Symbicort

Lejupielādēt zāļu aprakstu

ZĀĻU APRAKSTS

1. ZĀĻU NOSAUKUMS

Symbicort 160/4,5 mikrogrami/izsmidzinājumā, aerosols inhalācijām, zem spiediena, suspensija

2. KVALITATĪVAIS UN KVANTITATĪVAIS SASTĀVS

Katra piegādātā (izsmidzinātā) deva satur 160 mikrogramus budezonīda/ izsmidzinājumā un 4,5 mikrogramus formoterola fumarāta dihidrāta/ izsmidzinājumā.

Tas atbilst nomērītai devai, kas satur 200 mikrogramus budezonīda/ izsmidzinājumā un 6 mikrogramus formoterola fumarāta dihidrāta/ izsmidzinājumā.

Pilnu palīgvielu sarakstu skatīt 6.1. apakšpunktā.

3. ZĀĻU FORMA

Aerosols inhalācijām, zem spiediena, suspensija.

Balta suspensija alumīnija flakonā, kas noslēgta ar sarkanu dozējošo vārstuli un pelēku vāciņu aizsardzībai pret putekļiem.

4. KLĪNISKĀ INFORMĀCIJA

4.1. Terapeitiskās indikācijas

Hroniska obstruktīva plaušu slimība (HOPS)

Symbicort lietošana indicēta simptomātiskai ārstēšanai HOPS slimniekiem, vecākiem par 18 gadiem, ar forsēto izelpas tilpumu 1 sekundē (FEV₁) < 70% no paredzētās normālās vērtības (pēc bronhodilatatora lietošanas) un slimības paasinājumiem anamnēzē neskatoties uz regulāru bronhodilatatoru lietošanu (skatīt 4.4. apakšpunktu).

4.2. Devas un lietošanas veids

Lietošanas veids: inhalācijām.

HOPS

Ieteicamā deva

Pieaugušie: 2 inhalācijas divas reizes dienā.

Vispārīga informācija

Īpašas pacientu grupas

Gados vecākiem pacientiem nav īpašu prasību par devām. Dati par Symbicort lietošanu pacientiem ar aknu vai nieru darbības traucējumiem nav pieejami. Tā kā budezonīds un formoterols tiek eliminēts galvenokārt metabolisma ceļā caur aknām, pacientiem ar smagu aknu cirozi var pastiprināties zāļu iedarbība.

Pediatriskā populācija

Symbicort 160/4,5 µg nav atbilstošas lietošanas indikācijas bērniem jaunākiem par 11 gadiem vai pusaudžiem vecumā no 12 līdz 17 gadiem HOPS simptomātiskai ārstēšanai.

Norādījumi par pareizu Symbicort lietošanu

Iedarbinot Symbicort, no kārbas ar lielu ātrumu izdalās noteikts tilpums suspensijas. Ja pacients veic ieelpu caur iemutni un vienlaicīgi iedarbina inhalatoru, aktīvā viela kopā ar ieelpoto gaisu nonāk elpceļos.

Viesbiežāk ieteicams lietot krājtelpas ierīci (tādu kā AeroChamber Plus Flow Vu vai AeroChamber Plus) kopā ar Symbicort (aerosols inhalācijām, zem spiediena, suspensija), īpaši pacientiem, kuriem ir vai varētu būt grūtības koordinēt izsmidzināšanu ar inhalāciju (skatīt 5.2. apakšpunktu).

Piezīme: pacienti jāinformē par pareizu inhalatora un krājtelpas lietošanu un apkopi, un jāpārbauda inhalācijas tehnika, lai nodrošinātu optimālu inhalētās devas nokļūšanu plaušās. Ir svarīgi sniegt pacientam šādus norādījumus.

Uzmanīgi izlasiet norādījumus katram inhalatora iepakojumam pievienotajā lietošanas instrukcijā.

Ja tiek lietota krājtelpas ierīce, uzmanīgi izlasiet lietošanas instrukciju, kura ir iepakota kopā ar katru krājtelpas ierīci.

Ja mitruma absorbents ir izbiris no paciņas, nelietojiet inhalatoru.

Kārtīgi sakratiet inhalatoru pirms katras lietošanas reizes vismaz 5 sekundes.

Ja inhalators ir jauns, nav lietots ilgāk par vienu nedēļu vai ir nokritis, sagatavojiet inhalatoru lietošanai, divas reizes izsmidzinot zāles gaisā.

Noņemiet iemutņa vāciņu

Turiet inhalatoru vertikāli.

Ielieciet iemutni mutē. Lēni un dziļi ieelpojot, stingri piespiediet ierīci, lai izsmidzinātu zāles. Turpiniet ieelpu un aizturiet elpu aptuveni 10 sekundes vai tik ilgi, kamēr vien jūtaties ērti. Ieelpojot zāles vienlaicīgi ar izsmidzināšanu, Jūs nodrošināsiet to, ka aktīvā viela sasniedz plaušas.

Vēlreiz sakratiet inhalatoru un atkārtojiet procedūru.

Pēc parakstītās devas inhalēšanas izskalojiet muti ar ūdeni, lai mazinātu mutes un rīkles kandidozes risku.

Regulāri, vismaz vienu reizi nedēļā, notīriet iemutni ar tīru, sausu drānu.

Neievietojiet inhalatoru ūdenī.

4.3. Kontrindikācijas

Paaugstināta jutība pret aktīvajām vielām vai jebkuru no 6.1. apakšpunktā uzskaitītajām palīgvielām.

