Ropivacaine B.Braun

Lejupielādēt zāļu aprakstu

ZĀĻU APRAKSTS

1. ZĀĻU NOSAUKUMS

Ropivacaine B. Braun 7,5 mg/ml šķīdums injekcijām

2. KVALITATĪVAIS UN KVANTITATĪVAIS SASTĀVS

1 ml šķīduma injekcijām satur 7,5 mg ropivakaīna hidrohlorīda (Ropivacaini hydrochloridum) ropivakaīna hidrohlorīda monohidrāta veidā.

Viena ampula ar 10 ml šķīduma injekcijām satur 75 mg ropivakaīna hidrohlorīda (ropivakaīna hidrohlorīda monohidrāta veidā).

Viena ampula ar 20 ml šķīduma injekcijām satur 150 mg ropivakaīna hidrohlorīda (ropivakaīna hidrohlorīda monohidrāta veidā).

Palīgvielas ar zināmu iedarbību:

Ropivacaine B. Braun 7,5 mg/ml šķīdums injekcijām satur 2,9 mg/ml nātrija.

Pilnu palīgvielu sarakstu skatīt 6.1. apakšpunktā.

3. ZĀĻU FORMA

Šķīdums injekcijām.

Dzidrs bezkrāsains šķīdums, pH 4 – 6, osmolalitāte 270 – 320 mOsmol/kg.

4. KLĪNISKĀ INFORMĀCIJA

4.1. Terapeitiskās indikācijas

Šīs zāles ir paredzētas lietošanai pieaugušajiem un bērniem vecumā virs 12 gadiem.

Ķirurģiska anestēzija:

epidurāla blokāde ķirurģiskā operācijām, tostarp arī ķeizargriezienam;

plašas nervu blokādes;

reģionālas blokādes.

4.2. Devas un lietošanas veids

Ropivakaīna hidrohlorīdu atļauts lietot tikai lokālajā anestēzijā pieredzējušam ārstam vai tā uzraudzībā.

Parasti ķirurģiskai anestēzijai (piemēram, ievadot epidurāli) jālieto augstākas koncentrācijas un lielākas devas. Ja ķirurģiskas operācijas veikšanai absolūti indicēta pilnīga motorā blokāde, epidurālai anestēzijai ieteicamā ropivakaīna hidrohlorīda koncentrācija ir 10 mg/ml. Atsāpināšanai (piemēram, epidurālai lietošanai akūtu sāpju kontrolei) ieteicamas zemākas koncentrācijas un mazākas devas.

Devas

Pieaugušajiem un pusaudžiem pēc 12 gadu vecuma

Turpmākajā tabulā sniegti norādījumi par devām visbiežāk izmantotajām blokādēm vidusmēra pieaugušajam. Informāciju par faktoriem, kas ietekmē īpašas blokāžu tehnikas, un prasībām individuālam pacientam, lūdzu, skatīt medicīniskajā literatūrā. Jālieto vismazākā efektīvai blokādei nepieciešamā deva. Nosakot devu, ir svarīga ārsta pieredze un viņa zināšanas par pacienta klīnisko stāvokli.

Ropivakaīna hidrohlorīda koncentrācija

Tilpums

Ropivakaīna hidrohlorīda deva

Laiks līdz iedarbības sākumam

Iedarbī-bas ilgums

mg/ml

ml

mg

minūtes

stundas

ĶIRURĢISKA ANESTĒZIJA

Lumbāla epidurāla ievade

Ķirurģiskās operācijas

7,5

10,0

15-25

15-20

113-188

150-200

10-20

10-20

3-5

4-6

Ķeizargrieziens

7,5

15-20

113-150¹⁾

10-20

3-5

Torakāla epidurāla ievade

Blokādes izraisīšana atsāpināšanai pēc operācijas

7,5

5-15 (atkarīgi no injekcijas dziļuma)

38-113

10-20

n/p²⁾

Plaša nervu blokāde*

Pleca pinuma blokāde

7,5

30-40

225-300³⁾

10-25

6-10

Lokālā blokāde

(piemēram, ierobežotas nervu blokādes un infiltrācija)

7,5

1-30

7,5-225

1-15

2-6

3 – 5 minūšu laikā jāievada aptuveni 100 mg (13 - 14 ml) liela ropivakaīna hidrohlorīda sākumdeva. Pēc nepieciešamības var ievadīt divas papilddevas (kopā papildus 50 mg).

n/p = nav piemērojams

Devu iespējams ieteikt tikai pleca pinuma blokādei. Citām plašām nervu blokādēm var būt vajadzīgas mazākas devas.

* Deva plašai nervu blokādei jāpielāgo atkarīgi no ievades vietas un pacienta stāvokļa. Starpskalēnu un supraklavikulāras pleca pinuma blokādes neatkarīgi no lietotā lokālās anestēzijas līdzekļa biežāk var būt saistītas ar nopietnām nevēlamām blakusparādībām (skatīt 4.4. apakšpunktu)

Epidurālai ķirurģiskai blokādei ir lietotas līdz 250 mg lielas vienreizējas ropivakaīna hidrohlorīda devas, un tās visas ir bijušas labi panesamas.

Nav dokumentēti gadījumi, kad ķeizargrieziena laikā izmantotas ropivakaīna hidrohlorīda koncentrācijas, kas augstākas par 7,5 mg/ml.

Pēc 40 ml ropivakaīna hidrohlorīda 7,5 mg/ml šķīduma lietošanas pleca pinuma blokādei dažu pacientu plazmā ropivakaīna maksimālā koncentrācija sasniedz līmeni, kas ir viegli toksisks CNS. Tādēļ ropivakaīna hidrohlorīda 7,5 mg/ml šķīduma devas, kas lielākas par 40 ml (300 mg ropivakaīna), nav ieteicamas.

