamo blakusparādību risku, rūpīgi jāapsver arī nepieciešamība NPL kombinēt ar gastroprotektoriem, piemēram, mizoprostolu vai protonu sūkņa inhibitoru.
Pacientiem (īpaši gados vecākiem), kam anamnēzē diagnosticēti KZT traucējumi, jāziņo par ikvienu abdominālu simptomu (īpaši KZT asiņošanu), īpaši ārstēšanas sākumā. Piesardzība jāievēro pacientiem, kas vienlaikus saņem līdzekļus, kuri var palielināt čūlas vai asiņošanas risku: piemēram, iekšķīgi lietojamos kortikosteroīdos līdzekļus, antikoagulantus (piemēram, varfarīnu), selektīvos serotonīna atpakaļsaistīšanas inhibitorus vai antitrombotiskos līdzekļus (piemēram, aspirīnu).
Ja pacientam, kas lieto ketorolaku, tiek diagnosticēta KZT asiņošana vai čūla, zāļu lietošana jāpārtrauc.
Pacientiem, kam anamnēzē diagnosticēta KZT slimība (čūlainais kolīts, Krona slimība), NPL
jālieto piesardzīgi, jo iespējams slimības paasinājums.
Ietekme uz ādu
Ļoti retos gadījumos saņemti ziņojumi par smagām ādas reakcijām (dažas ar letālu iznākumu), ko saista ar NPL lietošanu: tostarp eksfoliatīvo dermatītu, Stīvensa - Džonsona sindromu un toksisko epidermas nekrolīzi. Lielāks nevēlamo blakusparādību risks ir terapijas sākumā: vairumā gadījumu ārstēšanas pirmajā mēnesī. Ketorolaka lietošana jāpārtrauc, tiklīdz rodas izsitumi, gļotādas bojājumi vai jebkuras citas paaugstinātas jutības pazīmes.
Citas zāles un Ketanov
Pastāstiet ārstam vai farmaceitam par visām zālēm, kuras lietojat vai pēdējā laikā esat lietojis,
ieskaitot zāles, ko var iegādāties bez receptes.
Ketanov var ietekmēt citu zāļu iedarbību. Īpaši svarīgi ir informēt ārstu, ja Jūs lietojat:
zāles, kas ietekmē asins recēšanu (antikoagulantus, pentoksifilīnu, antiagregantus);
zāles, ko lieto sirds slimību ārstēšanai (furosemīdu, citus diurētiskos līdzekļus vai sirds glikozīdus [piemēram, digoksīnu]);
zāles depresijas ārstēšanai (litiju vai zāles, ko sauc par selektīviem serotonīna atpakaļsaistīšanas inhibitoriem - SSAI);
zāles augsta asinsspiediena pazemināšanai (propranololu, citas bēta blokatoru grupas zāles, angiotenzīna II receptoru antagonistus vai AKE inhibitorus);
probenecīdu (zāles, ko lieto podagras ārstēšanai);
metotreksātu (zāles, ko lieto vēža, artrīta, smagas psoriāzes ārstēšanai),
kortikosteroīdus (hormonālos līdzekļus, ko lieto iekaisuma un alerģiju ārstēšanai);
citus nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus (piem., ibuprofēnu) vai aspirīnu;
zāles, kas samazina transplantēto orgānu atgrūšanas risku (ciklosporīnu, takrolīmu);
zāles, ko lieto infekciju ārstēšanai (hinolonu grupas antibiotikas);
zāles, ko lieto HIV un AIDS ārstēšanai (zidovudīnu).
Ja Jūs lietojat mifepristonu (zāles, ko lieto slimnīcā abortu izraisīšanai), Ketanov nedrīkst
lietot 8 - 12 dienas pēc mifepristona lietošanas.
Ketanov kopā ar uzturu
Iekšķīga Ketanov tablešu lietošana pēc augsta tauku satura maltītes samazināja ketorolaka maksimālo koncentrāciju un aizkavēja laiku līdz maksimālās koncentrācijas sasniegšanai par apmēram 1 stundu. Antacīdie līdzekļi neietekmēja uzsūkšanās apjomu.
Ketanov tabletes ieteicams lietot ēšanas laikā vai pēc maltītes.
Grūtniecība, barošana ar krūti un fertilitāte
Ja Jūs esat grūtniece vai barojat bērnu ar krūti, ja domājat, ka Jums varētu būt
grūtniecība, vai plānojat grūtniecību, pirms šo zāļu lietošanas konsultējieties ar ārstu.
Nelietojiet Ketanov grūtniecības, dzemdību un krūts barošanas periodā. Ketanov var traucēt grūtniecības iestāšanos. Pastāstiet ārstam, ja plānojat grūtniecību vai, ja Jums ir grūtības palikt stāvoklī.
Transportlīdzekļu vadīšana un mehānismu apkalpošana
Dažiem pacientiem var būt reibonis, galvassāpes, redzes traucējumi, reibonis vai miega
traucējumi. Ja Jums rodas šīs reakcijas vai arī līdzīgas reakcijas, nevadiet transportlīdzekļus un neapkalpojiet iekārtas.
3. Kā lietot Ketanov
Vienmēr lietojiet Ketanov tieši tā, kā aprakstīts šajā instrukcijā vai arī kā ārsts Jums
teicis. Neskaidrību gadījumā vaicājiet ārstam vai farmaceitam.
Parastās devas pieaugušajiem
Ieteicamā iekšķīgi lietojamā deva ir 10 mg, katras 4 – 6 stundas. Nav ieteicams pārsniegt 40 mg devu dienā.
Turpinot sākotnējo parenterālo ārstēšanu
Pacienti vecumā no 16 – 64 gadiem ar ķermeņa masu vismaz 50 kg un normālu nieru darbību:
Sākotnēji 20 mg, pēc tam 10 mg līdz 4 reizēm dienā ar 4 – 6 stundu intervālu.
Pacienti ar ķermeņa masu, mazāku kā 50 kg:
10 mg līdz 4 reizēm dienā, ar 4 – 6 stundu intervālu.
Gados vecāki pacienti:
10 mg līdz 4 reizēm dienā, ar 4 – 6 stundu intervālu.
Bērni:
Ketanov nedrīkst lietot bērniem un pusaudžiem līdz 16 gadu vecumam.
Pacienti ar nieru darbības traucējumiem:
10 mg līdz 4 reizēm dienā, ar 4 – 6 stundu intervālu.
Kopējais ārstēšanās ilgums (parenterāla ar sekojošu iekšķīgu lietošanu) nedrīkst pārsniegt 7
dienas.
Pacientiem, kuri saņēmuši parenterāli ketorolaku un pārgājuši uz tabletēm, kopējā kombinētā dienas deva visām ketorolaka formām nedrīkst pārsniegt 90 mg pieaugušajiem un 60 mg vecāka gadagājuma pacientiem.
Ja Jums liekas, ka Ketanov iedarbība ir par stipru vai par vāju, konsultējieties ar ārstu vai
farmaceitu.
Ja esat lietojis Ketanov vairāk nekā noteikts
Ja Jūs vai kāds cits ir lietojis vairāk Ketanov nekā noteikts, sazinieties ar savu ārstu vai tuvāko
neatliekamās palīdzības nodaļu.
Vienreizējas pārdozēšanas simptomi: sāpes vēderā, slikta dūša, vemšana, caureja, hiperventilācija, peptiska čūla un/vai erozīvs gastrīts, nieru darbības traucējumi, apgrūtināta elpošana.
Iespējama kuņģa – zarnu trakta asiņošana. NPL lietošanas gadījumā iespējama (retos gadījumos) hipertensija, akūta nieru mazspēja, elpošanas nomākums un koma.
Terapeitisku NPL devu lietošanas gadījumā ziņots par anafilaktoīdām reakcijām, un tās iespējamas arī pārdozēšanas gadījumā.
Ketorolaka pārdozēšanas ārstēšana ietver tādus pasākumus kā pacienta rūpīgu novērošanu un uzturošas terapijas uzsākšanu.
Ja esat aizmirsis lietot Ketanov
Ja Jūs esat aizmirsis lietot devu, lietojiet to tiklīdz atceraties. Ja ir pienācis laiks jau nākamajai
devai, izlaidiet aizmirsto devu un turpiniet ar nākamo devu kā parasti. Nelietojiet dubultu
devu, lai aizvietotu aizmirsto devu.
