Nartex 500 mg/ml šķīdums iekšķīgai lietošanai
ZĀĻU NEPAMATOTA LIETOŠANA IR KAITĪGA VESELĪBAI
19-0116-01
19-0116
AS KALCEKS., Latvija
13-AUG-19
12-AUG-24
Bez receptes
500 mg/ml
Šķīdums iekšķīgai lietošanai
Ir apstiprināta
Kalceks, A/S, Latvija
03.09.2019 14:58
Lejupielādēt lietošanas instrukciju
Lietošanas instrukcija: informācija lietotājam
Nartex 500 mg/ml šķīdums iekšķīgai lietošanai
Natrii oxybas
Pirms zāļu lietošanas uzmanīgi izlasiet visu instrukciju, jo tā satur Jums svarīgu informāciju.
Saglabājiet šo instrukciju! Iespējams, ka vēlāk to vajadzēs pārlasīt.
Ja Jums rodas jebkādi jautājumi, vaicājiet ārstam vai farmaceitam.
Šīs zāles ir parakstītas tikai Jums. Nedodiet tās citiem. Tās var nodarīt ļaunumu pat tad, ja šiem
cilvēkiem ir līdzīgas slimības pazīmes.
Ja Jums rodas jebkādas blakusparādības, konsultējieties ar ārstu vai farmaceitu. Tas attiecas arī
uz iespējamām blakusparādībām, kas nav minētas šajā instrukcijā. Skatīt 4. punktu.
Šajā instrukcijā varat uzzināt
1. Kas ir Nartex un kādam nolūkam to lieto
2. Kas Jums jāzina pirms Nartex lietošanas
3. Kā lietot Nartex
4. Iespējamās blakusparādības
5. Kā uzglabāt Nartex
6. Iepakojuma saturs un cita informācija
1. Kas ir Nartex un kādam nolūkam to lieto
Nartex satur aktīvo vielu nātrija oksibātu. Šīs zāles padziļina miegu nakts laikā, tomēr nav zināms precīzs darbības mehānisms.
Šīs zāles lieto, lai ārstētu narkolepsiju ar katapleksiju pieaugušajiem.
Narkolepsija ir miega traucējums, kas var ietvert miega lēkmes parastās nomoda stundās, kā arī katapleksiju, miega paralīzi, halucinācijas un miega traucējumus. Katapleksija ir pēkšņa muskuļu vājuma vai paralīzes rašanās, nezaudējot samaņu; tā ir kā atbildes reakcija uz pēkšņu emocionālu reakciju, piemēram, dusmām, bailēm, prieku, smiekliem vai pārsteigumu.
Ja vēlaties saņemt sīkāku skaidrojumu par šīm zālēm, vaicājiet ārstam.
2. Kas Jums jāzina pirms Nartex lietošanas
Nelietojiet Nartex šādos gadījumos:
ja Jums ir alerģija pret nātrija oksibātu vai kādu citu (6. punktā minēto) šo zāļu sastāvdaļu;
ja Jums ir sukcīnsemialdehīddehidrogenāzes deficīts (rets metabolisma traucējums);
ja Jūs ciešat no depresijas;
ja Jūs tiekat ārstēts ar opioīdiem vai barbiturātiem.
Brīdinājumi un piesardzība lietošanā
Pirms Nartex lietošanas konsultējieties ar ārstu vai farmaceitu:
ja Jums ir elpošanas vai plaušu problēmas ( un īpaši ja Jūs esat korpulents), jo šīs zāles var
izraisīt elpošanas grūtības;
ja Jums ir vai iepriekš ir bijusi depresija;
ja Jums ir sirds mazspēja, hipertensija (augsts asinsspiediens), aknu vai nieru problēmas, jo tad
var būt nepieciešams pielāgot devu;
ja Jūs iepriekš esat ļaunprātīgi lietojis zāles;
ja Jums ir epilepsija, tad šajā gadījumā nav ieteicams lietot nātrija oksibātu;
ja Jums ir porfīrija (rets metabolisma traucējums).
Ja jebkas no iepriekš minētā attiecas uz Jums, izstāstiet to ārstam pirms Nartex lietošanas.
Ja nātrija oksibāta lietošanas laikā Jums rodas slapināšana gultā un nesaturēšana (gan urīna, gan izkārnījumu), apjukums, halucinācijas, staigāšana miegā vai domāšanas traucējumi, tad Jums tas nekavējoties jāizstāsta ārstam. Šāda ietekme ir reta, un, ja tā tomēr rodas, tad parasti ir viegla vai vidēji smaga.
Ja Jūs esat gados vecāks cilvēks, tad ārsts rūpīgi novēros Jūsu stāvokli, lai pārbaudītu, vai šīs zāles rada vēlamo iedarbību.
Nātrija oksibāts ir viela ar labi zināmu ļaunprātīgas lietošanas potenciālu. Ir bijuši gadījumi, kad pēc nātrija oksibāta neatļautas lietošanas ir radusies atkarība. Pirms Jūs sāksiet lietot šīs zāles un zāļu lietošanas laikā, ārsts Jums pajautās, vai Jums kādreiz ir bijusi kādu zāļu ļaunprātīga lietošana.
Bērni un pusaudži
Nedodiet šīs zāles bērniem un pusaudžiem.
Citas zāles un Nartex
Pastāstiet ārstam vai farmaceitam par visām zālēm, kuras lietojat pēdējā laikā, esat lietojis vai varētu lietot.
Jo īpaši Nartex nedrīkst lietot kopā ar miegu izraisošām zālēm un zālēm, kas samazina centrālās nervu sistēmas darbību (centrālā nervu sistēma ir ķermeņa daļa, kas saistīta ar galvas un muguras smadzenēm).
Pastāstiet ārstam vai farmaceitam, ja jūs lietojat kādas no sekojošām zālēm:
zāles, kas pastiprina centrālās nervu sistēmas darbību, un antidepresantus;
zāles, kurām var būt līdzīga ietekme uz organismu (piemēram, valproātu, fenitoīnu vai etosuksimīdu, ko lieto lēkmju ārstēšanai);
topiramātu (ko lieto epilepsijas ārstēšanai).
Ja Jūs lietojat valproātu, Nartex dienas devu Jums būs nepieciešams pielāgot (skatīt 3. punktu), jo tas var izraisīt mijiedarbību.
Nartex kopā ar uzturu un alkoholu
Ja lietojat šīs zāles, tad Jūs nedrīkstat lietot alkoholu, jo var pastiprināties nātrija oksibāta iedarbība.
Ēdiens samazina nātrija oksibāta daudzumu, ko absorbē jūsu ķermenis (skatīt 3. sadaļu).
Grūtniecība un barošana ar krūti
Ja Jūs esat grūtniece vai barojat bērnu ar krūti, ja domājat, ka Jums varētu būt grūtniecība vai plānojat
grūtniecību, pirms šo zāļu lietošanas konsultējieties ar ārstu.
Ir bijušas tikai dažas sievietes, kuras dažreiz lietojušas nātrija oksibātu grūtniecības laikā, un dažām no viņām bija spontānie aborti. Nātrija oksibāta lietošanas risks grūtniecības laikā nav zināms, tādēļ šīs zāles lietošana grūtniecēm vai sievietēm, kuras plāno grūtniecību, nav ieteicama.
Pacientes, kuras lieto nātrija oksibātu, nedrīkst barot bērnu ar krūti, jo ir zināms, ka nātrija oksibāts izdalās mātes pienā.
Ir novērotas miega paradumu izmaiņas zīdaiņiem, kurus mātes baroja ar krūti terapijas laikā.
Transportlīdzekļu vadīšana un mehānismu apkalpošana
Nartex ietekmē spēju vadīt transportlīdzekli un apkalpot iekārtas vai mehānismus. Nevadiet
transportlīdzekli, neapkalpojiet mehānismus un neveiciet nekādas aktivitātes, kas ir bīstamas
vai kuru gadījumā nepieciešama modrība, vismaz sešas stundas pēc nātrija oksibāta lietošanas. Nātrija oksibāta lietošanas sākumā, kamēr Jūs nezināt, vai tas izraisīs miegainību nākamajā dienā, esiet īpaši
piesardzīgs, vadot transportlīdzekli, apkalpojot smagus mehānismus vai veicot jebkuru citu uzdevumu,
kas var būt bīstams vai prasīt pilnīgu psihisku modrību.
Nartex satur nātriju
Šīs zāles satur 0,41 g nātrija (galvenā pārtikā lietojamās/vārāmās sāls sastāvdaļa) katrā 2,25 g devā. Tas ir līdzvērtīgi 20 % no ieteicamās maksimālās nātrija dienas devas pieaugušajiem.
Konsultējieties ar ārstu vai farmaceitu, ja Jums nepieciešams lietot Nartex ikdienā, īpaši, ja jums ir ieteikts ievērot diētu ar zemu sāls (nātrija) līmeni.
3. Kā lietot Nartex
Vienmēr lietojiet šīs zāles tieši tā, kā ārsts vai farmaceits Jums teicis. Neskaidrību gadījumā vaicājiet
ārstam vai farmaceitam.
Ietiecamā sākumdeva ir 4,5 g/dienā, dalot divās vienādās reizes devās, lai katra no devām būtu 2,25 g.
Ārsts var pakāpeniski palielināt devu līdz maksimāli 9 g/dienā, dalot divās vienādās reizes devās, lai
katra no devām būtu 4,5 g.
