ZĀĻU NEPAMATOTA LIETOŠANA IR KAITĪGA VESELĪBAI
01-0436-05
01-0436
Mylan Laboratories SAS, France
24-JAN-07
Uz neierobežotu laiku
Recepšu zāles
600 mg
Apvalkotā tablete
Ir apstiprināta
Mylan Healthcare, SIA, Latvija
03.09.2019 14:58
Lejupielādēt lietošanas instrukciju
Lietošanas instrukcija: informācija lietotājam
Teveten 600 mg apvalkotās tabletes
Eprosartanum
Pirms zāļu lietošanas uzmanīgi izlasiet visu instrukciju, jo tā satur Jums svarīgu informāciju.
- Saglabājiet šo instrukciju! Iespējams, ka vēlāk to vajadzēs pārlasīt.
- Ja Jums rodas jebkādi jautājumi, vaicājiet ārstam vai farmaceitam.
- Šīs zāles ir parakstītas tikai Jums. Nedodiet tās citiem. Tās var nodarīt ļaunumu pat tad, ja šiem cilvēkiem ir līdzīgas slimības pazīmes.
- Ja Jums rodas jebkādas blakusparādības, konsultējieties ar ārstu vai farmaceitu. Tas attiecas arī uz iespējamām blakusparādībām, kas nav minētas šajā instrukcijā. Skatīt 4. punktu.
Šajā instrukcijā varat uzzināt:
1. Kas ir Teveten un kādam nolūkam to lieto
2. Kas Jums jāzina pirms Teveten lietošanas
3. Kā lietot Teveten
4. Iespējamās blakusparādības
5 Kā uzglabāt Teveten
6. Iepakojuma saturs un cita informācija
1. Kas ir Teveten un kādam nolūkam to lieto
Teveten lieto, lai ārstētu augstu asinsspiedienu.
Teveten satur aktīvo vielu eprosartānu. Eprosartāns pieder pie zāļu grupas, ko sauc par angiotenzīna II receptoru blokatoriem. Jūsu ķermenī tas bloķē vielas, ko sauc par angiotenzīnu II, darbību. Šī viela izraisa asinsvadu sašaurināšanos. Tas liek asinīm daudz grūtāk plūst pa asinsvadiem un tādēļ paaugstinās Jūsu asinsspiediens. Bloķējot šo vielu, asinsvadi atslābst un Jūsu asinsspiediens samazinās.
2. Kas Jums jāzina pirms Teveten lietošanas
Nelietojiet Teveten šādos gadījumos:
Ja Jums ir alerģija pret eprosartānu vai kādu citu (6. punktā minēto) šo zāļu sastāvdaļu;
Ja Jums ir smaga aknu slimība;
Ja Jums ir nopietnas problēmas ar nieru apasiņošanu;
Ja Jums ir cukura diabēts vai nieru darbības traucējumi un Jūs tiekat ārstēts ar aliskirēnu saturošām zālēm, ko lieto paaugstināta asinsspiediena ārstēšanai;
Ja Jūs esat grūtniece vairāk nekā 3 mēnešus (ir labāk izvairīties no Teveten lietošanas arī grūtniecības sākumā – skatīt sadaļu “Grūtniecība un barošana ar krūti”).
Nelietojiet Teveten, ja jebkas no iepriekš minētā attiecas uz Jums. Ja neesat pārliecināts, konsultējieties ar savu ārstu vai farmaceitu.
Brīdinājumi un piesardzība lietošanā
Pirms Teveten lietošanas konsultējieties ar ārstu vai farmaceitu, ja:
Jums ir kādas citas aknu saslimšanas;
Jums ir kādas citas nieru saslimšanas. Pirms ārstēšanas uzsākšanas un terapijas laikā Jūsu ārsts pārbaudīs, cik labi darbojas Jūsu nieres. Jūsu ārsts pārbaudīs arī kālija, kreatinīna un urīnskābes līmeni Jūsu asinīs;
Jums ir problēmas ar sirdi, piemēram, koronārā sirds slimība, sirds mazspēja, asinsvadu vai sirds vārstuļu sašaurināšanās, vai problēmas ar jūsu sirds muskuli;
Jums izdalās pārāk daudz hormona, ko sauc par aldosteronu;
Jūs ievērojiet ierobežota sāls daudzuma diētu, lietojiet urīndzenošas tabletes vai bijāt slims, vai Jums ir bijusi caureja. Tas var samazināt Jūsu asins tilpumu vai nātrija līmeni asinīs. Tas ir jākoriģē pirms terapijas uzsākšanas ar Teveten;
Ja Jūs lietojat kādas no turpmāk minētajām zālēm, ko lieto paaugstināta asinsspiediena ārstēšanai:
AKE inhibitoru (piemēram, enalaprilu, lizinoprilu, ramiprilu), it īpaši, ja Jums ir ar diabētu saistīti nieru darbības traucējumi;
aliskirēnu;
Jūsu ārsts var regulāri pārbaudīt Jūsu nieru funkcijas, asinsspiedienu un elektrolītu (piemēram, kālija) līmeni asinīs. Skatīt arī informāciju sadaļā “Nelietojiet Teveten šādos gadījumos”.
Jūs domājat, ka esat stāvoklī vai vēlaties, lai iestājas grūtniecība. Teveten lietošana nav ieteicama grūtniecības sākumā, bet to nedrīkst lietot pēc 3. grūtniecības mēneša, jo Teveten lietošana pēc grūtniecības 3. mēneša var nodarīt būtisku kaitējumu Jūsu bērnam (skatīt sadaļu “Grūtniecība un barošana ar krūti”).
Ja jebkas no iepriekš minētā attiecas uz Jums vai neesat par to pārliecināts, pirms Teveten lietošanas konsultējieties ar ārstu vai farmaceitu.
Citas zāles un Teveten
Jūsu ārstam var būt nepieciešams mainīt Jūsu devu un/vai ievērot citus piesardzības pasākumus, ja Jūs lietojat AKE inhibitoru vai aliskirēnu (skatīt arī informāciju sadaļās “Nelietojiet Teveten šādos gadījumos” un “Brīdinājumi un piesardzība lietošanā”).