Ja pārtraucat lietot Ketanov
Ja Jums ir kādi jautājumi par šo zāļu lietošanu, jautājiet ārstam vai farmaceitam.
4. Iespējamās blakusparādības
Tāpat kā visas zāles, Ketanov var izraisīt blakusparādības, kaut arī ne visiem tās izpaužas. Pastāstiet savam ārstam, ja rodas kāds no šādiem simptomiem.
Infekcijas un infestācijas
Smadzeņu apvalku iekaisums (galvenokārt pacientiem ar esošiem autoimūniem traucējumiem, piemēram, sistēmas sarkano vilkēdi, jauktu saistaudu slimību), ko pavada tādi simptomi, kā kakla stīvums, galvassāpes, slikta dūša, vemšana, drudzis vai dezorientācija.
Asins un limfātiskās sistēmas traucējumi
Trombocitopēnija (trombocītu deficīts kopā ar zilumiem un asiņošanas tendenci).
Papildus novērota purpura (sīki purpursarkani asinsizplūdumi ādā), neitropēnija (samazināts neitrofilo leikocītu skaits), agranulocitoze (smaga noteikta veida balto asins šūnu skaita samazināšanās), sarkano asins šūnu deficīts (aplastiska anēmija un hemolītiska anēmija).
Imūnās sistēmas traucējumi
Paaugstinātas jutības reakcijas – anafilakse (smaga alerģiska reakcija, kas izpaužas kā dažādu orgānu tūska, izsitumi uz ādas, elpas trūkums, strauja asinsspiediena pazemināšanās, kas izraisa reiboni un samaņas zudumu; var būt ar letālu iznākumu), bronhospazmas, balsenes tūska, pazemināts asinsspiediens, ādas piesarkums, izsitumi.
Šādas reakcijas iespējamas arī cilvēiem ar angioedēmu un bronhospastiskām reakcijām (piemēram, astmu vai deguna polipiem) anamnēzē.
Vielmaiņas un uztures traucējumi
Anoreksija, palielināts kālija daudzums asinīs, pazemināts nātrija daudzums asinīs.
Psihiskie traucējumi
Patoloģiska domāšana, depresija, bezmiegs, trauksme, nervozitāte, psihotiskas reakcijas, patoloģiski sapņi, halucinācijas, eiforija, koncentrēšanās spēju traucējumi, miegainība.
Novērots apjukums un stimulācija.
Nervu sistēmas traucējumi
Galvassāpes, reibonis, krampji, parestēzija (tirpuma, durstīšanas, dedzināšanas, kņudēšanas sajūta ādā), hiperkinēzija (neadekvātas, spontānas kustības), garšas sajūtu traucējumi.
Acu bojājumi
Redzes traucējumi, neskaidra redze, optisks neirīts (redzes nerva iekaisums).
Ausu un labirinta bojājumi
Troksnis ausīs, dzirdes zudums, vertigo.
Sirds funkcijas traucējumi
Sirdsklauves, palēnināta sirdsdarbība, sirds mazspēja.
Asinsvadu sistēmas traucējumi
Paaugstināts vai pazemināts asinsspiediens, hematoma, pietvīkums, bālums, pēcoperācijas brūču asiņošana.
Klīniskie pētījumi un epidemioloģiskie dati liecina, ka koksibu un dažu NPL lietošana (it īpaši lielās devās) var būt saistīta ar nedaudz palielinātu arteriālās trombozes (piemēram, miokarda infarkta vai insulta) risku. Lai gan nav pierādīts, ka ketorolaks palielinātu trombotisko notikumu riskus, piemēram, miokarda infarktu, nav pietiekamu datu, lai šādu risku izslēgtu, lietojot ketorolaku.
Elpošanas sistēmas traucējumi, krūšu kurvja un videnes slimības
Astma, aizdusa, plaušu tūska.
Papildus novērota arī asiņošana no deguna.
Kuņģa-zarnu trakta traucējumi
- peptiska čūla, čūla, perforācija vai KZT asiņošana, dažkārt ar letālu iznākumu, it īpaši gados vecākiem pacientiem;
- slikta dūša, vemšana, caureja, aizcietējums, dispepsija, sāpes/diskomforta sajūta vēderā, melēna (asinis izkārnījumos), hematemēze (vemšana ar asinīm), mutes gļotādas iekaisums, atraugas, meteorisms, barības vada iekaisums, kuņģa – zarnu trakta čūla, taisnās zarnas asiņošana, aizkuņģa dziedzera iekaisums, sausuma sajūta mutē, pilnuma sajūta vēderā, kolīta (resnās zarnas iekaisums) vai Krona slimības paasinājums;
- retāk novērots gastrīts (kuņģa gļotādas iekaisums).
Aknu un/vai žults izvades sistēmas traucējumi
Hepatīts, holestātiska dzelte, aknu mazspēja.
Ādas un zemādas audu bojājumi
Makulopapulozi jeb masalveida izsitumi, eksfoliatīvs dermatīts (ādas iekaisums ar čūlām un lobīšanos), nieze, nātrene, purpura, angioedēma (pietūkums zem ādas virsmas ar vai bez apsārtuma), svīšana, īpaši smagas ādas reakcijas ar čūlām vai čulgām uz ādas, tostarp Stīvensa‑Džonsona sindroms, toksiskā epidermas nekrolīze (ļoti retos gadījumos), erythema multiforme (ādas iekaisums ar nedaudz niezošiem, sarkanīgiem vai bāli sārtiem pūtīšu veida izsitumiem, bieži vien „mērķa” formā ar sarkanu vai bāli sārtu gredzenu apkārt un gaišu centru).
Skeleta-muskuļu un saistaudu sistēmas bojājumi
Muskuļu sāpes, funkcionāli traucējumi.
Nieru un urīnizvades sistēmas traucējumi
Akūta nieru mazspēja, biežāka urinēšana, intersticiāls nefrīts (nieru iekaisums), nefrotiskais sindroms (ar nieru darbības traucējumiem saistīts simptomu kopums, kas ietver izteiktu olbaltumvielu klātbūtni urīnā, stipru tūsku, paaugstinātu taukvielu līmeni asinīs), urīna aizture, oligūrija (urīna izdales samazināšanās), hemolītiski urēmiskais sindroms, sāpes sānos (ar asins izdalīšanos ar urīnu vai bez tās).
Tāpat kā lietojot citas nieru prostaglandīnu sintēzi nomācošas zāles, pat pēc vienas intravenozas ketorolaka devas lietošanas var rasties nieru darbības traucējumu pazīmes, piemēram, bet ne tikai, paaugstināts kreatinīna un kālija līmenis.
Reproduktīvās sistēmas traucējumi un krūts slimības
Neauglība sievietēm.
Vispārēji traucējumi un reakcijas ievadīšanas vietā
Hronisks nogurums, stipras slāpes, tūska, drudzis, sāpes krūškurvī.
Papildus novērots savārgums, nogurums un ķermeņa masas palielināšanās.
Izmeklējumi
Pagarināts asiņošanas laiks, paaugstināts urīnvielas līmenis serumā, paaugstināts kreatinīna līmenis, izmaiņas aknu funkcionālās analīzēs.
Ziņošana par blakusparādībām
Ja Jums rodas jebkādas blakusparādības, konsultējieties ar ārstu vai farmaceitu. Tas attiecas arī uz iespējamajām blakusparādībām, kas nav minētas šajā instrukcijā. Jūs varat ziņot par blakusparādībām arī tieši Zāļu valsts aģentūrai, Jersikas ielā 15, Rīgā, LV 1003. Tālr.: +37167078400; Fakss: +371 67078428. Tīmekļa vietne: www.zva.gov.lv. Ziņojot par blakusparādībām, Jūs varat palīdzēt nodrošināt daudz plašāku informāciju par šo zāļu drošumu.
5. Kā uzglabāt Ketanov
Uzglabāt bērniem neredzamā un nepieejamā vietā.
Uzglabāt temperatūrā līdz 250C. Uzglabāt oriģinālā iepakojumā, lai pasargātu no gaismas un mitruma.
Nelietot Ketanov pēc derīguma termiņa beigām, kas norādīts uz kartona kastītes vai blistera pēc „EXP:” . Derīguma termiņš attiecas uz norādītā mēneša pēdējo dienu.
Neizmetiet zāles kanalizācijā vai sadzīves atkritumos. Vaicājiet farmaceitam, kā izmest zāles,
kuras vairs nelietojat. Šie pasākumi palīdzēs aizsargāt apkārtējo vidi.
