KETOROLAC-GRINDEKS

Lejupielādēt zāļu aprakstu

ZĀĻU APRAKSTS

1. ZĀĻU NOSAUKUMS

KETOROLAC‑GRINDEKS 30 mg/ml šķīdums injekcijām

2. KVALITATĪVAIS UN KVANTITATĪVAIS SASTĀVS

Viena ampula (1 ml) satur 30 mg ketorolaka trometamola (Ketorolacum trometamolum).

Palīgviela(-s) ar zināmu iedarbību: etilspirts 96 %.

Pilnu palīgvielu sarakstu skatīt 6.1. apakšpunktā.

3. ZĀĻU FORMA

Šķīdums injekcijām.

Dzidrs, dzeltenīgs šķidrums.

Šķīduma pH 6,9‑7,9.

Osmolalitāte 0,442‑0,481 Osmol/kg.

4. KLĪNISKĀ INFORMĀCIJA

4.1. Terapeitiskās indikācijas

Lieto īslaicīgi mērenu un stipru pēcoperācijas sāpju gadījumā.

Ārstēšanu drīkst uzsākt tikai slimnīcā. Maksimālais zāļu lietošanas ilgums ir 2 dienas.

4.2. Devas un lietošanas veids

Devas

Devas jāpielāgo atbilstoši sāpju intensitātei un pacienta atbildes reakcijai.

Zāļu nevēlamo blakusiedarbību var mazināt, lietojot vismazāko efektīvo devu un iespējami īsāku laika periodu, kāds nepieciešams simptomu kontrolei (skatīt turpmāk Ārstēšanas ilgums un 4.4. apakšpunktu).

Pieaugušie

Ieteicamā sākuma deva ir 10 mg. Ja nepieciešams, zāļu lietošanu turpina, ievadot 10‑30 mg ik pēc 4‑6 stundām. Pēcoperācijas perioda sākumā ketorolaka trometamolu var ievadīt ik pēc 2 stundām, ja nepieciešams. Ļoti intensīvu sāpju gadījumā ketorolaka sākuma deva var būt 30 mg. Vienmēr jāordinē pēc iespējas mazāka efektīvā deva.

Maksimālā dienas deva nedrīkst pārsniegt 90 mg pieaugušajiem un 60 mg gados vecākiem pacientiem, pacientiem ar nieru darbības traucējumiem, un pacientiem, kuru ķermeņa masa ir mazāka par 50 kg (skatīt turpmāk). Maksimālais zāļu lietošanas ilgums nedrīkst pārsniegt 2 dienas (skatīt turpmāk Ārstēšanas ilgums).

Vienlaicīgi ar ketorolaka trometamola šķīdumu injekcijām var ievadīt opioīdus (piemēram, morfīnu, petidīnu), lai sasniegtu optimālo analgēziju pēcoperācijas perioda sākumā, kad sāpes ir visstiprākās. Ketorolaka trometamols nekonkurē ar opioīdiem par saistību ar receptoriem un nepastiprina opioīdu izraisīto elpošanas nomākumu vai narkotiskiem līdzekļiem raksturīgo sedāciju. Lietojot kombinācijā ar ketorolaka parenterālo zāļu formu, opioīdu dienas devas parasti ir zemākas, nekā tos lietojot atsevišķi, tomēr nelielu ambulatori veicamu ķirurģisku manipulāciju gadījumā ir jāņem vērā iespējamie opioīdu blakusefekti.

Pacientiem, kuri saņem ketorolaka trometamola injekcijas un tiek pārorientēti uz perorālo zāļu formu, kopējā kombinēto zāļu dienas deva nedrīkst pārsniegt 90 mg (60 mg gados vecākiem pacientiem, pacientiem ar nieru darbības traucējumiem, un pacientiem, kuru ķermeņa masa ir mazāka par 50 kg). Perorālā deva zāļu formas nomaiņas dienā nedrīkst pārsniegt 40 mg. Uz perorālo zāļu formu ir ieteicams pāriet pēc iespējas ātrāk.

Īpašas pacientu grupas

Gados vecāki pacienti

Pacientiem pēc 65 gadu vecuma ieteicams samazināt zāļu devu. Kopējā dienas deva nedrīkst pārsniegt 60 mg (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Vecāka gadagājuma pacientiem ir palielināts blakusparādību rašanās risks, tādēļ jālieto vismazākā efektīvā zāļu deva un pēc iespējas īsāku laika periodu. Nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu (NPL) terapijas laikā regulāri jāpārbauda kuņģa‑zarnu trakta darbība iespējamās asiņošanas dēļ.

Pacienti ar nieru darbības traucējumiem

Pacientiem ar viegliem nieru darbības traucējumiem jāsamazina ketorolaka trometamola deva. Maksimālā dienas deva nedrīkst pārsniegt 60 mg. Vidēji smagu un smagu nieru darbības traucējumu gadījumā ketorolaka trometamols ir kontrindicēts (skatīt 4.3. apakšpunktu).

Pacienti ar aknu darbības traucējumiem

Devu pielāgošana nav nepieciešama. Tomēr, ievadot zāles pacientiem ar aknu darbības traucējumiem, jāievēro piesardzība (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Pacienti, kuru ķermeņa masa ir mazāka par 50 kg

Pacientiem, kuru ķermeņa masa ir mazāka par 50 kg, jāsamazina ketorolaka trometamola deva. Maksimālā dienas deva nedrīkst pārsniegt 60 mg intramuskulāri (i. m.) vai intravenozi (i. v.) (skatīt iepriekš).

Pediatriskā populācija

Nav pietiekamu datu par ketorolaka lietošanas drošumu un efektivitāti bērniem, tādēļ šīs zāles bērniem un pusaudžiem līdz 16 gadu vecumam nedrīkst lietot (skatīt 4.3. apakšpunktu).

Pusaudžiem vecumā no 16 līdz 18 gadiem ketorolaku lieto tāpat kā pieaugušajiem.