Pastāstiet ārstam vai farmaceitam par visām zālēm, kuras lietojat pēdējā laikā, esat lietojis vai varētu lietot, ieskaitot zāles, ko var iegādāties bez receptes, kā arī augu izcelsmes zāles. Teveten lietošana var ietekmēt citu zāļu darbību. Tāpat arī citas zāles var ietekmēt Teveten darbību.
It īpaši pastāstiet savam ārstam vai farmaceitam, ja lietojiet šādas zāles:
litiju – pie garastāvokļa traucējumiem. Jūsu ārstam jākontrolē litija līmenis Jūsu asinīs, jo Teveten var paaugstināt tā līmeni.
Ja jebkas no iepriekš minētā attiecas uz Jums vai neesat par to pārliecināts, pirms Teveten lietošanas konsultējieties ar ārstu vai farmaceitu.
Šādas zāles var pastiprināt Teveten iedarbību:
zāles, kas samazina Jūsu asinsspiedienu.
Ja jebkas no iepriekš minētā attiecas uz Jums vai neesat par to pārliecināts, pirms Teveten lietošanas konsultējieties ar ārstu vai farmaceitu.
Šādas zāles var samazināt Teveten iedarbību:
indometacīns – lieto sāpju, stīvuma, tūskas un augstas temperatūras mazināšanai.
Ja jebkas no iepriekš minētā attiecas uz Jums vai neesat par to pārliecināts, pirms Teveten lietošanas konsultējieties ar ārstu vai farmaceitu.
Jūsu ārsts var nozīmēt Jums asins analīzes, ja Jūs lietojiet kādas no šīm zālēm:
zāles, kas satur kāliju vai kāliju aizturošas zāles;
zāles, kas palielina kālija līmeni, piemēram, heparīns un AKE inhibitori.
Pirms Teveten lietošanas, konsultējieties ar savu ārstu vai farmaceitu. Atkarībā no asins analīžu rezultātiem. Jūsu ārsts var nolemt mainīt Jūsu ārstēšanu ar šīm zālēm vai Teveten.
Teveten kopā ar uzturu
Jūs varat lietot tabletes neatkarīgi no ēšanas.
Ja ievērojiet zema sāls satura diētu, pirms Teveten lietošanas konsultējieties ar ārstu. Nepietiekošs sāls daudzums var izraisīt asins tilpuma vai nātrija līmeņa asinīs samazināšanos.
Grūtniecība un barošana ar krūti
Grūtniecība
Ja Jūs esat grūtniece vai barojat bērnu ar krūti, ja domājat, ka Jums varētu būt grūtniecība vai plānojat grūtniecību, pirms šo zāļu lietošanas konsultējieties ar ārstu vai farmaceitu. Parasti ārsts Jums ieteiks pārtraukt Teveten lietošanu pirms grūtniecības iestāšanās vai tiklīdz Jūs uzzināt, ka Jums ir iestājusies grūtniecība, kā arī ieteiks Teveten vietā lietot kādas citas zāles.
Teveten lietošana nav ieteicama grūtniecības sākumā, bet to nedrīkst lietot pēc 3. grūtniecības mēneša, jo Teveten lietošana pēc grūtniecības 3. mēneša var nodarīt būtisku kaitējumu Jūsu bērnam.
Barošana ar krūti
Pastāstiet savam ārstam, ja barojat savu bērnu ar krūti vai gatavojieties uzsākt krūts barošanu. Teveten nav ieteicams mātēm, kuras baro bērnus ar krūti. Ja Jūs vēlaties barot bērnu ar krūti, Jūsu ārsts var ieteikt Jums citu ārstēšanu, īpaši, ja Jūsu bērns ir jaundzimušais vai dzimis priekšlaicīgi.
Transportlīdzekļu vadīšana un mehānismu apkalpošana
Maz ticams, ka Teveten varētu ietekmēt Jūsu spējas vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus. Taču lietojot Teveten, Jūs varat justies miegains vai apreibis. Ja tā notiek, nevadiet transportlīdzekli vai neapkalpojiet mehānismus, jautājiet par to savam ārstam.
Svarīga informācija par kādu no Teveten sastāvdaļām
Teveten satur laktozi. Ja ārsts ir teicis, ka Jums ir kāda cukura nepanesība, pirms lietojat šīs zāles, konsultējieties ar ārstu.
3. Kā lietot Tevten
Vienmēr lietojiet šīs zāles tieši tā, kā ārsts vai farmaceits Jums teicis. Neskaidrību gadījumā vaicājiet ārstam vai farmaceitam.
Šo zāļu lietošana:
lietojiet šīs zāles perorāli;
tablete jānorij vesela ar pietiekami daudz šķidruma, piemēram, glāzi ūdens;
tableti nedrīkst sasmalcināt vai košļāt;
lietojiet tableti no rīta, katru dienu apmēram vienā un tai pašā laikā.
Cik daudz zāļu lietot
Pieaugušie
Parastā deva ir viena tablete vienu reizi dienā.
Lietošana bērniem un pusaudžiem
Teveten nelieto bērniem un pusaudžiem līdz 18 gadu vecumam.
Ja esat lietojis Teveten vairāk nekā noteikts
Ja lietojat vairāk Teveten nekā noteikts vai kāds nejauši to ir lietojis, vaicājiet par to savam ārstam vai uzreiz dodieties uz slimnīcu. Paņemiet līdz zāļu iepakojumu. Var notikt sekojošais:
reibonis un apskurbuma sajūta asinsspiediena krišanās (hipotensijas) dēļ;
slikta pašsajūta (slikta dūša);
miegainība.
Ja esat aizmirsis lietot Teveten
Ja esat aizmirsis lietot devu, lietojiet to līdzko atceraties. Ja esat aizmirsis lietot devu un tas ir gandrīz tajā pašā laikā, kad jālieto nākamā deva, izlaidiet aizmirsto devu. Nelietojiet dubultu devu, lai aizvietotu aizmirsto devu.
Ja Jūs pārtraucat lietot Teveten
Nepārtrauciet Teveten lietošanu bez iepriekšējas konsultācijas ar savu ārstu. Ja Jums ir kādi jautājumi par šo zāļu lietošanu, vaicājiet ārstam vai farmaceitam.