6. Iepakojuma saturs un cita informācija
Ko Ketanov satur
Aktīvā viela ir ketorolaka trometamols. 1 tablete satur 10 mg ketorolaka trometamola.
Citas sastāvdaļas ir mikrokristāliskā celuloze, kukurūzas ciete, koloidālais silīcija dioksīds, magnija stearāts, hidroksipropilmetilceluloze, makrogols 400, talks, titāna dioksīds, attīrīts ūdens.
Ketanov ārējais izskats un iepakojums
Ketanov tabletes ir baltas līdz pelēkbaltas, apaļas, abpusēji izliektas apvalkotās tabletes ar
vienā pusē iespiestu „KTV”.
Tabletes ir iepakotas PVH/PE/PVdH/Al blisteros vai OPA/Al/PVH/Al blisteros.
10 tabletes blisterī. Iepakojumā 10, 20 vai 100 tabletes. Visi iepakojuma lielumi tirgū var nebūt pieejami.
Reģistrācijas apliecības īpašnieks un ražotājs
Reģistrācijas apliecības īpašnieks:
Sun Pharmaceutical Industries Europe B.V., Polarisavenue 87, 2132JH Hoofddorp, Nīderlande
Ražotājs:
Ranbaxy Ireland Limited, Spafield, Cork Road, Cashel, Co-Tipperary, Īrija
Cemelog BRS Kft., Budaörs, Vasút u.2, 2040, Ungārija
TERAPIA SA, Str. Fabricii nr. 124, 400632 Cluj-Napoca, Jud. Cluj, Rumānija
Šī lietošanas instrukcija pēdējo reizi pārskatīta 08/2018.
ZĀĻU APRAKSTS
1. ZĀĻU NOSAUKUMS
KETANOV 10 mg apvalkotās tabletes
2. KVALITATĪVAIS UN KVANTITATĪVAIS SASTĀVS
Viena tablete satur 10 mg ketorolaka trometamola (Ketorolacum trometamolum).
Pilnu palīgvielu sarakstu skatīt 6.1. apakšpunktā.
3. ZĀĻU FORMA
Apvalkotā tablete
Baltas līdz pelēkbaltas, apaļas, abpusēji izliektas apvalkotās tabletes ar vienā pusē iespiestu
„KTV”.
4. KLĪNISKĀ INFORMĀCIJA
4.1. Terapeitiskās indikācijas
Ketanov ir indicēts īslaicīgai vidēji stipru līdz stipru sāpju kupēšanai.
Ārstēšanu drīkst uzsākt tikai slimnīcā. Maksimālais zāļu lietošanas ilgums ir 5 dienas.
4.2. Devas un lietošanas veids
Zāļu nevēlamo blakusiedarbību var mazināt, lietojot vismazāko efektīvo devu un iespējami īsāku laika periodu, kāds nepieciešams simptomu kontrolei (skatīt 4.4. apakšpunktu).
Kopējais ārstēšanās ilgums (parenterāla ar sekojošu iekšķīgu lietošanu) nedrīkst pārsniegt 5
dienas.
Pieaugušie
Ieteicamā deva iekšķīgai lietošanai ir 10 mg, katras 4 – 6 stundas. Nav ieteicams pārsniegt 40 mg devu dienā.
Turpinot sākotnējo parenterālo ārstēšanu
Pacienti vecumā no 16 – 64 gadiem ar ķermeņa masu, vismaz 50 kg un normālu nieru darbību:
Sākotnēji 20 mg, pēc tam 10 mg līdz 4 reizēm dienā ar 4 – 6 stundu intervālu.
Pacienti ar ķermeņa masu, mazāku kā 50 kg:
10 mg līdz 4 reizēm dienā, ar 4 – 6 stundu intervālu.
Pacientiem, kuri saņēmuši parenterālu ketorolaku un pārgājuši uz tabletēm, kopējā kombinētā dienas deva visām ketorolaka formām nedrīkst pārsniegt 90 mg pieaugušajiem un 60 mg vecāka gadagājuma pacientiem.
Gados vecāki pacienti
Gados vecākiem pacientiem ir palielināts nevēlamo blakusparādību izraisītu nopietnu komplikāciju risks. Ja tiek uzskatīts, ka NPL lietošana ir nepieciešama, jālieto mazākā efektīvā deva pēc iespējas īsāku laiku. NPL terapijas laikā pacientus regulāri jānovēro attiecībā uz kuņģa-zarnu trakta asiņošanu.
Pediatriskā populācija
Ketanov nedrīkst lietot bērniem un pusaudžiem līdz 16 gadu vecumam.
4.3. Kontrindikācijas
Paaugstināta jutība pret aktīvo vielu vai jebkuru no 6.1. apakšpunktā uzskaitītajām palīgvielām, vai citiem NPL.
Pacienti, kuriem acetilsalicilskābe vai citi prostaglandīnu sintēzes inhibitori izraisa alerģiskas reakcijas; tās var izpausties kā astma, rinīts, angioedēma vai nātrene (šiem pacientiem novērotas smagas, anafilaktiskām reakcijām līdzīgas, izpausmes).
Ketorolaks ir kontrindicēts pacientiem ar aktīvu (vai anamnēzē esošu) kuņģa- zarnu trakta asiņošanu, čūlu vai perforāciju, kas saistīta ar iepriekšēju NPL lietošanu.
Aktīva (vai anamnēzē esošu) recidivējoša peptiska čūla/asiņošana (vismaz divas nepārprotami pierādītas čūlas vai asiņošanas epizodes).
Ketorolaks ir kontrindicēts kā profilaktisks pretsāpju līdzeklis pirms ķirurģiskām operācijām, jo tās nomāc trombocītu agregāciju, un tas ir kontrindicēts operāciju laikā, jo ir paaugstināts asiņošanas risks.
Ketorolaks nomāc trombocītu funkciju, tāpēc tas ir kontrindicēts pacientiem ar aizdomām par vai apstiprinātu cerebrovaskulāru asiņošanu, pacientiem operācijas laikā un pēc operācijas, kas saistītas ar paaugstinātu asiņošanas risku vai nepilnīgu hemostāzi un pacientiem ar paaugstinātu asiņošanas risku, piemēram, pacientiem ar hemorāģisku diatēzi, tajā skaitā koagulācijas traucējumiem.
Ketorolaka lietošana ir kontrindicēta pacientiem ar pilnīgu vai daļēju deguna polipu sindromu, angioedēmu vai bronhospazmām.
Ketorolaks ir kontrindicēts pacientiem, kuri vienlaicīgi lieto acetilsalicilskābi vai citus NPL (tajā skaitā selektīvos ciklooksigenāzes - 2 inhibitorus), kā arī vienlaicīgi ar probenecīdu vai litija sāļiem.
Ketorolaka lietošana vienlaicīgi ar okspentifilīnu ir kontrindicēta.
Ketorolaks ir kontrindicēts pacientiem, kuri lieto antikoagulantus, tajā skaitā varfarīnu un mazas heparīna devas (2500 – 5000 vienības 12 stundu laikā).
Ketorolaks ir kontrindicēts arī:
nezināmas izcelsmes asinsrades traucējumu gadījumos,
pacientiem ar smagu sirds mazspēju,
pacientiem ar aknu mazspēju,
pacientiem ar vidēji smagiem vai smagiem nieru darbības traucējumiem (kreatinīna līmenis serumā > 160 mikromoli/l) vai pacientiem, kuriem saistībā ar šķidruma zudumu vai dehidratāciju, ir nieru mazspējas risks,
bērniem un pusaudžiem līdz 16 gadu vecumam,
grūtniecības un dzemdību laikā, kā arī barojot bērnu ar krūti (skatīt 4.6. apakšpunktu).
4.4. Īpaši brīdinājumi un piesardzība lietošanā
Epidemioloģiskie dati liecina, ka, salīdzinot ar dažiem citiem NPL, ketorolaka lietošana var būt saistīta ar paaugstinātu kuņģa un zarnu trakta traucējumu risku, īpaši, ja to lieto citos gadījumos, nekā apstiprinātās indikācijas un/vai ilgstoši (skatīt arī 4.1., 4.2. un 4.3. apakšpunktu).
Jāizvairās no vienlaicīgas Ketanov lietošanas ar citiem NPL, tai skaitā, selektīvajiem
ciklooksigenāzes-2 inhibitoriem.