Ārstēšanas ilgums

Maksimālais nepārtrauktas ārstēšanas ilgums, ievadot ketorolaka trometamolu i. m. vai i. v. vairākas reizes dienā, nedrīkst pārsniegt 2 dienas, jo līdz ar lietošanas ilgumu palielinās nevēlamo blakusparādību risks. Nav pietiekamas pieredzes par ketorolaka trometamola ilgstošu lietošanu, jo lielākajai daļai pacientu terapija tiek turpināta ar perorālo zāļu formu vai arī lietošana tiek pārtraukta.

Lietošanas veids

Ketorolaka trometamolu ievada intramuskulāri (i. m.) vai intravenozi (i. v.). Ievadot intravenozi, injekcijas ilgumam jābūt vismaz 15 sekundes; intramuskulāri zāles jāievada lēni, dziļi muskulī.

Analgētiskā efekta sasniegšanas ātrums intravenozas un intramuskulāras ievadīšanas gadījumā ir vienāds – aptuveni 30 minūtes. Maksimālais analgētiskais efekts tiek sasniegts 1‑2 stundu laikā. Vidējais analgēzijas ilgums ir 4‑6 stundas.

4.3. Kontrindikācijas

– Paaugstināta jutība pret aktīvo vielu vai jebkuru no 6.1. apakšpunktā minētajām palīgvielām, vai citiem NPL.

– Pacienti, kuriem acetilsalicilskābe vai citi prostaglandīnu sintēzes inhibitori izraisa alerģiskas reakcijas; tās var izpausties kā astma, rinīts, angioneirotiskā tūska vai nātrene (šiem pacientiem novērotas smagas, anafilaktiskām reakcijām līdzīgas, izpausmes).

– Pacienti ar bronhiālo astmu anamnēzē.

– Daļējs vai pilnīgs deguna polipu sindroms, angioneirotiskā tūska vai bronhospazmas.

– Aktīva peptiska čūla vai kuņģa‑zarnu trakta asiņošana, čūla un perforācija anamnēzē.

– Smaga sirds mazspēja.

– Vidēji smagi vai smagi nieru darbības traucējumi (seruma kreatinīns >160 mikromol/l).

– Jebkuras izcelsmes hipovolēmija vai dehidratācija.

– Pacienti, kuri lieto acetilsalicilskābi.

– Vienlaicīga ārstēšana ar citiem NPL, pentoksifilīnu, probenecīdu vai litija sāļiem.

– Antikoagulantu (piemēram, varfarīna) lietošana, pat mazas heparīna devas (2500‑5000 V 12 stundās).

– Cerebrovaskulāra asiņošana vai aizdomas par cerebrovaskulāru asiņošanu.

– Pacienti, kuriem veikta ķirurģiska operācija ar lielu asiņošanas risku vai ir traucēta hemostāze.

– Hemorāģiskā diatēze, tostarp koagulācijas traucējumi.

– Ketorolaks ir kontrindicēts profilaktiskai lietošanai pirms ķirurģiskām operācijām, jo tas kavē trombocītu agregāciju; kontrindicēts arī operācijas laikā palielināta asiņošanas riska dēļ.

– Grūtniecība, dzemdības un barošanas ar krūti periods (skatīt 4.4. un 4.6. apakšpunktu).

– Bērni un pusaudži līdz 16 gadu vecumam (skatīt 4.2. apakšpunktu).

– Ketorolac‑Grindeks šķīdums injekcijām ir kontrindicēts epidurālai vai intratekālai ievadīšanai, jo sastāvā ir etilspirts.

4.4. Īpaši brīdinājumi un piesardzība lietošanā

Ārstam jāzina, ka dažiem pacientiem sāpes var nesamazināties 30 minūšu laikā vai pat ilgāk pēc zāļu parenterālas ievadīšanas.

Jāizvairās no ketorolaka un citu NPL, arī ciklooksigenāzes‑2 selektīvo inhibitoru, vienlaicīgas lietošanas (skatīt 4.3. apakšpunktu).

Zāļu nevēlamo blakusiedarbību var mazināt, simptomu kontrolei lietojot mazāko efektīvo devu iespējami īsāku laiku (skatīt 4.2. apakšpunktu un turpmāk kuņģa‑zarnu trakta un sirds‑asinsvadu sistēmas traucējumu riskus).

Lietošana gados vecākiem pacientiem

Gados vecākiem pacientiem (pēc 65 gadu vecuma) NPL lietošana biežāk izraisa nevēlamas blakusparādības, īpaši kuņģa‑zarnu trakta asiņošanu un perforāciju, kas var būt ar letālu iznākumu (skatīt 4.2. apakšpunktu).

Šāda ar vecumu saistīta riska palielināšanās ir raksturīga visu NPL lietošanas gadījumā. Salīdzinot ar gados jaunākiem pacientiem, šiem pacientiem ir palielināts plazmas eliminācijas pusperiods un samazināts plazmas klīrenss. Tādēļ vecāka gadagājuma pacientiem nav ieteicams ordinēt par 60 mg lielāku kopējo dienas devu (skatīt 4.2. apakšpunktu).

Kuņģa‑zarnu trakta (KZT) asiņošana, čūla un perforācija

Ziņojumi par KZT asiņošanu, čūlu vai perforāciju (arī ar letālu iznākumu) ir saņemti saistībā ar visiem NPL. Ziņojumi liecina, ka minētās nevēlamās blakusparādības var rasties neatkarīgi no NPL lietošanas ilguma. Par nevēlamu blakusparādību rašanos var vēstīt brīdinājuma simptomi, bet to var arī nebūt, kā arī nevēlamās blakusparādības var rasties pacientiem, kuriem anamnēzē KZT traucējumi nav bijuši.

Epidemioloģiskie dati liecina, ka, salīdzinot ar dažiem citiem NPL, ketorolaka lietošana (īpaši ārpus apstiprinātajām indikācijām un/vai ilgstoši) var būt saistīta ar palielinātu būtiska gremošanas sistēmas orgānu bojājuma risku (skatīt arī 4.1., 4.2. un 4.3. apakšpunktu).

