Enap

Lejupielādēt zāļu aprakstu

ZĀĻU APRAKSTS

1. ZĀĻU NOSAUKUMS

Enap 5 mg tabletes

Enap 10 mg tabletes

Enap 20 mg tabletes

2. KVALITATĪVAIS UN KVANTITATĪVAIS SASTĀVS

Katra tablete satur 5 mg, 10 mg vai 20 mg enalaprila maleāta (enalaprlili maleas).

Palīgviela ar zināmu iedarbību:

5 mg tabletes

10 mg tabletes

20 mg tabletes

Laktozes monohidrāts

129,80 mg

124,60 mg

117,80 mg

Pilnu palīgvielu sarakstu skatīt 6.1. apakšpunktā.

3. ZĀĻU FORMA

Tablete.

Enap 5 mg tabletes: baltas, apaļas, plakanas tabletes ar dalījuma līniju vienā pusē. Tableti var sadalīt vienādās devās.

Enap 10 mg tabletes: sarkani brūnas, apaļas, plakanas tabletes ar dalījuma līniju vienā pusē. Dalījuma līnija nav paredzēta tabletes sadalīšanai.

Enap 20 mg tabletes: gaiši oranžas, apaļas, plakanas tabletes ar dalījuma līniju vienā pusē. Dalījuma līnija nav paredzēta tabletes sadalīšanai.

4. KLĪNISKĀ INFORMĀCIJA

4.1. Terapeitiskās indikācijas

Arteriālas hipertensijas ārstēšana.

Simptomātiskas sirds mazspējas ārstēšana.

Simptomātiskas sirds mazspējas profilakse pacientiem ar asimptomātisku kreisā kambara disfunkciju (izsviedes frakcija ≤ 35%) (skatīt 5.1. apakšpunktu).

4.2. Devas un lietošanas veids

Devas

Hipertensija

Atkarīgi no hipertensijas smaguma pakāpes un pacienta stāvokļa sākumdevas lielums ir robežās no 5 mg līdz maksimāli 20 mg vienu reizi dienā. Vieglas pakāpes hipertensijas gadījumā ieteicamās sākumdevas lielums ir 5 mg līdz 10 mg dienā. Pacientiem ar spēcīgi aktivētu renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmu (piemēram, renovaskulāru hipertensiju, sāļu un/vai intravaskulāra cirkulējošā šķidruma tilpuma samazināšanos, sirds dekompensāciju vai smagu hipertensiju) terapijas sākumā var rasties pārmērīga asinsspiediena pazemināšanos. Šādiem pacientiem ir ieteicama 5 mg liela vai mazāka sākumdeva un terapija ir jāsāk medicīniskas kontroles apstākļos. Agrāk veikta terapija ar lielām diurētisko līdzekļu devām var radīt intravaskulāra cirkulējošā šķidruma tilpuma samazināšanas un hipotensijas risku, uzsākot terapiju ar enalaprilu. Šādiem pacientiem ir ieteicama 5 mg liela vai mazāka sākumdeva. Ja tas ir iespējams, terapija ar diurētiskajiem līdzekļiem ir jāpārtrauc 2 līdz 3 dienas pirms Enap terapijas sākuma. Terapijas laikā ir jākontrolē nieru funkcija un kālija jonu koncentrācija serumā.

Parastā balsta deva ir 20 mg vienu reizi dienā. Maksimālās balsta devas lielums ir 40 mg vienu reizi dienā.

Sirds mazspēja/asimptomātiska sirds kreisā kambara disfunkcija

Simptomātiskas sirds mazspējas ārstēšanai Enap tiek lietots kombinācijā ar diurētiskiem līdzekļiem un, kad nepieciešams, uzpirkstītes preparātiem vai bēta blokatoriem. Pacientiem ar simptomātisku sirds mazspēju vai asimptomātisku sirds kreisā kambara disfunkciju enalaprila sākumdeva ir 2,5 mg vienu reizi dienā. Lai noteiktu šīs devas sākotnējo ietekmi uz asinsspiedienu, tā ir jālieto stingrā medicīniskā uzraudzībā.

Simptomātiskas sirds mazspējas terapijai enalaprilu parasti lieto kombinācijā ar diurētiskajiem līdzekļiem un bēta blokatoriem, piemērotos gadījumos ordinējot arī sirds glikozīdus. Ja pacientam pēc sirds mazspējas terapijas sākuma nav simptomātiskas hipotensijas vai ja tā ir efektīvi novērsta, preparāta deva ir pakāpeniski jāpalielina līdz parastajam balsta devas lielumam – 20 mg, kas ir jālieto vienu vai divas reizes (atkarīgi no pacienta panesamības) dienā.

Ir ieteicams devu pakāpeniski palielināt 2 līdz 4 nedēļu laikā. Maksimālā deva ir 40 mg, kas ir jālieto divās dalītās devās.

Pacientiem ar sirds mazspēju vai asimptomātisku sirds kreisā kambara disfunkciju ieteicamā Enap devas pakāpeniskas palielināšanas shēma

Terapijas nedēļa

Deva (mg dienā)

1. nedēļa

1. līdz 3. diena: 2,5 mg dienā*, lietojot vienā reizē

4. līdz 7. diena: 5 mg dienā divās dalītās devās

2. nedēļa

10 mg vienā reizē vai divās dalītās devās

3. un 4. nedēļa

20 mg vienā reizē vai divās dalītās devās

*Attiecībā uz pacientiem ar nieru funkcijas traucējumiem, kā arī pacientiem, kuri lieto diurētiskos līdzekļus, ir jāievēro īpaša piesardzība (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Gan pirms Enap terapijas, gan pēc tās sākuma ir rūpīgi jākontrolē asinsspiediens un nieru funkcija (skatīt 4.4. apakšpunktu), jo ir aprakstīta hipotensija un (retāk) kā tās sekas – nieru mazspēja. Pacientiem, kuri saņem terapiju ar diurētiskajiem līdzekļiem, pirms Enap terapijas ir jāsamazina to deva (ja tas ir iespējams). Hipotensijas iestāšanās pēc pirmās Enap devas nenozīmē, ka hipotensija atjaunosies, preparātu lietojot ilgstoši, kā arī neizslēdz turpmāku šī preparāta lietošanu. Terapijas laikā ir jākontrolē nieru funkcija un kālija jonu koncentrācija serumā.

Pacienti ar nieru darbības traucējumiem

Pacientiem ar nieru nepietiekamību ir nepieciešami ilgāki starplaiki starp devām un/vai ir jāsamazina preparāta deva.

2.tabula. Devas nieru mazspējas gadījumā.

Kreatinīna klīrensa (CrCl) ml/min

Sākumdevas lielums (mg dienā)

30 ml/min < CrCl< 80 ml/min

5 mg līdz 10 mg

10 ml/min <CrCl<l30 ml/min

2,5 mg

CrCl< 10 ml/min

2,5 mg dienās, kad veic dialīzi *

* skatīt 4.4. apakšpunktu Enalaprilāts ir dializējams. Preparāta deva dienām, kad dialīzi neveic, ir jāpielāgo atkarīgi no asinsspiediena reakcijas uz terapiju.

Gados vecāki pacienti

Devai ir jābūt proporcionālai gados vecāku pacientu nieru funkcijai (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Pediatriskā populācija

Klīnisko pētījumu laikā iegūtā pieredze par Enap lietošanu bērniem ar hipertensiju ir ierobežota (skatīt 4.4., 5.1. un 5.2. apakšpunktu).