Zāļu nevēlamo blakusiedarbību var mazināt, lietojot mazāko efektīvo devu, kas nepieciešama simptomu kontrolei, iespējami īsāku laiku (skatīt 4.2. apakšpunktu un Kuņģa-zarnu trakta (KZT) asiņošana, čūla un perforācija un Sirds-asinsvadu sistēmas un galvas smadzeņu asinsrites traucējumi - zemāk).
Kuņģa-zarnu trakta (KZT ) asiņošana, čūla un perforācija
Ziņojumi par KZT asiņošanu, čūlu vai perforāciju, arī ar letālu iznākumu, saņemti saistībā ar visiem NPL, tajā skaitā ketorolaku, jebkurā ārstēšanas periodā, ar vai bez brīdinošiem simptomiem vai smagiem KZT traucējumiem anamnēzē.
Gados vecākiem cilvēkiem NPL izraisīto blakusparādību biežums ir augstāks, īpaši kuņģa- zarnu trakta asiņošana un perforācija, kas var izraisīt nāvi (skatīt 4.2. apakšpunktu). Novājināti pacienti sliktāk kā citi pārcieš čūlas vai asiņošanu. Vairumā letālo gadījumu, kas saistīti ar kuņģa-zarnu trakta bojājumu sakarā ar nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošanu, radušies gados vecākiem vai novājinātiem pacientiem.
Nerandomizētā, slimnīcas pēcreģistrācijas novērojuma pētījumā pacientiem līdz 65 gadu vecumam, kuri saņēma vidēji 90 mg dienā (vai vairāk) ketorolaka devas intramuskulāri, salīdzinājumā ar pacientiem, kuri parenterāli saņēma opioīdus, tika novērots palielināts klīniski nozīmīgu nopietnu kuņģa- zarnu trakta asiņošanas gadījumu sastopamības biežums.
KZT asiņošanas, čūlas vai perforācijas risks ir augstāks, lietojot lielāku NPL devu, tajā skaitā lietojot ketorolaku i.v. Augstāks minēto nevēlamu blakusparādību risks ir arī pacientiem, kuriem anamnēzē bijusi čūla, īpaši, ja radušies sarežģījumi: asiņošana vai perforācija (skatīt 4.3. apakšpunktu), kā arī gados vecākiem pacientiem. Klīniski nozīmīgas KZT asiņošanas risks atkarīgs no lietotās devas lieluma. Šiem pacientiem terapija jāsāk ar iespējami mazāko devu. Šajos, kā arī gadījumos, kad tiek lietota acetilsalicilskābe mazās devās vai citas zāles ar palielinātu nevēlamu KZT blakusparādību risku, rūpīgi jāapsver nepieciešamību NPL kombinēt ar gastroprotektoriem (piemēram, mizoprostolu vai protonu sūkņa inhibitoru) (skatīt 4.5. apakšpunktu). Šis ar vecumu saistītais kuņģa- zarnu trakta asiņošanas un perforācijas risks pirmīt visiem NPL. Salīdzinot ar jauniem cilvēkiem, gados vecākiem cilvēkiem ir pagarināts ketorolaka plazmas eliminācijas pusperiods un samazināts ketorolaka plazmas klīrenss. Ieteicams ievērot garākus starplaikus starp atsevišķām lietošanas reizēm (skatīt 4.2. apakšpunktu).
NPL jālieto piesardzīgi pacientiem, kuriem anamnēzē ir iekaisīga kuņģa un zarnu trakta slimība (čūlainais kolīts, Krona slimība), jo šīs slimības var paasināties (skatīt 4.8. apakšpunktu).
Pacientiem ar KZT traucējumiem anamnēzē, sevišķi gados vecākiem cilvēkiem, jāziņo par ikvienu neparastu abdominālu simptomu (īpaši KZT asiņošanu), īpaši ārstēšanas sākumā. Ja rodas KZT asiņošana vai čūlas pacientiem, kas lieto ketorolaku, terapija jāpārtrauc.
Piesardzība jāievēro pacientiem, kuri vienlaicīgi lieto zāles, kas var palielināt čūlas vai asiņošanas risku, piemēram, iekšķīgi lietojamos kortikosteroīdus, selektīvos serotonīna atpakaļsaistīšanās inhibitorus vai antiagregantus, piemēram, acetilsalicilskābi (skatīt 4.5. apakšpunktu). Lietošana pacientiem, kuri lieto antikoagulantus, piemēram, varfarīnu, ir kontrindicēta (skatīt 4.3. apakšpunktu).
Tāpat kā citiem NPL, kuņģa-zarnu trakta komplikāciju biežums un smagums palielinās, pieaugot ketorolaka devai un lietošanas ilgumam. Klīniski nozīmīgas kuņģa-zarnu trakta asiņošanas risks ir atkarīgs no lietotās devas. Īpaši tas attiecas uz gados vecākiem pacientiem, kas saņem vidējo ketorolaka dienas devu, kas lielāka nekā 60 mg/dienā. Peptiskas čūlas slimība anamnēzē paaugstina smagu kuņģa-zarnu trakta komplikāciju attīstības iespēju ketorolaka terapijas laikā.
Hematoloģiskās blakusparādības
Pacientiem ar asinsreces traucējumiem ketorolaka lietošana ir kontrindicēta. Vienlaicīga ketorolaka lietošana ar zālēm, kas ietekmē hemostāzi, tajā skaitā antikoagulantiem terapeitiskās devās, piemēram, varfarīnu, heparīnu profilaktiskās zemās devās (2500-5000 vienības 12 stundās) un dekstrāniem, var būt saistīta ar paaugstinātu asiņošanas risku. Pacienti, kuri jau lieto antikoagulantus, vai kuriem nepieciešams lietot heparīnu mazās devās, ketorolaku lietot nedrīkst.
Ketorolaks kavē trombocītu agregāciju un paildzina asiņošanu. Pacientiem ar normālu hemostāzi, asiņošanas ilgums palielinās, bet nepārsniedz normas intervālu – 2 līdz 11 minūtes. Atšķirībā no aspirīna ilglaicīgās iedarbības, trombocītu funkcijas atgriežas normas līmenī 24 līdz 48 stundu laikā pēc ketorolaka lietošanas pārtraukšanas.
Ir saņemti pēcreģistrācijas ziņojumi par pēcoperācijas brūču asiņošanas pazīmēm saistībā ar intramuskulāru vai intravenozu ketorolaka lietošanu perioperatīvajā periodā. Tādēļ ketorolaku nedrīkst lietot pacientiem, kuriem veiktas operācijas ar lielu asiņošanas risku vai nepilnīgu hemostāzi. Jāievēro piesardzība gadījumos, kad nozīmīga ir stabila hemostāze, piemēram, kosmētisku vai ambulatori veicamu operāciju gadījumos, prostatas rezekcijas vai tonsilektomijas gadījumā. Ārstiem jāņem vērā ketorolaka un citu ciklooksigenāzi nomācošu nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu farmakoloģiskā līdzība, un asiņošanas risku, it īpaši gados vecākiem pacientiem.
Ādas reakcijas
Ļoti retos gadījumos saņemti ziņojumi par smagām ādas reakcijām, dažos gadījumos ar letālu iznākumu, ko saista ar NPL lietošanu, tajā skaitā eksfoliatīvu dermatītu, Stīvensa - Džonsona sindromu un toksisko epidermas nekrolīzi (skatīt 4.8. apakšpunktu).
Lielāks nevēlamu blakusparādību risks ir terapijas sākumā: vairumā gadījumu ārstēšanas pirmajā mēnesī. Ketorolaka lietošana jāpārtrauc, tiklīdz rodas izsitumi, gļotādas bojājumi vai jebkuras citas paaugstinātas jutības pazīmes.
SSV un jauktas saistaudu sistēmas slimības
Pacientiem ar sistēmas sarkano vilkēdi (SSV) un jauktām saistaudu sistēmas slimībām var būt palielināts aseptiska meningīta risks (skatīt 4.8. apakšpunktu).
Nātrija/šķidruma aizture kardiovaskulāro traucējumu un perifēras tūskas gadījumā Pacientiem ar hipertensiju un/vai sirds mazspēju anamnēzē ir jāievēro piesardzība, jo, saistībā ar NPL terapiju, ir saņemti ziņojumi par šķidruma aizturi un tūsku.