4.4. Īpaši brīdinājumi un piesardzība lietošanā

Pacienti jāinformē, ka viņiem vienmēr jābūt pieejamam glābšanas inhalatoram akūto simptomu mazināšanai.

Pacientiem jāatgādina, ka Symbicort uzturošā deva jālieto atbilstoši norādījumiem pat tad, ja nav simptomu.

Symbicort lietošanu nav ieteicams pārtraukt bez ārsta uzraudzības.

Ja pacienti konstatē, ka ārstēšana ir neefektīva, jāvēršas pie ārsta. Pēkšņa un progresējoša HOPS kontroles samazināšanās var būt bīstama dzīvībai, un šādiem pacientiem steidzami nepieciešama medicīniska izmeklēšana. Tādā gadījumā jāapsver pastiprinātas kortikosteroīdu terapijas nepieciešamība, piemēram, perorāls kortikosteroīdu kurss vai ārstēšana ar antibiotikām, ja ir radusies infekcija.

Nav klīnisko pētījumu datu par Symbicort lietošanu pacientiem ar HOPS un FEV₁ pirms bronhodilatatoru lietošanas > 50% no paredzētās normālās vērtības un pēc bronhodilatatoru lietošanas < 70% no paredzētās normālās vērtības (skatīt 5.1. apakšpunktu).

Tāpat kā lietojot jebkuras citas inhalējamas zāles, pēc šo zāļu lietošanas var rasties paradoksālas bronhospazmas ar tūlītēju sēcošas elpošanas pastiprināšanos un elpas trūkumu. Ja pacientam rodas paradoksālas bronhospazmas, Symbicort lietošana nekavējoties jāpārtrauc, pacients jāizmeklē un nepieciešamības gadījumā jāsāk alternatīva terapija. Paradoksālas bronhospazmas var mazināt ar ātras darbības inhalējamiem bronhodilatatoriem, un tās jāārstē nekavējoties (skatīt 4.8. apakšpunktu).

Lietojot jebkuru inhalējamu kortikosteroīdu, īpaši tad, ja parakstīta lielu devu ilgstoša lietošana, var rasties sistēmiska iedarbība. Inhalāciju terapijas gadījumā šo blakusparādību iespējamība ir daudz mazāka nekā iekšķīgi lietojamo kortikosteroīdu gadījumā. Iespējamā sistēmiskā iedarbība ietver Kušinga sindromu, kušingoīdas pazīmes, virsnieru darbības nomākumu, kaulu minerālā blīvuma samazināšanos, kataraktu un glaukomu un vēl retāk - virkni psihisku vai uzvedības traucējumu, tai skaitā psihomotoro hiperaktivitāti, miega traucējumus, trauksmi, depresiju vai agresivitāti (skatīt 4.8. apakšpunktu).

Jāņem vērā iespējamā ietekme uz kaulu blīvumu, īpaši pacientiem, kuri zāles lieto ilgstoši lielā devā un kuriem vienlaikus ir osteoporozes riska faktori. Ilgstošos pētījumos ar inhalējamu budezonīdu pieaugušajiem, lietojot 800 mikrogramu dienas devu (fiksētu devu veidā), nozīmīga ietekme uz kaulu minerālo blīvumu nav konstatēta. Informācija par lielāku Symbicort devu ietekmi nav pieejama.

Ja ir pamats uzskatīt, ka agrāk lietotas sistēmiskas steroīdu terapijas dēļ iespējami virsnieru darbības traucējumi, tad, pacientam sākot Symbicort lietošanu, jāievēro piesardzība.

Ieguvumam no inhalējamā budezonīda terapijas parasti vajadzētu mazināt perorālo steroīdu lietošanas nepieciešamību, taču pacientiem, kuri terapiju sāk pēc perorāli lietojamo steroīdu terapijas, ievērojamu laiku var saglabāties nepietiekamas virsnieru rezerves risks. Tās atjaunošanai pēc perorāli lietojamo steroīdu terapijas pārtraukšanas var būt nepieciešams ilgs laiks, tāpēc no perorālajiem steroīdiem atkarīgiem pacientiem, kuri sāk inhalējamā budezonīda lietošanu, noteiktu laiku var saglabāties virsnieru darbības traucējumu risks. Tādā gadījumā regulāri jākontrolē HHV ass funkcijas.

Klīniski nozīmīgu virsnieru darbības nomākumu var izraisīt arī lielu inhalējamo steroīdu devu ilgstoša lietošana, īpaši tad, ja tās ir lielākas par ieteiktajām devām. Tāpēc stresa periodos, piemēram, smagas infekcijas vai plānveida operācijas gadījumā, var apsvērt sistēmisko kortikosteroīdu papildu lietošanu. Strauja steroīdu devas samazināšana var izraisīt akūtu virsnieru krīzi. Akūtas virsnieru krīzes simptomi un pazīmes var būt diezgan nenoteiktas, un tie var būt anoreksija, sāpes vēderā, ķermeņa masas zudums, nogurums, galvassāpes, slikta dūša, vemšana, apziņas pavājināšanās, krampji, hipotensija un hipoglikēmija.

Ārstēšanu ar papildus lietotiem sistēmiskiem steroīdiem nedrīkst pārtraukt pēkšņi.