4. Iespējamās blakusparādības
Tāpat kā visas zāles, šīs zāles var izraisīt blakusparādības, kaut arī ne visiem tās izpaužas. Lietojot šīs zāles, var būt šādas blakusparādības:
Alerģiskas reakcijas (var rasties mazāk nekā 1 no 100 cilvēkiem)
Ja Jums ir alerģiska reakcija, nekavējoties pārtrauciet lietot šīs zāles un apmeklējiet ārstu. Pazīmes var būt:
ādas reakcijas, piemēram, izsitumi vai nātrene ar tūsku;
lūpu, sejas, rīkles vai mēles pietūkums;
elpas trūkums;
sejas tūska, ādas un gļotādu tūska (angioedēma).
Citas iespējamās Teveten blakusparādības
Ļoti bieži (var rasties vairāk nekā 1 no 10 cilvēkiem):
galvassāpes.
Bieži (var rasties mazāk nekā 1 no 10 cilvēkiem):
reiboņa sajūta;
izsitumi vai nieze;
slikta pašsajūta, caureja;
vājuma sajūta (astēnija);
aizlikts deguns (rinīts).
Retāk (var rasties mazāk nekā 1 no 100 cilvēkiem):
pazemināts asinsspiediens, tai skaitā, zems asinsspiediens ceļoties stāvus. Jūs varat justies apskurbis vai sajust reiboni.
Biežums nav zināms:
nieru darbības traucējumi, tai skaitā nieru mazspēja;
sāpes locītavās (artralģija).
Ziņošana par blakusparādībām
Ja Jums rodas jebkādas blakusparādības, konsultējieties ar ārstu vai farmaceitu. Tas attiecas arī uz iespējamajām blakusparādībām, kas nav minētas šajā instrukcijā. Jūs varat ziņot par blakusparādībām arī tieši Zāļu valsts aģentūrai, Jersikas ielā 15, Rīgā, LV 1003. Tīmekļa vietne: www.zva.gov.lv. Ziņojot par blakusparādībām, Jūs varat palīdzēt nodrošināt daudz plašāku informāciju par šo zāļu drošumu.
5. Kā uzglabāt Teveten
Uzglabāt bērniem neredzamā un nepieejamā vietā.
Uzglabāt temperatūrā līdz 25°C.
Nelietot šīs zāles pēc derīguma termiņa beigām, kas norādīts uz kastītes un blistera. Derīguma termiņš attiecas uz norādītā mēneša pēdējo dienu.
Neizmetiet zāles kanalizācijā vai sadzīves atkritumos. Vaicājiet farmaceitam, kā izmest zāles, kuras vairs nelietojat. Šie pasākumi palīdzēs aizsargāt apkārtējo vidi.
6. Iepakojuma saturs un cita informācija
Ko Teveten satur
Aktīvā viela ir eprosartāns (mesilāta veidā), kas vienā tabletē atbilst 600 mg eprosartāna.
Citas sastāvdaļas ir:
tabletes kodols: laktozes monohidrāts, mikrokristaliskā celuloze, preželatinēta ciete (no kukurūzas), krospovidons, magnija stearāts, attīrīts ūdens;
apvalks: hipromelloze (E464), titāna dioksīds (E171), makrogols 400, polisorbāts 80 (E433).
Teveten ārējais izskats un iepakojums
Teveten 600 mg ir balta kapsulas formas tablete ar uzrakstu “5046” uz vienas puses. Teveten ir pieejamas blisteru iepakojumos pa 14, 28 vai 56 tabletēm.
Visi iepakojuma lielumi tirgū var nebūt pieejami.
Reģistrācijas apliecības īpašnieks
Mylan Healthcare SIA, Mūkusalas 101, Rīga, LV 1004, Latvija
Ražotājs
Mylan Laboratories SAS, Route de Belleville, Lieu dit Maillard, 01400 Châtillon-sur-Chalaronne, Francija
Šī lietošanas instrukcija pēdējo reizi pārskatīta 2019. gada jūlijā.
ZĀĻU APRAKSTS
ZĀĻU NOSAUKUMS
Teveten 600 mg apvalkotās tabletes
KVALITATĪVAIS UN KVANTITATĪVAIS SASTĀVS
Katra apvalkotā tablete satur 600 mg eprosartāna (Eprosartanum) eprosartāna mesilāta veidā.
Palīgviela ar zināmu iedarbību: viena apvalkotā tablete satur 43,3 mg laktozes monohidrāta.
Pilnu palīgvielu sarakstu skatīt 6.1. apakšpunktā.
ZĀĻU FORMA
Apvalkotā tablete
Balta kapsulas formas tablete, ar uzrakstu “5046” uz vienas puses
4. KLĪNISKĀ INFORMĀCIJA
4.1. Terapeitiskās indikācijas
Eprosartāns ir indicēts esenciālās hipertensijas ārstēšanai.
Devas un lietošanas veids
Ieteicamā deva ir 600 mg vienu reizi dienā no rīta.
Vairumam pacientu maksimālā asinsspiediena samazinājuma sasniegšanai būs nepieciešamas 2 līdz 3 ārstēšanas nedēļas.
Eprosartānu var lietot monoterapijā vai kombinācijā ar citiem antihipertensīviem līdzekļiem (skatīt arī 4.3., 4.4., 4.5. un 5.1. apakšpunktu). Ir pierādīts, ka īpaši tādu tiazīdu grupas diurētiķu kā hidrohlortiazīda vai tāda kalcija kanālu blokatora kā ilgstošas darbības nifedipīna pievienošanai ir papildinoša iedarbība, lietojot kopā ar eprosartānu.
Eprosartānu var lietot neatkarīgi no ēdienreizēm.
Geriatriskā populācija
Gados vecākiem pacientiem devas pielāgošana nav nepieciešama.
Pediatriskā populācija
Teveten nav ieteicams lietošanai bērniem un pusaudžiem, jo nav datu par drošumu un efektivitāti.
Aknu darbības traucējumi
Nav pietiekamas pieredzes pacientiem ar aknu darbības traucējumiem (skatīt 4.4. apakšpunktu).
Nieru darbības traucējumi
Pacientiem ar vidējiem vai smagiem nieru darbības traucējumiem (kreatinīna klīrenss <60 ml/min), dienas deva nedrīkst pārsniegt 600 mg.
Kontrindikācijas
Paaugstināta jutība pret eprosartānu vai jebkuru no 6.1. apakšpunktā uzskaitītajām palīgvielām.
Otrais un trešais grūtniecības trimestris (skatīt 4.4. un 4.6. apakšpunktu).