Pacientiem, kuri spēj norīt tabletes, deva ir jāpielāgo individuāli – atbilstoši pacienta īpatnībām un asinsspiediena atbildes reakcijai uz terapiju. Pacientiem, kuru ķermeņa masa ir 20 kg līdz <50 kg, ieteicamās sākumdevas lielums ir 2,5 mg, bet pacientiem, kuru ķermeņa masa ir >50 kg vai vairāk – 5 mg vienu reizi dienā. Devas lielums ir jāpielāgo atbilstoši pacienta stāvoklim. Maksimālā ieteicamā deva pacientiem, kuru ķermeņa masa ir 20 kg līdz <50 kg, ir maksimāli 20 mg dienā, bet pacientiem, kuru ķermeņa masa ir >50 kg– 40 mg dienā (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Sakarā ar to, ka nav pieejami atbilstoši dati, Enap nav ieteicams jaundzimušajiem un bērniem, kuriem glomerulārās filtrācijas ātrums ir mazāks par 30 ml/min./1,73 m².

Lietošanas veids

Iekšķīgai lietošanai.

4.3. Kontrindikācijas

Paaugstināta jutība pret enalaprilu un/vai jebkuru no 6.1. apakšpunktā uzskaitītajām palīgvielām vai jebkuru AKE inhibitoru.

Ar agrāk veiktu terapiju ar AKE inhibitoriem saistīta angioedēma pacienta anamnēzē.

Pārmantota vai idiopātiska angioedēma.

Otrais un trešais grūtniecības trimestris (skatīt 4.4. un 4.6. apakšpunktu).

Pacientiem ar cukura diabētu vai nieru darbības traucējumiem (GFĀ < 60 ml/min/1,73 m2) Enap lietošana kopā ar aliskirēnu saturošām zālēm ir kontrindicēta (skatīt 4.5. un 5.1. apakšpunktu).

Lietošana vienlaicīgi ar sakubitrilu/valsartānu. Enap lietošanu drīkst sākt ne ātrāk kā 36 stundas pēc sakubitrila/valsartāna pēdējās devas lietošanas (skatīt arī 4.4. un 4.5. apakšpunktu).

4.4. Īpaši brīdinājumi un piesardzība lietošanā

Simptomātiska hipotensija

Pacientiem ar hipertensiju bez komplikācijām simptomātisku hipotensiju novēro reti. Hipertensījas pacientiem ar intravaskulāra cirkulējošā šķidruma tilpuma deficītu, kuri lieto Enap, ir vairāk iespējama simptomātiskas hipotensijas veidošanās, ko ir izraisījusi, piemēram, terapija ar diurētiskajiem līdzekļiem, diēta ar ierobežotu sāls saturu, dialīze, caureja vai vemšana (skatīt 4.5. un 4.8. apakšpunktu). Simptomātiska hipotensija ir novērota pacientiem ar sirds mazspēju (ar vai bez saistītu nieru mazspēju). Tā ir vairāk iespējama pacientiem ar smagāku sirds mazspēju, ko raksturo lielu cilpas diurētisko līdzekļu devu lietošana, hiponatriēmija vai nieru funkcijas traucējumi. Šo pacientu terapija ir jāsāk ārsta uzraudzībā, un pacienti rūpīgi jānovēro, kad tiek pielāgota enalaprila un/vai diurētiskā līdzekļa deva. Šie paši apsvērumi var attiekties uz pacientiem ar sirds išēmisku slimību vai cerebrovaskulāru slimību, kuriem pārmērīga asinsspiediena pazemināšanās var izraisīt miokarda infarktu vai cerebrovaskulāru notikumu.

Hipotensijas gadījumā pacients ir jānogulda uz muguras, un nepieciešamības gadījumā pacientam intravenozas infūzijas veidā ir jāievada nātrija hlorīda šķīdums, lai palielinātu plazmas tilpumu. Pārejoša hipotensija nav turpmākas lietošanas kontrindikācija, pēc asinsspiediena un plazmas tilpuma korekcijas pacients nākamās preparāta devas parasti panes labi.

Dažiem pacientiem ar sirds mazspēju un normālu vai pazeminātu asinsspiedienu enalaprila lietošanas laikā asinsspiediens var pazemināties vēl vairāk. Šāda ietekme ir paredzama, un parasti tā nav terapijas pārtraukšanas iemesls. Ja hipotensija kļūst simptomātiska, diurētiskā līdzekļa un/vai Enap deva ir jāsamazina vai preparāta lietošana ir jāpārtrauc.

Renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas (RAAS) dubulta blokāde

Ir pierādījumi, ka vienlaicīga AKE inhibitoru, angiotenzīna II receptoru blokatoru vai aliskirēna lietošana palielina hipotensijas, hiperkaliēmijas un pavājinātas nieru funkcijas (ieskaitot akūtu nieru mazspēju) risku. Tādēļ RAAS dubulta blokāde, lietojot kombinācijā AKE inhibitorus, angiotenzīna II receptoru blokatorus vai aliskirēnu, nav ieteicama (skatīt 4.5. un 5.1. apakšpunktu).

Ja dubultu blokādi izraisoša ārstēšana ir absolūti nepieciešama, to drīkst veikt vienīgi veselības aprūpes speciālista uzraudzībā un bieži un rūpīgi jākontrolē nieru funkcija, elektrolītu līmenis asinīs un asinsspiediens.

AKE inhibitorus un angiotenzīna II receptoru blokatorus nedrīkst vienlaicīgi lietot pacientiem ar diabētisku nefropātiju.

Aortas atveres un mitrālā vārstuļa stenoze /hipertrofiska kardiomiopātija

Tāpat kā visi asinsvadus paplašinošie preparāti, arī AKE inhibitori ir īpaši piesardzīgi jālieto pacientiem ar sirds kreisā kambara izplūdes trakta obstrukciju, un no šo preparātu lietošanas ir jāizvairās kardiogēna šoka un hemodinamikai nozīmīgas obstrukcijas gadījumos.

Nieru funkcijas traucējumi

Pacientiem ar nieru funkcijas traucējumiem (ja kreatinīna klīrensa ātrums ir mazāks par 80 ml/min.), preparāta devas lielums ir jāpielāgo atbilstoši kreatinīna klīrensam (skatīt 4.2. apakšpunktu), bet vēlāk – atbilstoši pacienta reakcijai uz terapiju. Attiecībā uz šādiem pacientiem parastās medicīniskās prakses daļa ir ierastā kālija jonu un kreatinīna koncentrācijas kontrole.

Pacientiem ar smagu sirds mazspēju vai nieru slimību, tostarp arī nieru artēriju stenozi, enalaprila terapijas laikā ir iespējama nieru mazspēja, kas, ja to tūlīt atklāj un pareizi ārstē, parasti ir atgriezeniska.

Dažiem hipertensijas pacientiem bez iepriekš esošas nieru slimības, kad enalaprils tiek lietots vienlaicīgi ar diurētisku līdzekli, ir attīstījies neliels un pārejošs urīnvielas un kreatinīna koncentrācijas pieaugums serumā. Var būt jāsamazina AKE inhibitora deva un/vai jāatceļ diurētiskais līdzeklis. Šādā situācijā jādomā, ka pacientam pastāv nieru artēriju stenoze (skatīt 4.4. apakšpunktā  Renovaskulāra hipertensija).

Renovaskulāra hipertensija

Pacientus ar abpusēju nieru artēriju stenozi vai vienīgās funkcionējošās nieres artērijas stenozi, ārstējot ar AKE inhibitoriem, pieaug hipotensijas un nieru mazspējas risks. Nieru funkcijas zudums var iestāties, tikai nedaudz mainoties kreatinīna koncentrācijai serumā. Šādu pacientu terapija ir jāsāk ar mazām devām un stingrā ārsta uzraudzībā. Terapijas laikā ir rūpīgi jāpielāgo preparāta deva un jākontrolē nieru funkcija.