Lietojiet Nartex iekšķīgi divas reizes ik nakti. Pirmo devu lietojiet pirms naktsmiera, bet otro – pēc
2,5‑4 stundām. Jums var būt nepieciešams ieslēgt modinātājpulksteni, lai būtu drošs, ka pamodīsieties,
lai iedzertu otro devu. Uzturvielas samazina nātrija oksibāta daudzumu, kas tiek absorbēts Jūsu organismā. Tādēļ vislabāk ir lietot šīs zāles noteiktā laikā divas līdz trīs stundas pēc ēšanas. Sagatavojiet abas devas pirms gulētiešanas. Lietojiet devas 24 stundu laikā pēc pagatavošanas.
Ja Jūs lietojat valproātu kopā ar Nartex, ārsts pielāgos nātrija oksibāta devu. Ieteicamā nātrija oksibāta sākumdeva, lietojot kopā ar valproātu, ir 3,6 g/dienā, dalot divās vienādās reizes devās, lai katra no devām būtu1,8 g. Pirmo devu lietojiet pirms naktsmiera, bet otro devu pēc 2,5 līdz 4 stundām.
Ja Jums ir nieru darbības traucējumi, apsveriet iespēju samazināt nātrija daudzumu diētā.
Ja Jums ir aknu darbības traucējumi, sākumdeva jāsamazina uz pusi. Ārsts var pakāpeniski devu
palielināt.
Norādījumi Nartex atšķaidīšanai
Turpmāk sniegti norādījumi, kā sagatavot šīs zāles lietošanai. Lūdzu, rūpīgi izlasiet norādījumus un saskaņā ar tiem rīkojieties soli pa solim.
Lai Jums palīdzētu, Nartex kartona kastītē ir viena zāļu pudele, dozēšanas šļirce un divi mērtrauki ar bērniem neatveramiem aizskrūvējamiem vāciņiem.
Noņemiet pudeles vāciņu, nospiežot uz leju un vienlaikus pagriežot vāciņu pretēji pulksteņa rādītāja virzienam (pa kreisi). Pēc vāciņa noņemšanas nolieciet pudeli stāvus uz galda. Turot pudeli stāvus, ievietojiet iespiežamo pudeles adapteri pudeles kakliņā. Tas jādara tikai tad, kad pudele tiek atvērta pirmoreiz. Pēc tam adapteris var palikt pudelē turpmākai lietošanai.
Pēc tam novietojiet dožēšanas šļirces galu pudeles atveres centrā un stingri iespiediet (skatīt 1. attēlu). Pārliecinieties, ka dozēšanas šļirce ir cieši nostiprināta.
1.attēls
Lai piepildītu šļirci, apgrieziet pudeli otrādi. Neizņemot šļirci, uzmanīgi velciet virzuli uz leju līdz ārsta parakstītās devas atzīmei (skatīt 2. attēlu).
2.attēls
Apgrieziet pudeli atpakaļ stāvus. Izņemiet šļirci no pudeles atveres centra. Iztukšojiet šļirci, nospiežot virzuli un iepildot zāles vienā no mērtraukiem, kas atrodami zāļu iepakojumā (skatīt 3. attēlu). Atkārtojiet šo darbību, lai piepildītu otru mērtrauku. Pēc tam katrā mērtraukā pievienojiet aptuveni 60 ml ūdens (60 ml ir apmēram četras ēdamkarotes).
3.attēls
Uzlieciet katram mērtraukam vāciņu, kas atrodams zāļu iepakojumā, un pagrieziet katru vāciņu pulksteņa rādītāja virzienā (pa labi), līdz ir dzirdams klikšķis, un vāciņš ir fiksēts bērniem neatveramā pozīcijā (skatīt 4. attēlu). Izskalojiet šļirci ar ūdeni.
4.attēls
Pirms došanās pie miera, nolieciet otro devu gultas tuvumā. Jums var būt nepieciešams ieslēgt modinātājpulksteni, lai Jūs pamostos ne agrāk kā 2,5 stundas, bet ne vēlāk kā 4 stundas pēc pirmās devas un lietotu otro devu. Noņemiet pirmā mērtrauka vāciņu, nospiežot uz leju bērniem neatveramo slēdzenes mēlīti un pagriežot vāciņu pretēji pulksteņa rādītāja virzienam (pa kreisi). Sēžot gultā, izdzeriet visu pirmo devu, uzlieciet mērtraukam vāciņu un tūlīt atgulieties.
Kad pēc 2,5-4 stundām esat pamodies, noņemiet otrā mērtrauka vāciņu. Sēžot gultā, izdzeriet visu otro devu, uzlieciet otram mērtraukam vāciņu un turpiniet gulēt.
Katru nākamo reizi, sagatavojot šīs zāles, atkārtojiet darbības, kas aprakstītas 2.‑7. punktā.
Saglabājiet visu iepakojumu līdz ārstēšanas beigām.
Ja Jums šķiet, ka Nartex iedarbība ir pārāk stipra vai pārāk vāja, konsultējieties ar ārstu vai farmaceitu.
Ja esat lietojis Nartex vairāk nekā noteikts
Natrija oksibāta pārdozēšanas simptomi var būt uzbudinājums, apjukums, kustību traucējumi, apgrūtināta elpošana, neskaidra redze, pārmērīga svīšana, galvassāpes, vemšana, apziņas traucējumi, kas noved līdz komai un krampjiem, pārmērīgas slāpes, muskuļu krampji un vājums. Ja esat lietojis nātrija oksibātu vairāk nekā noteikts vai lietojis to nejauši, nekavējoties vērsieties pēc neatliekamas medicīniskās palīdzības. Jums jāpaņem līdzi pudele ar etiķeti pat tad, ja tā ir tukša.
Ja esat aizmirsis lietot Nartex
Ja esat aizmirsis lietot pirmo devu, tad lietojiet to, tiklīdz atceraties, un pēc tam turpiniet lietošanu
tāpat kā iepriekš. Ja esat aizmirsis lietot otro devu, tad izlaidiet šo devu un nelietojiet šīs zāles atkārtoti
līdz nākamajam vakaram. Nelietojiet dubultu devu, lai aizvietotu aizmirsto devu.
Ja pārtraucat lietot Nartex
Jums jāturpina lietot šīs zāles tik ilgi, cik norādījis ārsts. Jūs varat pārliecināties, ka katapleksijas lēkmes atsākas, ja zāļu lietošana tiek pārtraukta, un Jums var būt bezmiegs, galvassāpes, nemiers, reibonis, miega traucējumi, miegainība, halucinācijas un domāšanas traucējumi.
Ja kopš Nartex lietošanas pārtraukšanas ir pagājušas vairāk nekā 14 dienas, tad Jums jākonsultējas ar
ārstu, jo nātrija oksibāta lietošana jāatsāk ar samazinātu devu.
Ja Jums ir kādi jautājumi par šo zāļu lietošanu, jautājiet ārstam vai farmaceitam.
4. Iespējamās blakusparādības
Tāpat kā visas zāles, šīs zāles var izraisīt blakusparādības, kaut arī ne visiem tās izpaužas. Parasti tās ir
vieglas vai vidēji smagas. Ja novērojat jebkuru no tām, tad nekavējoties izstāstiet ārstam.
Ļoti bieži (var skart vairāk nekā 1 no 10 cilvēkiem)
Slikta dūša, reibonis, galvassāpes.
Bieži (var skart līdz 1 no 10 cilvēkiem)
Miega traucējumi ieskaitot bezmiegu, neskaidra redze, jūtama sirdsdarbība, vemšana, sāpes vēderā,
caureja, anoreksija, pazemināta apetīte, ķermeņa masas samazināšanās, vājums, patoloģiski sapņi,
nogurums, reibuma sajūta, miega paralīze, miegainība, trīce, apjukums/dezorientācija, nakts murgi,
staigāšana miegā, slapināšana gultā, svīšana, depresija, muskuļu krampji, tūska, kritieni, locītavu
sāpes, muguras sāpes, pārmērīga miegainība dienas laikā, līdzsvara traucējumi, uzmanības traucējumi,
jutības samazināšanās, īpaši taustes, nenormāla taustes sajūta, “adatu durstīšanas” sajūta (ķermeņa
daļa, parasti kāja vai roka) sāk tirpt un kļūst nejutīga vai “iemieg”, miegainība, garšas sajūtas
izmaiņas, trauksme, grūtības aizmigt nakts vidū, nervozitāte, griešanās sajūta (vertigo), urīna
nesaturēšana, elpas trūkums, krākšana, deguna nosprostojums, izsitumi, deguna blakusdobumu
iekaisums, deguna un rīkles iekaisums, paaugstināts asinsspiediens.
Retāk (var skart līdz 1 no 100 cilvēkiem)
Psihoze (psihisks traucējums, kam var būt raksturīgas halucinācijas, nesakarīga runa vai dezorganizēta
vai satraukta izturēšanās), paranoja, domāšanas traucējumi, halucinācijas, uzbudinājums, pašnāvības
mēģinājums, grūtības aizmigt, nemiers kājās, aizmāršība, mioklonuss (patvaļīga muskuļu saraušanās),
izkārnījumu nesaturēšana, paaugstināta jutība.