Hemodinamiski būtiskas bilaterālas nieru asinsvadu slimības vai smaga vienīgās funkcionējošās nieres stenoze.
Pacientiem ar cukura diabētu vai nieru darbības traucējumiem (GFĀ <60 ml/min/1,73 m2) Teveten lietošana kopā ar aliskirēnu saturošām zālēm ir kontrindicēta (skatīt 4.5. un 5.1. apakšpunktu).
4.4. Īpaši brīdinājumi un piesardzība lietošanā
Aknu darbības traucējumi
Īpaša uzmanība nepieciešama, ja eprosartānu lieto pacientiem ar viegliem vai vidēji smagiem aknu darbības traucējumiem, jo šajā pacientu populācijā ir ierobežota pieredze.
Nieru darbības traucējumi
Pacientiem ar viegliem vai vidēji smagiem nieru darbības traucējumiem (kreatinīna klīrenss ≥30 ml/min) devas pielāgošana nav nepieciešama. Ir ieteicama piesardzība lietojot pacientiem, kuriem kreatinīna klīrenss < 30 ml/min vai pacientiem, kuriem veic dialīzi.
Nieru darbības traucējumu risks
Dažiem pacientiem, kuru nieru funkcija ir atkarīga no nepārtrauktas renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas raksturīgās aktivitātes (piemēram, pacientiem ar smagu sirds mazspēju [pēc NYHA klasifikācijas: IV klase], bilaterālu nieru artēriju stenozi vai vienīgās funkcionējošās nieres nieru artērijas stenozi) ārstēšanas laikā ar angiotenzīnu konvertējošo enzīmu (AKE) inhibitoriem var attīstīties oligūrijas un/vai progresējošas azotēmijas un retos gadījumos akūtas nieru mazspējas risks. Šie notikumi biežāk attīstās pacientiem, kuri vienlaikus tiek ārstēti ar diurētiķiem. Angiotenzīna II receptoru blokatoriem, piemēram, eprosartānam nav pietiekamas terapeitiskas pieredzes, lai noteiktu, vai šiem jutīgajiem pacientiem, to lietojot, attīstās līdzīgs nieru funkcijas risks. Ja eprosartāns tiek lietots pacientiem ar nieru darbības traucējumiem, tad pirms eprosartāna terapijas uzsākšanas un periodiski ārstēšanas kursa laikā ir jāizvērtē nieru funkcija. Ja ārstēšanas laikā tiek novērota nieru funkcijas pasliktināšanās, tad terapija ar eprosartānu ir jāpārskata.
Šāda piesardzība ir ietverta pamatojoties uz pieredzi, kāda ir ar citām šīs klases zālēm un arī AKE inhibitoriem:
Hiperkaliēmja
Terapijas laikā ar citām zālēm, kas ietekmē renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmu, var attīstīties hiperkaliēmija, it īpaši gadījumos, ja ir nieru darbības traucējumi un/vai sirds mazspēja. Šādiem riska pacientiem ir ieteicama adekvāta kālija līmeņa kontrole serumā.
Balstoties uz pieredzi, kas iegūta lietojot citas zāles, kas ietekmē renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmu, vienlaikus lietošanas ar kāliju aizturošiem diurētiskiem līdzekļiem, kāliju saturošiem uztura bagātinātājiem, sāls aizvietotājiem, kas satur kāliju vai citām zālēm, kas var palielināt kālija līmeni (heparīns), rezultātā var palielināties kālija līmenis serumā, un tādēļ tas jālieto piesardzīgi vienlaikus ar eprosartānu.
Renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas (RAAS) dubulta blokāde
Ir pierādījumi, ka vienlaicīga AKE inhibitoru, angiotenzīna II receptoru blokatoru vai aliskirēna lietošana palielina hipotensijas, hiperkaliēmijas un pavājinātas nieru funkcijas (ieskaitot akūtu nieru mazspēju) risku. Tādēļ RAAS dubulta blokāde, lietojot kombinācijā AKE inhibitorus, angiotenzīna II receptoru blokatorus vai aliskirēnu, nav ieteicama (skatīt 4.5. un 5.1. apakšpunktu).
Ja dubultu blokādi izraisoša ārstēšana ir absolūti nepieciešama, to drīkst veikt vienīgi veselības aprūpes speciālista uzraudzībā un bieži un rūpīgi jākontrolē nieru funkcija, elektrolītu līmenis asinīs un asinsspiediens.
AKE inhibitorus un angiotenzīna II receptoru blokatorus nedrīkst vienlaicīgi lietot pacientiem ar diabētisku nefropātiju.
Primārs hiperaldosteronisms
Eprosartāns nav ieteicams ārstēšanai pacientiem ar primāru hiperaldosteronismu.
Hipotensija
Simptomātiska hipotensija var iestāties pacientiem ar smagu tilpuma un/vai sāls deficītu (lielu devu diurētiska terapija). Šie stāvokļi jākoriģē pirms terapijas uzsākšanas.
Koronārā sirds slimība
Nav pietiekamas pieredzes pacientiem ar koronāro sirds slimību.
Aortas un mitrālās vārstules stenoze/hipertrofiska kardiomiopātija
Tāpat kā ar visiem vazodilatatoriem, eprosartāns jālieto piesardzīgi pacientiem ar aortas un mitrālās vārstules stenozi vai hipertrofisku kardiomiopātiju.
Nieru transplantācija
Nav pieredzes pacientiem ar nesen veiktu nieru transplantāciju.
Grūtniecība
Angiotenzīna II receptoru blokatorus nedrīkst uzsākt lietot grūtniecības laikā. Pacientēm, kuras plāno grūtniecību, būtu jāmaina esošā terapija uz alternatīvu antihipertensīvu terapiju ar jau noteiktu drošuma raksturojumu grūtniecības laikā, ja vien angiotenzīna II receptoru blokatoru terapijas turpināšana netiek uzskatīta par būtisku. Ja tiek diagnosticēta grūtniecība, terapija ar angiotenzīna II receptoru blokatoriem nekavējoties jāpārtrauc, un, ja nepieciešams, jāuzsāk alternatīva terapija (skatīt 4.3. un 4.6. apakšpunktu).