Perorālo terapiju aizstājot ar Symbicort, steroīdu sistēmiskā iedarbība parasti būs vājāka, tādēļ var rasties alerģijas vai artrīta simptomi, piemēram, rinīts, ekzēma un muskuļu un locītavu sāpes. Tādā gadījumā jāuzsāk specifiska ārstēšana. Aizdomām par nepietiekamu glikokortikosteroīdu iedarbību ir pamats, ja retos gadījumos rodas tādi simptomi, kā nogurums, galvassāpes, slikta dūša un vemšana. Šādos gadījumos dažkārt uz laiku jāpalielina perorālo glikokortikosteroīdu deva.

Lai mazinātu mutes dobuma un rīkles kandidozes risku (skatīt 4.8. apakšpunktu), pacients jāinformē, ka pēc devas inhalēšanas ir jāizskalo mute.

Jāizvairās no lietošanas vienlaikus ar itrakonazolu, ritonavīru vai citiem stipriem CYP3A4 inhibitoriem (skatīt 4.5. apakšpunktu). Ja tas nav iespējams, starplaikam starp šādu mijiedarbībā iesaistītu zāļu devu lietošanu ir jābūt pēc iespējas lielākam.

Symbicort piesardzīgi jālieto pacientiem tireotoksikozi, feohromocitomu, cukura diabētu, nekoriģētu hipokaliēmiju, hipertrofisku obstruktīvu kardiomiopātiju, idiopātisku subvalvulāru aortas stenozi, smagu hipertensiju, aneirismu vai citiem smagiem kardiovaskulāriem traucējumiem, piemēram, išēmisko sirds slimību, tahiaritmiju vai smagu sirds mazspēju.

Jāievēro piesardzība, ārstējot pacientus ar pagarinātu QT intervālu. QT intervāla pagarināšanos var izraisīt arī pats formoterols.

Pacientiem ar aktīvu vai latentu plaušu tuberkulozi vai sēnīšu vai vīrusu izraisītu elpceļu infekciju atkārtoti jāizvērtē inhalējamo kortikosteroīdu terapijas nepieiešamība.

Lielas bēta₂ adrenoreceptoru agonistu devas var izraisīt iespējami nopietnu hipokaliēmiju. Ja β₂ adrenoreceptoru agonisti tiek lietoti vienlaikus ar zālēm, kas var izraisīt hipokaliēmiju vai pastiprināt hipokaliēmiju veicinošo iedarbību, piemēram, ksantīna atvasinājumi, steroīdi un diurētiskie līdzekļi, β₂ adrenoreceptoru agonista iespējamā hipokaliēmiju izraisošā iedarbība var pastiprināties.

Tāpat kā jebkura β₂ adrenoreceptoru agonista lietošanas gadījumā, pacientiem ar cukura diabētu jāapsver glikozes līmeņa papildu kontrole asinīs.

Saistībā ar sistēmisku un lokālu kortikosteroīdu lietošanu var tikt ziņots par redzes traucējumiem. Ja pacientam ir tādi simptomi kā neskaidra redze vai citi redzes traucējumi, jāapsver pacienta norīkošana pie oftalmologa, lai novērtētu to iespējamos cēloņus, kas var būt, piemēram, katarakta, glaukoma vai tādas retas slimības kā centrāla seroza horioretinopātija (CSHR), par ko ir ziņots pēc kortikosteroīdu sistēmiskas un lokālas lietošanas.

Pneimonija HOPS slimniekiem

Inhalējamos kortikosteroīdus lietojošiem HOPS slimniekiem novērots palielināts pneimonijas, arī tādas pneimonijas, kuras dēļ nepieciešama hospitalizācija, biežums. Ir daži pierādījumi par pneimonijas riska pieaugumu līdz ar steroīdu devas palielināšanos, taču tas nav viennozīmīgi pierādīts visos pētījumos.

Pārliecinošu klīnisko pierādījumu pneimonijas riska apmēra atšķirībām starp dažādiem vienas grupas inhalējamiem kortikosteroīdiem nav.

Ārstiem jāsaglabā modrība attiecībā uz pnemonijas iespējamo rašanos HOPS slimniekiem, jo šādu infekciju klīniskās pazīmes pārklājas ar HOPS paasinājumu simptomiem.

Pneimonijas riska faktori HOPS slimniekiem ir smēķēšana, lielāks vecums, zems ķermeņa masas indekss (ĶMI) un smaga HOPS.

4.5. Mijiedarbība ar citām zālēm un citi mijiedarbības veidi

Farmakokinētiskā mijiedarbība

Stipri CYP3A4 inhibitori (piemēram, ketokonazols, itrakonazols, vorikonazols, posakonazols, klaritromicīns, telitromicīns, nefazodons un HIV proteāzes inhibitori) var izteikti palielināt budezonīda koncentrāciju plazmā, un no šādu zāļu vienlaicīgas lietošanas jāizvairās. Ja tas nav iespējams, starplaikam starp inhibitora un budezonīda lietošanu ir jābūt pēc iespējas lielākam (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Stiprs CYP3A4 inhibitors ketokonazols, to lietojot pa 200 mg vienu reizi dienā, vienlaikus perorāli lietota budezonīda (vienreizēja 3 mg deva) koncentrāciju plazmā palielināja vidēji sešas reizes. Ja ketokonazols tika lietots 12 stundas pēc budezonīda, koncentrācija palielinājās tikai vidēji trīs reizes, kas liecina, ka lietošanas laika attālināšana var samazināt koncentrācijas palielināšanos plazmā. Ierobežoti dati par šo inhalējamā budezonīda lielas devas mijiedarbību liecina, ka tad, ja itrakonazolu pa 200 mg vienu reizi dienā lieto vienlaikus ar inhalējamo budezonīdu (vienreizēja 1000 μg deva), līmenis plazmā var paaugstināties izteikti (vidēji četras reizes).