Nieru transplantācija

Pieredzes par enalaprila lietošanu pacientiem ar nesen transplantētu nieri nav, tādēļ Enap terapija nav ieteicama.

Aknu darbības traucējumi

AKE inhibitoru terapija retos gadījumos tiek saistīta ar sindromu, kas sākas ar holestatisku dzelti vai hepatītu un progresē līdz zibenīgai aknu nekrozei un (dažreiz) pacienta nāvei. Šī sindroma mehānisms nav izprasts. Ja pacientiem, kuri saņem AKE inhibitoru, parādās dzelte vai izteikts aknu enzīmu koncentrācijas pieaugums, AKE inhibitoru lietošana ir nekavējoties jāpārtrauc un jāsaņem atbilstoša medicīniskā uzraudzība.

Neitropēnija/agranulocitoze

Pacientiem, kuri lieto AKE inhibitorus, ir aprakstīta neitropēnija/agranulocitoze, trombocitopēnija un anēmija. Pacientiem ar normālu nieru funkciju un bez citām komplikācijām neitropēniju novēro reti. Enalaprils ir ārkārtīgi piesardzīgi jālieto pacientiem ar sistēmiskām saistaudu slimībām, vienlaicīgas imūnās sistēmas darbību nomācošas terapijas gadījumos vai lietojot allopurinolu vai prokaīnamīdu, kā arī šo faktoru kombināciju gadījumos. Minētais īpaši attiecas uz gadījumiem, kad pacientam jau iepriekš ir bijuši nieru funkcijas traucējumi. Dažiem šādiem pacientiem var attīstīties nopietnas infekcijas, kuras dažkārt nereaģē uz intensīvu terapiju ar antibiotiskajiem līdzekļiem. Lietojot enalaprilu šādiem pacientiem, ir ieteicams periodiski kontrolēt balto asins šūnu skaitu, un pacientiem ir jāiesaka ziņot par visām infekcijas pazīmēm.

Paaugstināta jutība/angioedēma

Pacientiem, kuri lieto AKE inhibitoru, tostarp arī enalaprila lietošanas laikā, novēro sejas, lūpu, mēles, uzbalseņa un/vai balsenes angioedēmu. Tā ir iespējama jebkurā terapijas fāzē. Šādā gadījumā enalaprils ir nekavējoties jāatceļ un ir jānodrošina piemēroti kontroles pasākumi, lai pirms pacienta izrakstīšanas būtu pārliecība, ka visi simptomi ir pilnīgi izzuduši.

Pat gadījumos, kad tūska ir skārusi tikai mēli un elpošanas traucējumu nav, pacientam var būt nepieciešama ilgstoša kontrole, jo terapija ar prethistamīna līdzekļiem un kortikosteroīdiem var nebūt pietiekoša.

Ļoti retos gadījumos ir aprakstīti ar balsenes vai mēles tūsku saistītas angioedēmas izraisītas nāves gadījumi. Pacientiem, kuriem tūska ir skārusi mēli, uzbalseni vai balseni, ir iespējams elpceļu nosprostojums (īpaši pacientiem, kuru anamnēzē ir ķirurģiskas elpceļu operācijas). Gadījumos, kad tūska ir skārusi mēli, uzbalseni vai balseni un var izraisīt elpceļu nosprostojumu, nekavējoties ir jāordinē piemērota terapija, kurai var izmantot subkutānu adrenalīna 1:1000 šķīduma ievadi (0,3 - 0,5 ml) un/vai pasākumus elpceļu caurlaidības nodrošināšanai.

Salīdzinājumā ar baltādainiem pacientiem, melnādainiem pacientiem, kuri ir saņēmuši AKE inhibitorus, angioedēma ir aprakstīta biežāk.

Pacientiem, kuru anamnēzē ir ar AKE inhibitoru lietošanu nesaistīta angioedēma, AKE inhibitoru lietošanas laikā var būt pakļauti lielākam tās attīstības riskam (skatīt arī 4.3. apakšpunktu).

AKE inhibitoru lietošana vienlaicīgi ar sakubitrilu/valsartānu ir kontrindicēta palielināta angioedēmas riska dēļ. Ārstēšanu ar sakubitrilu/valsartānu drīkst sākt ne ātrāk kā 36 stundas pēc enalaprila pēdējās devas lietošanas. Ārstēšanu ar enalaprilu drīkst sākt ne ātrāk kā 36 stundas pēc sakubitrila/valsartāna pēdējās devas lietošanas (skatīt 4.3. un 4.5. apakšpunktu).

AKE inhibitoru lietošana vienlaicīgi ar racekadotrilu, mTOR inhibitoriem (piemēram, sirolimu, everolimu, temsirolimu) un vildagliptīnu var palielināt angioedēmas (piemēram, elpceļu vai mēles pietūkuma ar elpošanas traucējumiem vai bez tiem) risku (skatīt 4.5. apakšpunktu). Racekadotrila, mTOR inhibitoru (piemēram, sirolima, everolima, temsirolima) un vildagliptīna lietošana pacientam, kurš jau lieto AKE inhibitoru, jāsāk uzmanīgi.

Anafilaktoīdas reakcijas plēvspārņu desensibilizācijas laikā

Pacientiem, kuri AKE inhibitorus saņem laikā, kad notiek to desensibilizācijas pret plēvspārņu indi, retos gadījumos ir iespējamas dzīvībai bīstamas alerģijai līdzīgas (anafilaktoīdas) reakcijas. No šim reakcijām ir iespējams izvairīties, pirms katras desensibilizācijas procedūras uz laiku pārtraucot AKE inhibitoru lietošanu.

Anafilaktoīdas reakcijas ZBL aferēzes laikā

Pacientiem, kuri AKE inhibitorus saņem laikā, kad notiek zema blīvuma lipoproteīnus (ZBL) aferēze ar dekstrāna sulfātu, retos gadījumos ir iespējamas dzīvībai bīstamas alerģijai līdzīgas (anafilaktoīdas) reakcijas. No šim reakcijām ir iespējams izvairīties, pirms katras aferēzes procedūras uz laiku pārtraucot AKE inhibitoru lietošanu.

Hemodializējami pacienti

Pacientiem, kuriem vienlaikus ar AKE inhibitoru lietošanu ir veikta dialīze ar augstas caurlaidības membrānām (piemēram, AN 69^→), ir aprakstītas alerģijai līdzīgas (anafilaktoīdas) reakcijas. Šiem pacientam jāapsver citas zāļu grupas preparātu lietošana vai arī ir jāizmanto cita tipa dialīzes membrānas.

Hipoglikēmija

Diabēta slimniekiem, kurus ārstē ar perorālajiem pretdiabēta līdzekļiem vai insulīnu un kuri sāk terapiju ar AKE inhibitoriem, ir jāiesaka rūpīgi kontrolēt hipoglikēmiju. Tas īpaši attiecas uz pirmo kombinētās lietošanas mēnesi (skatīt 4.5. apakšpunktu).

Klepus

Ir ziņots par klepu, lietojot AKE inhibitorus. Klepus tiek raksturots kā sauss, neproduktīvs, kas izzūd pēc terapijas pārtraukšanas. AKE inhibitoru izraisīts klepus ir jāuztver kā diferenciāldiagnozes daļa.

Ķirurģiskas operācijas/anestēzija

Pacientiem, kuriem veic plašas ķirurģiskas operācijas vai anestēzijas nodrošināšanai izmanto preparātus, kuri izraisa hipotensiju, enalaprils pēc kompensējošas renīna sekrēcijas bloķē angiotenzīna II sintēzi. Ja iestājas hipotensija un tiek uzskatīts, ka to izraisa šis mehānisms, to ir iespējams novērst, palielinot cirkulējošo tilpumu.