Nav zināms (nevar noteikt pēc pieejamiem datiem)
Krampji, samazināts elpošanas dziļums vai biežums, nātrene, pašnāvības domas, īslaicīga elpošanas
apstāšanās miega laikā, eiforisks noskaņojums, sausums mutē, sejas tūska (angioedēma), dehidratācija,
panikas lēkme, mānija / bipolāri traucējumi, maldi, bruksisms (zobu griešana, žokļa sasprindzināšana),
bieža urinēšana / neatliekama vajadzība urinēt (pastiprināta nepieciešamība urinēt), niktūrija
(pārmērīga urinēšana naktī), tinnīts (troksnis ausīs, tāds kā zvanīšana vai sīkšana), ar miegu saistīti
ēšanas traucējumi, samaņas zudums, palielināta apetīte, aizkaitināmība, agresivitāte, diskinēzija
(piem., neparastas un nekontrolējamas roku un kāju kustības) un domas par vardarbīgu rīcību (tostarp
par kaitējumu apkārtējiem), blaugznas un palielināta seksuālā vēlme.
Ziņošana par blakusparādībām
Ja Jums rodas jebkādas blakusparādības, konsultējieties ar ārstu vai medmāsu. Tas attiecas arī uz iespējamajām blakusparādībām, kas nav minētas šajā instrukcijā. Jūs varat ziņot par blakusparādībām arī tieši Zāļu valsts aģentūrai, Jersikas ielā 15, Rīgā, LV 1003. Tīmekļa vietne: HYPERLINK "http://www.zva.gov.lv" www.zva.gov.lv.
Ziņojot par blakusparādībām, Jūs varat palīdzēt nodrošināt daudz plašāku informāciju par šo zāļu drošumu.
5. Kā uzglabāt Nartex
Šīm zālēm nav nepieciešami īpaši uzglabāšanas apstākļi.
Uzglabāt šīs zāles bērniem neredzamā un nepieejamā vietā.
Nelietot šīs zāles pēc derīguma termiņa beigām, kas norādīts uz kartona kastītes pēc „Derīgs līdz” un pudeles etiķetes pēc „EXP”. Derīguma termiņš attiecas uz norādītā mēneša pēdējo dienu.
Pēc atšķaidīšanas mērtraukos zāles jāizlieto 24 stundu laikā.
Jums ir jāiznīcina jebkurš šķīduma atlikums, kas nav ticis izlietots 40 dienu laikā kopš Nartex pudeles
pirmās atvēršanas.
Neizmetiet zāles kanalizācijā vai sadzīves atkritumos. Vaicājiet farmaceitam, kā izmest zāles, kuras
vairs nelietojat. Šie pasākumi palīdzēs aizsargāt apkārtējo vidi.
6. Iepakojuma saturs un cita informācija
Ko Nartex satur
Aktīvā viela ir nātrija oksibāts. Katrs ml šķīduma satur 500 mg nātrija oksibāta.
Citas sastāvdaļas ir ābolskābe (pH pielāgošanai), nātrija hidroksīds (pH pielāgošanai), attīrīts ūdens.
Nartex ārējais izskats un iepakojums
Nartex ir dzidrs vai nedaudz opalescējošs bezkrāsains vai dzeltenīgs šķīdums.
180 ml šķīduma 200 ml dzintarkrāsas plastmasas pudelē, kas ir noslēgta ar bērniem neatveramu vāciņu ar pirmreizējās atvēršanas drošības gredzenu. Katrā kartona kastītē ir viena pudele, iespiežams pudeles adapteris, dozēšanas pipete ar iezīmētām iedaļām (dozēšanai no 1,5 g līdz 4,5 g) un divi mērtrauki ar bērniem neatveramiem aizskrūvējamiem vāciņiem.
Reģistrācijas apliecības īpašnieks
AS KALCEKS
Krustpils iela 53, Rīga, LV‑1057, Latvija
Tel.: +371 67083320
E‑pasts: kalceks@kalceks.lv
Ražotājs
AS KALCEKS
Krustpils iela 71E, Rīga, LV‑1057, Latvija
Šīs zāles Eiropas Ekonomikas zonas (EEZ) dalībvalstīs ir reģistrētas ar šādiem nosaukumiem:
Igaunija Sodium oxybate Kalceks
Austrija Natriumoxybat Kalceks 500 mg/ml Lösung zum Einnehmen
Beļģija Oxybate Kalceks 500 mg/ml, drank
Oxybate Kalceks 500 mg/ml, solution buvable
Oxybate Kalceks 500 mg/ml, Lösung zum Einnehmen
Čehija Sodium oxybate Kalceks
Dānija Natriumoxybat Kalceks
Vācija Natriumoxybat Kalceks 500 mg/ml Lösung zum Einnehmen
Spānija Oxibato de sodio Kalceks 500 mg/ml solución oral EFG
Somija Sodium oxybate Kalceks
Francija OXYBATE DE SODIUM KALCEKS 500 mg/mL, solution buvable
Īrija Sodium oxybate 500 mg/ml oral solution
Itālija Sodio oxibate Kalceks
Lietuva Sodium oxybate Kalceks 500 mg/ml geriamasis tirpalas
Latvija Nartex 500 mg/ml šķīdums iekšķīgai lietošanai
Nīderlande Natriumoxybaat Kalceks 500 mg/ml drank
Norvēģija Natriumoksybat Kalceks
Zviedrija Natriumoxibat Kalceks
Slovēnija Natrijev oksibat Kalceks 500 mg/ml peroralna raztopina
Slovākija Sodium oxybate Kalceks 500 mg/ml perorálny roztok
Šī lietošanas instrukcija pēdējo reizi pārskatīta 07/2019
SASKAŅOTS ZVA 08-08-2019
PAGE 1
ZĀĻU APRAKSTS
1. ZĀĻU NOSAUKUMS
Nartex 500 mg/ml šķīdums iekšķīgai lietošanai
2. KVALITATĪVAIS UN KVANTITATĪVAIS SASTĀVS
Katrs ml šķīduma satur 500 mg nātrija oksibāta (Natrii oxybas).
Palīgviela ar zināmu iedarbību
Katra 2,25 g deva satur 0,41 g nātrija (skatīt apakšpunktu 4.4).
Pilnu palīgvielu sarakstu skatīt 6.1. apakšpunktā.
3. ZĀĻU FORMA
Šķīdums iekšķīgai lietošanai.
Dzidrs vai nedaudz opalescējošs bezkrāsains vai dzeltenīgs šķīdums.
4. KLĪNISKĀ INFORMĀCIJA
4.1. Terapeitiskās indikācijas
Narkolepsijas ar katapleksiju ārstēšanai pieaugušiem pacientiem.
4.2. Devas un lietošanas veids
Ārstēšana jāuzsāk un jāvada ārstam, kam ir pieredze miega traucējumu ārstēšanā.
Devas
Ieteicamā sākumdeva ir 4,5 g nātrija oksibāta/dienā, dalot divās vienādās reizes devās pa 2,25 g. Deva jāpielāgo, ņemot vērā efektivitāti un panesību (skatīt 4.4. apakšpunktu) un palielinot vai samazinot to pa 1,5 g/dienā (t.i., 0,75 g/reizes devā) līdz maksimāli 9 g/dienā, dalot divās vienādās reizes devās pa 4,5 g. Starp devas palielināšanas reizēm ir ieteicams ievērot vismaz vienu līdz divu nedēļu intervālu. Dienas deva nedrīkst pārsniegt 9 g, jo, lietojot 18 g/dienā vai vairāk, var rasties smagi simptomi (skatīt 4.4. apakšpunktu).
4,5 g reizes devu drīkst lietot tikai tad, ja tā tikusi pielāgota līdz šim devas līmenim.
Ja nātrija oksibāts un valproāts tiek lietoti vienlaicīgi (skatīt 4.5. apakšpunktu), ieteicams samazināt nātrija oksibāta devu par 20 %. Ieteicamā nātrija oksibāta sākumdeva, lietojot vienlaicīgi ar valproātu, ir 3,6 g/dienā, iekšķīgi, dalot divās vienādās reizes devās pa aptuveni 1,8 g. Ja vienlaicīga lietošana ir attaisnojama, pacienta atbildes reakcija un panesamība jāuzrauga un deva atbilstoši jāpielāgo (skatīt 4.4. apakšpunktu).
Lietošanas pārtraukšana
Kontrolētos klīniskajos pētījumos nav sistemātiski novērtēta iedarbība, kuru izraisa nātrija oksibāta lietošanas pārtraukšana (skatīt 4.4. apakšpunktu).
Ja kopš medikamenta lietošanas pārtraukšanas ir pagājušas vairāk nekā 14 dienas, tad devas pielāgošana jāatsāk no vismazākās devas.
Īpašas pacientu grupas
Gados vecāki pacienti
Lietojot nātrija oksibātu gados vecākiem pacientiem, rūpīgi jākontrolē motoriskās un/vai kognitīvās funkcijas pavājināšanās (skatīt 4.4. apakšpunktu).
Aknu darbības traucējumi
Visiem pacientiem aknu darbības traucējumiem sākumdeva jāsamazina uz pusi un rūpīgi jākontrolē atbildes reakcija uz devas palielināšanu (skatīt 4.4. un 5.2. apakšpunktu).
Nieru darbības traucējumi
Visiem pacientiem ar nieru darbības traucējumiem jāņem vērā, ka ir ieteicams samazināt uzņemto nātrija daudzumu (skatīt 4.4. apakšpunktu).
Pediatriskā populācija
Nātrija oksibāta drošums un efektivitāte, lietojot bērniem vecumā no 0-18 gadiem, līdz šim nav pierādīta. Dati nav pieejami.
Lietošanas veids
Nātrija oksibāts jālieto iekšķīgi pirms naktsmiera un atkārtoti pēc 2,5-4 stundām. Ir ieteicams sagatavot abas nātrija oksibāta devas vienlaicīgi un pirms naktsmiera.