Citi brīdinājumi un piesardzība lietošanā
Kā novērots ar angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitoriem, eprosartāns un citi angiotenzīna II receptoru blokatori acīmredzot ir mazāk efektīvi asinsspiediena mazināšanā melnās rases cilvēkiem nekā ne-melnās rases cilvēkiem, iespējams, tādēļ, ka melnās rases hipertensīvā populācijā ir augstāka zema renīna līmeņa izplatība.
Šīs zāles nevajadzētu lietot pacientiem ar retu iedzimtu galaktozes nepanesību, ar pilnīgu laktāzes deficītu vai glikozes-galaktozes malabsorbciju.
4.5. Mijiedarbība ar citām zālēm un citi mijiedarbības veidi
Tā kā placebo kontrolētos klīniskos pētījumos serumā tika novērots būtisks kālija koncentrācijas pieaugums un pamatojoties uz pieredzi lietojot citas zāles, kas ietekmē renīna – angiotenzīna – aldosterona sistēmu, vienlaikus lietošana ar kāliju aizturošiem diurētiķiem, kāliju saturošiem uztura bagātinātājiem, sāls aizvietotājiem, kas satur kāliju, un citām zālēm, kas var palielināt kālija līmeni serumā (piemēram, heparīns), rezultātā var palielināt kālija līmeni serumā.
Klīniskie dati liecina, ka renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmas (RAAS) dubulta blokāde, lietojot kombinācijā AKE inhibitorus, angiotenzīna II receptoru blokatorus vai aliskirēnu, ir saistīta ar palielinātu tādu nevēlamo blakusparādību kā hipotensija, hiperkaliēmija un pavājināta nieru funkcija (ieskaitot akūtu nieru mazspēju) risku, salīdzinot ar vienu zāļu, kas ietekmē RAAS, lietošanu (skatīt 4.3., 4.4. un 5.1. apakšpunktu).
Citi antihipertensīvie līdzekļi var pastiprināt antihipertensīvo iedarbību.
Vienlaicīgas litija preparātu un AKE inhibitoru lietošanas laikā ir ziņots par toksicitāti un atgriezeniski palielinātu litija koncentrāciju serumā. Nevar izslēgt iespējamību par līdzīgu iedarbību pēc eprosartāna lietošanas, tādēļ vienlaicīgas lietošanas laikā ir ieteicams rūpīgi kontrolēt litija līmeni serumā.
Ir pierādīts, ka in vitro eprosartāns neinhibē cilvēka citohroma P450 enzīmus CYP1A, 2A6, 2C9/8, 2C19, 2D6, 2E un 3A.
Tāpat kā ar AKE inhibitoriem, vienlaikus angiotenzīna II receptoru blokatoru un NPL lietošanas rezultātā var rasties palielināts nieru funkcijas pasliktināšanās risks, tai skaitā iespējama akūta nieru mazspēja un kālija līmeņa pieaugums, īpaši pacientiem ar jau esošu vāju nieru funkciju. Kombinācija jālieto piesardzīgi īpaši gados vecākiem pacientiem. Pacientiem jābūt adekvāti hidratētiem un pēc vienlaicīgas terapijas uzsākšanas un periodiski tās laikā jāpievērš uzmanība nieru funkcijas kontrolei.
Vienlaicīgas losartāna un NPL indometacīna lietošanas rezultātā var samazināties angiotenzīna II receptoru blokatoru iedarbība; nevar tikt izslēgts zāļu klases efekts.
Fertilitāte, grūtniecība un barošana ar krūti
Grūtniecība
Pirmajā grūtniecības trimestrī angiotenzīna II receptoru blokatoru lietošana nav ieteicama (skatīt 4.4. apakšpunktu). Angiotenzīna II receptoru blokatoru lietošana ir kontrindicēta otrajā un trešajā grūtniecības trimestrī (skatīt 4.3. un 4.4. apakšpunktu).
Nav pārliecinošu epidemioloģisku pierādījumu par angiotenzīnu konvertējošā enzīma (AKE) inhibitoru lietošanas teratogēniskuma risku grūtniecības pirmajā trimestrī, tomēr nedaudz paaugstinātu risku nevar izslēgt. Lai gan par angiotenzīna II receptoru blokatoru teratogēnisma risku nav pieejami kontrolēti epidemioloģiskie dati, šai zāļu grupai varētu būt līdzīgs risks. Pacientēm, kas plāno grūtniecību, līdzšinējā angiotenzīna II receptoru blokatoru terapija jāmaina pret alternatīvu antihipertensīvu terapiju ar vispāratzītu drošuma raksturojumu lietošanai grūtniecības laikā. Ja iestājusies grūtniecība, turpmāka angiotenzīna II receptoru blokatoru lietošana nekavējoties jāpārtrauc un, ja nepieciešams, jāsāk alternatīva terapija.
Ir zināms, ka ārstēšana ar angiotenzīna II receptoru blokatoriem otrā un trešā grūtniecības trimestra laikā izraisa fetotoksiskumu (pavājinātas nieru funkcijas, oligohidramniju, galvaskausa pārkaulošanās kavēšanu) un neonatālu toksiskumu (nieru mazspēju, hipotensiju, hiperkaliēmiju). Ja, sākot ar otro grūtniecības trimestri, paciente lietojusi angiotenzīna II receptoru blokatorus, ieteicams veikt augļa nieru funkciju un galvaskausa ultraskaņas izmeklējumus.
Zīdaiņi, kuru mātes lietojušas angiotenzīna II receptoru blokatorus, rūpīgi jāuzrauga hipotensijas riska dēļ (skatīt 4.3. un 4.4. apakšpunktu).
Barošana ar krūti
Tā kā informācija par Teveten lietošanu barošanas ar krūti laikā nav pieejama, Teveten lietošana šajā laikā nav ieteicama. Pacientēm ir jāordinē alternatīva terapija ar labāku vispāratzītu drošuma raksturojumu zīdīšanas laikā, īpaši, barojot ar krūti jaundzimušo vai priekšlaicīgi dzimušu zīdaini.
Ietekme uz spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus
Nav veikti pētījumi, lai novērtētu eprosartāna ietekmi uz spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus, bet, ņemot vērā tā farmakodinamiskās īpašības, ir maz ticams, ka eprosartāns varētu ietekmēt šo spēju. Vadot transportlīdzekli vai apkalpojot mehānismus, būtu jāņem vērā, ka dažkārt, hipertensijas ārstēšanas laikā, var rasties reibonis vai astēnija.