Sirds-asinsvadu sistēmas un galvas smadzeņu asinsrites traucējumi
Pacientiem ar arteriālu hipertensiju un/vai vieglu vai vidēji smagu sastrēguma sirds mazspēju anamnēzē nepieciešama atbilstoša uzraudzība un konsultācija, jo saistībā ar NPL lietošanu ir ziņots par šķidruma aizturi un tūsku.
Klīniskie pētījumi un epidemioloģiskie dati liecina, ka koksibu grupas un dažu NPL lietošana (īpaši lielā devā un ilgstoši) var būt saistīta ar nedaudz paaugstinātu arteriālas trombozes (piemēram, miokarda infarkta vai insulta) risku. Lai gan nav pierādījumu, ka ketorolaks paaugstinātu trombotisku notikumu, piemēram, miokarda infarkta, risku, tomēr nav pietiekamu datu, lai izslēgtu šādu risku, lietojot ketorolaku.
Pacientus ar nekontrolētu arteriālu hipertensiju, sastrēguma sirds mazspēju, diagnosticētu išēmisko sirds slimību, perifēro artēriju un/vai cerebrovaskulāru slimību drīkst ārstēt ar ketorolaku tikai pēc rūpīgas lietošanas nepieciešamības izvērtēšanas. Līdzīga izvērtēšana nepieciešama arī pirms ārstēšanas uzsākšanas pacientiem ar sirds un asinsvadu slimību riska faktoriem (piemēram, arteriālo hipertensiju, hiperlipidēmiju, cukura diabētu, smēķēšanu).
Kardiovaskulāri, nieru un aknu darbības traucējumi
Piesardzība jāievēro pacientiem ar slimībām, kas izraisa asins tilpuma un/vai asins plūsmas samazināšanos nierēs, kad nieru prostaglandīniem ir stimulējoša ietekme nieru perfūzijas uzturēšanā. Šiem pacientiem NPL lietošana var izraisīt no devas atkarīga nieru prostaglandīnu veidošanās samazināšanos un tā rezultātā iespējama nieru mazspēja. Lielāks šo reakciju risks ir pacientiem ar hipovolēmiju, kam pamatā ir asins zudums vai smaga dehidratācija, pacientiem ar nieru darbības traucējumiem, sirds mazspēju, aknu darbības traucējumiem, pacientiem, kuri lieto diurētiskos līdzekļus un gados vecākiem cilvēkiem. Šiem pacientiem jānovēro nieru darbība. Pēc NPL lietošanas pārtraukšanas parasti seko uzlabošanās līdz stāvoklim, kāds tas bija pirms terapijas. Neadekvāta šķidruma/asins pārliešana ķirurģisku operāciju laikā, kam seko hipovolēmija, var izraisīt nieru darbības traucējumus, kas var pasliktināties, ja tiek uzsākta ketorolaka lietošana. Tāpēc ieteicams koriģēt tilpuma zudumu un nepieciešama rūpīga seruma urīnvielas un kreatinīna kontrole un urīna izdalīšanās novērošana, līdz asins tilpums atbilst normai. Pacientiem, kuri pakļauti nieru dialīzei, ketorolaka klīrenss ir aptuveni divas reizes mazāks par normu un terminālais eliminācijas pusperiods palielināts aptuveni trīskārši (skatīt 4.3. apakšpunktu).
Ietekme uz nierēm
Tāpat kā lietojot citus NPL, ketorolaks jālieto piesardzīgi pacientiem ar nieru darbības traucējumiem vai nieru slimībām anamnēzē, jo tas ir spēcīgs prostaglandīnu sintēzes inhibitors. Piesardzība jāievēro, jo, lietojot ketorolaku un citus NPL pacientiem ar slimībām, kas izraisa asins tilpuma un/vai nieru perfūzijas samazināšanos, ir novērota toksiska iedarbība uz nierēm, jo nieru prostaglandīniem ir stimulējoša ietekme nieru perfūzijas uzturēšanā. Šiem pacientiem, lietojot ketorolaku vai citus NPL, var rasties no devas atkarīga nieru prostaglandīnu veidošanās samazināšanās un tas var veicināt nieru darbības dekompensēšanos vai mazspēju. Augstāks šo reakciju risks ir pacientiem ar nieru darbības traucējumiem, hipovolēmiju, sirds mazspēju, aknu darbības traucējumiem, pacientiem, kas lieto diurētiskos līdzekļus un gados vecākiem cilvēkiem. Pēc ketorolaka vai citu nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošanas pārtraukšanas parasti seko uzlabošanās līdz stāvoklim, kāds bija pirms terapijas.
Līdzīgi citām zālēm, kas nomāc prostaglandīnu sintēzi, saistībā ar ketorolaka trometamola lietošanu ziņots par palielinātu seruma urīnvielas, kreatinīna un kālija līmeni, un tas var rasties pat pēc vienas devas lietošanas.
Pacienti ar nieru darbības traucējumiem
Tā kā ketorolaka trometamols un tā metabolīti izdalās galvenokārt caur nierēm, pacienti ar vidēji smagiem līdz smagiem nieru darbības traucējumiem (kreatinīna līmenis serumā lielāks kā 160 mikromoli/l) Ketanov lietošana ir kontrindicēta. Pacientiem ar vieglākiem nieru darbības traucējumiem jālieto mazāka ketorolaka deva (nepārsniedzot 60 mg dienā, ievadot intramuskulāri vai intravenozi) un šiem pacientiem rūpīgi jānovēro nieru darbība.
Lietošana pacientiem ar aknu darbības traucējumiem
Pacientiem ar cirozes izraisītiem aknu darbības traucējumiem nenovēro klīniski nozīmīgas ketorolaka klīrensa vai terminālā eliminācijas pusperioda izmaiņas.
Var rasties viena vai vairāku aknu funkcionālo analīžu rādītāju robežvērtību paaugstināšanās. Šīs novirzes var būt pārejošas, var saglabāties nemainīgas, vai, turpinot terapiju, var progresēt. Nozīmīga (vairāk nekā 3 reizes virs normas) seruma glutamāta piruvāta transamināzes (SGPT/AlAT) vai seruma glutamāta oksalacetātā transamināzes (SGOT/AsAT) paaugstināšanās kontrolētos klīniskajos pētījumos novērota mazāk nekā 1% pacientu. Ja rodas ar aknu darbības traucējumiem saistītās klīniskās pazīmes un simptomi, vai parādās sistēmiskas izpausmes, ketorolaka lietošana jāpārtrauc.
Anafilaktiskās (anafilaktoīdās) reakcijas
Anafilaktiskās (anafilaktoīdās) reakcijas (tajā skaitā, bet ne tikai, anafilakse, bronhu spazmas, sejas pietvīkums, izsitumi, hipotensija, balsenes tūska un angionedēma), var rasties pacientiem ar vai bez paaugstinātas jutības pret aspirīnu, citiem NPL vai ketorolaku anamnēzē. Šīs reakcijas var rasties personām ar angioedēmu, bronhospastisku reaktivitāti (piemēram, astmu) un deguna polipiem anamnēzē. Anafilaktoīdās reakcijas, piemēram, anafilakse, var izraisīt nāvi. Tādēļ ketorolaks jālieto piesardzīgi pacientiem ar astmu anamnēzē un pacientiem ar pilnīgu vai daļēju deguna polipu sindromu, angioedēmu un bronhu spazmām.
Ietekme uz auglību
Tāpat kā lietojot citus ciklooksigenāzes/prostaglandīnu sintēzes inhibitorus, ketorolaka lietošana var negatīvi ietekmēt auglību, un to nav ieteicams lietot sievietēm, kuras plāno grūtniecību. Sievietēm, kurām ir problēmas ar grūtniecības iestāšanos vai kuras tiek izmeklētas sakarā ar neauglību, ir jāapsver ketorolaka lietošanas pārtraukšana.
Šķidruma aizture un tūskas
Ketorolaka lietošanas laikā ir ziņots par šķidruma aizturi, hipertensiju un tūsku, tāpēc šīs zāles
jālieto piesardzīgi pacientiem ar dekompensētu sirds mazspēju, hipertensiju vai līdzīgiem stāvokļiem.
Lietojot vienlaicīgi ar metotreksātu, jāievēro piesardzība, jo ir ziņots, ka daži prostaglandīnu sintēzi inhibējošie līdzekļi samazina metotreksāta klīrensu, tādējādi, iespējams, pastiprina tā toksicitāti.
Gados vecāki pacienti
Īpaša uzraudzība nepieciešama pacientiem šajā vecuma grupā. Jālieto mazākā efektīvā deva, jo sakarā ar aknu un/vai nieru darbības traucējumiem zāļu izdalīšanos notiek lēnāk. Palielinās gastrointestinālās toksicitātes risks.