Izmantojot ilgstošas blokādes (vai nu veicot ilgstošu infūziju vai atkārtotas bolusinjekcijas), jāievēro, ka pastāv risks, ka plazmā tiks sasniegta toksiska koncentrācija vai izraisīti lokāli nervu bojājumi. Pieaugušie ir labi panesuši līdz 675 mg lielas kopējās ropivakaīna hidrohlorīda devas, kas 24 stundu laikā ievadītas ķirurģisko operāciju laikā un atsāpināšanai pēc operācijas, kā arī pēc operācijas veiktas ilgstošas (72 stundas ilgas) epidurālas infūzijas ar ātrumu līdz 28 mg ropivakaīna hidrohlorīda stundā. Ierobežotam pacientu skaitam, izraisot relatīvi maz blakusparādību, ir ievadītas lielākas devas (līdz 800 mg dienā).

Maksimālais epidurālās blokādes ilgums ir 3 dienas.

Kombinācija ar opioīdiem

Klīnisko pētījumu laikā līdz 72 stundas ilgai pēcoperācijas sāpju kontrolei ir izmantota epidurāla 2 mg/ml ropivakaīna hidrohlorīda šķīduma un 1 – 4 μg/ml fentanila šķīduma maisījuma infūzija. Šī ropivakaīna un fentanila kombinācija nodrošināja izteiktāku sāpju atvieglojumu, tomēr izraisīja opioīdiem raksturīgās nevēlamās blakusparādības. Ropivakaīna un fentanila kombinācija ir pētīta, tikai lietojot 2 mg/ml ropivakaīna hidrohlorīda šķīduma.

Pediatriskā populācija

Ropivakaīna 7,5 mg/ml un ropivakaīna 10 mg/ml lietošana bērniem var izraisīt sistēmiskas un centrālas toksiskas parādības. Zemākas devas (2 mg/ml, 5 mg/ml) ir piemērotākas lietošanai šajā populācijai.

Lietošanas veids

Perineirālai un epidurālai lietošanai.

Lai nepieļautu intravaskulāru injekciju, pirms injekcijas un tās laikā ieteicama rūpīga aspirācija. Gadījumos, kad jāinjicē liela deva, ieteicama lidokaīna kopā ar adrenalīnu (epinefrīnu) testa devas injekcija. Nejaušu intravaskulāru injekciju iespējams atpazīt pēc īslaicīgas sirdsdarbības ātruma palielināšanās, bet nejaušu intratekālu injekciju – pēc spinālas blokādes pazīmēm.

Ropivakaīna hidrohlorīds jāinjicē lēni vai pa solim, ar 25 – 50 mg/min lielu ātrumu, vienlaikus rūpīgi kontrolējot pacienta organisma funkcijas un uzturot verbālu kontaktu. Ja parādās toksicitātes simptomi, injekcija nekavējoties jāpārtrauc.

4.3. Kontrindikācijas

Paaugstināta jutība pret ropivakaīnu, citiem amīdu tipa lokālās anestēzijas līdzekļiem vai jebkuru no 6.1. apakšpunktā uzskaitītajām palīgvielām.

Jāņem vērā vispārējās kontrindikācijas, kas attiecās uz reģionālo anestēziju, ieskaitot neiroaksiālo anestēziju.

Intravenoza reģionāla anestēzija (Bīra blokāde).

Dzemdniecības paracervikāla anestēzija.

Hipovolēmija.

4.4. Īpaši brīdinājumi un piesardzība lietošanā

Lokālās anestēzijas procedūras vienmēr jāveic nodaļās ar atbilstošu aprīkojumu un personālu. Jābūt nekavējoties pieejamām iekārtām un zālēm, kas nepieciešamas kontrolei un ārkārtas reanimācijai.

Pacientiem, kam veic plašas blokādes, jābūt optimālā stāvoklī, un pirms blokādes procedūras viņu vēnā jābūt ievadītai infūzijas caurulītei.

Atbildīgajam ārstam jāveic nepieciešamie piesardzības pasākumi, lai izvairītos no intravaskulāras injekcijas (skatīt 4.2. apakšpunktu), viņam jābūt pienācīgi apmācītam un pazīstamam ar nevēlamo blakusparādību, sistēmiskās toksicitātes un citu komplikāciju (skatīt 4.8. un 4.9. apakšpunktu), piemēram, nejaušas subarahnoidālas injekcijas, kas var izraisīt izteiktu spinālu blokādi ar elpas trūkumu un hipotensiju, ārstēšanu un diagnostiku. Krampji visbiežāk novēroti pēc pleca pinuma vai epidurālās blokādes. Tos varētu izraisīt vai nu nejauša intravaskulāra injekcija vai strauja aktīvās vielas absorbcija no injekcijas vietas.

Jāuzmanās, lai nepieļautu injekcijas iekaisumu zonās.

Ar sirds – asinsvadu sistēmu saistītais risks

Pacienti, kurus ārstē ar III grupas antiaritmiskajiem līdzekļiem (piemēram, amiodaronu), rūpīgi jānovēro un jāapsver nepieciešamība kontrolēt viņu EKG, jo ietekme uz sirdi par būt savstarpēji papildinoša. Retos gadījumos, kad ropivakaīna hidrohlorīds lietots epidurālai anestēzijai vai perifēro nervu blokādei, ir aprakstīta sirds apstāšanās (īpaši pēc nejaušas intravaskulāras ievades gados vecākiem pacientiem vai pacientiem ar vienlaicīgu sirds slimību). Dažos gadījumos pacientu ir bijis grūti reanimēt. Sirds apstāšanās gadījumā vēlamā iznākuma iespējas palielināšanai var būt nepieciešami ilgstoši reanimācijas pasākumi.