Farmakodinamiskā mijiedarbība

Bēta adrenoreceptoru blokatori var samazināt vai inhibēt formoterola iedarbību. Tāpēc Symbicort nedrīkst lietot kopā ar bēta adrenoreceptoru blokatoriem (arī acu pilieniem), ja vien tas nav absolūti nepieciešams.

Lietošana vienlaikus ar hinidīnu, dizopiramīdu, prokaīnamīdu, fenotiazīna grupas līdzekļiem, antihistamīniem (terfenadīnu) un tricikliskajiem antidepresantiem var palielināt QTc intervālu un ventrikulāras aritmijas risku.

Bez tam L‑dopa, L‑tiroksīns, oksitocīns un alkohols var palielināt sirds jutību pret β₂ simpatomimētiskajiem līdzekļiem.

Vienlaicīga monoamīnoksidāzes inhibitoru, tai skaitā līdzekļu, kam ir līdzīgas īpašības, piemēram, furazolidona un prokarbazīna, lietošana var izraisīt hipertensīvas reakcijas.

Pacientiem, kuri vienlaikus saņem anestēziju ar halogenētiem ogļūdeņražiem, ir palielināts aritmijas risks.

Citu vienlaikus lietotu bēta adrenerģisku vai antiholīnerģisku līdzekļu darbība var pastiprināt bronhodilatējošo iedarbību.

Pacientiem, kuri tiek ārstēti ar sirds glikozīdiem, hipokaliēmija var palielināt noslieci uz aritmijas rašanos.

4.6. Fertilitāte, grūtniecība un barošana ar krūti

Grūtniecība

Klīniskie dati par Symbicort terapiju vai vienlaicīgu formoterola un budezonīda lietošanu grūtniecēm nav pieejami. Dati no embriofetālās attīstības pētījuma ar žurkām neliecina, ka šī kombinācija radītu kādu papildu ietekmi.

Dati par formoterola lietošanu grūtniecēm nav pietiekami. Reproduktīvās toksicitātes pētījumos ar dzīvniekiem formoterols izraisīja nevēlamas reakcijas tad, ja tā sistēmiskās kopējās iedarbības līmenis bija ļoti augsts (skatīt 5.3. apakšpunktu).

Dati par aptuveni 2000 grūtniecēm neuzrāda palielinātu teratogenitātes risku, kas būtu saistīts ar inhalējamā budezonīda lietošanu. Pētījumos ar dzīvniekiem konstatēts, ka glikokortikosteroīdi izraisa malformācijas (skatīt 5.3. apakšpunktu). Maz ticams, ka šie novērojumi ir attiecināmi uz cilvēkiem, kuri lieto ieteiktās devas.

Pētījumos ar dzīvniekiem arī konstatēts, ka pārmērīga glikokortikoīdu ietekme pirmsdzemdību periodā ir saistīta ar palielinātu intrauterīnās augšanas aizturi, sirds un asinsvadu slimību pieaugušā vecumā un pastāvīgu receptoru blīvuma, neiromediatoru aprites un uzvedības izmaiņu risku, ja to kopējā iedarbība ir mazāka par teratogēno devu intervālu.

Grūtniecības laikā Symbicort drīkst lietot tikai tad, ja ieguvums pārsniedz iespējamo risku.

Barošana ar krūti

Budezonīds izdalās mātes pienā. Tomēr terapeitiskās devās nav paredzama ietekme uz zīdaini. Nav zināms, vai formoterols izdalās cilvēka pienā. Žurkām formoterols nelielā daudzumā konstatēts pienā. Sievietes barošanas ar krūti periodā drīkst lietot Symbicort tikai tad, ja paredzamais ieguvums mātei pārsniedz jebkādu iespējamo risku bērnam.

Fertilitāte

Dati par budezonīda iespējamo ietekmi uz fertilitāti nav pieejami. Reproduktīvās toksicitātes pētījumos ar formoterolu novērota neliela fertilitātes mazināšanās žurku tēviņiem, ja tie tika pakļauti lielai zāļu sistēmiskai kopējai iedarbībai (skatīt 5.3. apakšpunktu).

4.7. Ietekme uz spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus

Symbicort neietekmē vai nedaudz ietekmē spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus.

4.8. Nevēlamās blakusparādības

Tā kā Symbicort sastāvā ir gan budezonīds, gan formoterols, var rasties abām šīm vielām raksturīgās blakusparādības. Pēc abu savienojumu vienlaicīgas lietošanas nav novērota palielināta blakusparādību sastopamība. Biežākās ar zālēm saistītās blakusparādības ir farmakoloģiski paredzamās β₂ adrenoreceptoru agonistu blakusparādības, piemēram, trīce un sirdsklauves. Parasti tās ir vieglas un, turpinot ārstēšanu, izzūd dažu dienu laikā.

Zemāk norādītas ar budezonīdu vai formoterolu saistītās blakusparādības, kas sakārtotas pēc orgānu sistēmu grupām un rašanās biežuma. Rašanās biežuma iedalījums ir šāds: ļoti bieži (≥ 1/10), bieži (≥ 1/100 līdz < 1/10), retāk (≥1/1 000 līdz < 1/100), reti (≥ 1/10 000 līdz < 1/1 000) un ļoti reti (< 1/10 000).