4.8. Nevēlamās blakusparādības
Visbiežāk ziņotās blakusparādības pacientiem, kuri tika ārstēti ar eprosartānu, ir galvassāpes un nespecifiskas sūdzības par kuņģa zarnu traktu, kas radās attiecīgi apmēram 11% un 8% pacientu.
Blakusparādības, pacientiem, kuri piedalījās klīniskos pētījumos un tika ārstēti ar eprosartānu (n=2316)
MedDRA orgānu sistēmas grupa
Ļoti bieži
≥1/10
Bieži
≥1/100 to <1/10
Retāk
≥1/1 000 to <1/100
Imūnās sistēmas traucējumi
Paaugstināta jutība*
Nervu sistēmas traucējumi
Galvassāpes*
Reibonis*
Asinsvadu sistēmas traucējumi
Hipotensija
Elpošanas sistēmas traucējumi, krūšu kurvja un videnes slimības
Rinīts
Ādas un zemādas audu bojājumi
Alerģiskas ādas reakcijas (izsitumi, nieze)
Angioedēma*
Kuņģa-zarnu trakta traucējumi
Nespecifiskas sūdzības par kuņģa zarnu traktu (piemēram, slikta dūša, caureja, vemšana)
Vispārēji traucējumi un reakcijas ievadīšanas vietā
Astēnija
*Neradās biežāk salīdzinājumā ar placebo.
Par šādām blakusparādībām spontāni tika ziņots eprosartāna pēcreģistrācijas lietošanas laikā papildus tām blakusparādībām, par kurām tika ziņots klīnisko pētījumu laikā. Pēc pieejamiem datiem nevar noteikt biežumu (nav zināms):
Nieru un urīnizvades sistēmas traucējumi
Riska pacientiem (piemēram, nieru artērijas stenoze) iespējama traucēta nieru darbība, tai skaitā, nieru mazspēja.
Skeleta-muskuļu un saistaudu sistēmas bojājumi
Artralģija.
Ziņošana par iespējamām nevēlamām blakusparādībām
Ir svarīgi ziņot par iespējamām nevēlamām blakusparādībām pēc zāļu reģistrācijas. Tādējādi zāļu ieguvumu/riska attiecība tiek nepārtraukti uzraudzīta. Veselības aprūpes speciālisti tiek lūgti ziņot par jebkādām iespējamām nevēlamām blakusparādībām Zāļu valsts aģentūrai, Jersikas ielā 15, Rīgā, LV 1003. Tīmekļa vietne: HYPERLINK "http://www.zva.gov.lv" www.zva.gov.lv
4.9. Pārdozēšana
Ir pieejami ierobežoti dati par pārdozēšanu cilvēkiem. Pēcreģistrācijas pieredzes laikā ir bijuši atsevišķi ziņojumi, kad bija lietotas līdz pat 12 000 mg devas. Tika ziņots, ka lielākai daļai pacientu nebija nekādu simptomu. Vienam pacientam pēc 12 000 mg eprosartāna lietošanas iestājās cirkulators kolapss. Pacients pilnībā atveseļojās. Visticamākā pārdozēšanas izpausme varētu būt hipotensija. Ja rodas simptomātiska hipotensija, jāuzsāk uzturoša ārstēšana.
5. FARMAKOLOĢISKĀS ĪPAŠĪBAS
5.1. Farmakodinamiskās īpašības
Farmakoterapeitiskā grupa: angiotenzīna II antagonists, ATĶ kods: C 09 CA 02.
Eprosartāns ir spēcīgs, sintētisks, pēc perorālas ieņemšanas aktīvs bifenilgrupu nesaturošs tetrazola atvasinājumu grupas angiotenzīna II receptoru blokators, kas selektīvi darbojas uz AT1 receptoriem. Angiotenzīns II ir spēcīgs vazokonstriktors un aktīvs hormons renīna-angiotenzīna-aldosterona sistēmā. Tam ir galvenā loma patoloģiska paaugstināta asinsspiediena fizioloģijā. Angiotenzīns II selektīvi saistās ar AT1 receptoriem daudzos audos (piemēram, asinsvadu gludajā muskulatūrā, virsnierēs, nierēs un sirdī) un rada tādus nozīmīgus bioloģiskus efektus kā vazokonstrikcija, nātrija aizture un aldosterona atbrīvošanās. Angiotenzīns II ir iesaistīts kardiālās un vaskulārās hipertrofijas ģenēzē, jo veicina sirds un gludās muskulatūras šūnu augšanu.
Eprosartāns veseliem brīvprātīgajiem kavē angiotenzīna II ietekmi uz asinsspiedienu, asins plūsmu caur nierēm un aldosterona sekrēciju. Asinsspiediena kontrole pastāvīgi un vienmērīgi saglabājas 24 stundas bez pirmās devas posturālas hipotensijas. Eprosartāna terapijas atcelšana neizraisa strauju paaugstināta asinsspiediena atjaunošanos.
Pacientiem ar hipertensiju asinspiediena pazemināšanās neizmaina sirds ritmu.
MOSES pētījumā (saslimstība un mirstība pēc insulta, eprosartāns salīdzinājumā ar nitrendipīnu insulta sekundārajā profilaksē) 1405 pacienti ar cerebrovaskulāriem notikumiem slimības vēsturē tika ārstēti ar eprosartānu vai nitrendipīnu. Eprosartāna grupā 78% pacientu saņēma 600 mg vienu reizi dienā, 12% pacientu saņēma līdz 800 mg eprosartāna dienā. Nitrendipīna grupā 47% pacientu saņēma 10 mg un 42% 20 mg dienā (11% līdz 40 mg). Primārie galarezultāti ietvēra visu cēloņu mirstību, cerebrovaskulāros notikumus (transitora išēmiska lēkme, pārejošs atgriezenisks neiroloģisks deficīts, insults) un kardiovaskulāros notikumus (nestabila stenokardija, miokarda infarkts, sirds mazspēja, plaušu embolija un sirds aritmija ar letālu iznākumu), ieskaitot kārtējos notikumus. Pētījuma laikā mērķa asinsspiediens tika sasniegts un uzturēts sekmīgi. Primārie galarezultāti uzrādīja ievērojami labākus rezultātus eprosartāna grupā (riska samazinājums par 21%). Primārajā notikumu analīzē skaitlisks riska samazinājums par 12% cerebrovaskulārajos un 30% kardiovaskulārajos galarezultātos. Šie rezultāti galvenokārt tika panākti, samazinoties transitori išēmisku lēkmju, pārejošu atgriezenisku neiroloģisku deficītu, nestabilu stenokardiju un sirds mazspēju notikumu skaitam. Visa veida mirstības rādītāji skaitliski bija labāki nitrendipīna grupā. Nāves gadījumu skaits eprosartāna grupā bija 57 no 681 pacientiem un 52 no 671 pacienta nitrendipīna grupā (riska koeficients 1,07, 95% ticamības intervāls 0,73 – 1,56, p=0,725). Letālu un neletālu miokarda infarktu incidence bija 18 pret 20, insultu 36 pret 42 pacientu, tātad skaitliski labāki rādītāji bija eprosartāna grupā. Primārajos galarezultātos izteiktāku eprosartāna efektivitāti novēroja pacientiem, kuri nesaņēma bēta blokatorus.