Galvas un kakla blokādes

Dažas lokālās anestēzijas procedūras, piemēram, injekcijas galvas un kakla reģionos neatkarīgi no lietotā lokālās anestēzijas līdzekļa var būt saistītas ar biežākām nevēlamām blakusparādībām.

Plašas perifēro nervu blokādes

Plaša perifēro nervu blokāde var nozīmēt lielu lokālās anestēzijas līdzekļu devu ievadi zonās, kas ļoti bagātas ar asinsvadiem un bieži atrodas tuvu lielajiem asinsvadiem, kas palielina intravaskulāras injekcijas un/vai straujas sistēmiskas absorbcijas, kas var izraisīt augstu aktīvās vielas koncentrāciju plazmā, risku.

Hipovolēmija

Pacientiem ar jebkādas etioloģijas hipovolēmiju epidurālās anestēzijas laikā neatkarīgi no lietotā lokālās anestēzijas līdzekļa var attīstīties pēkšņa un smaga hipotensija.

Pacienti ar sliktu vispārējo veselības stāvokli

Pacientiem ar sliktu vispārējo stāvokli liela vecuma vai citu stāvokli pasliktinošu faktoru, piemēram, daļējas vai pilnīgas sirds impulsu pārvades blokādes, progresējošas aknu slimības vai smagu nieru darbības traucējumu dēļ nepieciešama īpaša uzmanība, tomēr šādiem pacientiem bieži ir indicēta reģionālā anestēzija.

Pacienti ar aknu un nieru darbības traucējumiem

Ropivakaīns metabolizējas aknās, tādēļ pacientiem ar smagu aknu slimību tas jālieto piesardzīgi. Kavētas eliminācijas dēļ var būt jāsamazina atkārtotās devas. Parasti gadījumos, kad preparātu lieto vienreizējas devas veidā vai īslaicīgai ārstēšanai, pacientiem ar nieru darbības traucējumiem tā deva nav jāmaina. Acidoze un pazemināta proteīnu koncentrācija plazmā, ko bieži novēro pacientiem ar hronisku nieru mazspēju, var palielināt sistēmiskās toksicitātes risku.

Akūta porfīrija

Ropivakaīns ir potenciāli porfirinogēns un pacientiem ar akūtu porfīriju to atļauts ordinēt tikai gadījumos, kad nav pieejama drošāka alternatīva. Jutīgu pacientu gadījumā jāievēro atbilstoši piesardzības pasākumi (saskaņā ar standarta mācību grāmatu un/vai attiecīgās nozares ekspertu ieteikumiem).

Hondrolīze

Pēcreģistrācijas periodā saņemti ziņojumi par hondrolīzes gadījumiem pacientiem, kuriem veiktas nepārtrauktas intraartikulāras infūzijas ar vietējas darbības anestēzijas līdzekļiem. Vairums gadījumos par hondrolīzi ziņots pleca locītavā. Nepārtraukta intraartikulāra infūzija nav Ropivacaine B. Braun apstiprināta lietošanas indikācija. Jāizvairās veikt nepārtrauktas intraartikulāras infūzijas ar Ropivacaine B. Braun 2 mg/ml šķīdumu injekcijām/infūzijām, jo nav pierādīta lietošanas efektivitāte un drošums.

Ilgstoša lietošana

Jāizvairās no ilgstošas ropivakaīna lietošanas pacientiem, kurus vienlaicīgi ārstē ar spēcīgiem CYP1A2 inhibitoriem, piemēram, fluvoksamīnu un enoksacīnu (skatīt 4.5. apakšpunktu).

Īpaši brīdinājumi/piesardzības pasākumi attiecībā uz palīgvielām

Ropivacaine B. Braun 7,5 mg/ml šķīdums injekcijām: viens mililitrs šo zāļu satur 2,9 mg nātrija, kas ir līdzvērtīgi 0,15% no PVO ieteiktās maksimālās 2 g nātrija devas pieaugušajiem.

Pediatriskā populācija

Drošums un iedarbība, lietojot ropivakaīnu 7,5 mg/ml un 10 mg/ml bērniem līdz 12 gadu vecumam (ieskaitot), nav noteikta.

Jaundzimušajiem nenobriedušo metabolisma ceļu dēļ var būt nepieciešama īpaša uzmanība. Lielākās ropivakaīna koncentrācijas variācijas plazmā, kas klīnisko pētījumu laikā novērotas jaundzimušajiem, liecina, ka šajā vecuma grupā ir iespējams lielāks sistēmiskās toksicitātes risks.

4.5. Mijiedarbība ar citām zālēm un citi mijiedarbības veidi

Ropivakaīna hidrohlorīds piesardzīgi jālieto pacientiem, kuri saņem citus lokālās anestēzijas līdzekļus vai vielas, kuru molekulas struktūra līdzīga amīdu tipa lokālās anestēzijas līdzekļiem, piemēram, dažus antiaritmiskos līdzekļus, piemēram, lidokaīnu un meksiletīnu, ja ir iespējama savstarpēji papildinoša sistēmiskā toksicitāte. Ropivakaīna hidrohlorīda lietošana vienlaikus ar vispārējās anestēzijas līdzekļiem vai opioīdiem var savstarpēji pastiprināt nevēlamās blakusparādības. Specifiski ropivakaīna un III grupas antiaritmisko līdzekļu (piemēram, amiodarona) mijiedarbības pētījumi nav veikti, tomēr ieteicams ievērot piesardzību (skatīt arī 4.4. apakšpunktu).