1. tabula

SOK

Biežums

Nevēlamā blakusparādība

Infekcijas un infestācijas

Bieži

Kandidu infekcija mutes dobumā un rīklē

Pneimonija (HOSP slimniekiem)

Imūnās sistēmas traucējumi

Reti

Tūlītējas un aizkavētas paaugstinātas jutības reakcijas, piemēram, izsitumi, nātrene, nieze, dermatīts, angioedēma un anafilaktiskā reakcija

Endokrīnās sistēmas traucējumi

Ļoti reti

Kušinga sindroms, virsnieru darbības nomākums, augšanas aizture, kaulu minerālā blīvuma samazināšanās

Vielmaiņas un uztures traucējumi

Reti

Hipokaliēmija

Ļoti reti

Hiperglikēmija

Psihiskie traucējumi

Retāk

Agresivitāte, psihomotora hiperaktivitāte, trauksme, miega traucējumi

Ļoti reti

Depresija, uzvedības izmaiņas (galvenokārt bērniem)

Nervu sistēmas traucējumi

Bieži

Galvassāpes, trīce

Retāk

Reibonis

Ļoti reti

Garšas sajūtas traucējumi

Acu bojājumi

Retāk

Neskaidra redze (skatīt arī 4.4. apakšpunktu)

Ļoti reti

Katarakta un glaukoma

Sirds funkcijas traucējumi

Bieži

Sirdsklauves

Retāk

Tahikardija

Reti

Sirds aritmija, piemēram, priekškambaru mirdzēšana, supraventrikulāra tahikardija, ekstrasistoles

Ļoti reti

Stenokardija, QTc-intervāla pagarināšanās

Asinsvadu sistēmas traucējumi

Ļoti reti

Asinsspiediena svārstības

Elpošanas sistēmas traucējumi, krūšu kurvja un videnes slimības

Bieži

Viegls rīkles kairinājums, klepus, aizsmakums

Reti

Bronhu spazmas

Kuņģa-zarnu trakta traucējumi

Retāk

Slikta dūša

Ādas un zemādas audu bojājumi

Retāk

Asinsizplūdumi

Skeleta-muskuļu un saistaudu sistēmas bojājumi

Retāk

Muskuļu krampji

Kandidu infekcija mutes dobumā un rīklē ir saistīta ar zāļu nogulsnēšanos. Risku var mazināt, iesakot pacientam pēc katras devas lietošanas izskalot muti ar ūdeni. Kandidu infekcija mutes dobumā un rīklē parasti reaģē pret vietēju pretsēnīšu terapiju, un tās dēļ inhalējamo kortikosteroīdu lietošana nav jāpārtrauc.

Tāpat kā lietojot citas inhalējamas zāles, ļoti retos gadījumos, t.i., mazāk nekā 1 cilvēkam no 10 000, pēc zāļu lietošanas var rasties paradoksālas bronhospazmas ar tūlītēju sēcošas elpošanas pastiprināšanos un elpas trūkumu. Paradoksālas bronhospazmas ir jāārstē nekavējoties ar ātras darbības inhalējamiem bronhodilatatoriem. Symbicort lietošana nekavējoties jāpārtrauc, pacients ir jāizmeklē un, ja nepieciešams, jāsāk alternatīva terapija (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Inhalējamiem kortikosteroīdiem iespējama sistēmiska iedarbība, īpaši tad, ja parakstītas lielas devas ilgstošai lietošanai. Šādas iedarbības iespēja ir daudz mazāka nekā iekšķīgi lietojamo kortikosteroīdu gadījumā. Iespējamā sistēmiskā iedarbība var būt Kušinga sindroms, kušingoīdas pazīmes, virsnieru darbības nomākums, kaulu minerālā blīvuma samazināšanās, katarakta un glaukoma. Var rasties arī lielāka uzņēmība pret infekciju un traucēta spēja pielāgoties stresam. Minētā iedarbība ir iespējami atkarīga no devas, kopējās iedarbības ilguma, vienlaicīgas un iepriekšējas steroīdu lietošanas un individuālās jutības.

β₂ adrenoreceptoru agonistu lietošana var izraisīt insulīna, brīvo taukskābju, glicerīna un ketonvielu līmeņa palielināšanos asinīs.

Ziņošana par iespējamām nevēlamām blakusparādībām

Ir svarīgi ziņot par iespējamām nevēlamām blakusparādībām pēc zāļu reģistrācijas. Tādējādi zāļu ieguvuma/riska attiecība tiek nepārtraukti uzraudzīta. Veselības aprūpes speciālisti tiek lūgti ziņot par jebkādām iespējamām nevēlamām blakusparādībām Zāļu valsts aģentūrai, Jersikas ielā 15, Rīgā, LV 1003. Tīmekļa vietne: www.zva.gov.lv.

4.9. Pārdozēšana

Formoterola pārdozēšana var izraisīt β₂ adrenoreceptoru agonistiem raksturīgās reakcijas: trīci, galvassāpes un sirdsklauves. Atsevišķos gadījumos ziņotie simptomi ir tahikardija, hiperglikēmija, hipokaliēmija, palielināts QTc intervāls, aritmija, slikta dūša un vemšana. Pacientiem var būt indicēta uzturoša un simptomātiska ārstēšana. 90 mikrogramu formoterola devas lietošana trīs stundu laikā pacientiem ar akūtu bronhu obstrukciju neradīja bažas par drošumu.