Hiperkalēmija

AKE inhibitori var izraisīt hiperkaliēmiju, jo tie nomāc aldosterona izdalīšanos. Ietekme pacientiem ar normālu nieru darbību parasti nav nozīmīga. Hiperkaliēmijas attīstības riska faktori ir pacienta nieru mazspēja, hipoaldosteronisms, nieru darbības traucējumi, vecums (vairāk par 70 gadiem), cukura diabēts un vienlaicīgi notikumi (jo īpaši dehidratācija, akūta sirds dekompensācija, metabola acidoze), kā arī vienlaicīga kāliju aizturošo diurētisko līdzekļu (piemēram, spironolaktona, eplerenona, triamtarēna vai amilorīda), kāliju saturošu uztura bagātinātāju vai kāliju saturošu sāls aizstājēju lietošana. Riskam ir pakļauti arī pacienti, kuri lieto citas zāles (piemēram, heparīnu, trimetoprimu vai kotrimoksazolu zināmu arī kā trimetoprimu/sulfametoksazolu, un īpaši aldosterona antagonistus vai angiotensīna receptoru blokatorus), kuras ir saistītas ar kālija jonu koncentrācijas palielināšanos serumā. Kāliju saturošu uztura bagātinātāju, kāliju aizturošo diurētisko līdzekļu vai kāliju saturošu sāls aizstājēju lietošana, īpaši pacientiem ar nieru darbības traucējumiem, var izraisīt ievērojamu kālija jonu koncentrācijas palielināšanos serumā. Hiperkaliēmija var izraisīt nopietnas, dažkārt arī letālas sirds aritmijas. Kāliju aizturoši diurētiskie līdzekļi un angiotensīna receptoru blokatori pacientiem, kuri saņem AKE inhibitorus, jālieto piesardzīgi un jākontrolē arī kālija līmenis serumā un nieru darbība (skatīt 4.5. apakšpunktu).

Litija preparāti

Litija preparātu un enalaprila kombinācijas lietošana parasti nav ieteicama (skatīt 4.5. apakšpunktu).

Pediatriskā populācija

Pieredze par preparāta efektivitāti un lietošanas drošību hipertensīviem bērniem vecākiem par 6 gadiem ir ierobežota, bet attiecībā uz citām indikācijām pieredzes nav. Par bērniem, kuri vecāki par 2 mēnešiem, pieejamo farmakokinētisko datu apjoms ir ierobežots (skatīt 4.2., 5.1. un 5.2. apakšpunktu). Bērniem enalaprils ir ieteicams tikai hipertensijas terapijai.

Sakarā ar to, ka nav pieejami atbilstoši dati, Enap nav ieteicams jaundzimušajiem un bērniem, kuriem glomerulārās filtrācijas ātrums ir mazāks 30 ml/min./1,73 m².

Grūtniecība un barošana ar krūti

Grūtniecības laikā nav ieteicams sākt AKE inhibitoru lietošanu. Pacientēm, kas plāno grūtniecību,

līdzšinējā AKE inhibitoru terapija jāmaina pret alternatīvu antihipertensīvu terapiju ar vispāratzītu drošuma raksturojumu lietošanai grūtniecības laikā, ja vien turpmāka AKE inhibitoru lietošana netiek uzskatīta par būtisku. Tiklīdz ir diagnosticēta grūtniecība, AKE inhibitoru lietošana nekavējoties jāpārtrauc un, ja nepieciešams, jāsāk alternatīva terapija (skatīt 4.3. un 4.6. apakšpunktu).

Etniskās atšķirības

Tāpat kā citi angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitori, melnādainajiem enalaprils asinsspiedienu pazemina mazāk efektīvi nekā baltādainajiem. Iespējams, ka tas ir tādēļ, ka melnādainajiem ar hipertensiju biežāk novēro zemu renīna koncentrāciju organismā.

Īpaši brīdinājumi par palīgvielām

Enap satur laktozi. Šīs zāles nevajadzētu lietot pacientiem ar retu iedzimtu galaktozes nepanesību, pilnīgu laktāzes deficītu vai glikozes-galaktozes malabsorbciju.

Šīs zāles satur mazāk par 1 mmol nātrija (23 mg) katrā devā, būtībā tās ir "nātriju nesaturošas".

4.5. Mijiedarbība ar citām zālēm un citi mijiedarbības veidi

Kāliju aizturoši diurētiskie līdzekļi, kāliju saturoši uztura bagātinātāji vai kāliju saturoši sāls aizvietotāji

Lai gan kālija līmenis serumā parasti saglabājas normas robežās, dažiem ar enalaprilu ārstētiem pacientiem var rasties hiperkaliēmija. Kāliju aizturoši diurētiskie līdzekļi (piemēram, spironolaktons, eplerenons, triamterēns vai amilorīds), kāliju saturoši uztura bagātinātāji vai kāliju saturoši sāls aizvietotāji var būtiski paaugstināt kālija līmeni serumā. Piesardzība jāievēro arī tad, ja enalaprilu lieto vienlaicīgi ar citiem līdzekļiem, kas paaugstina kālija līmeni serumā, piemēram, trimetoprimu un kotrimoksazolu (trimetoprimu/sulfametoksazolu), jo zināms, ka trimetoprims darbojas līdzīgi kā kāliju aizturoši diurētiskie līdzekļi, piemēram, amilorīds. Tādēļ enalaprila kombinēšana ar iepriekš minētajām zālēm nav ieteicama. Ja, sakarā ar diagnosticētu hipokaliēmiju ir indicēta vienlaicīga to lietošana, ir nepieciešama liela piesardzība, un ir bieži jākontrolē kālija jonu koncentrācija serumā (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Diurētiskie līdzekļi (tiazīdi vai cilpas diurētikas)

Agrāka terapija ar lielām diurētisko līdzekļu devām var izraisīt cirkulējošā tilpuma deficītu un hipotensijas risku (skatīt 4.4. apakšpunktu). Hipotensīvo iedarbību ir iespējams vājināt, atceļot diurētisko preparātu, palielinot pacienta saņemtā sāls un šķidruma daudzumu vai terapiju sākot ar nelielām enalaprila devām.

Citi līdzekļi pret hipertensiju

Vienlaicīga enalaprila un citu prethipertensijas līdzekļu lietošana var pastiprināt enalaprila asinsspiedienu pazeminošo iedarbību. Vienlaicīga nitroglicerīna, kā arī citu nitrātu vai asinsvadus paplašinošo preparātu lietošana asinsspiedienu var pazemināt vēl vairāk.

Klīniskie dati liecina, ka renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas (RAAS) dubulta blokāde, lietojot kombinācijā AKE inhibitorus, angiotenzīna II receptoru blokatorus vai aliskirēnu, ir saistīta ar palielinātu tādu nevēlamo blakusparādību kā hipotensija, hiperkaliēmija un pavājināta nieru funkcija (ieskaitot akūtu nieru mazspēju) risku, salīdzinot ar vienu zāļu, kas ietekmē RAAS, lietošanu (skatīt 4.3., 4.4. un 5.1. apakšpunktu).

Litija preparāti

Vienlaicīgas litija preparātu un AKE inhibitoru lietošanas laikā ir aprakstīts pārejošs litija jonu koncentrācijas pieaugums serumā un palielināta to toksicitāte. Vienlaicīga AKE inhibitoru un tiazīdu grupas diurētisko līdzekļu lietošana litija jonu koncentrāciju serumā var paaugstināt vēl vairāk un palielināt litija jonu toksicitātes risku. Enalaprila lietošana vienlaikus ar litija preparātiem nav ieteicama, bet, ja ir pierādīts, ka ir nepieciešama šādas kombinācijas lietošana, ir rūpīgi jākontrolē litija jonu koncentrācija serumā (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Tricikliskie antidepresanti/antipsihotiskie līdzekļi/anestēzijas līdzekļi/narkotiskās vielas

Vienlaicīgas noteiktu anestēzijas līdzekļu, triciklisko antidepresantu vai antipsihotisko līdzekļu un AKE inhibitoru lietošanas rezultātā asinsspiediens var samazināties vēl vairāk (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NPL)

Ilgstoša NPL lietošana var vājināt AKE inhibitoru asinsspiedienu pazeminošo iedarbību.