KZT asiņošanas, čūlas vai perforācijas risks ir lielāks, lietojot lielāku NPL devu. Lielāks minēto nevēlamo blakusparādību risks ir arī pacientiem, kuriem anamnēzē bijusi čūla, īpaši, ja radušies sarežģījumi: asiņošana vai perforācija (skatīt 4.3. apakšpunktu), kā arī gados vecākiem pacientiem. Šiem pacientiem terapija jāsāk ar iespējami mazāku NPL devu. Šajos gadījumos, kā arī tad, ja tiek lietots aspirīns mazās devās vai citas zāles, kas var palielināt KZT nevēlamu blakusparādību risku, rūpīgi jāapsver nepieciešamība NPL kombinēt ar gastroprotektoriem, piemēram, mizoprostolu vai protonu sūkņa inhibitoru (skatīt 4.5. apakšpunktu).

Pacientiem (īpaši vecāka gadagājuma), kuriem anamnēzē diagnosticēti KZT traucējumi, jāziņo par ikvienu abdominālu simptomu (īpaši KZT asiņošanu). Būtiski ir minētajiem simptomiem pievērst pastiprinātu uzmanību ārstēšanas sākumā.

Piesardzība jāievēro pacientiem, kuri vienlaicīgi lieto zāles, kas var palielināt čūlas vai asiņošanas risku: piemēram, perorālos kortikosteroīdus, selektīvos serotonīna atpakaļsaistīšanas inhibitorus vai antitrombotiskos līdzekļus (piemēram, aspirīnu) (skatīt 4.5. apakšpunktu).

Ja pacientam, kurš saņem ketorolaku, tiek diagnosticēta KZT asiņošana vai čūla, zāļu lietošana jāpārtrauc.

Pacientiem, kuriem anamnēzē diagnosticēta KZT slimība (čūlainais kolīts, Krona slimība), NPL jālieto piesardzīgi, jo iespējams slimības paasinājums (skatīt 4.8. apakšpunktu).

Ietekme uz elpošanas sistēmu

Pacientiem ar astmu anamnēzē var rasties bronhospazmas, tādēļ šajos gadījumos ketorolaku lietot nedrīkst (skatīt 4.3. apakšpunktu).

Ietekme uz nieru darbību

Ir saņemti ziņojumi, ka zāles, kas inhibē prostaglandīnu biosintēzi (tostarp NPL), paaugstina nefrotoksicitāti, izraisa glomerulāro nefrītu, intersticiālo nefrītu, papilāro nieru nekrozi, nefrotisko sindromu un akūtu nieru mazspēju.

Pacientiem ar nieru, sirds vai aknu darbības traucējumiem jāievēro piesardzība, jo NPL lietošana var izraisīt nieru funkciju pasliktināšanos. Līdzīgi citiem prostaglandīnu sintēzes inhibitoriem, ketorolaks var paaugstināt urīnvielas, kreatinīna un kālija jonu līmeni serumā; novirzes no normas ir novērotas pat pēc vienas devas ievadīšanas.

Tā kā ketorolaks un tā metabolīti tiek izvadīti galvenokārt caur nierēm, to nedrīkst ievadīt pacientiem ar vidēji smagiem vai smagiem nieru darbības traucējumiem (seruma kreatinīns >160 mikromol/l) (skatīt 4.3. apakšpunktu). Pacientiem ar nelieliem nieru darbības traucējumiem jāpielāgo mazākas devas (nepārsniedzot 60 mg dienā i. m. vai i. v.), un periodiski jākontrolē nieru funkcijas.

Piesardzība jāievēro gadījumos, kad pacientam ir slimība, kas var izraisīt asins tilpuma un/vai nieru asins plūsmas samazināšanos, kur prostaglandīniem ir nozīmīga loma nieru perfūzijas uzturēšanā. Šiem pacientiem NPL lietošana var izraisīt devas atkarīgu prostaglandīnu sintēzes kavēšanu un nieru mazspēju. Paaugstināta riska pacienti ir cilvēki ar samazinātu asins tilpumu asins zuduma vai smagas dehidratācijas dēļ, pacienti ar traucētu nieru funkciju, sirds mazspēju, aknu disfunkciju, vecāka gadagājuma pacienti un pacienti, kuri lieto diurētiskos līdzekļus. NPL lietošanas pārtraukšanai parasti seko atgriešanās pirmsterapijas stāvoklī. Neadekvāta asins pārliešana ķirurģisku operāciju laikā, kam seko hipovolēmija, var izraisīt nieru disfunkciju, kas paasinās, ja tiek uzsākta ketorolaka ievadīšana. Tilpuma samazināšanos nepieciešams koriģēt; nepieciešama rūpīga seruma urīnvielas un kreatinīna kontrole un urīna izdalīšanās novērošana, līdz asins tilpums atbilst normai. Pacientiem, kuri pakļauti nieru dialīzei, ketorolaka klīrenss ir aptuveni divas reizes mazāks par normu un terminālais eliminācijas pusperiods palielināts aptuveni trīskārši.

Ietekme uz aknu darbību

Pacientiem ar traucētu aknu darbību cirozes dēļ nav novērots klīniski nozīmīgi izmainīts ketorolaka klīrenss un terminālais eliminācijas pusperiods.

Iespējama viena vai vairāku aknu testu parametru palielināšanās. Šīs novirzes var būt pārejošas, saglabāties konstantas vai progresēt, ja terapija tiek turpināta. Kontrolētos klīniskajos pētījumos mazāk nekā 1 % pacientu novērota ievērojama ALAT vai ASAT palielināšanās (vairāk nekā trīs reizes, salīdzinot ar normu). Ja parādās klīniskas pazīmes un simptomi, kas liecina par aknu darbības traucējumiem, vai arī redzamas sistēmiskas izpausmes, ketorolaka lietošana ir jāpārtrauc.

Sirds‑asinsvadu sistēmas un galvas smadzeņu asinsrites traucējumi

Ziņojumi liecina par NPL lietošanas saistību ar šķidruma aizturi organismā un tūsku. Tāpēc pacientiem, kuriem diagnosticēta arteriāla hipertensija un/vai viegla vai vidēji smaga sastrēguma sirds mazspēja, nepieciešama atbilstoša uzraudzība un konsultācija.