Pediatriskā populācija
Ketorolaku saturošas tabletes nav ieteicams lietot bērniem un pusaudžiem līdz 16 gadu vecumam.
Ļaunprātīga zāļu lietošana un atkarība
Ketorolakam nepiemīt atkarību izraisoša ietekme. Pēc ketorolaka lietošanas pārtraukšanas nav novēroti zāļu lietošanas atcelšanas simptomi.
4.5. Mijiedarbība ar citām zālēm un citi mijiedarbības veidi
Ketorolaks izteikti saistās ar plazmas olbaltumvielām (vidēji 99,2%), un saistīšanās nav atkarīga no koncentrācijas.
Kontrindicētas kombinācijas
Ketorolaku nedrīkst lietot vienlaicīgi ar acetilsalicilskābi un citiem NPL, tajā skaitā selektīvajiem ciklooksigenāzes-2 inhibitoriem, jo iespējams palielināts nopietnu NPL lietošanas izraisīto blakusparādību risks (skatīt 4.3. apakšpunktu).
Ketorolaks nomāc trombocītu agregāciju, samazina tromboksāna koncentrāciju un pagarina asiņošanas laiku. Pretēji aspirīna izraisītajai ilgstošajai iedarbībai, trombocītu funkcijas normas robežās atgriežas 24 – 48 stundu laikā pēc ketorolaka lietošanas pārtraukšanas.
Ketorolaks ir kontrindicēts kombinācija ar antikoagulantu, piemēram, varfarīnu, jo NPL un antikoagulantu vienlaicīga lietošana var izraisīt pastiprinātu antikoagulantu efektu (skatīt 4.3. apakšpunktu).
Lai gan pētījumos nav pierādīta būtiska ketorolaka un varfarīna, vai heparīna mijiedarbība, vienlaicīga ketorolaka lietošana ar zālēm, kas ietekmē hemostāzi, tajā skaitā antikoagulantiem (varfarīnu) terapeitiskās devās, heparīnu profilaktiski mazās devās (2500 - 5000 vienības 12 stundās) un dekstrāniem, var būt saistīta ar palielinātu asiņošanas risku.
Saistībā ar dažu prostaglandīnu sintēzi nomācošu zāļu lietošanu ir ziņots par litija nieru klīrensa nomākumu, kā rezultātā palielinās litija koncentrācija plazmā. Ziņots par atsevišķiem gadījumiem, kad, lietojot ketorolaku, palielinājās litija koncentrācija plazmā.
Probenecīdu nedrīkst lietot vienlaicīgi ar ketorolaku, jo palielinās ketorolaka plazmas koncentrācija un pagarinās eliminācijas pusperiods.
NPL nedrīkst lietot astoņas līdz divpadsmit dienas pēc mifepristona lietošanas, jo NPL var pavājināt mifepristona iedarbību.
Lietojot ketorolaku vienlaicīgi ar okspentifilīnu, palielinās asiņošanas risks.
Kombinācijas, kas prasa piesardzību lietošanā
Līdzīgi citiem NPL, palielināta kuņģa – zarnu trakta čūlu un asiņošanas riska dēļ, piesardzība jāievēro, lietojot vienlaicīgi ar kortikosteroīdiem (skatīt 4.4. apakšpunktu).
Lietojot antitrombotiskos līdzekļus un selektīvos serotonīna atpakaļsaistīšanas inhibitorus (SSAI) vienlaicīgi ar NPL, pastāv palielināts kuņģa-zarnu trakta asiņošanas risks.
Ziņots, ka dažas prostaglandīnu sintēzi nomācošas zāles samazina metotreksāta klīrensu, tādejādi pastiprinot tā toksicitāti.
Ketorolaka trometamols neizmaina digoksīna saistīšanos ar olbaltumvielām. In vitro pētījumi liecina, ka salicilāti terapeitiskās koncentrācijās (300 mikrogrami/ml) samazina ketorolaka saistīšanos no aptuveni 99,2 līdz 97,5%, radot potenciāli divkāršu nesaistītā ketorolaka plazmas koncentrācijas pieaugumu. Terapeitiskās koncentrācijās digoksīns, varfarīns, ibuprofēns, naproksēns, piroksikāms, acetaminofēns, fenitoīns un tolbutamīds neizmaina ketorolaka trometamola saistīšanos ar olbaltumvielām.
Ketorolaks veseliem normovolēmiskiem pacientiem samazināja furosemīda diurētisko iedarbību par apmēram 20%, tāpēc īpaša piesardzība jāievēro pacientiem ar sirds dekompensāciju.
Vienlaicīga diurētisko līdzekļu lietošana var izraisīt samazinātu diurētisko iedarbību, un pastiprināt NPL izraisīto nefrotoksicitāti.
Līdzīgi citiem NPL, vienlaicīgas ciklosporīna lietošanas gadījumā, palielināta nefrotoksicitātes riska dēļ, jāievēro piesardzība.
Lietojot NPL vienlaicīgi ar takrolimu, iespējams nefrotoksicitātes risks.
NPL var pavājināt diurētisko līdzekļu un antihipertensīvo līdzekļu iedarbību. Akūtas nieru mazspējas risks, kas parasti ir atgriezenisks, var būt paaugstināts dažiem pacientiem ar nieru darbības traucējumiem (piemēram, dehidratētiem vai gados vecākiem pacientiem), ja NPL tiek lietoti vienlaicīgi ar AKE inhibitoriem un/vai angiotenzīna II receptoru antagonistiem. Tādēļ šāda kombinācija jālieto piesardzīgi, it īpaši gados vecākiem pacientiem. Šiem pacientiem rūpīgi jāpielāgo deva un jāapsver iespēja kontrolēt nieru darbību, uzsākot lietot šo kombināciju un periodiski terapijas laikā.
Lietojot vienlaicīgi ar sirds glikozīdiem, NPL var pastiprināt sirds mazspēju, samazināt glomerulārās filtrācijas ātrumu un paaugstināt glikozīdu koncentrāciju plazmā.
Ir pierādīts, ka ketorolaks samazina nepieciešamību vienlaicīgi lietot opioīdos pretsāpju līdzekļus sāpju mazināšanai pēcoperāciju periodā.
Iekšķīgi lietojot ketorolaku saturošas tabletes pēc treknu ēdienu saturošas maltītes, samazinās zāļu maksimālā koncentrāciju un laiks līdz ketorolaka maksimālās koncentrācijas sasniegšanai pagarinās par 1 stundu. Antacīdie līdzekļi neietekmē zāļu uzsūkšanās apjomu.
Pētījumi ar dzīvniekiem liecina, ka NPL var palielināt krampju rašanās risku, kas saistīts ar hinolonu grupas antibiotisko līdzekļu lietošanu. Pacientiem, kuri vienlaicīgi lieto NPL un hinolonu grupas līdzekļus, var būt palielināt krampju attīstības risks.
Lietojot NPL vienlaicīgi ar zidovudīnu, palielinās hemotoloģiskās toksicitātes risks. Pieejami pierādījumi par palielinātu hemartrožu un hematomu risku HIV pozitīviem hemofiliem pacientiem, kuri vienlaicīgi lieto ibuprofēnu un zidovudīnu.
Pētījumos ar dzīvniekiem un cilvēkiem nav iegūti pierādījumi, ka ketorolaka trometamols inducētu vai nomāktu aknu enzīmus, kas piedalās paša ketorolaka vai citu zāļu metabolizēšanā. Tādēļ nav paredzams, ka ketorolaks varētu izmainīt citu zāļu farmakokinētiku dēļ enzīmu indukcijas vai nomākuma mehānismiem.
4.6. Fertilitāte, grūtniecība un barošana ar krūti
Grūtniecība
Ņemot vērā zināmo NPL ietekmi uz augļa kardiovaskulāro sistēmu (priekšlaicīga ductus arteriosus slēgšanās), ketorolaks ir kontrindicēts grūtniecības un dzemdību laikā. Ketorolaka drošums cilvēkiem grūtniecības laikā nav pierādīts. Lietojot pētījumos žurkām un trušiem mātītei toksiskas ketorolaka devas, netika novērota teratogenitāte. Žurkām tika novērota ilgāka grūtniecība un/vai aizkavētas dzemdības. Saistībā ar NPL lietošanu ziņots par iedzimtām patoloģijām cilvēkiem, tomēr tās ir ļoti reti sastopamas un tām nav zināms ticams pamatojums.