NPL (ieskaitot COX-2 inhibitorus) un AKE inhibitoriem ir raksturīga savstarpēji papildinoša iedarbība, palielinot kālija jonu koncentrāciju serumā, kā rezultātā var pasliktināties nieru funkcija. Parasti šāda ietekme ir atgriezeniska. Retos gadījumos ir iespējama akūta nieru mazspēja – jo īpaši pacientiem ar nieru funkcijas traucējumiem (tādi kā, gados vecāki vai tilpumatkarīgi pacienti, ieskaitot tos, kuri saņem diurētisku līdzekli). Pacientiem jābūt pienācīgi hidratētiem un jānovēro to nieru darbība pēc vienlaicīgas terapijas uzsākšanas un periodiski ārstēšanas laikā.

Zelta preparāti

Pacientiem, kuri saņem vienlaicīgu terapiju ar injicējamajiem zelta preparātiem (nātrija aurotiomalātu) un AKE inhibitoriem (tostarp arī enalaprilu), retos gadījumos ir aprakstītas reakcijas, kuras ir līdzīgas nitrītu izraisītajām reakcijām (to simptomu izpausmes ir sejas pietvīkums, slikta dūša, vemšana un hipotensija).

Sakubitrils/valsartāns

AKE inhibitoru lietošana vienlaicīgi ar sakubitrilu/valsartānu ir kontrindicēta, jo tā palielina angioedēmas risku (skatīt 4.3. un 4.4. apakšpunktu).

Racekadotrils, zīdītāju rapamicīna mērķa receptoru (mTOR) inhibitori un vildagliptīns

AKE inhibitoru lietošana vienlaicīgi ar racekadotrilu, mTOR inhibitoriem (piemēram, temsirolimu, sirolimu, everolimu) un vildagliptīnu var palielināt angioedēmas risku (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Pretdiabēta līdzekļi

Epidemioloģisku pētījumu rezultāti norāda, ka vienlaicīga AKE inhibitoru un pretdiabēta līdzekļu (insulīna vai perorālo hipoglikemizējošo līdzekļu) lietošana var izraisīt pastiprinātu glikozes koncentrāciju asinīs samazinošu iedarbību ar hipoglikēmijas risku. Šī parādība vairāk ir iespējama pirmo kombinētās terapijas nedēļu laikā un pacientiem ar nieru funkcijas traucējumiem (skatīt 4.4. un 4.8. apakšpunktu).

Alkoholiskie dzērieni

Alkoholisko dzērienu lietošana pastiprina AKE inhibitoru asinsspiedienu pazeminošo iedarbību.

Kotrimoksazols (trimetoprims/sulfametoksazols)

Pacientiem, kuri vienlaicīgi lieto kotrimoksazolu (trimetoprimu/sulfametoksazolu), var būt paaugstināts hiperkaliēmijas risks (skatīt 4.4.apakšpunktu).

Simpatomimētiskie līdzekļi

Simpatomimētisko līdzekļu lietošana var vājināt AKE inhibitoru asinsspiedienu pazeminošo iedarbību.

Acetilsalicilskābe, trombolītiskie preparāti un β-blokatori

Enalaprilu ir iespējams droši ordinēt kopā ar acetilsalicilskābi (kardioloģiskās devās), trombolītiskajiem preparātiem un β-blokatoriem.

Ciklosporīns

Lietojot AKE inhibitorus vienlaicīgi ar ciklosporīnu, var rasties hiperkaliēmija. Ieteicams kontrolēt kālija līmeni serumā.

Heparīns

Lietojot AKE inhibitorus vienlaicīgi ar heparīnu, var rasties hiperkaliēmija. Ieteicams kontrolēt kālija līmeni serumā.

4.6. Fertilitāte, grūtniecība un barošana ar krūti

Grūtniecība

Pirmajā grūtniecības trimestrī AKE inhibitoru lietošana nav ieteicama (skatīt 4.4. apakšpunktu). AKE inhibitoru lietošana ir kontrindicēta otrajā un trešajā grūtniecības trimestrī (skatīt 4.3. un 4.4. apakšpunktu).

Nav pārliecinošu epidemioloģisku pierādījumu par angiotensīna konvertējošā enzīma (AKE) inhibitoru lietošanas teratogēniskuma risku pirmajā grūtniecības trimestrī, tomēr nedaudz paaugstinātu risku nevar izslēgt. Pacientēm, kas plāno grūtniecību, līdzšinējā AKE inhibitoru terapija jāmaina pret alternatīvu antihipertensīvu terapiju ar vispāratzītu drošuma raksturojumu lietošanai grūtniecības laikā, ja vien turpmāka AKE inhibitoru lietošana netiek uzskatīta par būtisku. Tiklīdz ir diagnosticēta grūtniecība, AKE inhibitoru lietošana nekavējoties jāpārtrauc un, ja nepieciešams, jāsāk alternatīva terapija.

Ir zināms, ka ārstēšana ar AKE inhibitoriem otrā un trešā grūtniecības trimestra laikā izraisa fetotoksicitāti (pavājinātas nieru funkcijas, oligohidramniju, galvaskausa pārkaulošanās kavēšanu) un neonatālu toksiskumu (nieru mazspēju, hipotensiju, hiperkaliēmiju) (skatīt 5.3. apakšpunktu). Ir bijuši grūtnieces oligohidramnija gadījumi, kas, iespējams, atspoguļo pavājinātu augļa nieru darbību un var izraisīt ekstremitāšu kontraktūras, kraniofaciālas deformācijas un hipoplastisku plaušu attīstību.

Ja, sākot ar otro grūtniecības trimestri, paciente lietojusi AKE inhibitoru, ieteicams veikt augļa nieru funkciju un galvaskausa ultraskaņas izmeklējumus.

Zīdaiņi, kuru mātes lietojušas AKE inhibitorus, rūpīgi jāuzrauga hipotensijas riska dēļ (skatīt 4.3. un 4.4. apakšpunktu).

Barošana ar krūti

Nedaudzie farmakokinētiskie dati liecina par nelielu enalaprila koncentrāciju mātes pienā (skatīt 5.2. apakšpunktu). Lai gan šāda koncentrācija nešķiet klīniski nozīmīga, enalaprilu nav ieteicams lietot, barojot ar krūti priekšlaicīgi dzimušus zīdaiņus un visus zīdaiņus dažu pirmo nedēļu laikā pēc dzemdībām, jo pastāv hipotētisks risks, ka zāles var ietekmēt sirds un asinsvadu sistēmu un nieru darbību, kā arī tāpēc, ka nav pietiekamas pieredzes par zāļu lietošanu klīniskajā praksē.

Barojot ar krūti vecākus zīdaiņus, enalaprila lietošana var tika apsvērta, ja šāds terapijas veids ir nepieciešams mātei un ja bērnu rūpīgi novēro, sekojot, vai nerodas blakusparādības.

4.7. Ietekme uz spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus

Ir jāievēro, ka dažkārt ir iespējama hipotensija vai reiboņi, kas var traucēt pacienta spēju vadīt transportlīdzekļus un/vai apkalpot mehānismus.