Klīniskie pētījumi un epidemioloģiskie dati liecina, ka dažu NPL lietošana (īpaši lielās devās un ilgstoši) var būt saistīta ar nedaudz palielinātu arteriālas trombozes (piemēram, miokarda infarkta vai insulta) risku. Nav pietiekamu datu, lai izslēgtu šādu risku, lietojot arī ketorolaku.

Nekontrolētas arteriālas hipertensijas, sastrēguma sirds mazspējas, diagnosticētas sirds išēmiskās slimības, perifēro artēriju un/vai cerebrovaskulāru slimību gadījumā ketorolaku drīkst ordinēt tikai pēc rūpīgas lietošanas nepieciešamības izvērtēšanas. Līdzīga izvērtēšana nepieciešama arī tajos gadījumos, kad pacientam ar sirds un asinsvadu slimību riska faktoriem (piemēram, arteriāla hipertensija, hiperlipidēmija, cukura diabēts, smēķēšana) paredzēts sākt ilgstošu terapiju.

Hematoloģiskas izpausmes

Pacientiem ar koagulācijas traucējumiem nedrīkst ordinēt ketorolaku. Pacientiem, kuri lieto antikoagulantus, ir paaugstināts asiņošanas risks, ja vienlaicīgi tiek lietots ketorolaks. Vienlaicīga ketorolaka un profilaktiska heparīna lietošana nelielās devās (2500‑5000 V 12 stundās) nav plaši pētīta, bet varētu būt saistīta ar palielinātu asiņošanas risku. Pacientiem, kuri lieto antikoagulantus vai saņem heparīnu mazās devās, nedrīkst ievadīt ketorolaku (skatīt 4.3. apakšpunktu). Ketorolaka terapijas laikā nepieciešams rūpīgi novērot pacientus, kuri lieto jebkuras citas hemostāzi ietekmējošas zāles. Klīniskajos pētījumos konstatēts, ka pēcoperācijas asiņošanas sastopamība ir mazāka par 1 %.

Ketorolaks kavē trombocītu agregāciju un paildzina asiņošanu. Pacientiem ar normālu hemostāzi, asiņošanas ilgums palielinās, bet nepārsniedz normas intervālu – 2 līdz 11 minūtes. Atšķirībā no aspirīna ilglaicīgās iedarbības, trombocītu funkcijas atgriežas normas līmenī 24 līdz 48 stundu laikā pēc ketorolaka lietošanas pārtraukšanas.

Ir saņemti ziņojumi par pēcoperācijas brūces asiņošanu, kas saistīta ar neatliekamu ketorolaka parenterālu ievadīšanu operācijas laikā. Tādēļ ketorolaku nedrīkst nozīmēt pacientiem, kuriem veiktas operācijas ar lielu asiņošanas risku vai ir nepilnīga hemostāze (skatīt 4.3. apakšpunktu). Jāievēro piesardzība gadījumos, kad nozīmīga ir stabila hemostāze, piemēram, kosmētisku vai ambulatori veicamu operāciju gadījumos. Lietojot ketorolaku, ir novērotas hematomas un citas brūču asiņošanas pazīmes, kā arī asiņošana no deguna.

Nozīmējot ketorolaku, jāņem vērā tā līdzība ar citiem NPL, kas inhibē ciklooksigenāzi, un potenciālais asiņošanas risks, it īpaši vecāka gadagājuma pacientiem.

Ketorolakam nepiemīt sedatīvas vai anksiolītiskas īpašības, tādēļ to neiesaka pirmsoperācijas terapijai, kur anestēzijas pastiprināšanai ir nepieciešama šāda iedarbība.

Ādas reakcijas

Saistībā ar NPL lietošanu ļoti retos gadījumos saņemti ziņojumi par smagām ādas reakcijām (dažas no tām ar letālu iznākumu): tostarp eksfoliatīvo dermatītu, Stīvensa‑Džonsona sindromu un toksisko epidermālo nekrolīzi (skatīt 4.8. apakšpunktu). Lielāks nevēlamo blakusparādību risks ir terapijas sākumā. Ja rodas izsitumi uz ādas, gļotādas bojājumi vai jebkuras citas paaugstinātas jutības pazīmes, ketorolaka lietošana jāpārtrauc.

Palīgvielas

Šīs zāles satur 10 tilp. % etilspirta (alkohola) vai devā līdz 100 mg, kas ir ekvivalents 1,9 ml alus, 0,8 ml vīna (aprēķinot uz absolūto etilspirtu). Piesardzība jāievēro, ievadot zāles paaugstināta riska grupām: pacientiem ar aknu slimību vai epilepsiju. Zāles ir kaitīgas pacientiem, kuri cieš no alkoholisma.

1 ml ketorolaka trometamola šķīduma injekcijām satur 1,74 mg nātrija, t. i., zāles satur mazāk par 1 mmol (23 mg) nātrija katrā devā – būtībā tās ir nātriju nesaturošas.

4.5. Mijiedarbība ar citām zālēm un citi mijiedarbības veidi

Zāles, kuras nedrīkst lietot vienlaicīgi ar Ketorolac‑Grindeks:

– Citi NPL un aspirīns: ketorolaku nedrīkst lietot kopā ar citiem NPL un aspirīnu, jo var pastiprināties nevēlamās blakusparādības (skatīt 4.3. apakšpunktu).

– Antikoagulanti: lietojot vienlaicīgi ar NPL, palielinās asiņošanas risks. NPL var pastiprināt antikoagulantu, piemēram, varfarīna iedarbību (skatīt 4.3. un 4.4. apakšpunktu).

– Probenecīds: ketorolaku nedrīkst lietot kopā ar probenecīdu, jo tas palēnina ketorolaka elimināciju un palielina tā koncentrāciju plazmā (skatīt 4.3. apakšpunktu).

– Pentoksifilīns: ketorolaku nedrīkst lietot vienlaicīgi ar pentoksifilīnu, jo palielinās asiņošanas risks (skatīt 4.3. apakšpunktu).