Hipertensijas pacientiem eprosartāns neietekmē triglicerīdu, kopējā holesterīna vai zema blīvuma lipoproteīnu līmeni. Turklāt eprosartāns neietekmē cukura līmeni asinīs.
Eprosartāns neietekmē nieru autoregulācijas mehānismus. Veseliem pieaugušiem vīriešiem eprosartāns paaugstina vidējo efektīvo plazmas plūsmu caur nierēm. Eprosartāns uztur nieru darbību pacientiem ar esenciālo hipertensiju un pacientiem ar nieru nepietiekamību. Eprosartāns nesamazina glomerulāro filtrāciju veseliem vīriešiem, hipertensijas pacientiem vai pacientiem ar dažādas pakāpes nieru mazspēju. Eprosartānam ir natrijurētisks efekts veseliem subjektiem ar ierobežota sāls daudzuma diētu. Eprosartānu var droši nozīmēt pacientiem ar esenciālo hipertensiju un pacientiem ar nieru mazspēju dažādās pakāpēs, neradot nātrija aizturi vai nieru funkcijas pasliktināšanos.
Eprosartāns nozīmīgi neietekmē urīna urīnskābes ekskrēciju.
Eprosartāns nepastiprina bradikinīna efektus, piemēram, klepu. Speciālos salīdzinošos pētījumos, izmantojot eprosartānu un angiotenzīnu konvertējošā enzīma inhibitorus (AKE), pacientiem, kuri saņēma eprosartānu, sausu, nepārejošu klepu novēroja ievērojami retāk (1,5% gadījumu, p<0,05) kā pacientiem, ko ārstēja ar AKE (5,4% gadījumu). Jebkura klepus sastopamība bija nozīmīgi zemāka (p<0,05) ar eprosartānu ārstētiem pacientiem (21,2%), salīdzinot ar pacientiem, kuri lietoja AKE inhibitorus (29,9%). Citos pētījumos, lai noskaidrotu klepus sastopamību pacientiem, kam tas bijis iepriekš, lietojot AKE inhibitoru, sausu, nepārejošu klepu novēroja 2,6% gadījumos ar eprosartānu, 2.7% gadījumos ar placebo un 25% gadījumos ar AKE inhibitoru. Sausa nepārejoša klepus sastopamības atšķirība eprosartāna un AKE inhibitora grupās bija statistiski nozīmīga (p<0,01), toties atšķirību nebija eprosartāna un placebo grupās. Jebkura klepus veida sastopamība bija nozīmīgi zema (p<0,01) eprosartāna grupā, salīdzinot ar AKE inhibitoru grupu, un eprosartāna grupai nebija ievērojamu atšķirību no placebo grupas. Turklāt apkopojot 6 dubultmaskēto klīnisko pētījumu datus, kas aptvēra 1554 pacientus, eprosartāna grupas pacientiem klepus sastopamība bija tādā pašā pakāpē (3,5%) kā placebo grupā (2,6%).
Trīs klīniskajos pētījumos (n=791) eprosartāna asinsspiedienu pazeminošā iedarbība bija tikpat spēcīga kā AKE inhibitoram enalaprilam ar tendenci uzrādīt lielāku eprosartāna efektivitāti.
Divos lielos nejaušinātos, kontrolētos klīniskajos pētījumos ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) un VA NEPHRON-D (The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes) tika pētīta AKE inhibitoru lietošana kombinācijā ar angiotenzīna II receptoru blokatoriem.
ONTARGET pētījumā piedalījās pacienti, kuriem anamnēzē ir sirds-asinsvadu sistēmas vai cerebrovaskulāra slimība, vai 2. tipa cukura diabēts ar pierādījumiem par mērķorgāna bojājumu. VA NEPHRON-D pētījumā piedalījās pacienti ar 2. tipa cukura diabētu un diabētisku nefropātiju.
Šajos pētījumos nenovēroja nozīmīgu un labvēlīgu ietekmi uz nieru un/vai sirds-asinsvadu sistēmas iznākumiem un mirstību, savukārt novēroja palielinātu hiperkaliēmijas, akūtu nieru bojājumu un/vai hipotensijas rašanās risku, salīdzinot ar monoterapiju. Ņemot vērā šo zāļu līdzīgās farmakodinamiskās īpašības, šie rezultāti attiecināmi arī uz citiem AKE inhibitoriem un angiotenzīna II receptoru blokatoriem.
Tādēļ AKE inhibitorus un angiotenzīna II receptoru blokatorus nedrīkst vienlaicīgi lietot pacientiem ar diabētisku nefropātiju.
ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints) bija pētījums, kurā tika pētīts ieguvums no aliskirēna pievienošanas papildus standarta ārstēšanai ar AKE inhibitoru vai angiotenzīna II receptoru blokatoru pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu un hronisku nieru slimību, sirds-asinsvadu sistēmas slimību vai abām šīm slimībām kopā. Pētījums tika priekšlaicīgi pārtraukts palielināta nevēlamu iznākumu riska dēļ. Aliskirēna grupā, salīdzinot ar placebo grupu, skaitliski biežāk novēroja kardiovaskulāras nāves un insulta gadījumus, un aliskirēna grupā, salīdzinot ar placebo grupu, biežāk ziņoja par nevēlamām blakusparādībām un interesējošām nopietnām nevēlamām blakusparādībām (hiperkaliēmiju, hipotensiju un nieru darbības traucējumiem).