Galvenā metabolīta 3-hidroksiropivakaīna sintēzē ir iesaistīts citohroms P450 (CYP) 1A2. Vienlaicīgas selektīvā un spēcīgā CYP1A2 inhibitora fluvoksamīna lietošanas laikā in vivo par līdz 77 % samazinājās ropivakaīna klīrensa ātrums. Jāizvairās no ilgstošas ropivakaīna lietošanas pacientiem, kurus vienlaicīgi ārstē ar spēcīgiem CYP1A2 inhibitoriem, piemēram, fluvoksamīnu un enoksacīnu, jo tie var mijiedarboties ar ropivakaīna hidrohlorīdu (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Vienlaicīgas selektīvā un spēcīgā CYP3A4 inhibitora ketokonazola lietošanas laikā in vivo par 15 % samazinājās ropivakaīna klīrensa ātrums. Tomēr ir maz ticams, ka šī izoenzīma inhibīcijai varētu būt klīniska nozīme.

In  vitro ropivakaīns ir konkurējošs CYP2D6 inhibitors, tomēr šķiet, ka klīniski sasniegto plazmas koncentrāciju gadījumā tas šo izoenzīmu neinhibē.

4.6. Fertilitāte, grūtniecība un barošana ar krūti

Grūtniecība

Izņemot datus par epidurālu lietošanu dzemdniecības praksē, dati par ropivakaīna lietošanu cilvēka grūtniecības laikā nav pietiekami. Pētījumi ar dzīvniekiem neuzrāda tiešu vai netiešu kaitīgu ietekmi saistītu ar reproduktīvo toksicitāti (skatīt 5.3. apakšpunktu).

Barošana ar krūti

Informācija par ropivakaīna izdalīšanos cilvēka pienā nav pietiekama.

Fertilitāte

Klīniskie dati nav pieejami.

4.7. Ietekme uz spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus

Nav veikti pētījumi, lai novērtētu ietekmi uz spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus. Lokālās anestēzijas līdzekļi atkarīgi no devas lieluma var nedaudz ietekmēt prāta spējas un kustību koordināciju pat tad, ja nav novērojama toksiska ietekme uz CNS, tādējādi īslaicīgi ietekmējot kustību un reakcijas spēju.

4.8. Nevēlamās blakusparādības

Ropivakaīna izraisīto nevēlamo blakusparādību profils ir līdzīgs tam, kāds novērots, lietojot citus amīdu tipa ilgstošas darbības lokālās anestēzijas līdzekļus.

Nevēlamās blakusparādības jāatšķir no pašas nervu blokādes izraisītās fizioloģiskās ietekmes, piemēram, hipotensijas un bradikardijas spinālās/epidurālās blokādes laikā.

Pacientu, kam paredzamas nevēlamas blakusparādības, procentuālā daļa mainās atkarīgi no ropivakaīna hidrohlorīda ievadīšanas veida. Ropivakaīna hidrohlorīda izraisītās sistēmiskās un lokālās nevēlamās reakcijas parasti parādās pārāk lielas devas, straujas absorbcijas vai nejaušas intravaskulāras injekcijas dēļ.

Visbiežāk aprakstītās nevēlamās blakusparādības – slikta dūša un hipotensija – anestēzijas un ķirurģisku operāciju laikā parasti ir ļoti biežas un tās, ko izraisa klīniskā situācija, nav iespējams atšķirt no tām, ko izraisa preparāts vai blokādes veids.

Nevēlamo blakusparādību saraksts tabulas veidā

Ļoti bieži (≥ 1/10)

Bieži (≥ 1/100 līdz < 1/10)

Retāk (≥ 1/1000 līdz < 1/100)

Reti (≥ 1/10 000 līdz < 1/1000)

Ļoti reti (< 1/10 000)

Nav zināms (nevar noteikt pēc pieejamiem datiem)

Katrā orgānu sistēmu grupā nevēlamās blakusparādības iedalītas atbilstoši to sastopamības apzīmējumiem, vispirms norādot visbiežākās reakcijas.

Orgānu sistēmu grupa

Imūnās sistēmas traucējumi

Reti

alerģiskas reakcijas (nātrene, angioedēma un anafilaktiskas reakcijas, kas var progresēt līdz pat anafilaktiskajam šokam)

Psihiskie traucējumi

Retāk

trauksme

Nervu sistēmas traucējumi

Bieži

parestēzijas, reibonis, galvassāpes

Retāk

simptomi, kas liecina par toksisku ietekmi uz CNS (konvulsijas, grand mal lēkmes, krampji, viegls reibonis, mutes zonas parestēzijas, mēles nejutīgums, hiperakūzija, troksnis ausīs, redzes traucējumi, muskuļu raustīšanās, dizartrija, trīce, hipoestēzijas)*

Nav zināms

Diskinēzija

Sirds funkcijas traucējumi

Bieži

bradikardija, tahikardija

Reti

sirds apstāšanās, aritmijas

Asinsvadu sistēmas traucējumi

Ļoti bieži

hipotensija

Bieži

hipotensija (bērniem), hipertensija

Retāk

ģībonis

Elpošanas sistēmas traucējumi, krūšu kurvja un videnes slimības

Retāk

elpas trūkums

Kuņģa-zarnu trakta traucējumi

Ļoti bieži

slikta dūša, vemšana (bērniem)

Bieži

vemšana

Skeleta-muskuļu un saistaudu sistēmas bojājumi

Bieži

muguras sāpes

Nieru un urīnizvades sistēmas traucējumi

Bieži

urīna aizture

Vispārēji traucējumi un reakcijas ievadīšanas vietā

Bieži

ķermeņa temperatūras paaugstināšanās, drebuļi

Retāk

hipotermija

* Šie simptomi parasti rodas nejaušas intravaskulāras injekcijas, pārdozēšanas vai straujas absorbcijas dēļ (skatīt 4.9. apakšpunktu).