– Litijs: lietojot vienlaicīgi ar ketorolaku, iespējama litija nieru klīrensa inhibīcija, litija koncentrācijas plazmā un litija toksicitātes palielināšanās (skatīt 4.3. apakšpunktu).

Zāles, kuras kombinācijā ar Ketorolac‑Grindeks jālieto ar piesardzību:

– Antitrombotiskie līdzekļi un selektīvie serotonīna atpakaļsaistīšanas inhibitori (SSAI): palielinās KZT asiņošanas risks (skatīt 4.4. apakšpunktu).

– Trombolītiskie līdzekļi: lietojot vienlaicīgi ar NPL, palielinās asiņošanas risks.

– Kortikosteroīdi: palielinās KZT čūlas un asiņošanas risks (skatīt 4.4. apakšpunktu).

– Antihipertensīvie līdzekļi un diurētiskie līdzekļi: lietojot vienlaicīgi ar ketorolaku, šo līdzekļu iedarbība pavājinās. Ketorolaks un citi NPL var samazināt bēta‑blokatoru, AKE (angiotensīnu konvertējošā enzīma) inhibitoru un angiotensīna‑II receptoru antagonistu antihipertensīvo iedarbību, kā arī palielināt nieru darbības traucējumu risku; īpaši tas attiecas uz pacientiem ar samazinātu asins tilpumu. Vienlaikus lietošana ar diurētiskajiem līdzekļiem var samazināt diurētisko efektu un palielināt NPL nefrotoksicitātes risku (skatīt 4.4. apakšpunktu Ietekme uz nieru darbību).

– Furosemīds: normovolēmiskiem veseliem cilvēkiem ketorolaks samazina furosemīda diurētisko darbību par aptuveni 20 %, tādēļ, nozīmējot ketorolaku pacientiem ar sirds dekompensāciju, nepieciešama īpaša uzmanība.

– Sirds glikozīdi: NPL, ja tos lieto vienlaicīgi ar sirds glikozīdiem, var pastiprināt sirds mazspēju, samazināt glomerulārās filtrācijas ātrumu, un palielināt sirds glikozīdu koncentrāciju plazmā.

– Metotreksāts: tā kā NPL var pavājināt nieru darbību, tādējādi samazinot metotreksāta klīrensu, iespējama metotreksāta toksicitātes palielināšanās.

– Ciklosporīns: tāpat kā citu NPL gadījumā, lietojot vienlaikus ar ciklosporīnu, jāievēro piesardzība nefrotoksicitātes riska palielināšanās dēļ.

– Takrolims: NPL var palielināt nefrotoksicitātes risku.

– Antibakteriālie līdzekļi: pacientiem, kuri vienlaicīgi lieto hinolonu grupas zāles, ir palielināts krampju risks.

– Pretvīrusu līdzekļi: lietojot vienlaicīgi ar zidovudīnu, pieaug hematoloģiskās toksicitātes risks; ritonavīrs var palielināt NPL koncentrāciju plazmā.

– Pretepilepsijas līdzekļi: NPL pastiprina fenitoīna darbību.

– Pretdiabēta līdzekļi: NPL var pastiprināt sulfonilurīnvielas atvasinājumu darbību.

– Miorelaksanti: NPL var samazināt baklofēna izvadīšanu (palielinās toksicitātes risks).

– Mifepristons: NPL nav ieteicams lietot astoņas līdz divpadsmit dienas pēc mifepristona lietošanas pārtraukšanas, jo NPL pavājina mifepristona darbību.

Ketorolaks izteikti saistās ar plazmas proteīniem (vidēji 99,2 %), saistība nav atkarīga no koncentrācijas (skatīt 5.2. apakšpunktu).

Ketorolaks neietekmē digoksīna saistību ar plazmas proteīniem. In vitro pētījumi rāda, ka terapeitisku salicilātu koncentrāciju (300 μg/ml), kā arī lielākas koncentrācijas gadījumā, ketorolaka saistības pakāpe ar plazmas proteīniem samazinās aptuveni no 99,2 % līdz 97,5 %. Digoksīns, varfarīns, paracetamols, fenitoīns un tolbutamīds terapeitiskās koncentrācijās neizmaina ketorolaka saistību ar plazmas proteīniem. Tā kā ketorolaks ir spēcīgas iedarbības zāles un plazmā tā saturs ir niecīgs, nav ticams, ka tas varētu nozīmīgi aizstāt citas zāles saistībā ar plazmas proteīniem.

Nav pierādījumu, ka ketorolaks inducētu vai inhibētu aknu enzīmus, kas piedalās paša ketorolaka vai citu zāļu metabolizēšanā. Tādēļ nav paredzams, ka ketorolaks varētu izmainīt citu zāļu farmakokinētiku.

Ketorolaks, lietojot to pēcoperācijas sāpju atvieglošanai, mazina nepieciešamību pēc vienlaicīgas opioīdo analgētisko līdzekļu lietošanas.

4.6. Fertilitāte, grūtniecība un barošana ar krūti

Grūtniecība

Zāļu lietošanas drošums grūtniecības laikā nav pierādīts. Ir pierādīts, ka ketorolaks šķērso placentāro barjeru un nokļūst arī augļa organismā. Šo iemeslu dēļ ketorolaka trometamols ir kontrindicēts grūtniecības periodā un dzemdību laikā (skatīt 4.3. apakšpunktu).