Nartex lietošanai ir paredzēta dozēšanas šļirce un divi 90 ml mērtrauki ar bērniem neatveramu vāciņu. Katra iemērītā Nartex deva jāielej mērtraukā un pirms lietošanas jāatšķaida ar 60 ml ūdens. Tā kā uzturvielas būtiski samazina nātrija oksibāta bioloģisko pieejamību, tad pacientiem jāpaēd vismaz vairākas (2-3) stundas pirms gulētiešanas un nātrija oksibāta pirmās devas lietošanas. Pacientiem vienmēr jāievēro viens un tas pats intervāls starp maltīti un devas lietošanu. Devas jāizlieto 24 stundu laikā pēc pagatavošanas (skatīt 6.3. apakšpunktu) vai jāiznīcina.
4.3. Kontrindikācijas
Paaugstināta jutība pret aktīvo vielu vai jebkuru no 6.1.apakšpunktā uzskaitītajām palīgvielām.
Pacienti ar smagu depresiju.
Pacienti ar sukcīnsemialdehīddehidrogenāzes deficītu.
Pacienti, kuri tiek ārstēti ar opioīdiem vai barbiturātiem.
4.4. Īpaši brīdinājumi un piesardzība lietošanā
Nartex var izraisīt elpošanas nomākumu
Elpošanas un CNS nomākums
Nātrija oksibāts var izraisīt arī elpošanas nomākumu. Veseliem indivīdiem tika novērota apnoja un elpošanas nomākums pēc 4,5 g (divkāršotas ieteicamās sākumdevas) vienreizējas lietošanas tukšā dūšā. Ir nepieciešams iztaujāt pacientu, lai noskaidrotu centrālās nervu sistēmas (CNS) vai elpošanas nomākuma pazīmju esamību. Īpaša piesardzība jāievēro pacientiem, kuriem jau ir elpošanas traucējumi. Lietojot nātrija oksibātu pacientiem ar ĶMI ≥40 kg/m2, viņi rūpīgi jānovēro saistībā ar lielāku miega apnojas risku.
Apmēram 80 % pacientu, kuri lietoja nātrija oksibātu klīnisko pētījumu laikā, turpināja lietot arī CNS stimulējošu līdzekli. Nav zināms, vai tas ietekmēja elpošanu nakts laikā. Ārstam, kurš gatavojas palielināt nātrija oksibāta devu (skatīt 4.2. apakšpunktu), jāzina, ka līdz 50 % narkolepsijas pacientu rodas miega apnoja.
Benzodiazepīni
Elpošanas nomākuma riska iespējamās palielināšanās dēļ jāizvairās no benzodiazepīnu un nātrija oksibāta vienlaicīgas lietošanas.
Alkohols un CNS depresanti
Lietojot nātrija oksibātu vienlaicīgi ar alkoholu vai jebkurām citām CNS nomācošām zālēm, var pastiprināties nātrija oksibāta CNS nomācošā ietekme, kā arī palielināties elpošanas nomākuma risks, tāpēc pacienti jābrīdina nelietot alkoholu vienlaikus ar nātrija oksibātu.
Gamma hidroksibutirāta (GHB) dehidrogenāzes inhibitori
Pacientiem, kuri tiek vienlaicīgi ārstēti ar valproātu vai citiem GHB dehidrogenāzes inhibitoriem, jāievēro piesardzība, jo, lietojot nātrija oksibātu kopā ar valproātu, novērota farmakokinētiska un farmakodinamiska mijiedarbība (skatīt 4.5. apakšpunktu). Ja vienlaicīga lietošana ir attaisnojama, jāapsver devas pielāgošana (skatīt 4.2. apakšpunktu). Turklāt, pacienta atbildes reakcija un panesamība jāuzrauga, un deva atbilstoši jāpielāgo.
Topiramāts
Klīniski novērota koma un palielināta GHB koncentrācija plazmā pēc vienlaikus nātrija oksibāta un topiramāta lietošanas. Tāpēc pacienti jābrīdina nelietot topiramātu vienlaikus ar nātrija oksibātu (skatīt 4.5. apakšpunktu).
Ļaunprātīgas lietošanas potenciāls un atkarība
Nātrija oksibāts, kas ir GHB nātrija sāls, ir CNS nomācoša aktīvā viela ar labi zināmu ļaunprātīgas lietošanas potenciālu. Pirms ārstēšanas ārstiem jānoskaidro, vai pacienta anamnēzē ir predispozīcija ļaunprātīgai zāļu lietošanai. Pacienti regulāri jānovēro un, ja ir aizdomas par ļaunprātīgu lietošanu, ārstēšana ar nātrija oksibātu jāpārtrauc.
Ir atsevišķi ziņojumi par atkarības rašanos pēc neatļautas GHB lietošanas bieži un atkārtoti (18‑250 g/dienā), pārsniedzot terapeitisko devu. Lai gan nav skaidri pierādīts, ka, lietojot nātrija oksibāta terapeitisko devu, rodas atkarība, tomēr nevar izslēgt šādu iespēju.
Pacienti ar porfīriju
Tiek uzskatīts, ka nātrija oksibāta lietošana nav droša pacientiem ar porfīriju, jo ir pierādīts, ka tas ir porfirogēnisks dzīvniekiem vai in vitro.
Neiropsihiski traucējumi
Nātrija oksibāta terapijas laikā pacientiem var rasties apjukums. Šādā gadījumā ir nepieciešams pilnīgi novērtēt viņu stāvokli un veikt individuāli atbilstošus pasākumus. Citi neiropsihiski traucējumi ir nemiers, psihoze, paranoja, halucinācijas un uzbudinājums. Ir nepieciešams rūpīgi un nekavējoši novērtēt nātrija oksibāta terapijas laikā radušos domāšanas traucējumus, tajā skaitā domas par vardarbīgu rīcību (tostarp par kaitējumu apkārtējiem) un/vai uzvedības traucējumus.
Ir nepieciešams rūpīgi un nekavējoši novērtēt nātrija oksibāta terapijas laikā radušos depresiju. Pacienti, kam anamnēzē ir depresija un/vai pašnāvības mēģinājums, jānovēro īpaši rūpīgi, lai konstatētu depresijas simptomu rašanos nātrija oksibāta lietošanas laikā. Nātrija oksibāta lietošana ir kontrindicēta depresijas gadījumā (skatīt 4.3. apakšpunktu).
Ja nātrija oksibāta terapijas laikā pacientam ir urīna vai izkārnījumu nesaturēšana, tad ārstam jāizvērtē diagnostisku izmeklējumu nepieciešamība, lai izslēgtu citus etioloģiskos faktorus.
Ir ziņots par gadījumiem, kad pacienti, kurus klīniskajos pētījumos ārstēja ar nātrija oksibātu, sāka staigāt miegā. Nav skaidrs, vai daži vai visi šie gadījumi atbilst īstam somnambulismam (parasomnijai, kas rodas ne-REM miega laikā), vai jebkuram citam specifiskam medicīniskam traucējumam. Jāņem vērā, ka ikvienam pacientam, kurš staigā miegā, ir traumu un sev pašam nodarīta kaitējuma risks. Tādēļ ir pilnīgi jāizvērtē gadījumi, kad pacients staigā miegā, un jāapsver atbilstošu pasākumu nepieciešamība.
Nātrija lietošana
Šīs zāles satur 0,41 g nātrija uz 2,25 g devu, kas atbilst 20 % no PVO ieteiktā maksimālā nātrija dienas devas.
Šī produkta maksimālā dienas deva ir ekvivalenta 80 % no PVO ieteiktās maksimālās nātrija dienas devas.
Nartex tiek uzskatīts par augstu nātrija līmeni. Īpaši tas jāņem vērā tiem, kuri ievēro diētu ar zemu sāls daudzumu. Pacientiem, kuriem ir sirds mazspēja, hipertensija vai pavājināta nieru darbība, noteikti jāapsver iespēja samazināt uzņemto nātrija daudzumu (skatīt 4.2. un 4.9. apakšpunktu).
Gados vecāki pacienti
Nātrija oksibāta lietošanas pieredze gados vecākiem pacientiem ir ļoti ierobežota. Tādēļ nātrija oksibāta terapijas laikā ir nepieciešams rūpīgi novērot gados vecākus pacientus, lai konstatētu motoriskās un/vai kognitīvās funkcijas traucējumus.
Epilepsijas pacienti
Pacientiem, kuri tiek ārstēti ar nātrija oksibātu, ir novēroti krampji. Nav pierādīts nātrija oksibāta drošums un efektivitāte epilepsijas pacientiem, un tādēļ tā lietošana nav ieteicama.
Rikošeta fenomens un lietošanas pārtraukšanas sindroms
Kontrolētos klīniskajos pētījumos nav sistemātiski novērtēta ietekme, ko rada nātrija oksibāta lietošanas pārtraukšana. Dažiem pacientiem pēc nātrija oksibāta terapijas pārtraukšanas katapleksija var atkārtoties un būt biežāka, tomēr tas var būt slimības gaitas parastu pārmaiņu dēļ. Lai gan pieredze, kas gūta klīniskajos pētījumos, lietojot nātrija oksibāta terapeitiskas devas narkolepsijas/katapleksijas pacientiem, skaidri neliecina par lietošanas pārtraukšanas sindromu, tomēr retos gadījumos pēc GHB terapijas pārtraukšanas ir novērots bezmiegs, galvassāpes, nemiers, reibonis, miega traucējumi, miegainība, halucinācijas un psihiski traucējumi.