Ar zāļu grupu saistītās nevēlamās blakusparādības

Neiroloģiskās komplikācijas

Neatkarīgi no lietotā anestēzijas līdzekļa ar reģionālo anestēziju ir bijušas saistītas neiropātijas un muguras smadzeņu darbības traucējumi (piemēram, priekšējās muguras artērijas sindroms, arahnoidīts, cauda equina sindroms), kas retos gadījumos var izraisīt paliekošas sekas.

Pilnīga spinālā blokāde

Ja epidurālā deva nejauši ievadīta intratekāli, ir iespējama pilnīga spinālā blokāde.

Pediatriskā populācija:

Nevēlamu blakusparādību biežums, veids un smagums bērniem ir paredzams tāds pats kā pieaugušajiem, izņemot hipotoniju, kas ir mazāk izteikta bērniem (< 1 no 10) un vemšanu, kas vairāk izteikta bērniem (> 1 no 10).

Bērniem var būt grūti noteikt agrīnas lokālās anestēzijas toksicitātes pazīmes, jo viņi nespēj mutiski par tām informēt (skatīt arī 4.4. apakšpunktu).

Ziņošana par iespējamām nevēlamām blakusparādībām

Ir svarīgi ziņot par iespējamām nevēlamām blakusparādībām pēc zāļu reģistrācijas. Tādējādi zāļu ieguvumu/riska attiecība tiek nepārtraukti uzraudzīta. Veselības aprūpes speciālisti tiek lūgti ziņot par jebkādām iespējamām nevēlamām blakusparādībām Zāļu valsts aģentūrai, Jersikas ielā 15, Rīgā, LV 1003.Tīmekļa vietne: www.zva.gov.lv

4.9. Pārdozēšana

Simptomi

Akūta sistēmiskā toksicitāte

Sistēmiskās toksicitātes reakcijas galvenokārt skar centrālo nervu sistēmu (CNS) un sirds – asinsvadu sistēmu. Šādas reakcijas izraisa augsta lokālās anestēzijas līdzekļa koncentrācija asinīs, ko var izraisīt (nejauša) intravaskulāra injekcija, pārdozēšana vai pārāk strauja absorbcija no ļoti vaskularizētām zonām (skatīt 4.4. apakšpunktu). CNS reakcijas visu amīdu tipa lokālās anestēzijas līdzekļu lietošanas gadījumos ir līdzīgas, bet sirds reakcijas gan kvantitatīvi, gan kvalitatīvi ir atkarīgas no preparāta.

Nejauša intravaskulāra lokālās anestēzijas līdzekļu injekcija var izraisīt tūlītējas sistēmiskas toksicitātes reakcijas (tās parādās dažu sekunžu līdz minūšu laikā). Pārdozēšanas gadījumā augstākā koncentrācija plazmā var netikt sasniegta vienas vai divu stundu laikā (tas atkarīgs no injekcijas vietas), un toksicitātes pazīmes var parādīties vēlāk.

Lokālās anestēzijas līdzekļu izraisītās agrīnās toksicitātes pazīmes var būt grūti konstatēt, ja blokādi veic vispārējās anestēzijas laikā.

Centrālā nervu sistēma

Toksicitātes izpausmes centrālajā nervu sistēmā ir pakāpeniska atbildreakcija ar simptomiem un pazīmēm, kam raksturīgs pieaugošs smagums. Vispirms novēro tādus simptomus kā, piemēram, redzes vai dzirdes traucējumus, nejutīgumu ap muti, reiboni, vieglu reiboni, tirpšanu un parestēzijas. Nopietnākas parādības ir dizartrija, muskuļu stīvums un trīce – šie simptomi var parādīties pirms ģeneralizētiem krampjiem. Šīs pazīmes nedrīkst kļūdaini uzskatīt par neiroloģiskas blakusslimības simptomiem. Var sekot bezsamaņa un toniski – klonisku krampju jeb grand mal lēkme, kas var ilgst no dažām sekundēm līdz vairākām minūtēm. Krampju laikā pastiprinātas muskuļu aktivitātes, un elpošanas traucējumu rezultātā drīz parādās hipoksija un hiperkapnija. Smagos gadījumos iespējama pat elpošanas apstāšanās. Respiratorā un metabolā acidoze pastiprina un paildzina lokālās anestēzijas līdzekļu toksisko iedarbību.

Atlabšana pēc lokālās anestēzijas līdzekļa seko lokālās anestēzijas līdzekļa pārsadalei no centrālās nervu sistēmas un turpmākam metabolismam, un ekskrēcijai. Ja vien nav injicēts liels preparāta daudzums, atlabšana var būt strauja.

Toksiska ietekme uz sirds – asinsvadu sistēmu

Toksiska ietekme uz sirds – asinsvadu sistēmu norāda uz daudz smagāku stāvokli. Augstas sistēmiskas lokālās anestēzijas līdzekļu koncentrācijas rezultātā iespējama hipotensija, bradikardija, aritmija un pat sirds apstāšanās. Brīvprātīgajiem intravenozas ropivakaīna injekcijas rezultātā parādījās sirds impulsu pārvades un kontraktilitātes nomākuma pazīmes.

Ja vien pacients nesaņem vispārējās anestēzijas līdzekli vai viņam nav veikta spēcīga sedācija ar zālēm, piemēram, benzodiazepīniem vai barbiturātiem, pirms pazīmēm, kas liecina par toksisku ietekmi uz sirds – asinsvadu sistēmu, parasti novēro pazīmes, kas liecina par toksisku ietekmi uz centrālo nervu sistēmu.

Ārstēšana

Jābūt nekavējoties pieejamām iekārtām un zālēm, kas nepieciešamas kontrolei un ārkārtas reanimācijai. Ja parādās akūtas sistēmiskas toksicitātes pazīmes, lokālās anestēzijas līdzekļa injekcija nekavējoties jāpārtrauc un nekavējoties jāārstē CNS simptomi (konvulsijas, CNS nomākums), uzsākot atbilstošu elpceļu/elpošanas balstterapiju un pretkrampju līdzekļu ievadīšanu.