5.2. Farmakokinētiskās īpašības
Absolūtā biopieejamība ir apmēram 13% pēc 300 mg perorālas eprosartāna devas ieņemšanas, jo perorālā absorbcija ir ierobežota. Eprosartāns maksimālo koncentrāciju plazmā sasniedz pēc 1 līdz 2 stundām, ieņemot devu tukšā dūšā. Devu proporcionalitātes pētījumos noskaidrots, ka koncentrācija plazmā ir proporcionāla devai, ja tā ir robežās no 100 līdz 200 mg, bet zemāka par proporcionālu, ja deva ir robežās no 400 līdz 800 mg. Eprosartāna eliminācijas pusperiods pēc perorālas ieņemšanas parasti ir 5 līdz 9 stundas. Ilgstoši lietojot, eprosartāna kumulācija ir neievērojama.
Ordinējot eprosartānu kopā ar ēdienu, tā absorbcija tiek kavēta minimāli (Cmax un zemlīknes laukums (AUC) pazeminās <25%), kam nav klīniskas nozīmes.
Eprosartāna saistība ar plazmas olbaltumvielām ir augsta (apmēram 98%) un koncentrācija nemainās terapeitisko devu robežās. To neietekmē pacienta dzimums, vecums, aknu darbības traucējumi, kā arī viegli vai vidēja smaguma nieru darbības traucējumi, taču samazinājās dažiem pacientiem ar smagu nieru mazspēju.
Pēc perorālas un intravenozas [14C] eprosartāna devas ievadīšanas cilvēkiem, plazmā un fēcēs konstatēja tikai neizmainītu eprosartānu. No radioaktivitātes daudzuma, kas tika izvadīts ar urīnu, apmēram 20% ir eprosartāna acilglikuronīdi, pārējie 80% bija neizmainīta eprosartāna veidā.
Eprosartāna izkliedes tilpums ir apmēram 13 litri. Kopējais plazmas klīrenss – apmēram 130 ml/min. Eprosartāns galvenokārt tiek izvadīts caur nierēm un ar žulti. Pēc ar [14C] iezīmēta eprosartāna intravenozas ievadīšanas apmēram 61% radioaktivitātes atrada fēcēs un 37% urīnā. Pēc ar [14C] iezīmēta eprosartāna ievadīšanas perorāli, fēcēs konstatē ap 90% ievadītās radioaktivitātes. Apmēram 7% tiek izvadīti ar urīnu.
Gados vecākiem pacientiem eprosartāna zemlīknes laukuma, kas attēlo uzsūkšanās apjomu AUC un Cmax vērtības palielinās apmēram divkārt, bet tādēļ nav nepieciešama devas piemērošana.
Pacientiem ar aknu darbības traucējumiem zemlīknes laukuma eprosartāna vērtība AUC ( bet ne Cmax) palielinās vidēji par 40% un nav nepieciešama devas pielāgošana.
Salīdzinot ar pacientiem, kuru nieru darbība ir normāla, vidējās zemlīknes laukuma AUC un Cmax vērtības pacientiem ar vidēja smaguma nieru darbības traucējumiem (kreatinīna klīrenss 30-59 ml/min) paaugstinās par apmēram 30%, bet pacientiem ar smagiem nieru darbības traucējumiem (kreatinīna klīrenss 5-29 ml/min) – apmēram 50%. Devas pielāgošana nav nepieciešama.
Eprosartāna farmakokinētika sievietes un vīrieša organismā neatšķiras.
5.3. Preklīniskie dati par drošumu
Vispārējā toksicitāte
Eprosartāns, 1000 mg/kg/dienā perorāli dots žurkām 6 mēnešus un suņiem 1 gadu, neuzrādīja nekādu toksisku iedarbību.
Reproduktīvā un attīstības toksicitāte
Trušiem, grūtniecības beigu periodā saņemot 10 mg/kg dienā, eprosartāns ir izraisījis mātes un augļa nāvi. Toksicitāti mātei izraisīja devas 3 mg/kg/dienā, bet tās neietekmēja augli.
Genotoksicitāte
Genotoksicitāte netika novērota in vitro un in vivo galvenajos pētījumos.
Karcinogenitāte
Žurkām un pelēm, kas 2 gadus saņēma 600 līdz 2000 mg/kg eprosartāna dienā, karcinogenitāte nav novērota.
6. FARMACEITISKĀ INFORMĀCIJA
Palīgvielu saraksts
Tabletes kodols
Laktozes monohidrāts
Mikrokristāliskā celuloze
Preželatinēta kukurūzas ciete
Krospovidons
Magnija stearāts
Attīrīts ūdens
Tabletes apvalks
Hipromeloze (E464)
Makrogols 400
Polisorbāts 80 (E433)
Titāna dioksīds (E171)
6.2. Nesaderība
Nav piemērojama.
6.3. Uzglabāšanas laiks
3 gadi.
6.4. Īpaši uzglabāšanas nosacījumi
Uzglabāt temperatūrā līdz 25°C.
6.5. Iepakojuma veids un saturs
Gaismas necaurlaidīgs vai caurspīdīgs PVH/PHTFE/Al blisteru iepakojums pa 14, 28, 56 apvalkotām tabletēm vai balts PVH/PVDH blisteru iepakojums pa 14, 28, 56 apvalkotām tabletēm.
Visi iepakojuma lielumi tirgū var nebūt pieejami.
6.6. Īpaši norādījumi atkritumu likvidēšanai
Nav īpašu prasību.
REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS ĪPAŠNIEKS
Mylan Healthcare SIA
Mūkusalas 101
Rīga, LV 1004
Latvija
REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS NUMURS
01-0436
9. PIRMĀS REĢISTRĀCIJAS/PĀRREĢISTRĀCIJAS DATUMS
Reģistrācijas datums: 2001. gada 19. decembris
Pēdējās pārreģistrācijas datums: 2007. gada 24. janvāris
10. TEKSTA PĀRSKATĪŠANAS DATUMS
07/2019
SASKAŅOTS ZVA 08-08-2019
PAGE
PAGE \* MERGEFORMAT 1