Prostaglandīnu sintēzes inhibīcija var negatīvi ietekmēt grūtniecības gaitu un/vai embrija/augļa attīstību. Epidemioloģisko pētījumu dati apliecina par paaugstinātu spontāno abortu, sirds anomāliju un gastrošīzes risku pēc prostaglandīnu sintēzes inhibitoru lietošanas grūtniecības sākumā. Absolūtais kardiovaskulāro malformāciju risks paaugstinājās no mazāk nekā 1% līdz aptuveni 1,5%.
Domājams, ka risks paaugstinās līdz ar zāļu devu un ārstēšanas ilguma palielināšanos. Dzīvniekiem prostaglandīnu sintēzes inhibitoru lietošana palielina pirms- un pēcimplantācijas zaudējuma un embrija/augļa bojāejas risku.
Turklāt dzīvniekiem, kuri saņēma prostaglandīnu sintēzes inhibitorus organoģenēzes periodā, ir ziņots par palielinātu dažādu anomāliju, tajā skaitā sirds un asinsvadu patoloģiju, biežumu.
Grūtniecības laikā jebkurš prostaglandīnu sintēzes inhibitors auglim var izraisīt:
- toksisku ietekmi uz kardiopulmonālo sistēmu (priekšlaicīgu ductus arteriosus
slēgšanos un pulmonālu hipertensiju);
- nieru darbības traucējumus, kas var progresēt līdz nieru mazspējai, vai oligo- hidramniozi;
Mātei un jaundzimušajam grūtniecības beigās:
- iespējamu asiņošanas laika pagarināšanos, asinsreces traucējumus, kas var rasties, lietojot pat nelielas zāļu devas;
- dzemdes kontrakciju nomākumu, kas var izraisīt dzemdību aizkavēšanos vai dzemdību darbības pagarināšanos.
Par sieviešu auglību skatīt 4.4. apakšpunktā.
Ketorolaks šķērso placentāro barjeru aptuveni 10% apjomā.
Dzemdības
Ketorolaks ir kontrindicēts dzemdību laikā, jo prostaglandīnu sintēzes inhibīcija var negatīvi ietekmēt augļa asinsriti un nomākt dzemdes kontrakcijas, tādējādi paaugstinot dzemdes asiņošanas risku.
Mātei un bērnam var būt palielināta nosliece uz asiņošanu (skatīt 4.3. apakšpunktu).
Barošana ar krūti
Dzīvniekiem ketorolaks un tā metabolīti nonāk auglī un izdalās mātes pienā. Cilvēkiem ketorolaks ir atrasts mātes pienā nelielās koncentrācijās, tādēļ ketorolaks ir kontrindicēts mātēm, kas baro bērnu ar krūti.
4.7. Ietekme uz spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus
Dažiem pacientiem pēc intravenozas ketorolaka ievadīšanas novērota miegainība, reibonis,
vertigo, bezmiegs vai depresija. Ja pacientam novērojamas šīs reakcijas vai arī līdzīgas reakcijas, veicot darbības, kuru veikšanai nepieciešamība modrība, jāievēro piesardzība.
4.8. Nevēlamās blakusparādības
Pēcreģistrācijas periods
Pacientiem, kuri lieto ketorolaku var rasties šādas nevēlamās blakusparādības. Ziņoto gadījumu biežums nav zināms, jo ziņojumi bija brīvprātīgi, populācijas lielums nav nenoteikts.
Infekcijas un infestācijas
Aseptisks meningīts (galvenokārt pacientiem ar esošiem autoimūniem traucējumiem, piemēram, sistēmas sarkano vilkēdi, jauktu saistaudu slimību), ko pavada tādi simptomi, kā kakla stīvums, galvassāpes, slikta dūša, vemšana, drudzis vai dezorientācija (skatīt 4.4. apakšpunktu).
Asins un limfātiskās sistēmas traucējumi
Trombocitopēnija.
Papildus novērota purpura, neitropēnija, agranulocitoze, aplastiska anēmija un hemolītiska anēmija.
Imūnās sistēmas traucējumi
Anafilakse, anafilaktoīdas reakcijas, anafilaksei līdzīgas anafilaktoīdas reakcijas (iespējams letāls iznākums), paaugstinātas jutības reakcijas, piemēram, bronhospazmas, pietvīkums, izsitumi uz ādas, hipotensija, balsenes tūska.
Šādas reakcijas iespējamas arī indivīdiem ar angioedēmu un bronhospastiskām reakcijām (piemēram, astmu vai deguna polipiem) anamnēzē.
Vielmaiņas un uztures traucējumi
Anoreksija, hiperkaliēmija, hiponatriēmija.
Psihiskie traucējumi
Patoloģiska domāšana, depresija, bezmiegs, trauksme, nervozitāte, psihotiskas reakcijas, patoloģiski sapņi, halucinācijas, eiforija, koncentrēšanās spēju traucējumi, miegainība.
Novērots apjukums un stimulācija.
Nervu sistēmas traucējumi
Galvassāpes, reibonis, krampji, parestēzija, hiperkinēzija, garšas sajūtu traucējumi.
Acu bojājumi
Patoloģiska redze, redzes traucējumi, optisks neirīts.
Ausu un labirinta bojājumi
Tinnīts, dzirdes zudums, vertigo.
Sirds funkcijas traucējumi
Sirdsklauves, bradikardija, sirds mazspēja.
Asinsvadu sistēmas traucējumi
Hipertensija, hipotensija, hematoma, pietvīkums, bālums, pēcoperācijas brūču asiņošana.
Klīniskie pētījumi un epidemioloģiskie dati liecina, ka koksibu un dažu NPL lietošana (it īpaši lielās devās) var būt saistīta ar nedaudz palielinātu arteriālās trombozes (piemēram, miokarda infarkta vai insulta) risku. Lai gan nav pierādīts, ka ketorolaks palielinātu trombotisko notikumu riskus, piemēram, miokarda infarktu, nav pietiekamu datu, lai šādu risku izslēgtu, lietojot ketorolaku.
Elpošanas sistēmas traucējumi, krūšu kurvja un videnes slimības
Astma, aizdusa, plaušu tūska.
Papildus novērota arī asiņošana no deguna.
Kuņģa-zarnu trakta traucējumi
Kuņģa‑zarnu trakta traucējumi ir visbiežāk novērotās nevēlamās blakusparādības:
- peptiska čūla, čūla, perforācija vai KZT asiņošana, dažkārt ar letālu iznākumu, it īpaši gados vecākiem pacientiem (skatīt 4.4. apakšpunktu);
- slikta dūša, vemšana, caureja, aizcietējums, dispepsija, sāpes/diskomforta sajūta vēderā, melēna, hematemēze, stomatīts, čūlainais stomatīts, atraugas, meteorisms, ezofagīts, kuņģa – zarnu trakta čūla, taisnās zarnas asiņošana, pankreatīts, sausuma sajūta mutē, pilnuma sajūta vēderā, kolīta vai Krona slimības paasinājums (skatīt 4.4. apakšpunktu);
- retāk novērots gastrīts.
Aknu un/vai žults izvades sistēmas traucējumi
Hepatīts, holestātiska dzelte, aknu mazspēja.
Ādas un zemādas audu bojājumi
Eksfoliatīvs dermatīts, makulopapulozi izsitumi, nieze, nātrene, purpura, angioedēma, svīšana, bullozas reakcijas, tajā skaitā, Stīvensa-Džonsona sindroms un toksiska epidermas nekrolīze (ļoti retos gadījumos).
Papildus novērota arī erythema multiforme un ādas fotosensitivitāte.
Skeleta-muskuļu un saistaudu sistēmas bojājumi
Mialģija, funkcionāli traucējumi.
Nieru un urīnizvades sistēmas traucējumi
Akūta nieru mazspēja, biežāka urinēšana, intersticiāls nefrīts, nefrotiskais sindroms, urīna aizture, oligūrija, hemolītiski urēmiskais sindroms, sāpes sānos (ar vai bez hematūrijas +/- azotēmijas).
Tāpat kā lietojot citas nieru prostaglandīnu sintēzi nomācošas zāles, pat pēc vienas intravenozas ketorolaka devas lietošanas var rasties nieru darbības traucējumu pazīmes, piemēram, bet ne tikai, paaugstināts kreatinīna un kālija līmenis.