Asinsrites apstāšanās gadījumā nekavējoties jāsāk kardiopulmonāra reanimācija. Vitāli svarīga ir pietiekama oksigenācija, ventilācija un asinsrites uzturēšana, kā arī acidozes ārstēšana.

Ja parādās sirds – asinsvadu sistēmas nomākuma pazīmes (hipotensija, bradikardija), jāapsver atbilstoša ārstēšana ar intravenozu šķidruma ievadīšanu, kā arī vazopresoro un/vai inotropo līdzekļu lietošana.

Sirds apstāšanās gadījumā sekmīga iznākuma nodrošināšanai var būt nepieciešami ilgstoši reanimācijas pasākumi.

5. FARMAKOLOĢISKĀS ĪPAŠĪBAS

5.1 Farmakodinamiskās īpašības

Farmakoterapeitiskā grupa: anestēzijas līdzekļi, lokālās anestēzijas līdzekļi, amīdi

ATĶ kods: N01BB09

Ropivakaīns ir ilgstošas darbības amīdu tipa lokālās anestēzijas līdzeklis, kam raksturīga gan anestezējoša, gan analgētiska iedarbība. Lielas ropivakaīna devas izraisa ķirurģisku anestēziju, bet mazākas tā devas izraisa sensoru blokādi ar ierobežotu un neprogresējošu motoro blokādi.

Darbības mehānisms ir atgriezeniska nervu šķiedru membrānu nātrija jonu caurlaidības samazināšanās. Rezultātā samazinās depolarizācijas ātrums un paaugstinās kairinājuma slieksnis, kā rezultāts ir lokāla nervu impulsu blokāde.

Visraksturīgākā ropivakaīna īpašība ir tā ilgstošā iedarbība. Lokāli anestezējošās iedarbības parādīšanās laiks un ilgums ir atkarīgs no ievades vietas, bet to neietekmē asinsvadus sašaurinošu vielu (piemēram, adrenalīna (epinefrīna) klātbūtne). Detalizētu informāciju par ropivakaīna iedarbības parādīšanās laiku un ilgumu skatīt 4.2. apakšpunktā.

Intravenozām infūzijām pakļautie veselie brīvprātīgie labi panesa nelielas ropivakaīna devas, un pēc maksimālās panesamās devas viņiem bija paredzami simptomi CNS. Par šo zāļu lietošanu iegūtā klīniskā pieredze liecina par labu drošuma robežu (ja pareizi lieto ieteiktās devas).

5.2. Farmakokinētiskās īpašības

Ropivakaīna molekulai ir hirālais centrs, un tas ir pieejams kā tīrs S-(-)-enantiomērs. Tas ļoti labi šķīst lipīdos. Visiem metabolītiem ir raksturīga lokāla anestezējoša iedarbība, kas ir ievērojami vājāka un īslaicīgāka par ropivakaīna iedarbību.

Uzsūkšanās

Ropivakaīna koncentrācija plazmā ir atkarīga no devas lieluma, ievadīšanas veida un injekcijas vietas vaskularizācijas. Ievadot i.v., ropivakaīna farmakokinētika ir lineāra un C_max vērtība ir atkarīga no devas lieluma līdz 80 mg devai.

Ropivakaīnam ir raksturīga pilnīga un divfāzu absorbcija no epidurālās telpas, un pieaugušo organismā šo divu fāzu ilgums ir aptuveni 14 minūtes un aptuveni 4 stundas. Šī lēnā absorbcija ir ropivakaīna eliminācijas ātrumu ierobežojošs faktors, kas izskaidro, kādēļ pēc epidurālas ievades redzamais eliminācijas pusperiods ir ilgāks nekā pēc intravenozas ievades.

Ilgstošas epidurālas un starpskalēnu infūzijas laikā ir novērota kopējās koncentrācijas paaugstināšanās plazmā, kas saistīta ar brīvā skābā α₁ glikoproteīna koncentrācijas paaugstināšanos pēc operācijas.

Nesaistītās, t. i., farmakoloģiski aktīvās vielas koncentrācijas variācijas plazmā ir daudz mazākas par kopējās koncentrācijas variācijām.

Tā kā ropivakaīnam ir raksturīga vidēja vai vāja ekskrēcija caur aknām, tā eliminācijas ātrumam jābūt atkarīgam no nesaistītās vielas koncentrācijas plazmā. Kā novērots pētījumos ar bērniem un pieaugušajiem, pēc operācijas AAG koncentrācijas paaugstināšanās tādēļ, ka pastiprinās vielas saistība ar proteīniem, samazinās nesaistīto frakciju, kas, savukārt, samazinās kopējo klīrensu un rezultātā paaugstinās kopējo koncentrāciju plazmā. Nesaistītā ropivakaīna klīrenss paliek nemainīgs, ko ilustrē stabila nesaistītās vielas koncentrācija postoperatīvas infūzijas laikā. Sistēmiskā farmakodinamiskā iedarbība un toksicitāte ir atkarīga no nesaistītās vielas koncentrācijas plazmā.

Izkliede

Ropivakaīna vidējais kopējais klīrenss no plazmas ir aptuveni 440 ml/min, nieru klīrenss – 1 ml/min, izkliedes tilpums līdzsvara koncentrācijas apstākļos – 47 litri, bet terminālais eliminācijas pusperiods pēc intravenozas ievades – 1,8 h. Ropivakaīnam ir raksturīga vidēja aknu ekskrēcijas pakāpe (aptuveni 0,4). Plazmā tas galvenokārt saistās ar skābo α₁ glikoproteīnu, bet nesaistītās frakcijas lielums ir aptuveni 6 %.