4.8. Nevēlamās blakusparādības

Enalaprila terapijas laikā iespējamās nevēlamās blakusparādības atbilstoši to biežumam ir iedalītas šādās grupās:

ļoti bieži: (≥1/10)

bieži: (≥1/100 līdz <1/10)

retāk: (≥1/1000 līdz <1/100)

reti: (≥1/10000 līdz <1/1000)

ļoti reti: (<1/10000)

nav zināmi: (nevar noteikt pēc pieejamajiem datiem)

Katrā sastopamības biežuma grupā nevēlamās blakusparādības sakārtotas to nopietnības samazinājuma secībā.

Asins un limfātiskās sistēmas traucējumi

retāk: anēmija (tostarp arī aplastiska un hemolītiska);

reti: neitropēnija, hemoglobīna koncentrācijas samazināšanās, hematokrīta samazināšanās, trombocitopēnija, agranulocitoze, kaulu smadzeņu nomākums, pancitopēnija, limfadenopātija, autoimūnās slimības.

Endokrīnās sistēmas traucējumi

nav zināmi: nepietiekams antidiurētiskā hormona sekrēcijas sindroms (SIADH).

Vielmaiņas un uztures traucējumi

retāk: hipoglikēmija (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Psihiskie traucējumi

bieži: depresija;

retāk: apjukums, nervozitāte, bezmiegs;

reti: patoloģiski sapņi, miega traucējumi.

Nervu sistēmas traucējumi

ļoti bieži: reibonis;

bieži: galvassāpes, sinkope, garšas sajūtas pārmaiņas;

retāk: miegainība, parestēzija, vertigo.

Acu bojājumi

ļoti bieži: neskaidra redze.

Ausu un labirinta bojājumi

retāk: troksnis ausīs.

Sirds funkcijas traucējumi

bieži: sāpes krūšu kurvī, sirds ritma traucējumi, stenokardija, tahikardija;

retāk: sirdsklauves, miokarda infarkts vai cerebrovaskulārs notikums*, iespējams, pēc pārliekas hipotensijas augstam riskam pakļautiem pacientiem (skatīt 4.4. apakšpunktu);

Asinsvadu sistēmas traucējumi

bieži: hipotensija (ieskaitot ortostatisku hipotensiju);

retāk: pietvīkums, ortostatiska hipotensija;

reti: Reino sindroms.

Elpošanas sistēmas traucējumi, krūšu kurvja un videnes slimības

ļoti bieži: klepus;

bieži: elpas trūkums;

retāk: izdalījumi no deguna, kakla iekaisums, aizsmakums, bronhu spazmas/astma;

reti: plaušu infiltrācija, deguna gļotādas iekaisums, alerģisks alveolīts/eozinofīliska pneimonija.

Kuņģa-zarnu trakta traucējumi

ļoti bieži: slikta dūša;

bieži: caureja, sāpes vēderā, garšas sajūtas izmaiņas;

retāk: ileuss, pankreatīts, vemšana, dispepsija, aizcietējumi, anoreksija, kuņģa kairinājums, sausa mute, peptiskas čūlas;

reti: stomatīts/aftozs stomatīts, glosīts;

ļoti reti: angioneirotiska zarnu tūska.

Aknu un/vai žults izvades sistēmas traucējumi

reti: aknu mazspēja, hepatīts (aknu šūnu vai holestatisks), hepatīts ar nekrozi, holestāze (arī kopā ar dzelti).

Ādas un zemādas audu bojājumi

bieži: izsitumi, paaugstinātas jutības reakcijas/angioneirotiska tūska: ziņots par sejas, ekstremitāšu, lūpu, mēles, uzbalseņa un/vai balsenes angioedēma (skatīt 4.4. apakšpunktu);

retāk: svīšana, nieze, nātrene, alopēcija;

reti: multiformā eritēma, Stīvensa – Džonsona sindroms, eksfoliatīvs dermatīts, toksiska epidermāla nekrolīze, pemfigus, eritrodermija.

Ir aprakstīts šāds simptomu komplekss, kas ietver dažus vai visus no uzskaitītā: drudzis, serozīts, vaskulīts, muskuļu sāpes/miozīts, locītavu sāpes/artrīts, pozitīva reakcija uz ANA, palielināts eritrocītu sedimentācijas ātrums, eozinofīlija un leikocitoze. Ir iespējami izsitumi, fotosensibilizācija vai citi dermatoloģiski simptomi.

Skeleta-muskuļu, saistaudu un kaulu sistēmas bojājumi

retāk: muskuļu krampji.

Nieru un urīnizvades sistēmas traucējumi

retāk: nieru funkcijas traucējumi, nieru mazspēja, proteīnūrija;

reti: oligūrija.

Reproduktīvās sistēmas traucējumi un krūts slimības

retāk: impotence;

reti: ginekomastija.

Vispārēji traucējumi un reakcijas ievadīšanas vietā

ļoti bieži: astēnija;

bieži: nespēks;

retāk: savārgums, drudzis.

Izmeklējumi

bieži: hiperkaliēmija, kreatinīna koncentrācijas pieaugums serumā;

retāk: urīnvielas koncentrācijas pieaugums asinīs, hiponatriēmija;

reti: aknu enzīmu koncentrācijas pieaugums, bilirubīna koncentrācijas pieaugums serumā.

* Klīnisko pētījumu laikā placebo un aktīvās kontroles grupās biežums bija līdzīgs.

Ziņošana par iespējamām nevēlamām blakusparādībām

Ir svarīgi ziņot par iespējamām nevēlamām blakusparādībām pēc zāļu reģistrācijas. Tādējādi zāļu ieguvumu/riska attiecība tiek nepārtraukti uzraudzīta. Veselības aprūpes speciālisti tiek lūgti ziņot par jebkādām iespējamām nevēlamām blakusparādībām Zāļu valsts aģentūrai, Jersikas ielā 15, Rīgā, LV 1003.

Tīmekļa vietne: HYPERLINK "http://www.zva.gov.lv/../?id=613&sa=613&top=3" www.zva.gov.lv

4.9. Pārdozēšana

Simptomi

Datu par preparāta pārdozēšanu cilvēkam apjoms ir ierobežots. Visnozīmīgākās līdz šim ziņotās pārdozēšanas izpausmes ir izteikta hipotensija, kas sākas aptuveni 6 stundas pēc tablešu lietošanas, vienlaicīga renīna-angiotenzīna sistēmas blokāde un stupors. Ar AKE inhibitoru pārdozēšanu saistīti simptomi ir cirkulators šoks, elektrolītu līdzsvara traucējumi, nieru mazspēja, hiperventilācija, tahikardija, sirdsklauves, bradikardija, reiboņi, nemiers un klepus. Pēc 300 mg un 440 mg enalaprilāta lietošanas enalaprilāta koncentrācija attiecīgi 100 un 200 reizes pārsniedz koncentrāciju, kas parasti ir novērojama pēc terapeitisko preparāta devu ieņemšanas.

Rīcība pārdozēšanas gadījumā

Ieteicamais pārdozēšanas terapijas veids ir intravenoza fizioloģiskā šķīduma infūzija. Ja novēro hipotensiju, pacients jānovieto guļus stāvoklī. Ja šādi preparāti ir pieejami, var apsvērt arī iespēju veikt terapiju, infūzijas veidā ievadot angiotenzīnu II un/vai intravenozi injicējot kateholamīnus. Ja preparāts ir lietots nesen, ir jāveic pasākumi, kuru mērķis ir enalaprila maleāta eliminācija (piemēram, var izraisīt vemšanu un skalot kuņģi, kā arī ievadīt absorbentus un nātrija sulfātu). Enalaprilātu no asinsrites ir iespējams izvadīt ar hemodialīzes palīdzību (skatīt 4.4. apakšpunktu). Pret terapiju rezistentas bradikardijas gadījumā ir indicēta terapija ar elektrokardiostimulatoru. Ir nepārtraukti jākontrolē organisma stāvokļa galvenie parametri, kā arī elektrolītu un kreatinīna koncentrācija serumā.