Nav paredzams, ka akūta budezonīda pārdozēšana, pat lietojot pārmērīgi lielas devas, varētu radīt klīniskus sarežģījumus. Pārmērīgi lielas devas lietojot ilgstoši, var rasties sistēmiska glikokortikosteroīdu ietekme, piemēram, hiperkorticisms un virsnieru darbības nomākums.

Ja terapija ar Symbicort jāpārtrauc šo zāļu sastāvā ietilpstošā formoterola pārdozēšanas dēļ, jāapsver iespēja nodrošināt piemērotu inhalējamo kortikosteroīdu terapiju.

5. FARMAKOLOĢISKĀS ĪPAŠĪBAS

5.1. Farmakodinamiskās īpašības

Farmakoterapeitiskā grupa: zāles obstruktīvu elpceļu slimību ārstēšanai: inhalējamie adrenerģiskie līdzekļi.

ATĶ kods: R03AK07

Darbības mehānisms un farmakodinamiskā iedarbība

Symbicort sastāvā ir formoterols un budezonīds; katram no tiem ir atšķirīgs darbības mehānisms, un tiem ir aditīva iedarbība, mazinot HOPS paasinājumus.

Budezonīds

Budezonīds ir glikokortikosteroīds, kuram pēc inhalācijas ir no devas atkarīga pretiekaisuma iedarbība elpceļos, tādēļ mazinās simptomi un HOPS paasinājumi rodas retāk. Inhalējamam budezonīdam ir vieglākas blakusparādības nekā sistēmiskajiem kortikosteroīdiem. Precīzs glikokortikosterīdu pretiekaisuma darbības mehānisms nav zināms.

Formoterols

Formoterols ir selektīvs β₂ adrenoreceptoru agonists, kas pēc inhalācijas pacientiem nodrošina ātru un ilgstošu bronhu gludās muskulatūras atslābšanu. Bronhodilatējošā iedarbība ir no devas atkarīga un sākas 1 ‑ 3 minūšu laikā. Darbības ilgums pēc vienas devas lietošanas ir vismaz 12 stundas.

Klīniskā efektivitāte un drošums

Symbicort 160/4,5 µg efektivitāte un drošums simptomātiskā hroniskas obstruktīvas plaušu slimības slimnieku terapijā vērtēts divos 12 mēnešu pētījumos (pētījums Nr. 001 un Nr. 003) un vienā 6 mēnešu pētījumā (pētījums Nr. 002). Symbicort 160/4,5 µg lietošana pa 2 inhalācijām divas reizes dienā tika salīdzināta ar atbilstošas formoterola devas (4,5 µg, 2 inhalācijas divas reizes dienā) lietošanu pētījumā Nr. 001, Nr. 002 un Nr. 003 un ar atbilstošas budezonīda devas (160 µg, 2 inhalācijas divas reizes dienā) lietošanu pētījumā Nr. 002.

Primārie mērķa kritēriji bija FEV1 pirms devas lietošanas un FEV1 vienu stundu pēc devas lietošanas (pētījums Nr. 001 un Nr. 002) un HOPS paasinājumi (pētījums Nr. 003). Kopā šajos trīs pētījumos tika nejaušināti 4887 pacienti ar vidēji smagu vai smagu HOPS, un 1178 no viņiem lietoja Symbicort 160/4,5 µg. Iekļaušanas kritērijs visos trijos pētījumos bija FEV₁ pirms bronhodilatatoru lietošanas < 50% no paredzētās normālās vērtības. Šo pētījumu atlases periodu laikā pacientu FEV₁ mediāna pēc bronhodilatatoru lietošanas bija 39% no paredzētās normālās vērtības.

001 un 002 pētījumā Symbicort 160/4,5 mikrogrami bija pārāks par placebo saistībā ar FEV₁ pēc devas lietošanas (180 un 170 ml vidējā palielināšanās attiecīgi) un pirms devas lietošanas (vidējā palielināšanās attiecīgi par 90 un 80 ml).

001 un 002 pētījumā Symbicort 160/4,5 mikrogrami bija arī pārāks par formoterolu saistībā ar FEV₁ pēc devas lietošanas (vidējā palielināšanās attiecīgi par 30 un 40 ml) un pirms devas lietošanas (vidējā palielināšanās attiecīgi par 40 un 40 ml).

Divpadsmit mēnešu pētījumā (Nr. 001) Symbicort 160/4,5 µg nodrošināja statistiski nozīmīgu un klīniski būtisku smagu paasinājumu (tos definēja kā HOPS paasinājumus, kuru gadījumā nepieciešama perorālo steroīdu lietošana un/vai hospitalizācija) samazināšanos – paasinājumu biežums, salīdzinot ar placebo, bija par 37 % mazāks (p<0,001), bet, salīdzinot ar formoterolu, — par 25 % mazāks (p<0,004) . Symbicort nozīmīgi samazināja pirmā smagā paasinājuma risku par 34 %, salīdzinot ar placebo (p<0,001), un par 23 %, salīdzinot ar formoterolu (p=0,015).

Symbicort 160/4,5 µg, arī nozīmīgi mazināja elpas trūkumu, glābšanas terapijas lietošanu dienā, mošanos naktī, kā arī uzlaboja ar veselību saistīto dzīves kvalitāti (ko vērtēja pēc St. George’s Respiratory Questionnaire kopējā punktu skaita).