4.5. Mijiedarbība ar citām zālēm un citi mijiedarbības veidi
Nātrija oksibāta un alkohola vienlaikus lietošana var izraisīt nātrija oksibāta centrālo nervu sistēmu nomācošās ietekmes pastiprināšanos. Pacienti jābrīdina nelietot nekādus alkoholiskus dzērienus vienlaikus ar nātrija oksibātu.
Nātrija oksibātu nedrīkst kombinēt ar sedatīviem vai miega līdzekļiem, vai citiem CNS nomācošiem līdzekļiem.
Nomierinošie miega līdzekļi
Zāļu mijiedarbības pētījumos, kuros iesaistīja veselus pieaugušos, netika pierādīta nātrija oksibāta (vienreizēja deva 2,25 g) un lorazepāma (vienreizēja deva 2 mg), un zolpidēma tartrāta (vienreizēja deva 5 mg) farmakokinētiskā mijiedarbība. Pēc vienlaikus nātrija oksibāta (2,25 g) un lorazepāma (2 mg) lietošanas tika novērota pastiprināta miegainība. Farmakodinamiskā mijiedarbība ar zolpidēmu nav novērtēta. Kad lielākas nātrija oksibāta devas līdz 9 g/dienā kombinē ar lielākām miega līdzekļu devām (rekomendējamo devu robežās), farmakodinamiskās mijiedarbības simptomi saistīti ar CNS depresiju, un/vai nevar izslēgt elpošanas nomākumu (skatīt 4.3. apakšpunktu).
Tramadols
Zāļu mijiedarbības pētījumos, kuros iesaistīja veselus pieaugušos, netika pierādīta nātrija oksibāta (vienreizēja deva 2,25 g) un tramadola (vienreizēja deva 100 mg) farmakokinētiskā/farmakodinamiskā mijiedarbība. Kad lielākas nātrija oksibāta devas līdz 9 g/dienā kombinē ar lielākām opioīdu devām (rekomendējamo devu robežās), farmakodinamiskās mijiedarbības simptomi saistīti ar CNS depresiju, un/vai nevar izslēgt elpošanas nomākumu (skatīt 4.3. apakšpunktu).
Antidepresanti
Zāļu mijiedarbības pētījumos, kuros iesaistīja veselus pieaugušos, netika pierādīta nātrija oksibāta (vienreizēja deva 2,25 g) un antidepresanta protriptilīna hidrohlorīda (vienreizēja deva 10 g), un duloksetīna (60 mg pie līdzsvara stāvokļa) farmakokinētiskā mijiedarbība. Nekāda papildus ietekme uz miegainību netika novērota, salīdzinot vienreizējās devas vienam pašam nātrija oksibātam (2,25 g) un nātrija oksibātam (2,25 g) kombinācijā ar duloksetīnu (60 mg pie līdzsvara stāvokļa). Antidepresanti tika lietoti katapleksijas ārstēšanā. Nevar izslēgt antidepresantu un nātrija oksibāta iespējamo papildinošo ietekmi. Ja nātrija oksibāts tiek lietots vienlaikus ar tricikliskajiem antidepresantiem, tad palielinās blakusparādību biežums.
Modafinils
Zāļu mijiedarbības pētījumos, kuros iesaistīja veselus pieaugušos, netika pierādīta nātrija oksibāta (vienreizēja deva 4,5 g) un modafinila (vienreizēja deva 200 g) farmakokinētiskā mijiedarbība. Narkolepsijas klīniskajos pētījumos apmēram 80 % pacientu nātrija oksibāts tika lietots vienlaikus ar CNS stimulējošām vielām. Nav zināms, vai tas ietekmēja elpošanu nakts laikā.
Omeprazols
Omeprazola vienlaikus lietošanai nav klīniski nozīmīgas ietekmes uz nātrija oksibāta farmakokinētiku. Tādēļ nav nepieciešams pielāgot nātrija oksibāta devu, ja to lieto vienlaikus ar protonu sūkņa inhibitoriem.
Ibuprofēns
Zāļu mijiedarbības pētījumos, kuros iesaistīja veselus pieaugušos, netika pierādīta nātrija oksibāta un ibuprofēna farmakokinētiskā mijiedarbība.
Diklofenaks
Zāļu mijiedarbības pētījumos, kuros iesaistīja veselus pieaugušos, netika pierādīta nātrija oksibāta un diklofenaka farmakokinētiskā mijiedarbība. Psihometrisko testu rezultāti uzrādīja, ka, lietojot vienlaicīgi nātrija oksibātu un diklofenaku veseliem brīvprātīgajiem, samazinājās uzmanības deficīts, ko izraisīja tikai nātrija oksibāta lietošana.
GHB hidrogenāzes inhibitori
Tā kā nātrija oksibātu metabolizē GHB dehidrogenāze, tad ir potenciāls risks, ka var rasties mijiedarbība ar zālēm, kas stimulē vai kavē šo enzīmu (piemēram, ar valproātu, fenitoīnu vai etosuksimīdu) (skatīt 4.4. apakšpunktu).
Nātrija oksibāta (6 g dienā) un valproāta (1250 mg dienā) vienlaicīga lietošana izraisīja sistēmiskas nātrija oksibāta iedarbības palielināšanos par aptuveni 25 % bez nozīmīgām Cmax izmaiņām. Ietekmi uz valproāta farmakokinētiskajām īpašībām nenovēroja. Rezultātā farmakodinamiskā iedarbība, tostarp, kognitīvās funkcijas traucējumu un miegainības palielināšanās, lietojot abas zāles vienlaicīgi, bija lielāka nekā lietojot katras zāles atsevišķi. Ja vienlaicīga lietošana ir attaisnojama, pacienta atbildes reakcija un panesība jāuzrauga un deva atbilstoši jāpielāgo, ja nepieciešams (skatīt 4.2. apakšpunktu).
Topiramāts
Nevar izslēgt iespējamu farmakodinamisku un farmakokinētisku mijiedarbību, vienlaikus lietojot nātrija oksibātu un topiramātu, jo tika ziņots par klīniski novērotu komu un palielinātu GHB koncentrāciju plazmā pacientam(-iem) pēc vienlaikus nātrija oksibāta un topiramāta lietošanas (skatīt 4.4. apakšpunktu).
Pētījumi in vitro, izmantojot cilvēka aknu mikrosomu kultūras, liecina, ka nātrija oksibāts būtiski nenomāc cilvēka izoenzīmu aktivitāti (skatīt 5.2. apakšpunktu).
4.6. Fertilitāte, grūtniecība un barošana ar krūti
Grūtniecība
Pētījumos ar dzīvniekiem nav pierādīta teratogenitāte, taču gan ar žurkām, gan ar trušiem veiktajos pētījumos konstatēta embrioletalitāte (skatīt 5.3. apakšpunktu).
Dati par ierobežotu grūtnieču skaitu uzrāda uz iespējamo paaugstināto spontāno abortu risku pirmajā trimestrī. Līdz šim citi nozīmīgi epidemioloģiski dati nav pieejami. Ierobežotie dati par lietošanu grūtniecības otrā un trešā trimestra laikā neliecina ne par nātrija oksibāta izraisītām malformācijām, ne fetālu/neonatālu toksicitāti.
Nav ieteicams lietot nātrija oksibātu grūtniecības laikā.
Barošana ar krūti
Nātrija oksibāts un/vai tā metabolīti izdalās mātes pienā. Ir novērotas miega paradumu izmaiņas zīdaiņiem, kurus mātes baroja ar krūti terapijas laikā, kas var būt saistīts ar nātrija oksibāta ietekmi uz nervu sistēmu. Nātrija oksibātu nedrīkst lietot barošanas ar krūti laikā.
Fertilitāte
Klīniskie dati par nātrija oksibāta ietekmi uz fertilitāti nav pieejami. Pētījumi žurku tēviņiem un mātītēm, lietojot GHB devās līdz 1000 mg/kg/dienā, neuzrādīja kaitīgu ietekmi uz fertilitāti.
4.7. Ietekme uz spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus
Nātrija oksibāts būtiski ietekmē spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus.
Vismaz sešas stundas pēc nātrija oksibāta lietošanas pacients nedrīkst veikt aktivitātes, kas prasa pilnīgu psihisku modrību vai motorisku koordināciju, piemēram, mehānismu apkalpošanu vai transportlīdzekļa vadīšanu. Nātrija oksibāta lietošanas sākumā, kamēr pacients nezina, vai šī medikamenta iedarbība turpināsies arī nākamajā dienā, viņam jābūt īpaši piesardzīgam, vadot transportlīdzekli, apkalpojot smagus mehānismus vai veicot jebkuru citu uzdevumu, kas var būt bīstams vai prasīt pilnīgu psihisku modrību.
4.8. Nevēlamās blakusparādības
Drošuma profila kopsavilkums
Visbiežāk ir ziņots par šādām nevēlamām blakusparādībām: reiboni, sliktu dūšu un galvassāpēm; šīs blakusparādības radās 10-20 % pacientiem. Vissmagākās blakusparādības ir pašnāvības mēģinājums, psihoze, elpošanas nomākums un krampji.