Prostaglandīnu sintēzes inhibēšana var nelabvēlīgi ietekmēt grūtniecību un/vai embrija/augļa attīstību. Epidemioloģisko pētījumu dati liecina par palielinātu spontāna aborta, sirds anomāliju un gastrošīzes risku pēc prostaglandīnu sintēzes inhibitoru lietošanas grūtniecības sākumā. Absolūtais sirds anomāliju risks paaugstinājās no mazāk par 1 % līdz aptuveni 1,5 %. Uzskata, ka šis risks palielinās, pieaugot devai un terapijas ilgumam. Pētījumi ar dzīvniekiem liecina, ka prostaglandīnu sintēzes inhibitoru lietošana izraisa biežāku apaugļotās olšūnas zaudējumu pirms implantācijas un grūtniecības pārtraukšanos pēc implantācijas, kā arī paaugstina embrija un augļa mirstības risku. Turklāt ir saņemti ziņojumi par biežāku dažādu anomāliju, tai skaitā kardiovaskulāru anomāliju, attīstību dzīvniekiem, kas organoģenēzes periodā saņēmuši prostaglandīnu sintēzes inhibitoru. Ketorolac‑Grindeks nedrīkst lietot grūtniecības pirmajā un otrajā trimestrī, izņemot gadījumus, kad tas absolūti nepieciešams. Ja Ketorolac‑Grindeks lieto sieviete, kas plāno grūtniecības iestāšanos vai kura ir grūtniecības pirmajā vai otrajā trimestrī, jālieto pēc iespējas mazāka zāļu deva un zāles jālieto pēc iespējas īsāku laika periodu.

Grūtniecības trešā trimestra laikā visi prostaglandīnu sintēzes inhibitori var auglim izraisīt:

kardiopulmonālu toksicitāti (ar priekšlaicīgu ductus arteriosus slēgšanos un pulmonālu hipertensiju);

nieru darbības traucējumus, kas var progresēt līdz nieru mazspējai ar oligohydramnion (samazinātu augļūdeņu daudzumu) attīstību.

Savukārt grūtniecības beigās mātei un jaundzimušajam šie līdzekļi var:

potenciāli paildzināt asiņošanas laiku šo zāļu antiagregantās iedarbības dēļ, kas var rasties pat pie ļoti mazām devām;

kavēt dzemdes kontrakcijas, kas var izraisīt aizkavētas vai ieilgušas dzemdības.

Tādēļ ketorolaka lietošana ir kontroindicēta grūtniecības trešajā trimestrī.

Barošana ar krūti

Ketorolaks nelielā koncentrācijā konstatēts mātes pienā. Laktācijas periodā ketorolaku lietot nedrīkst (skatīt 4.3. apakšpunktu).

Fertilitāte

Dzīvniekiem nav konstatēta fertilitātes pavājināšanās (skatīt 5.3. apakšpunktu). Tomēr, tāpat kā lietojot citus ciklooksigenāzes/prostaglandīnu sintēzes inhibitorus, ketorolaka lietošana var negatīvi ietekmēt auglību, un to nav ieteicams lietot sievietēm, kuras plāno grūtniecību. Sievietēm, kurām ir auglības problēmas vai kuras tiek izmeklētas sakarā ar neauglību, jāapsver ketorolaka lietošanas pārtraukšana.

4.7. Ietekme uz spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus

Daži pacienti ārstēšanās laikā ar ketorolaku var izjust reiboni, miegainību, vertigo, redzes traucējumus, nespēju koncentrēties. Ja novēro kādu no iepriekš minētajiem simptomiem, nedrīkst vadīt transportlīdzekļus vai apkalpot mehānismus.

4.8. Nevēlamās blakusparādības

Turpmāk minētās blakusparādības ir sakārtotas atbilstoši MedDRA orgānu sistēmu klasifikācijas datubāzei; norādot biežumu, izmantota šāda klasifikācija: ļoti bieži (>1/10), bieži (≥1/100 līdz <1/10), retāk (≥1/1000 līdz <1/100), reti (≥1/10 000 līdz <1/1000), ļoti reti (<1/10 000), nav zināms (nevar noteikt pēc pieejamajiem datiem).

Asins un limfātiskās sistēmas traucējumi

Bieži: roku pirkstu, potīšu un/vai pēdu tūska.

Retāk: pēcoperācijas brūču asiņošana, hematomas, asiņošana no deguna.

Imūnās sistēmas traucējumi

Paaugstinātas jutības reakcijas:

Retāk: anafilakse (iespējams letāls iznākums), bronhospazmas, balsenes tūska, hipotensija, ādas piesarkums un izsitumi.

Šādas blakusparādības var rasties gan pacientiem ar iepriekš zināmu jutību pret ketorolaku, aspirīnu vai citiem NPL, gan tiem, kuriem iepriekš paaugstinātas jutības reakcijas nav novērotas. Šādas reakcijas iespējamas arī indivīdiem ar angioneirotisko tūsku un bronhospastiskām reakcijām (piemēram, astmu vai deguna polipiem) anamnēzē.

Vielmaiņas un uztures traucējumi

Bieži: ķermeņa masas palielināšanās, anoreksija.

Psihiskie traucējumi

Retāk: miegainība, domāšanas traucējumi, nespēja koncentrēties, halucinācijas.

Nav zināms: bezmiegs, trauksme, nervozitāte, uzbudinājums, apjukums, depresija, eiforija, murgi, psihotiskas reakcijas.

Nervu sistēmas traucējumi

Retāk: galvassāpes, konvulsijas; aseptisks meningīts.

Nav zināms: reibonis, garšas sajūtas izmaiņas, parestēzija, hiperkinēzija.

Acu bojājumi

Retāk: redzes traucējumi.

Nav zināms: redzes nerva iekaisums.

Ausu un labirinta bojājumi

Retāk: troksnis ausīs, dzirdes zudums, vertigo.

Sirds funkcijas traucējumi

Retāk: sirdsklauves, sāpes krūškurvī.

Nav zināms: bradikardija.

Saistībā ar NPL lietošanu ir saņemti ziņojumi par tūsku, hipertensiju un sirds mazspēju.

Asinsvadu sistēmas traucējumi

Bieži: hipertensija, hipotensija, pietvīkums, bālums.

Klīniskie pētījumi un epidemioloģiskie dati liecina, ka dažu NPL lietošana (īpaši lielās devās un ilgstoši) var būt saistīta ar nedaudz palielinātu arteriālas trombozes (piemēram, miokarda infarkta vai insulta) risku (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Elpošanas sistēmas traucējumi, krūšu kurvja un videnes slimības

Retāk: aizdusa, astma, plaušu tūska.