Reproduktīvās sistēmas traucējumi un krūts slimības
Neauglība sievietēm.
Vispārēji traucējumi un reakcijas ievadīšanas vietā
Stipras slāpes, astēnija, tūska, drudzis, sāpes krūškurvī.
Papildus novērots savārgums, nogurums un ķermeņa masas palielināšanās.
Izmeklējumi
Pagarināts asiņošanas laiks, paaugstināts urīnvielas līmenis serumā, paaugstināts kreatinīna līmenis, izmaiņas aknu funkcionālās analīzēs.
Ziņošana par iespējamām nevēlamām blakusparādībām
Ir svarīgi ziņot par iespējamām nevēlamām blakusparādībām pēc zāļu reģistrācijas. Tādējādi zāļu ieguvumu/riska attiecība tiek nepārtraukti uzraudzīta. Veselības aprūpes speciālisti tiek lūgti ziņot par jebkādām iespējamām nevēlamām blakusparādībām Zāļu Valsts Aģentūrai, Jersikas ielā 15, Rīgā, LV 1003. Tālr.: +371 67078400; Fakss: +371 67078428.
Tīmekļa vietne: www.zva.gov.lv
4.9. Pārdozēšana
Simptomi
Vienreizējas ketorolaka pārdozēšanas bijušas saistītas ar sāpēm vēderā, sliktu dūšu, vemšanu, hiperventilāciju, peptisku čūlu un/vai erozīvu gastrītu, kas pēc lietošanas pārtraukšanas normalizējas.
Var rasties kuņģa-zarnu trakta asiņošana. Pēc NPL lietošanas retos gadījumos var rasties hipertensija, akūta nieru mazspēja, elpošanas nomākums un koma.
Ziņots arī par galvassāpēm, sāpēm epigastrijā, dezorientāciju, pacilātību, miegainību, reiboni, tinnītu un ģīboni.
Retos gadījumos ziņots par caureju un atsevišķiem krampju gadījumiem.
Ziņots par anafilaktoīdām reakcijām pēc NPL lietošanas terapeitiskās devās, un tās var rasties pēc zāļu pārdozēšanas.
Ārstēšana
Pacientiem pēc NPL pārdozēšanas jānodrošina simptomātiska un atbalstoša aprūpe.
Specifiska antidota nav. Dialīze nenodrošina pietiekamu ketorolaka izvadīšanu no asinsrites.
Vienas stundas laikā pēc potenciāli toksiskas devas lietošanas var apsvērt aktivētās ogles lietošanu. Alternatīvi, pieaugušajiem vienas stundas laikā pēc potenciāli toksiskas devas lietošanas var apsvērt kuņģa skalošanas piemērošanu.
Jānodrošina adekvāta diurēze. Rūpīgi jākontrolē nieru un aknu darbība. Pacienti jānovēro vismaz četras stundas pēc potenciāli toksiskas devas lietošanas. Biežu vai ilgstošu krampju gadījumā intravenozi jālieto diazepāms. Atkarībā no pacienta klīniskā stāvokļa, var tikt veikti citi terapeitiskie pasākumi.
5. FARMAKOLOĢISKĀS ĪPAŠĪBAS
5.1. Farmakodinamiskās īpašības
Farmakoterapeitiskā grupa: pretiekaisuma un pretreimatisma līdzekļi, etiķskābes atvasinājumi un tiem līdzīgas vielas.
ATĶ kods: M01AB15
Ketorolaks ir nesteroīds pretiekaisuma līdzeklis (NPL) ar pretiekaisuma, pretsāpju un pretdrudža iedarbību. Tas nav opioīds un tāpēc neietekmē opiātu receptorus. Tā darbības pamatā ir tā spēja nomākt enzīma ciklooksigenāzes enzīmu sistēmu un tādejādi nomācot prostaglandīnu, un tam piemīt neliela pretiekaisuma iedarbība, lietojot pretsāpju devās.
Aktīvajai vielai piemīt pretiekaisuma, pretsāpju, pretdrudža un antitrombotiskas īpašības.
5.2. Farmakokinētiskās īpašības
Iekšķīgi lietots ketorolaks labi, ātri un pilnīgi uzsūcas. Pēc ketorolaka 10 mg iekšķīgas lietošanas, maksimālā koncentrācija (Cmax) 0,87 mg/l plazmā tiek sasniegta aptuveni 45 minūtēs. Vienlaicīga treknas barības lietošana samazina uzsūkšanās ātrumu, bet neietekmē uzsūkšanās apjomu. Absorbciju neietekmē vienlaicīga antacīdu lietošana.
Ketorolaka saistības apjoms ar plazmas olbaltumvielām ir aptuveni 99%. Ketorolaks slikti šķērso hematoencefālisko barjeru. Neliels daudzums izdalās mātes pienā. Mazāk kā 50% no devas metabolizējas. Galvenie metabolīti ir glikuronīdu savienojums un p-hidroksi ketorolaks, kas ir farmakoloģiski neaktīvi. Apmēram 90% no devas izdalās urīnā neizmainītu zāļu formā un metabolītu veidā, atlikums izdalās ar izkārnījumiem. Plazmas eliminācijas pusperiods ir 4– 6 stundas. Pacientiem ar nieru mazspēju un vecāka gadagājuma pacientiem šis periods ir
pagarināts.
5.3. Preklīniskie dati par drošumu
18 mēnešu ilgā pētījumā, lietojot ketorolaka trometamolu pelēm iekšķīgi pa 2 mg/kg ķermeņa masas dienā (atbilst 90% no sistēmiskās iedarbības cilvēkiem, lietojot ieteicamās intramuskulāri un intravenozi ievadāmās devas par 30 mg četras reizes dienā, par pamatu ņemot laukumu zem plazmas koncentrācijas līknes (AUC)), un 24 mēnešus ilgā pētījumā žurkām lietojot pa 5 mg/kg ķermeņa masas dienā (atbilst 50% AUC cilvēkam), netika novēroti pierādījumi par tumorogenitāti.
Eimsa tests, neplānota DNS sintēze, renovācija un paātrinātais mutācijas tests neuzrādīja mutagēnu ketorolaka iedarbību. In vivo peļu mikrokodoliņu testā ketorolaka trometamols neizraisīja hromosomu noārdīšanos. Pie 1590 mikrogrami/ml un augstākas koncentrācijas ketorolaka trometamols palielināja hromosomu aberācijas sastopamības biežumu Ķīnas kāmja olnīcu šūnās.
Pētījuma laikā ketorolaka trometamols neietekmēja žurku tēviņu auglību, lietojot devas 9 mg/kg ķermeņa masas (0,9 reizes no iedarbības cilvēkam) un žurku mātīšu auglību, lietojot devas 16 mg/kg ķermeņa masas (1,6 reizes no iedarbības cilvēkam).
6. FARMACEITISKĀ INFORMĀCIJA
6.1. Palīgvielu saraksts
Tabletes kodols
Mikrokristāliskā celuloze
Kukurūzas ciete
Koloidālais silīcija dioksīds
Magnija stearāts
Tabletes apvalks
Hidroksipropilmetilceluloze
Makrogols 400
Talks
Titāna dioksīds (E171)
Attīrīts ūdens
6.2. Nesaderība
Nav piemērojama.
6.3. Uzglabāšanas laiks
3 gadi.
6.4. Īpaši uzglabāšanas nosacījumi
Uzglabāt temperatūrā līdz 250C. Uzglabāt oriģinālā iepakojumā, lai pasargātu no gaismas un mitruma.
6.5. Iepakojuma veids un saturs
Tabletes ir iepakotas PVH/PE/PVdH/Al blisteros vai OPA/Al/PVH/Al blisteros.
10 tabletes blisterī. Iepakojumā 10, 20 vai 100 tabletes. Visi iepakojuma lielumi tirgū var nebūt pieejami.
6.6. Īpaši norādījumi atkritumu likvidēšanai
Nav īpašu prasību.
7. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS ĪPAŠNIEKS
Sun Pharmaceutical Industries Europe B.V., Polarisavenue 87, 2132JH Hoofddorp, Nīderlande
8. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS NUMURS
98-0622
9. PIRMĀS REĢISTRĀCIJAS/PĀRREĢISTRĀCIJAS DATUMS
1998.gada 14.oktobris/2004.gada 8.janvāris/2009.gada 30.aprīlis.
10. TEKSTA PĀRSKATĪŠANAS DATUMS
08/2018.