Nātrija oksibāta drošums un efektivitāte narkolepsijas simptomu ārstēšanai tika apstiprināta četros daudzcentru randomizētos dubultaklos placebo kontrolētos paralēlu grupu pētījumos narkolepsijas pacientiem ar katapleksiju, izņemot vienu pētījumu, kurā katalepsija nebija iekļaušanas kritērijs. Veikti divi 3. fāzes un viens 2. fāzes dubultakls paralēlu grupu placebo kontrolēts pētījums, lai novērtētu nātrija oksibāta lietošanu pie fibromialģijas. Turklāt, randomizēti dubultakli placebo kontrolēti krusteniski zāļu mijiedarbības pētījumi ar ibuprofēnu, diklofenaku, valproātu tika veikti veseliem cilvēkiem, un tie apkopoti 4.5. apakšpunktā. Papildus blakusparādībām, par kurām ziņots
klīnisko pētījumu laikā, ir ziņots par blakusparādībām pēcreģistrācijas periodā. Ne vienmēr iespējams precīzi novērtēt to biežumu ārstējamajā populācijā.
Nevēlamo blakusparādību saraksts tabulas veidā
Blakusparādības norādītas atbilstoši MedDRA orgānu sistēmu klasifikācijai.
Biežuma novērtējums: ļoti bieži (≥1/10); bieži (≥1/100 līdz <1/10); retāk (≥1/1000 līdz < 1/100); reti (≥1/10 000 līdz <1/1000); ļoti reti (<1/10 000), nav zināmi (nevar noteikt pēc pieejamiem datiem).
Katrā sastopamības biežuma grupā nevēlamās blakusparādības sakārtotas to nopietnības samazinājuma secībā.
Infekcijas un infestācijas
Bieži: nazofaringīts, sinusīts.
Imūnās sistēmas traucējumi
Retāk: paaugstināta jutība.
Vielmaiņas un uztures traucējumi
Bieži: anoreksija, pazemināta apetīte.
Nav zināmi: dehidratācija, palielināta apetīte.
Psihiskie traucējumi
Bieži: depresija, katapleksija, nemiers, patoloģiski sapņi, apjukuma stāvoklis, dezorientācija, nakts
murgi, staigāšana miegā, miega traucējumi, bezmiegs, vidēji smags bezmiegs, nervozitāte.
Retāk: pašnāvības mēģinājums, psihoze, paranoja, halucinācijas, domāšanas traucējumi,
uzbudinājums, agrīns bezmiegs.
Nav zināmi: pašnāvības domas, slepkavnieciska tieksme, agresivitāte, eiforisks noskaņojums, ar miegu saistīti ēšanas traucējumi, panikas lēkmes, mānija / bipolāri traucējumi, maldi, zobu griešana, aizkaitināmība un paaugstināts libido.
Nervu sistēmas traucējumi
Ļoti bieži: reibonis, galvassāpes.
Bieži: miega paralīze, miegainība, trīce, līdzsvara traucējumi, uzmanības traucējumi, hipestēzija,
parestēzija, miegainība disgeizija.
Retāk: mioklonuss, amnēzija, nemierīgo kāju sindroms.
Nav zināmi: krampji, samaņas zudums, diskinēzija.
Acu bojājumi
Bieži: neskaidra redze.
Ausu un labirinta bojājumi
Bieži: vertigo.
Nav zināmi: troksnis ausīs.
Sirds funkcijas traucējumi
Bieži: sirdsklauves.
Asinsvadu sistēmas traucējumi
Bieži: hipertensija.
Elpošanas sistēmas traucējumi, krūšu kurvja un videnes slimības
Bieži: aizdusa, krākšana, deguna nosprostojums.
Nav zināmi: elpošanas nomākums, miega apnoja.
Kuņģa-zarnu trakta traucējumi
Ļoti bieži: slikta dūša (sievietēm sliktas dūšas biežums ir lielāks nekā vīriešiem).
Bieži: vemšana, caureja, sāpes vēdera augšdaļā.
Retāk: izkārnījumu nesaturēšana.
Nav zināmi: sausums mutē.
Ādas un zemādas audu bojājumi
Bieži: hiperhidroze, izsitumi.
Nav zināmi: nātrene, angioedēma, seboreja.
Skeleta-muskuļu un saistaudu sistēmas bojājumi
Bieži: artralģijas, muskuļu spazmas, muguras sāpes.
Nieru un urīnizvades sistēmas traucējumi.
Bieži: nakts enurēze, urīna nesaturēšana.
Nav zināmi: bieža urinēšana / neatliekama vajadzība urinēt, niktūrija.
Vispārēji traucējumi un reakcijas ievadīšanas vietā
Bieži: astēnija, nogurums, reibuma sajūta, perifēra tūska
Izmeklējumi
Bieži: paaugstināts asinsspiediens, ķermeņa masas samazināšanās
Traumas, saindēšanās un ar manipulācijām saistītas komplikācijas
Bieži: kritieni
Izvēlēto blakusparādību apraksts
Dažiem pacientiem pēc nātrija oksibāta terapijas pārtraukšanas katapleksija var atkārtoties un būt
biežāka, tomēr tas var būt slimības gaitas parastu pārmaiņu dēļ. Lai gan pieredze, kas gūta klīniskajos pētījumos, lietojot nātrija oksibāta terapeitiskas devas narkolepsijas/katapleksijas slimniekiem, skaidri neliecina par lietošanas pārtraukšanas sindromu, tomēr retos gadījumos pēc GHB terapijas pārtraukšanas ir novērotas tādas nevēlamas blakusparādības kā bezmiegs, galvassāpes, nemiers, reibonis, miega traucējumi, miegainība, halucinācijas un psihiski traucējumi.
Ziņošana par iespējamām nevēlamām blakusparādībām
Ir svarīgi ziņot par iespējamām nevēlamām blakusparādībām pēc zāļu reģistrācijas. Tādējādi zāļu
ieguvumu/riska attiecība tiek nepārtraukti uzraudzīta. Veselības aprūpes speciālisti tiek lūgti ziņot par jebkādām iespējamām nevēlamām blakusparādībām Zāļu valsts aģentūrai, Jersikas ielā 15, Rīgā, LV 1003. Tīmekļa vietne: HYPERLINK "http://www.zva.gov.lv/?id=613&sa=613&top=3" www.zva.gov.lv.
4.9. Pārdozēšana
Informācija par pazīmēm un simptomiem, kas saistīti ar nātrija oksibāta pārdozēšanu, ir ierobežota.
Vairums datu ir iegūti GHB neatļautas lietošanas gadījumos. Nātrija oksibāts ir GHB nātrija sāls. Ar pārtraukšanas sindromu saistītie gadījumi ir novēroti, lietojot devas, kas ir lielākas nekā terapeitiskās.
Simptomi
Pacientiem bija dažādas pakāpes apziņas nomākums, kas var strauji svārstīties no apjukuma,
uzbudinājuma, kauslīguma un ataksijas līdz komai. Var novērot vemšanu (arī tad, ja ir apziņas
traucējumi), svīšanu, galvassāpes un psihomotoro prasmju pasliktināšanos. Ir ziņots par neskaidru
redzi. Lietojot lielākas devas, ir novērota komas padziļināšanās. Ir ziņots par mioklonusu un toniski kloniskiem krampjiem. Ir ziņojumi par elpošanas biežuma un dziļuma samazināšanos, un par dzīvību apdraudošu elpošanas nomākumu, kad ir nepieciešama intubācija un plaušu mākslīgā ventilācija. Ir novērota Čeina-Stoksa elpošana un apnoja. Līdztekus bezsamaņai var būt bradikardija un hipotermija, kā arī muskuļu hipotonija, taču cīpslu refleksi nemainās. Bradikardija izzūd pēc atropīna intravenozas ievadīšanas. Ziņots par hipernatrēmijas gadījumiem ar metabolisku alkalozi, ja vienlaikus tika veikta NaCl infūzija.
Rīcība
Ja ir aizdomas par vairāku vielu vienlaikus lietošanu, var apsvērt kuņģa skalošanas nepieciešamību. Tā kā vemšana var rasties arī apziņas traucējumu gadījumos, var būt attaisnota atbilstoša poza (guļus uz kreisajiem sāniem) un elpceļu aizsardzība, veicot intubāciju. Lai gan pacientiem, kuri ir dziļā komā, var nebūt rīkles refleksa, tomēr pat bezsamaņā esoši pacienti var kļūt kauslīgi intubācijas laikā, un tādēļ jāapsver ātras darbības anestēzijas līdzekļu ievadīšana (nelietojot sedatīvus līdzekļus).
Nav gaidāma nātrija oksibāta centrāli nomācošās iedarbības pārtraukšana, lietojot flumazenilu. Nav
pietiekamas pieredzes, lai GHB pārdozēšanas gadījumā ieteiktu lietot naloksonu. Nav pētīta hemodialīzes un citu ekstrakorporālās dialīzes veidu izmantošana nātrija oksibāta pārdozēšanas gadījumā. Tomēr nātrija oksibāta ātrā metabolisma dēļ šie pasākumi nav attaisnoti.
5. FARMAKOLOĢISKĀS ĪPAŠĪBAS
5.1. Farmakodinamiskās īpašības
Farmakoterapeitiskā grupa: citi nervu sistēmu ietekmējoši līdzekļi, ATĶ kods: N07XX04.