Kuņģa‑zarnu trakta traucējumi

Kuņģa‑zarnu trakta traucējumi ir visbiežāk novērotās nevēlamās blakusparādības. Iespējama peptiska čūla, perforācija vai KZT asiņošana (melēna, hematemēze), dažkārt ar letālu iznākumu, īpaši gados vecākiem pacientiem (skatīt 4.4. apakšpunktu). Ir saņemti ziņojumi par šādām blakusparādībām: slikta dūša, vemšana, caureja, flatulence, aizcietējums, dispepsija, sāpes vēderā, čūlainais stomatīts, pankreatīts, sausuma sajūta mutē, ezofagīts, atraugas, pilnuma sajūta vēderā, meteorisms, asiņošana no taisnās zarnas, kolīta vai Krona slimības paasinājums (skatīt 4.4. apakšpunktu). Retāk novērots gastrīts.

Aknu un/vai žults izvades sistēmas traucējumi

Retāk: holestātiskā dzelte, hepatīts.

Nav zināms: aknu mazspēja.

Ādas un zemādas audu bojājumi

Bieži: nieze, purpura.

Retāk: nātrene, eksfoliatīvais dermatīts.

Ļoti reti: bullozas ādas reakcijas, tostarp Stīvensa‑Džonsona sindroms un toksiskā epidermālā nekrolīze (Laiela sindroms).

Nav zināms: fotosensitivitāte, makulopapulozi izsitumi, erythema multiforme.

Skeleta‑muskuļu un saistaudu sistēmas bojājumi

Nav zināms: funkcionāli traucējumi, mialģija.

Nieru un urīnizvades sistēmas traucējumi

Retāk: hemolītiski urēmiskais sindroms, akūta nieru mazspēja.

Nav zināms: nefrotoksicitāte, tostarp biežāka urinēšana, oligūrija, sāpes sānos (ar hematūriju vai bez tās), intersticiālais nefrīts, urīna aizture, nefrotiskais sindroms.

Reproduktīvās sistēmas traucējumi un krūts slimības

Nav zināms: neauglība (sievietēm).

Vispārēji traucējumi un reakcijas ievadīšanas vietā

Retāk: vājums, sagurums, astēnija, drudzis.

Reti: sāpes injekcijas vietā.

Nav zināms: pārmērīgas slāpes, pastiprināta svīšana.

Izmeklējumi

Nav zināms: hiponatriēmija, hiperkaliēmija, paaugstināts seruma urīnvielas un kreatinīna līmenis, asiņošanas laika pagarināšanās, trombocitopēnija, neitropēnija, agranulocitoze, aplastiskā anēmija, hemolītiskā anēmija, novirzes no normas aknu funkcionālajos testos.

Ziņošana par iespējamām nevēlamām blakusparādībām

Ir svarīgi ziņot par iespējamām nevēlamām blakusparādībām pēc zāļu reģistrācijas. Tādējādi zāļu ieguvumu/riska attiecība tiek nepārtraukti uzraudzīta. Veselības aprūpes speciālisti tiek lūgti ziņot par jebkādām iespējamām nevēlamām blakusparādībām Zāļu valsts aģentūrai, Jersikas ielā 15, Rīgā, LV‑1003.

Tālr.: +371 67078400; Fakss: +371 67078428.

Tīmekļa vietne: www.zva.gov.lv

4.9. Pārdozēšana

NPL akūtas pārdozēšanas simptomi ir: letarģija, miegainība, slikta dūša, vemšana, sāpes epigastrijā. Iespējama KZT asiņošana, hipertensija, akūta nieru mazspēja, elpošanas nomākums, koma (reti), anafilaktoīdas reakcijas.

Pārdozēšanas simptomi pēc ketorolaka reizes devas lietošanas ir sāpes vēderā, slikta dūša, vemšana, hiperventilācija, peptiska čūla un/vai erozīvs gastrīts un nieru disfunkcija, kas izzūd, pārtraucot zāļu lietošanu.

Ievadot 360 mg ketorolaka intramuskulāri piecas dienas pēc kārtas, tika novērotas sāpes vēderā un peptiskas čūlas, kas sadzija, pārtraucot zāļu ievadīšanu. Pārdozēšanas gadījumā novērota arī slikta dūša un hiperventilācija. Ir ziņojumi par pašnāvības mēģinājumiem. Tīšas pārdozēšanas gadījumā novērota metaboliskā acidoze.

Ārstēšana: simptomātiska. Specifiska antidota nav. Jāveic rūpīga pacienta novērošana, jākontrolē aknu un nieru funkcijas. Dialīze ir mazefektīva.

5. FARMAKOLOĢISKĀS ĪPAŠĪBAS

5.1. Farmakodinamiskās īpašības

Farmakoterapeitiskā grupa: nesteroīdais pretiekaisuma līdzeklis, ATĶ kods: M01AB15

Ketorolaka trometamols ir spēcīgs analgētisks līdzeklis un pieder nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu grupai. Tas nav opioīds un tāpēc neietekmē opiātu receptorus. Ketorolaka pretsāpju darbības pamatā ir tā spēja nomākt enzīma ciklooksigenāzes sintēzi. Līdz ar to organisma audos neveidojas prostaglandīni, kas veicina iekaisuma, drudža un sāpju rašanos. Lietojot analgēziju nodrošinošas devas, ketorolaks uzrāda minimālu pretiekaisuma darbību. Zāļu bioloģiskā aktivitāte piemīt tā S‑formai.

Zālēm nepiemīt sedatīva un anksiolītiska darbība.

5.2. Farmakokinētiskās īpašības

Uzsūkšanās un izkliede

Pēc intramuskulāras ievadīšanas ketorolaka trometamols ātri un pilnīgi absorbējas. Vidējā maksimālā koncentrācija plazmā (C_max) ir 2,2 µg/ml, kas tiek sasniegta aptuveni 50 minūšu laikā pēc vienreizējas 30 mg devas ievadīšanas. Veseliem cilvēkiem kopējais klīrenss ir 0,023 l/stundā/kg, bet eliminācijas pusperiods – 5,3 stundas.