5. FARMAKOLOĢISKĀS ĪPAŠĪBAS

5.1. Farmakodinamiskās īpašības

Farmakoterapeitiskā grupa: uz renīna-angiotenzīna sistēmu darbojošies preparāti, AKE inhibitori, monopreparāti. ATĶ kods: C09AA02.

Darbības mehānisms

Enalaprila maleāts ir divu aminoskābju – L-alanīna un L-prolīna – atvasinājuma enalaprila maleīnskābes sāls. Angiotenzīnu konvertējošais enzīms (AKE) ir peptidildipeptidāze, kas katalizē angiotenzīna I pārvērtību par angiotenzīnu II – vielu ar presorām īpašībām. Pēc absorbcijas organismā enalaprils hidrolizējas par enalaprilātu, kas inhibē AKE. AKE aktivitātes nomākuma rezultātā plazmā samazinās angiotenzīna II koncentrācija, kas sakarā ar pārtrauktu atgriezenisko saiti, ko rada renīna atbrīvošanās, izraisa renīna aktivitātes pieaugumu plazmā un aldosterona sekrēcijas samazināšanos.

AKE ir identisks kinināzei II, tādējādi enalaprils var arī bloķēt bradikinīna – peptīda ar spēcīgu asinsvadus atslābinošu iedarbību – noārdīšanos. Tomēr šīs parādības loma enalaprila terapeitiskās iedarbības nodrošināšanā vēl ir jānoskaidro.

Farmakodinamiskā iedarbība

Lai gan pastāv uzskats, ka mehānisms, sakarā ar ko enalaprils pazemina asinsspiedienu, galvenokārt ir saistīts ar renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas nomākumu (tai ir vislielākā nozīme asinsspiediena regulācijā), enalaprils asinsspiedienu pazemina pat hipertensīviem pacientiem, kuru organismā ir zema renīna koncentrācija.

Pacientiem ar hipertensiju enalaprila lietošanas rezultātā asinsspiediens samazinās, gan guļot uz muguras, gan stāvot, bet sirds darbības ātrums nepieaug.

Simptomātisku, no ķermeņa stāvokļa atkarīgu hipotensiju novēro reti. Dažiem pacientiem optimālai asinsspiediena samazināšanai var būt nepieciešama vairākas nedēļas ilga terapija. Pēkšņa enalaprila atcelšana nav saistīta ar strauju asinsspiediena pieaugumu.

Pēc vienas perorālas enalaprila devas ieņemšanas efektīvs AKE aktivitātes nomākums parasti iestājas pēc 2 līdz 4 stundām. Prethipertensīvās aktivitātes sākumu parasti novēro pēc vienas stundas, bet vislielākais asinsspiediena samazinājums iestājas 4 līdz 6 stundas pēc preparāta lietošanas. Iedarbības ilgums ir atkarīgs no preparāta devas lieluma, tomēr ir pierādīts, ka, lietojot ieteiktās devas, preparāta prethipertensīvā iedarbība un ietekme uz hemodinamiku saglabājas vismaz 24 stundas.

Klīniskā efektivitāte un drošums

Enalaprila hemodinamikas pētījumu laikā pacientiem ar esenciālu hipertensiju asinsspiediena samazināšanos novēroja kopā ar perifēro artēriju pretestības samazināšanos un sirds minūtes tilpuma pieaugumu, kā arī nelielām sirds darbības ātruma izmaiņām, kas var arī izpalikt. Pēc enalaprila lietošanas pieauga asins plūsmas ātrums nierēs, bet glomerulārās filtrācijas ātrums palika bez izmaiņām. Pierādījumi par nātrija jonu vai ūdens aizturi organismā netika iegūti, tomēr pacientiem, kuriem pirms terapijas sākuma glomerulārās filtrācijas ātrums bija mazs, tas parasti pieauga.

Īslaicīgos klīniskajos pētījumos ar pacientiem ar nieru slimībām un diabētu (vai bez) pēc enalaprila lietošanas ir novērota samazināta albumīnūrija, IgG ekskrēcija ar urīnu un mazāks kopējais proteīnu daudzums urīnā.

Enalaprilu lietojot kopā ar tiazīdu grupas diurētiskajiem līdzekļiem, tā asinsspiedienu pazeminošā iedarbība ir vismaz papildinoša. Enalaprila lietošana var samazināt vai novērst tiazīdu grupas diurētisko līdzekļu lietošanas izraisītu hipokalēmijas attīstību.

Pacientiem ar sirds mazspēju, kuri saņem terapiju ar uzpirkstītes preparātiem un diurētiskajiem līdzekļiem, enalaprila lietošana samazina perifēro pretestību un asinsspiedienu. Sirds minūtes tilpums palielinās, bet sirdsdarbības ātrums, kas pacientiem ar sirds mazspēju parasti ir palielināts, samazinās. Samazinās vidējais spiediens plaušu kapilāros. Enalaprila lietošana uzlabo pacientu fiziskās slodzes panesību un samazina sirds mazspējas smaguma pakāpi (vērtējot pēc Ņujorkas Sirds asociācijas kritērijiem). Šāda iedarbība saglabājas arī ilgstošas enalaprila terapijas laikā. Pacientiem ar vieglu vai vidēji smagu sirds mazspēju enalaprila lietošana aizkavē progresējošu sirds paplašināšanos/palielināšanos un mazspējas attīstību (kreisā kambara diastoliskā un sistoliskā beigu tilpuma samazināšanos, kā arī palielina sistolisko tilpumu).

Dubulta renīna-angiotensīna-aldosterona sistēmas (RAAS) blokāde

Divos lielos nejaušinātos, kontrolētos klīniskajos pētījumos ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) un VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes) tika pētīta AKE inhibitoru lietošana kombinācijā ar angiotenzīna II receptoru blokatoriem.

ONTARGET pētījumā piedalījās pacienti, kuriem anamnēzē ir sirds-asinsvadu sistēmas vai cerebrovaskulāra slimība, vai 2. tipa cukura diabēts ar pierādījumiem par mērķorgāna bojājumu. VA NEPHRON-D pētījumā piedalījās pacienti ar 2. tipa cukura diabētu un diabētisku nefropātiju.

Šajos pētījumos nenovēroja nozīmīgu un labvēlīgu ietekmi uz nieru un/vai sirds-asinsvadu sistēmas iznākumiem un mirstību, savukārt novēroja palielinātu hiperkaliēmijas, akūtu nieru bojājumu un/vai hipotensijas rašanās risku, salīdzinot ar monoterapiju. Ņemot vērā šo zāļu līdzīgās farmakodinamiskās īpašības, šie rezultāti attiecināmi arī uz citiem AKE inhibitoriem un angiotenzīna II receptoru blokatoriem.

Tādēļ AKE inhibitorus un angiotenzīna II receptoru blokatorus nedrīkst vienlaicīgi lietot pacientiem ar diabētisku nefropātiju.

ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) bija pētījums, kurā tika pētīts ieguvums no aliskirēna pievienošanas papildus standarta ārstēšanai ar AKE inhibitoru vai angiotenzīna II receptoru blokatoru pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu un hronisku nieru slimību, sirds-asinsvadu sistēmas slimību vai abām šīm slimībām kopā. Pētījums tika priekšlaicīgi pārtraukts palielināta nevēlamu iznākumu riska dēļ. Aliskirēna grupā, salīdzinot ar placebo grupu, skaitliski biežāk novēroja kardiovaskulāras nāves un insulta gadījumus, un aliskirēna grupā, salīdzinot ar placebo grupu, biežāk ziņoja par nevēlamām blakusparādībām un nopietnām nevēlamām blakusparādībām (hiperkaliēmiju, hipotensiju un nieru darbības traucējumiem).