Nātrija oksibāts ir centrālo nervu sistēmu nomācošs līdzeklis, kas samazina pārlieku lielu miegainību dienas laikā un katapleksiju pacientiem, kam ir narkolepsija, un maina miega struktūru, samazinot fragmentēto nakts miegu. Nav zināms precīzs mehānisms, kā nātrija oksibāts ietekmē katapleksiju, tomēr tiek uzskatīts, ka nātrija oksibāts veicina lēno (delta) viļņu miegu un padziļina miegu nakts laikā. Lietots pirms naktsmiera, nātrija oksibāts pastiprina miega 3. un 4. stadiju un palielina miega latentumu, mazinot miega sākuma REM periodu (SOREMP) biežumu. Var būt iesaistīti arī citi 10 mehānismi, kas vēl jāizskaidro. Klīnisko pētījumu datu bāzē apkopotā informācija liecina, ka vairāk nekā 80 % pacientu vienlaikus turpināja lietot stimulējošus līdzekļus.
Nātrija oksibāta lietošana narkolepsijas simptomu ārstēšanā tika apstiprināta četros multicentru randomizētos, dubultaklos, placebo kontrolētos, paralēlu grupu pētījumos (1., 2., 3. un 4. pētījums) pacientiem ar narkolepsiju ar katapleksiju, izņemot 2. pētījumu, kurā katapleksija nebija iekļaušanas kritērijs. Vienlaicīga stimulantu lietošana bija aizliegta visos pētījumos (izņemot aktīvās ārstēšanās fāzi 2. pētījumā); antidepresanti tika atcelti pirms aktīvās ārstēšanas visos pētījumos, izņemot 2. pētījumu. Katrā pētījumā dienas deva tika sadalīta divās vienādās reizes devās. Katru vakaru pirmā deva tika lietota pirms naktsmiera, bet otrā – pēc 2,5-4 stundām.
1. tabula Klīnisko pētījumu par nātrija oksibāta lietošanu narkolepsijas ārstēšanā kopsavilkums
Pētījums
Primārā efektivitāte
N=
Sekundārā efektivitāte
Ilgums
Aktīvā ārstēšana un deva (g/d)
1. pētījums
EDS (ESS); CGIc
246
MWT/Miega struktūra/ Katapleksija/Snaudas/
FOSQ
8 nedēļas
Nātrija oksibāts 4,5‑9
2. pētījums
EDS (MWT)
231
Miega struktūra/ ESS/CGIc/Snaudas
8 nedēļas
Nātrija oksibāts 6‑9
Modafinils 200‑600 mg
3. pētījums
Katapleksija
136
EDS (ESS)/CGIc/Snaudas
4 nedēļas
Nātrija oksibāts 3‑9
4. pētījums
Katapleksija
55
Nekāda
4 nedēļas
Nātrija oksibāts 3‑9
EDS – palielināta miegainība dienā; ESS – Epvorta miegainības skala; MWT – Nomoda testa veikšana; Snaudas – Netīšo dienas snaudu skaits; CGIc – Klīniskais Globālais iespaids par izmaiņām; FOSQ – Funkcionālie miega aptaujas rezultāti
1. pētījumā bija iesaistīti 246 pacienti ar narkolepsiju, un tie tika iekļauti 1 nedēļas titrēšanas periodā. Primārie efektivitātes mērījumi bija izmaiņas palielinātā miegainībā dienas laikā, kas tika mērīta pēc Epvorta miegainības skalas (ESS), un izmaiņas vispārējā pacienta narkolepsijas simptomu smagumā, ko vērtēja pētnieki, lietojot Klīnisko Globālo iespaidu par izmaiņām (CGI-c).
2. tabula ESS kopsavilkums 1. pētījumā
Epvorta miegainības skala (ESS; variācijas 0‑24)
Devas grupa [g/d (n)]
Pamatā
Beigās
Mediānās izmaiņas no pamata rādītāja
Izmaiņas no pamata rādītāja, salīdzinot ar placebo (p-vērtība)
Placebo (60)
17,3
16,7
-0,5
-
4,5 (68)
17,5
15,7
-1,0
0,119
6 (63)
17,9
15,3
-2,0
0,001
9 (55)
17,9
13,1
-2,0
<0,001
3. tabula CGI-c kopsavilkums 1. pētījumā
Klīniskais globālais iespaids par izmaiņām (CGI-c)
Devas grupa [g/d (n)]
Respondenti* N (%)
Izmaiņas no pamata rādītāja, salīdzinot ar placebo (p-vērtība)
Placebo (60)
13 (21,7)
-
4,5 (68)
32 (47,1)
0,002
6 (63)
30 (47,6)
<0,001
9 (55)
30 (54,4)
<0,001
* CGI-c dati tika analizēti, kā respondentus nosakot tos pacientus, kam bija vērojama ļoti liela uzlabošanās vai liela uzlabošanās.
2. pētījums salīdzināja perorāli lietotā nātrija oksibāta, modafinila un nātrija oksibāta + modafinila efektivitāti ar placebo dienas miegainības narkolepsijas gadījumā ārstēšanā. 8 nedēļu dubultaklā periodā pacienti lietoja modafinilu tiem norādītajā devā vai placebo ekvivalentu. Nātrija oksibāta vai placebo ekvivalenta deva bija 6 g/dienā pirmās 4 nedēļas, un tā tika palielināta līdz 9 g/dienā atlikušajām 4 nedēļām. Primārais efektivitātes mērījums bija palielināta miegainība dienas laikā, kas tika vērtēta pēc objektīvas atbildes MWT.
4. tabula MWT kopsavilkums 2. pētījumā
2.PĒTĪJUMS
Devas grupa
Pamatā
Beigās
Mediānās izmaiņas no pamata rādītāja
Izmaiņas no pamata rādītāja, salīdzinot ar placebo (p- vērtība)
Placebo (56)
9,9
6,9
-2,7
-
Nātrija oksibāts (55)
11,5
11,3
0,16
<0,001
Modafinils (63)
10,5
9,8
-0,6
0,004
Nātrija oksibāts + Modafinils (57)
10,4
12,7
2,3
<0,001
3. pētījumā bija iekļauti 136 narkolepsijas pacienti ar vidēji smagu līdz smagu katapleksiju (mediānais katapleksijas lēkmju skaits nedēļā bija 21). Primārā efektivitāte tika vērtēta, mērot katapleksijas lēkmju biežumu.
5. tabula 3. pētījuma rezultātu apkopojums
Deva
Indivīdu skaits
Katapleksijas lēkmes
3. pētījums
Sākumā
Vidējās pārmaiņas, salīdzinot ar sākotnējo
Izmaiņas no sākotnējā, salīdzinot ar placebo (p‑vērtība)
Vidējais lēkmju skaits nedēļā
Placebo
33
20,5
-4
-
3,0 g/dienā
33
20,0
-7
0,5235
6,0 g/dienā
31
23,0
-10
0,0529
9,0 g/dienā
33
23,5
-16
0,0008
4. pētījumā tika iekļauti 55 narkolepsijas pacienti, kuri bija lietojuši nātrija oksibātu 7‑44 mēnešus un bija informēti par šo zāļu lietošanu. Pacienti tika iedalīti grupās pēc nejaušības principa un vai nu turpināja lietot nātrija oksibātu stabilā devā, vai lietoja placebo. 4. pētījums tika īpaši plānots, lai novērtētu nātrija oksibāta nepārtraukto efektivitāti pēc ilgstošas lietošanas. Šajā klīniskajā pētījumā primārās efektivitātes mērs bija katapleksijas lēkmju biežums.
6. tabula 4. pētījuma rezultātu apkopojums
Ārstēšanas grupa
Indivīdu skaits
Katapleksijas lēkmes
4. pētījums
Sākumā
Vidējās pārmaiņas, salīdzinot ar sākotnējo
Izmaiņas no sākotnējā, salīdzinot ar placebo (p‑vērtība)
Vidējais lēkmju skaits divās nedēļās
Placebo
29
4,0
21,0
-
Nātrija oksibāts
26
1,9
0
p <0,001
4. pētījumā pacientiem, kam deva bija 6 līdz 9 g/dienā, atbildes reakcija bija skaitliski līdzīga, bet pacientiem, kam deva bija mazāka par 6 g/dienā, zāļu iedarbība netika konstatēta.
5.2. Farmakokinētiskās īpašības
Pēc iekšķīgas lietošanas nātrija oksibāts tiek ātri un gandrīz pilnīgi absorbēts; absorbciju paildzina un pavājina maltīte, kuras sastāvā ir liels tauku daudzums. Zāles tiek izvadītas galvenokārt metabolizētā veidā; eliminācijas pusperiods ir 0,5‑1 stunda. Farmakokinētika ir nelineāra, un laukums zem plazmas koncentrācijas līknes (LZL), salīdzinot ar laika līkni, palielinās 3,8 reizes, ja deva tiek divkāršota (no 4,5 g līdz 9 g). Lietojot atkārtoti, farmakokinētika nemainās.
Uzsūkšanās
Pēc iekšķīgas lietošanas nātrija oksibāts tiek ātri absorbēts; absolūtā bioloģiskā pieejamība ir apmēram 88 %. Vidējās maksimālās plazmas koncentrācijas (1. un 2. maksimālā koncentrācija) pēc 9 g dienas devas, kas sadalīta divās vienādās reizes devās un lietota ar četru stundu starplaiku, lietošanas bija attiecīgi 78 un 142 mikrogrami/ml. Vidējais laiks, kurā tiek sasniegta maksimālā plazmas koncentrācija (Tmax) bija 0,5‑2 stundas astoņos farmakokinētikas pētījumos. Pēc iekšķīgas lietošanas nātrija oksibāta līmenis plazmā paaugstinājās pilnīgi proporcionāli, atbilstoši devas palielinājumam. Nav pētītas vienreizējas devas, kas lielākas par 4,5 g. Lietojot nātrija oksibātu tūlīt pēc lielu daudzumu tauku saturošas maltītes, absorbcija aizkavējās (vidējais Tmax palielinājās no 0,75 stundām līdz 2,0 stundām), maksimālais līmenis plazmā (Cmax) pazeminājās par vidēji 58 %, un sistēmiskā ietekme (LZL) samazinājās par 37 %.