Gan pētījumā Nr. 001, gan pētījumā Nr. 002 pacientu apakšgrupās tika noteiktas seriālas FEV1 vērtības 12 stundu laikā. Vidējais laiks (mediāna) līdz bronhodilatācijas sākumam (FEV1 uzlabošanās par >15 %) pacientiem, kuri lietoja Symbicort 160/4,5 µg, bija 5 minūtes. Maksimālā FEV1 uzlabošanās radās aptuveni 2 stundas pēc zāļu lietošanas, un bronhodilatācija pēc zāļu lietošanas kopumā saglabājās ilgāk nekā 12 stundas.

Otrā 12 mēnešu pētījumā (Nr. 003) Symbicort 160/4,5 µg panāca statistiski nozīmīgu smagu paasinājumu samazināšanos, salīdzinot ar formoterolu, un paasinājuma epizožu skaits samazinājās par 35 % (P<0,001), bet pirmā paasinājuma risks samazinājās par 21 % (p=0,026).

Zāļu panesamība pacientiem bija laba. Šajos trīs pētījumos veiktajā drošuma novērtējumā tika konstatēts, ka Symbicort drošuma profils atbilst Symbicort Turbuhaler un inhalējamiem budezonīda un formoterola monopreparātiem.

Pediatriskā populācija

Symbicort 160/4,5 µg nav atbilstošas lietošanas indikācijas bērniem vai pusaudžiem hroniskas obstruktīvas plaušu slimības simptomātiskai ārstēšanai.

5.2. Farmakokinētiskās īpašības

Uzsūkšanās

Pēc Symbicort 160/4,5 µg lietošanas (divas vai četras inhalācijas divas reizes dienā) 5 dienas veseliem brīvprātīgajiem budezonīda koncentrācija plazmā kopumā palielinājās proporcionāli devai. Uzkrāšanās indekss grupā, kuras dalībnieki lietoja divas inhalācijas divas reizes dienā, bija 1,32 budezonīdam un 1,77 formoterolam.

Vienreizējas devas pētījumā pacienti ar HOPS lietoja divpadsmit Symbicort 80/4,5 µg inhalācijas (kopējā deva 960/54 µg). Vidējā maksimālā budezonīda koncentrācija plazmā bija 3,3 nmol/l, un tā tika sasniegta 30 minūtes pēc zāļu lietošanas, savukārt vidējā maksimālā formoterola koncentrācija plazmā bija 167 pmol/l, un tā tika sasniegta ātri, proti, 15 minūtes pēc zāļu lietošanas.

Vienas devas pētījumā astoņas inhalācijas Symbicort 160/4,5 mikrogrami (aerosols inhalācijām, zem spiediena, suspensija, kopējā deva 1280/36 µg) un Symbicort Turbuhaler 160/4,5 mikrogrami (kopējā deva 1280/36 µg) tika lietotas veseliem brīvprātīgajiem. Symbicort (aerosols inhalācijām, zem spiediena) sistēmiskai cirkulācijai piegādātā aktīvo zāļu deva bija līdzīga Symbicort Turbuhaler piegādātajai aktīvo zāļu devai. Symbicort (aerosols inhalācijām, zem spiediena) komponenta budezonīda AUC bija 90% no salīdzināmā Turbuhaler. Symbicort (aerosols inhalācijām, zem spiediena) komponenta formoterola AUC bija 116% no salīdzināmā Turbuhaler.

Budezonīda un formoterola sistēmiskā iedarbība no Symbicort (aerosols inhalācijām, zem spiediena, suspensija) 160 mikrogrami/4,5 mikrogrami ar un bez AeroChamber Plus Flow Vu krājtelpas ierīces lietošanas tika novērtēta pētījumā ar veseliem brīvprātīgajiem.

Kopējā sistēmiskā Symbicort iedarbība (aerosols inhalācijām, zem spiediena, suspensija), lietojot caur AeroChamber Plus Flow Vu krājtelpas ierīci, palielinājās, salīdzinot ar lietošanu bez krājtelpas ierīces, ar augstāku vidējo AUC budezonīdam un formoterolam, attiecīgi 68% un 77%. Tomēr vislielākais iedarbības pieaugums ar krājtelpas ierīci tika novērots pacientiem, kuriem bija zema iedarbība bez krājtelpas ierīces (visticamāk, sliktas inhalācijas tehnikas dēļ).

Pierādījumu par budezonīda un formoterola farmakokinētisku mijiedarbību nav.

Izkliede un biotransformācija

Ar plazmas obaltumvielām saistās aptuveni 50 % formoterola un 90 % budezonīda. Formoterola izkliedes tilpums ir aptuveni 4 l/kg, bet budezonīda izkliedes tilpums ir aptuveni 3 l/kg. Formoterols tiek inaktivēts konjugācijas reakcijās (veidojas aktīvi O-demetilēti un deformilēti metabolīti, taču tie ir galvenokārt inaktivētu konjugātu veidā). Budezonīds ir pakļauts izteiktai (aptuveni 90 %) pirmā loka biotransformācijai aknās, kur veidojas metabolīti ar zemu glikortikosteroīdu aktivitāti. Galveno metabolītu, proti, 6‑bēta‑hidroksi‑budezonīda un 16‑alfa‑hidroksi‑prednizolona, glikokortikosteroīdā aktivitāte ir mazāka par 1 % no budezonīda aktivitātes. Nav norādījumu par formoterola un budezonīda metabolismu mijiedarbību vai savstarpējas izspiešanas reakcijām.

Eliminācija

Lielākā daļa formoterola devas tiek pārveidota ar metabolismu aknās, kam seko eliminācija caur nierēm. Pēc inhalācijas 8 – 13 % saņemtās formoterola devas izdalās nemainītā veidā ar urīnu. Formoterolam ir augsts sistēmiskais klīrenss (aptuveni 1,4 l/min), un terminālais eliminācijas pusperiods ir vidēji 17 stundas.