Ropivakaīns viegli šķērso placentu, un tiek ātri sasniegts nesaistītās vielas koncentrāciju līdzsvars. Augļa organismā pakāpe, kādā viela saistās ar plazmas proteīniem, ir mazāka nekā mātes organismā, kā rezultātā kopējā koncentrācija augļa organismā ir zemāka nekā mātes organismā.

Biotransformācija un eliminācija

Ropivakaīns plaši metabolizējas, galvenokārt hidroksilējoties molekulas aromātiskajam gredzenam. Pēc intravenozas ievades 86 % devas ekskrēcija notiek kopā ar urīnu, no kā tikai 1 % attiecas uz neizmainītu aktīvo vielu. Galvenais metabolīts ir 3-hidroksiropivakaīns, un aptuveni 37 % šīs vielas ekskrēcija notiek kopā ar urīnu (galvenokārt konjugētā formā). Uz 4-hidroksiropivakaīnu, N-dealkilēto metabolītu un 4-hidroksidealkilēto metabolītu attiecas 1 - 3 % ar urīnu izvadītās devas. Konjugētā un nekonjugētā 3-hidroksiropivakaīna koncentrācija plazmā ir tikai nosakāmā līmenī.

Līdzīgs metabolītu sastāvs konstatēts bērniem pēc viena gada vecuma.

Nieru darbības traucējumi neietekmē vai nenozīmīgi ietekmē ropivakaīna farmakokinētiku. PPX nieru klīrenss izteikti korelē ar kreatinīna klīrensu. Tā kā nepastāv savstarpēja saistība starp kopējo iedarbību, kas izteikta AUC, un kreatinīna klīrensu, var secināt, ka PPX kopējo klīrensu bez izdales caur nierēm nodrošina arī nerenālas eliminācijas ceļi. Dažiem pacientiem ar nieru darbības traucējumiem var konstatēt palielinātu PPX iedarbību, ko izraisa zems nerenālais klīrenss. Tā kā PPX piemīt mazāka toksiskā iedarbība uz CNS salīdzinājumā ar ropivakaīnu, tiek uzskatīts, ka īslaicīgas ārstēšanas gadījumā klīniskās sekas ir nenozīmīgas. Pacienti ar nieru slimību terminālā stadijā, kuriem tiek veikta dialīze, nav pētīti.

In vivo pierādījumi par ropivakaīna racemizāciju nav iegūti.

Gados vecāki pacienti

Šai populācijai ir samazināts ropivakaīna plazmas klīrenss un pagarināts ropivakaīna eliminācijas pusperiods. Tāpēc nepārtrauktas injekcijas gadījumā deva individuāli jāpielāgo (ar nolūku samazināt), lai izvairītos no ropivakaīna uzkrāšanās.

Pediatriskā populācija

Ropivakaīna farmakokinētiku raksturo apvienoti FK analīzes dati par 192 bērniem vecumā starp 0 un 12 gadiem. Nesaistītā ropivakaīna un PPX klīrenss, kā arī nesaistītā ropivakaīna izkliedes tilpums līdz aknu darbības briedumam ir atkarīgs gan no ķermeņa masas, gan vecuma, bet vēlāk šie parametri galvenokārt ir atkarīgi no ķermeņa masas. Nesaistītā ropivakaīna klīrenss ir pilnīgi attīstījies līdz 3 gadu vecumam, PPX klīrenss – līdz 1 gada vecumam, bet nesaistītā ropivakaīna izkliedes tilpums pilnīgi attīstās līdz 2 gadu vecumam. Nesaistītā PPX izkliedes tilpums ir atkarīgs tikai no ķermeņa masas. Tā kā PPX ir raksturīgs ilgāks eliminācijas pusperiods un lēnāks klīrenss, epidurālas infūzijas laikā tas var uzkrāties organismā.

Nesaistītā ropivakaīna klīrenss (Kl_u) pēc 6 mēnešu vecuma sasniedz pieaugušo organismā novērotā diapazona vērtības. Ropivakaīna kopējā klīrensa (KL) vērtības parādītas turpmākajā tabulā, un AAG koncentrācijas paaugstināšanās pēc operācijas tās neietekmē.

Aprēķinātās farmakokinētisko parametru vērtības, kas atvasinātas no apvienotajiem bērnu populācijas FK analīzes rezultātiem

Vecums

ĶM ^a

Kl_n ^b

V_n ^c

KL ^d

t _½ ^e

t _1/2ppx ^f

Grupa

kg

(l/h/kg)

(l/kg)

(l/h/kg)

(h)

(h)

Jaundzimušie

3,27

2,40

21,86

0,096

6,3

43,3

1 mēn. v.

4,29

3,60

25,94

0,143

5,0

25,7

6 mēn. v.

7,85

8,03

41,71

0,320

3,6

14,5

1 g. v.

10,15

11,32

52,60

0,451

3,2

13,6

4 g. v.

16,69

15,91

65,24

0,633

2,8

15,1

10 g. v.

32,19

13,94

65,57

0,555

3,3

17,8

^a Vidējā ķermeņa masa attiecīgajā vecumā (no PVO datu bāzes).

^b Nesaistītā ropivakaīna klīrenss.

^c Nesaistītā ropivakaīna izkliedes tilpums.

^d Ropivakaīna kopējais klīrenss.

^e Ropivakaīna terminālais eliminācijas pusperiods.

^f PPX terminālais eliminācijas pusperiods.