Izkliede
Nātrija oksibāts ir hidrofils savienojums, kura šķietamais sadales tilpums ir vidēji 190‑384 ml/kg. Ja nātrija oksibāta koncentrācija ir 3-300 mikrogrami/ml, tad mazāk nekā 1 % ir saistīts ar plazmas proteīniem.
Biotransformācija
Pētījumi ar dzīvniekiem liecina, ka metabolisms ir nātrija oksibāta galvenais eliminācijas ceļš, veidojot oglekļa dioksīdu un ūdeni trikarboksilskābes (Krebsa) ciklā, un sekundāri ar β-oksidācijas palīdzību. Primārajā ceļā tiek iesaistīts citosoliskais, ar NADP+ saistītais enzīms - GHB dehidrogenāze, kas katalizē nātrija oksibāta pārvēršanos par sukcīnsemialdehīdu, kas pēc tam tiek bioloģiski pārvērsts par sukcīnskābi ar enzīma – sukcīnsemialdehīddehidrogenāzes – palīdzību. Sukcīnskābe iesaistās Krebsa ciklā, kur tiek metabolizēta par oglekļa dioksīdu un ūdeni. Otrais mitohondriālais oksidoreduktāzes enzīms – transhidrogenāze – arī katalizē pārvēršanos par sukcīnsemialdehīdu α-ketoglutarāta klātbūtnē. Alternatīvais bioloģiskās pārvēršanas ceļš ietver β-oksidāciju caur 3,4-dihidroksibutirātu līdz acetilkoenzīmam A, kas arī iesaistās citronskābes ciklā, veidojot oglekļa dioksīdu un ūdeni. Aktīvi metabolīti nav identificēti.
Pētījumi in vitro, izmantojot cilvēka aknu mikrosomu kultūras, liecina, ka nātrija oksibāts būtiski nenomāc šādu cilvēka izoenzīmu aktivitāti: CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1 un CYP3A koncentrācijā līdz 3 mM (378 mikrogrami/ml). Šis līmenis ir ievērojami augstāks nekā līmenis, kas tiek sasniegts, lietojot terapeitiskas devas.
Eliminācija
Nātrija oksibāta klīrenss ir gandrīz pilnīgs, bioloģiski pārvēršoties par oglekļa dioksīdu, kas pēc tam tiek izvadīts izelpojot. 6‑8 stundas pēc devas lietošanas cilvēka urīnā ir atrodami vidēji mazāk nekā 5 % nepārveidota medikamenta. Ar fekālijām izdalās niecīgs daudzums.
Gados vecāki pacienti
Ierobežotam skaitam pacientu, kuri vecāki par 65 gadiem, nātrija oksibāta farmakokinētikā nebija
atšķirības, salīdzinājumā ar pacientiem, kuri jaunāki par 65 gadiem.
Pediatriskā populācija
Nav pētīta nātrija oksibāta farmakokinētika bērniem līdz 18 gadu vecumam.
Nieru darbības traucējumi
Tā kā nierēm nav būtiskas nozīmes nātrija oksibāta izvadīšanā, tad nav veikti farmakokinētikas
pētījumi pacientiem ar nieru darbības traucējumiem; nav paredzams, ka nieru darbība ietekmē nātrija oksibāta farmakokinētiku.
Aknu darbības traucējumi
Nātrija oksibāts tiek pakļauts ievērojamam presistēmiskam (aknu pirmā loka) metabolismam. Cirozes pacientiem pēc vienreizējas perorālas 25 mg/kg devas LZL vērtības divkāršojās; šķietamais perorālais klīrenss samazinājās no 9,1 veseliem pieaugušiem līdz 4,5 un 4,1 ml/min/kg attiecīgi A grupas (bez ascīta) un C grupas (ar ascītu) pacientiem. C grupas un A grupas pacientiem eliminācijas pusperiods bija ievērojami garāks nekā kontroles grupas indivīdiem (vidējais t1/2 bija 59 un 32, salīdzinot ar 22 minūtēm). Visiem pacientiem ar aknu darbības traucējumiem sākumdeva jāsamazina uz pusi, un rūpīgi jākontrolē atbildes reakcija uz devas palielināšanu (skatīt 4.2. apakšpunktu).
Rase
Rases ietekme uz nātrija oksibāta metabolismu nav novērtēta.
5.3. Preklīniskie dati par drošumu
Nātrija oksibāta atkārtota lietošana žurkām (90 dienas un 26 nedēļas) un suņiem (52 nedēļas) neradīja nekādas nozīmīgas pārmaiņas klīnisko bioķīmisko un mikropatoloģijas un makropatoloģijas izmeklējumu rezultātos. Ar ārstēšanu saistītās klīniskās pazīmes lielākoties bija sedācija, samazināts barības patēriņš un ķermeņa masas sekundāras pārmaiņas, ķermeņa masas un orgānu masas pieaugums. Žurkām un suņiem ietekme NOEL līmenī bija mazāka (~50 %) nekā cilvēkiem. Nātrija oksibāts bija nemutagēnisks un neklastogēnisks in vitro un in vivo.
Gamma butirolaktons (GBL) - GHB pirmzāle - tika pārbaudīta, pakļaujot tādai pat ietekmei, kāda
paredzēta cilvēkiem (1,21‑1,64 reizes), un NTP to klasificēja kā nekancerogēnu žurkām un apšaubāmi kancerogēnu pelēm nelielā feohromocitomu skaita pieauguma dēļ, ko bija grūti interpretēt lielās mirstības dēļ augsta riska grupā. Oksibāta kancerogenitātes pētījumā žurkām netika identificēti ar savienojumu saistīti audzēji.
GHB neietekmēja pārošanos, vispārējo auglību un spermas rādītājus un neizraisīja embriofetālu
toksicitāti žurkām, kas tika pakļautas 1000 mg GHB /kg/dienā radītai ietekmei (1,64 reizes lielākai
nekā ietekmei uz cilvēkiem, un aprēķinot dzīvniekiem, kas nav grūsni). F1 dzīvniekiem, kas saņēma lielas devas, palielinājās perinatālā mirstība, un samazinājās mazuļu vidējā ķermeņa masa zīdīšanas perioda laikā. Nebija iespējams noteikt saistību starp šo ietekmi uz attīstību un toksisku ietekmi uz māti. Trušiem tika novērota neliela fetotoksicitāte.
Zāļu atšķirības pētījumi liecina, ka GHB producē unikālus, atšķirīgus stimulus, kas savā ziņā ir līdzīgi alkohola, morfija un dažu GABA-mimētisku zāļu izraisītajiem. Vienādas lietošanas pētījumiem žurkām, pelēm un pērtiķiem bija pretēji rezultāti, turpretim grauzējiem tika skaidri pierādīta GHB tolerance, kā arī alkohola un baklofena krustotā tolerance.
6. FARMACEITISKĀ INFORMĀCIJA
6.1. Palīgvielu saraksts
Ābolskābe (pH pielāgošanai)
Nātrija hidroksīds (pH pielāgošanai)
Attīrīts ūdens
6.2. Nesaderība
Šīs zāles nedrīkst sajaukt (lietot maisījumā) ar citām zālēm.
6.3. Uzglabāšanas laiks
2 gadi.
Pēc pirmās atvēršanas: 40 dienas.
Pēc atšķaidīšanas mērtraukos zāles jāizlieto 24 stundu laikā.
6.4. Īpaši uzglabāšanas nosacījumi
Zālēm nav nepieciešami īpaši uzglabāšanas apstākļi.
Uzglabāšanas nosacījumus pēc zāļu pirmās atvēršanas skatīt 6.3. apakšpunktā.
Uzglabāšanas nosacījumus pēc zāļu atšķaidīšanas skatīt 6.3. apakšpunktā.
6.5. Iepakojuma veids un saturs
180 ml šķīduma 200 ml dzintarkrāsas PET pudelē, kas ir noslēgta ar bērniem neatveramu polipropilēna/ABPE vāciņu ar pirmreizējās atvēršanas drošības gredzenu un iekšējo apvalku.
Katrā kartona kastītē ir viena pudele, iespiežams pudeles ZBPE adapteris, polipropilēna/ABPE dozēšanas pipete ar iezīmētām iedaļām (dozēšanai no 1,5 g līdz 4,5 g), divi polipropilēna mērtrauki ar bērniem neatveramiem HDPE aizskrūvējamiem vāciņiem.
6.6. Īpaši norādījumi atkritumu likvidēšanai
Nav īpašu prasību.
7. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS ĪPAŠNIEKS
AS KALCEKS
Krustpils iela 53, Rīga, LV‑1057, Latvija
Tālr.: +371 67083320
E‑pasts: kalceks@kalceks.lv
8. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS NUMURS(-I)
9. PIRMĀS REĢISTRĀCIJAS/PĀRREĢISTRĀCIJAS DATUMS
Reģistrācijas datums:
10. TEKSTA PĀRSKATĪŠANAS DATUMS
07/2019
PAGE
SASKAŅOTS ZVA 08-08-2019
SASKAŅOTS ZVA 08-08-2019