Pēc 10 mg intravenozas ievadīšanas vidējā maksimālā ketorolaka koncentrācija plazmā (C_max) ir 2,4 µg/ml, kas tiek sasniegta vidēji 5,4 minūtēs pēc zāļu ievadīšanas. Terminālais plazmas eliminācijas pusperiods (t_1/2) ir 5,1 stunda, vidējais izkliedes tilpums ir 0,15 l/kg un kopējais plazmas klīrenss – 0,35 ml/min/kg.

Ketorolaka farmakokinētika ir lineāra. Līdzsvara koncentrācija plazmā tiek sasniegta vienā dienā, ievadot ketorolaka trometamolu ik pēc 6 stundām. Atkārtotu devu gadījumā klīrenss neizmainījās.

Ketorolaka saistības pakāpe ar plazmas proteīniem ir vidēji 99,2 %, saistība nav atkarīga no koncentrācijas. Ketorolaks vāji šķērso hematoencefālisko barjeru. Zāles šķērso placentāro barjeru un nelielā daudzumā nonāk mātes pienā.

Biotransformācija un eliminācija

Ketorolaks un tā metabolīti galvenokārt tiek izvadīti caur nierēm: vidēji 91,4 % ievadītās devas izdalās urīnā, 6,1 % ― ar fēcēm.

Īpašas pacientu grupas

Gados vecākiem pacientiem un pacientiem ar nieru mazspēju ir samazināts kopējais klīrenss un palielināts zāļu eliminācijas pusperiods.

5.3. Preklīniskie dati par drošumu

Akūtā un atkārtotu devu toksicitāte

Ievadot zāles perorāli, LD₅₀ pelēm ir 200 mg/kg, žurkām – 189 mg/kg.

Ketorolaka trometamola parenterāla ievadīšana 5 dienas pa 360 mg dienā (3 reizes pārsniedz maksimālo dienas devu cilvēkam) laboratorijas dzīvniekiem izraisīja sāpes vēderā un peptiskas čūlas. Novērota arī metaboliskā acidoze. Ketorolaka trometamola vienreizēja ievadīšana devās, kas pārsniedz 100 mg/kg, žurkām, pelēm un pērtiķiem izraisīja diareju, ādas bālumu, vemšanu, kā arī samazināja kustību aktivitāti.

Hroniskās toksicitātes pētījumos visbiežāk novērotā blakusparādība bija kuņģa‑zarnu trakta kairinājums un/vai ulcerācija. Ievadot lielas devas, atsevišķos gadījumos attīstījās peritonīts, anēmija, iestājās nāve. Ziņots arī par renālās toksicitātes gadījumiem.

Mutagenitāte un kancerogenitāte

Ilgtermiņa pētījumos ar pelēm (deva 2 mg/kg/dienā) un žurkām (deva 5 mg/kg/dienā) kancerogenitāte netika konstatēta. Mutagenitāte nav pierādīta.

Reproduktīvā toksicitāte

Nav konstatēta fertilitātes pavājināšanās.

Ietekme uz augļa attīstību un dzemdībām

Ketorolaka trometamola izraisītā prostaglandīnu sintēzes inhibēšana grūtniecības vēlīnā periodā un dzemdību laikā var izraisīt augļa sirds‑asinsvadu sistēmas bojājumus.

Lielas perorālas ketorolaka trometamola devas (pārsniedz maksimālo parenterālo devu cilvēkam), ievadot laboratorijas dzīvniekiem organoģenēzes periodā, žurkām pagarināja grūtniecības periodu un/vai aizkavēja un nelabvēlīgi ietekmēja dzemdības.

6. FARMACEITISKĀ INFORMĀCIJA

6.1. Palīgvielu saraksts

Nātrija hlorīds

Etilspirts 96 %

Dinātrija edetāts

5 M nātrija hidroksīda un/vai sālsskābes šķīdums (pH pielāgošanai)

Ūdens injekcijām

6.2. Nesaderība

Mazā tilpumā (piemēram, šļircē) ketorolaka trometamolu nedrīkst sajaukt (lietot maisījumā) ar morfīna sulfātu, petidīna hidrohlorīdu, prometazīna hidrohlorīdu un hidroksizīna hidrohlorīdu, jo iespējama ketorolaka izgulsnēšanās.

Ketorolaka trometamols ir saderīgs ar fizioloģisko šķīdumu, 5 % dekstrozes šķīdumu, Ringera šķīdumu, Ringera‑laktāta šķīdumu vai plazmas aizvietotājiem.

6.3. Uzglabāšanas laiks

4 gadi.

6.4. Īpaši uzglabāšanas nosacījumi

Uzglabāt temperatūrā līdz 25 °C. Nesasaldēt.

Uzglabāt oriģinālā iepakojumā, lai pasargātu no gaismas.

6.5. Iepakojuma veids un saturs

Pa 1 ml šķīduma bezkrāsaina I hidrolītiskās klases borosilikāta stikla ampulā ar lauzuma līniju vai lauzuma punktu.

Pa 5 ampulām PVH paliktnī.

Pa 2 paliktņiem (10 ampulas) kartona kastītē.

Pa 20 paliktņiem (100 ampulas) kartona kastītē (paredzēts lietošanai stacionāros).

Visi iepakojuma lielumi tirgū var nebūt pieejami.

6.6. Īpaši norādījumi atkritumu likvidēšanai un citi norādījumi par rīkošanos

Neizlietotās zāles vai izlietotie materiāli jāiznīcina atbilstoši vietējām prasībām.

7. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS ĪPAŠNIEKS

AS GRINDEKS.

Krustpils iela 53, Rīga, LV‑1057, Latvija

Tālr.: 67083205

Fakss: 67083505

E‑pasts: grindeks@grindeks.lv

8. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS NUMURS (-I)

07-0240

9. PIRMĀS REĢISTRĀCIJAS/PĀRREĢISTRĀCIJAS DATUMS

Reģistrācijas datums: 2007. gada 25. septembris

Pēdējās pārreģistrācijas datums: 2012. gada 24. septembris

10. TEKSTA PĀRSKATĪŠANAS DATUMS

10/2014

PAGE

SASKAŅOTS ZVA 23-10-2014

SASKAŅOTS ZVA 23-10-2014