Jaundzimušo organismā simulētajai vidējai maksimālajai nesaistītas vielas koncentrācijai plazmā (C_umax) pēc vienreizējas kaudālas blokādes bija raksturīga tendence būt augstākai un, palielinoties vecumam, samazinājās laiks līdz C_umax (t_max). Jaundzimušo organismā simulētā nesaistītas vielas koncentrācija plazmā 72 h ilgas epidurālas infūzijas beigās pēc devas ievades ar ieteikto ātrumu arī bija augstāka par to, kas novērota zīdaiņiem un bērniem (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Simulētā vidējā C_nmax un tās novērotās robežas pēc vienas kaudālas blokādes

Vecuma grupa

Deva

C_nmax ^a

t_max ^b

C_nmax ^c

 

(mg/kg)

(mg/l)

(h)

(mg/l)

0-1 mēn.

2,00

0,0582

2,00

0,05-0,08 (n = 5)

1-6 mēn.

2,00

0,0375

1,50

0,02-0,09 (n = 18)

6-12 mēn.

2,00

0,0283

1,00

0,01-0,05 (n = 9)

1-10 g. v.

2,00

0,0221

0,50

0,01-0,05 (n = 60)

^a Nesaistītas vielas maksimālā koncentrācija plazmā

^b Laiks līdz nesaistītas vielas maksimālajai koncentrācijai plazmā

^c Novērotā un atbilstoši devai normalizētā nesaistītas vielas maksimālā koncentrācija plazmā

Pēc 6 mēnešu vecuma ir ilgstošai epidurālai infūzijai ieteicamās devas ievades maiņas punkts, kad nesaistītā ropivakaīna klīrenss ir sasniedzis 34 %, bet nesaistītā PPX klīrenss ir sasniedzis 71 % no klīrensa nobriedušā organismā. Salīdzinot ar vecākiem bērniem, sistēmiskās iedarbības intensitāte jaundzimušo organismā ir lielāka (nedaudz lielāka arī 1 līdz 6 mēnešus vecu zīdaiņu organismā), kas saistīts ar viņu nenobriedušo aknu darbību. Tomēr zīdaiņiem līdz 6 mēnešu vecumam to daļēji kompensē ilgstošai infūzijai ieteiktā devas ievades ātruma samazināšana par 50 %.

Nesaistītā ropivakaīna un PPX summārās koncentrācijas simulācijas, ko pamato FK parametri un populācijas analīzes laikā novērotās variācijas, norāda uz to, ka, lai 90 % ticamības intervāla robežās sasniegtu paredzamās sistēmiskās toksicitātes slieksni, vienai kaudālai blokādei ieteicamā deva jaunākajā grupā jāpalielina 2,7 reizes, bet 1 līdz 10 gadus veco pacientu grupā tā jāpalielina 7,4 reizes. Ilgstošas epidurālas infūzijas gadījumos attiecīgie faktori ir attiecīgi 1,8 un 3,8.

5.3 Preklīniskie dati par drošumu

Neklīniskajos standartpētījumos iegūtie dati par farmakoloģisko drošumu, atkārtotu devu toksicitāti, genotoksicitāti un toksisku ietekmi uz reproduktivitāti un attīstību neliecina par īpašu risku cilvēkam, izņemot riskus (piemēram, simptomus CNS, tostarp arī krampjus, un kardiotoksicitāti), kas paredzami, pamatojoties uz lielu ropivakaīna devu farmakoloģisko iedarbību.

6. FARMACEITISKĀ INFORMĀCIJA

6.1 Palīgvielu saraksts

Nātrija hlorīds

0,36% sālsskābe (pH korekcijai)

0,4% nātrija hidroksīds (pH korekcijai)

Ūdens injekcijām

6.2 Nesaderība

Saderības pētījumu trūkuma dēļ šīs zāles nedrīkst sajaukt (lietot maisījumā) ar citiem produktiem.

6.3 Uzglabāšanas laiks

30 mēneši

Derīguma termiņš pēc pirmās iepakojuma atvēršanas:

No mikrobioloģiskā viedokļa, ja vien atvēršanas metode nenovērš piesārņošanas risku ar mikroorganismiem, šis produkts jāizlieto nekavējoties.

Ja zāles neizlieto nekavējoties, par uzglabāšanas laiku un apstākļiem ir atbildīgs lietotājs.

6.4 Īpaši uzglabāšanas nosacījumi

Nesasaldēt.

6.5 Iepakojuma veids un saturs

10 ml un 20 ml tilpuma polietilēna (ZBPE) ampulas iepakojumos pa 20 ampulām.

Šīs ZBPE ampulas ir īpaši veidotas, lai tās atbilstu Luer savienojumam un šļircēm ar Luer uzgali.

Visi iepakojuma lielumi tirgū var nebūt pieejami.

6.6 Īpaši norādījumi atkritumu likvidēšanai un citi norādījumi par rīkošanos

Neizlietotās zāles vai izlietotie materiāli jāiznīcina atbilstoši vietējām prasībām.

Vienreizējai lietošanai.

Pirms lietošanas vizuāli pārbaudiet zāles.

Drīkst lietot tikai tādā gadījumā, ja šķīdums ir dzidrs un bezkrāsains, un konteineris un tās noslēgs nav bojāti.

7. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS ĪPAŠNIEKS

B. Braun Melsungen AG

Carl-Braun-Strasse 1,

34212 Melsungen

Vācija

Pasta adrese:

34209 Melsungen

Vācija

Tālrunis: +49/5661/71-0

Fakss: +49/5661/71-4567

8. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS NUMURS(I)

10-0604

9. PIRMĀS REĢISTRĀCIJAS / PĀRREĢISTRĀCIJAS DATUMS

Pirmās reģistrācijas datums: 2010. gada 26. novembris

Pēdējās pārreģistrācijas datums: 2014. gada 27. marts

10. TEKSTA PĀRSKATĪŠANAS DATUMS

04/2018

SASKAŅOTS ZVA 31-05-2018

PAGE

PAGE 1

081108122.0AW0620D16