Budezonīds tiek eliminēts ar metabolismu, ko katalizē galvenokārt CYP3A4 enzīms. Budezonīda metabolīti tiek izvadīti ar urīnu nemainītā vai konjugātu formā. Urīnā budezonīds neizmainītā formā konstatēts tikai nelielā daudzumā. Budezonīdam ir liels sistēmiskais klīrenss (aptuveni 1,2 l/min), un pēc intravenozas ievadīšanas eliminācijas pusperiods plazmā ir vidēji 4 stundas.

Budezonīda un formoterola farmakokinētika pacientiem ar nieru mazspēju nav zināma. Budezonīda un formoterola kopējā iedarbība pacientiem ar aknu slimību var būt pastiprināta.

Linearitāte/nelinearitāte

Budezonīda un formoterola sistēmiskā kopējā iedarbība norādītajās devās ir lineāra.

5.3. Preklīniskie dati par drošumu

Pētījumos ar dzīvniekiem novērotā budezonīda un formoterola toksicitāte, lietojot tos kombinācijā vai atsevišķi, bija saistīta ar pārmērīgu farmakoloģisko aktivitāti.

Dzīvnieku reproduktīvajos pētījumos pierādīts, ka kortikosteroīdi, piemēram, budezonīds, izraisa malformācijas (aukslēju šķeltni, skeleta malformācijas). Tomēr šie eksperimentāli ar dzīvniekiem iegūtie rezultāti nav attiecināmi uz zāļu lietošanu ieteiktās devās cilvēkam. Dzīvnieku reproduktīvajos pētījumos ar formoterolu pēc lielas sistēmiskās kopējās iedarbības konstatēta neliela auglības samazināšanās žurku tēviņiem un implantācijas traucējumi, kā arī samazināta agrīnā izdzīvošana pēc dzimšanas un samazināta dzimšanas masa, ja sistēmiskā kopējā iedarbība žurkām bija ievērojami lielāka nekā iedarbība, kāda tiek panākta klīniskas lietošanas laikā. Tomēr šie eksperimentāli ar dzīvniekiem iegūtie rezultāti nešķiet būtiski cilvēkiem.

Neklīniskajos standartpētījumos iegūtie dati par hlorfluoroglekli nesaturošā HFA propelenta 227 farmakoloģisko drošumu, atkārtotu devu toksicitāti, genotoksicitāti, karcinogēnisko potenciālu, reproduktīvo toksicitāti un attīstības toksicitāti neliecina par īpašu risku cilvēkam.

6. FARMACEITISKĀ INFORMĀCIJA

6.1. Palīgvielu saraksts

Apaflurāns (HFA 227)
Povidons
Makrogols 1000

6.2. Nesaderība

Nav piemērojama.

6.3. Uzglabāšanas laiks

Symbicort uzglabāšanas laiks tirdzniecības iepakojumā ir 2 gadi. Pēc iepakojuma pirmreizējas atvēršanas uzglabāšanas laiks ir 3 mēneši.

6.4. Īpaši uzglabāšanas nosacījumi

Labākam rezultātam, pirms zāļu lietošanas ieteicams tās uzglabāt istabas temperatūrā.

Neatdzesēt un nesasaldēt. Sargājiet no tiešajiem saules stariem un sala.

Pēc inhalatora lietošanas cieši uzlieciet iemutņa vāciņu un nofiksējiet to.

Tāpat kā citām zālēm ar spiedienu flakonā zāļu terapeitiskais efekts var samazināties, ja iepakojums tiek uzglabāts aukstumā. Šīs zāles pirms lietošanas jāuzglabā istabas temperatūrā. Flakonā ir šķidrums zem spiediena. Nepakļaujiet to temperatūrai, kas pārsniedz 50 °C. Nepārduriet flakonu. Flakonu nedrīkst pārdurt, sadedzināt vai bojāt, pat tad, ja tas šķiet tukšs.

6.5. Iepakojuma veids un saturs

Zem spiediena esošs konteiners sastāv no flakona, kas izklāts ar alumīniju, noslēgts ar mērīšanas vārstuli un pievienots devas indikatoram. Flakonam ir sarkans plastmasas dozējošais vārstulis ar baltas plastmasas iemutni un integrētu pelēku plastmasas vāciņu aizsardzībai pret putekļiem. Katrs inhalators piegādā 120 izsmidzinājumus budezonīda/formoterola fumarāta dihidrāta 160/4,5 mikrogramus pēc pirmās izsmidzināšanas. Katrs inhalators ir individuāli ietīts plēves lamināta maisiņā, kas satur desikantu.

6.6. Īpaši norādījumi atkritumu likvidēšanai

Nav īpašu prasību.

7. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS ĪPAŠNIEKS

AstraZeneca AB

151 85 Södertälje

Zviedrija

8. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS NUMURS(-I)

16-0116

9. PIRMĀS REĢISTRĀCIJAS/PĀRREĢISTRĀCIJAS DATUMS

Reģistrācijas datums: 2016. gada 17. jūnijs

10. TEKSTA PĀRSKATĪŠANAS DATUMS

08/2018

SASKAŅOTS ZVA 23-08-2018

EQ SE/H/0229/003/II/081 PAGE 1

SASKAŅOTS ZVA 26-01-2017

EQ PAGE 1