Pediatriskā populācija

Pieredze par preparāta lietošanu vairāk kā 6 gadus veciem bērniem ar hipertensiju ir ierobežota. Klīniskā pētījumā tika iesaistīti 110 bērni ar hipertensiju (vecumā no 6 līdz 16 gadiem), kuru ķermeņa masa bija vismaz 20 kg un glomerulārās filtrācijas ātrums lielāks par 30 ml/min/1,73 m². Bērni, kuru ķermeņa masa bija mazāka par 50 kg, saņēma 0,625 mg, 2,5 mg vai 20 mg enalaprila vienu reizi dienā, bet bērni, kuru ķermeņa masa bija vismaz 50 kg, saņēma 1,25 mg, 5 mg vai 40 mg enalaprila vienu reizi dienā. Asinsspiediena samazinājuma pakāpe bija atkarīga no preparāta devas lieluma un visās pacientu apakšgrupās (pacientus iedalot pēc vecuma, Tanner slimības stadijas un dzimuma, kā arī rases piederības). Šī pētījuma rezultāti norāda, ka mazākās preparāta devas (0,625 mg un 1,25 mg), kas vidēji atbilst 0,02 mg/kg lielai dienas devai, terapeitisku efektu nesniedz. Maksimālās lietotās devas lielums bija 0,58 mg/kg (40 mg) vienu reizi dienā. Bērniem novēroto nevēlamo blakusparādību profils neatšķīrās no tā, kas ir novērots pieaugušiem pacientiem.

5.2. Farmakokinētiskās īpašības

Uzsūkšanās

Enalaprils ātri absorbējas no kuņģa – zarnu trakta un tā augstākā koncentrācija serumā iestājas 1 stundas laikā. Absorbcijas pakāpe ir aptuveni 60 %, un pārtika to neietekmē. Pēc absorbcijas liels enalaprila daudzums ātri un plaši hidrolizējas par enalaprilātu, kas ir spēcīgs angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitors. Pēc perorālas enalaprila devas lietošanas augstākā enalaprilāta koncentrācijas serumā iestājas pēc 4 stundām. Pēc vairākām enalaprila devām efektīvais enalaprilāta uzkrāšanās pusperiods ilgst 11 stundas. Pacientiem ar normālu nieru funkciju stabila enalaprilāta koncentrācija serumā iestājas pēc 4 dienas ilgas terapijas.

Izkliede

Terapeitisko koncentrāciju robežās 60 % enalaprilāta saistās ar seruma proteīniem.

Biotransformācija

Izņemot pārveidi par enalaprilātu, pierādījumi par nozīmīgiem enalaprila metabolisma procesiem nav iegūti.

Eliminācija

Enalaprilāta ekskrēcija galvenokārt notiek caur nierēm. Urīnā galvenās sastāvdaļas ir enalaprilāts, uz ko attiecas aptuveni 40 % devas, kā arī neizmainīts enalaprils (aptuveni 20 % devas).

Nieru funkcijas traucējumi

Pacientiem ar nieru nepietiekamību enalaprila un enalaprilāta iedarbības intensitāte pieaug. Pacientiem ar vieglu vai vidēji smagu nieru mazspēju (ja kreatinīna klīrensa ātrums ir robežās no 40-60 ml/min) pēc 5 mg lietošanas vienu reizi dienā enalaprilāta AUC stabilas koncentrācijas apstākļos ir aptuveni 2 reizes lielāks nekā pacientiem ar normālu nieru funkciju. Smagu nieru funkcijas traucējumu gadījumā (ja kreatinīna klīrensa ātrums nepārsniedz 30 ml/min.) AUC pieaug aptuveni 8 reizes. Šāda smaguma nieru mazspējas gadījumā enalaprilāta efektīvā pusperioda ilgums pieaug un stabila vielas koncentrācija iestājas vēlāk (skatīt 4.2. apakšpunktā).

Enalaprilātu no asinsrites ir iespējams izvadīt ar hemodialīzes palīdzību. Dialīzes gadījumā enalaprilāta klīrensa ātrums ir 62 ml/min.

5.3. Preklīniskie dati par drošumu

Ne-klīniskajos standartpētījumos iegūtie dati par farmakoloģisko drošību, atkārtotu devu toksicitāti, genotoksicitāti un iespējamu kancerogenitāti neliecina par īpašu risku cilvēkam. Efektus ne-klīniskajos standartpētījumos novēroja vienīgi tad, ja izmantotās devas un iedarbības ilgums ievērojami pārsniedza cilvēkam maksimāli pieļaujamos. Tas liecina, ka klīniskajā praksē šie efekti nav būtiski.

Reproduktīvās toksicitātes pētījumu rezultāti ir pierādījuši, ka teratogēna iedarbība enalaprilam nav raksturīga. Vairākām dzīvnieku sugām ir konstatēta fetotoksiska iedarbība.

6. FARMACEITISKĀ INFORMĀCIJA

6.1. Palīgvielu saraksts

Enap 5 mg tabletes:

laktozes monohidrāts

hidroksipropilceluloze

kukurūzas ciete

nātrija hidrogēnkarbonāts

talks

magnija stearāts

Enap 10 mg un 20 mg tabletes:

laktozes monohidrāts

kukurūzas ciete

nātrija hidrogēnkarbonāts

talks

magnija stearāts

dzelzs oksīds (E 172)

6.2. Nesaderība

Nav piemērojama.

6.3. Uzglabāšanas laiks

3 gadi.

6.4. Īpaši uzglabāšanas nosacījumi

Uzglabāt temperatūrā līdz 25° C.

Uzglabāt oriģinālā iepakojumā, lai pasargātu no mitruma.

6.5. Iepakojuma veids un saturs

Enap 5 mg, 10 mg un 20 mg tabletes:

Al plēves, OPA/Al/PVH plēves blisteri: 20 tabletes (2 blisteri pa 10 tabletēm) kārbiņā.

Al plēves, OPA/Al/PVH plēves blisteri: 30 tabletes (3 blisteri pa 10 tabletēm) kārbiņā.

Al plēves, OPA/Al/PVH plēves blisteri: 60 tabletes (6 blisteri pa 10 tabletēm) kārbiņā.

Al plēves, OPA/Al/PVH plēves blisteri: 90 tabletes (9 blisteri pa 10 tabletēm) kārbiņā.

Visi iepakojuma lielumi tirgū var nebūt pieejami.

6.6 Īpaši norādījumi atkritumu likvidēšanai

Nav īpašu prasību.

7. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS ĪPAŠNIEKS

KRKA, d. d., Novo mesto, Šmarješka cesta 6, 8501 Novo mesto, Slovēnija

8. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS NUMURI

Enap 5 mg: 97-0574

Enap 10 mg: 99-0669

Enap 20 mg: 93-0520

9. PIRMĀS REĢISTRĀCIJAS/PĀRREĢISTRĀCIJAS DATUMS

Reģistrācijas datums: 5 mg: 2008. gada 24. oktobris

Reģistrācijas datums: 10 mg: 2009. gada 6. novembris

Reģistrācijas datums: 20 mg: 2009. gada 6. novembris

10. TEKSTA PĀRSKATĪŠANAS DATUMS

01/2019

SASKAŅOTS ZVA 14-03-2019

PAGE

DOCPROPERTY object_name \* MERGEFORMAT SmPCPIL125158_1

DOCPROPERTY mp_first_effective_date \* MERGEFORMAT 18.01.2019 – Updated: DOCPROPERTY mp_updated_effective_date \* MERGEFORMAT 18.01.2019

Page PAGE 1 of NUMPAGES 15