Remifentanil Kabi

Lejupielādēt zāļu aprakstu

ZĀĻU APRAKSTS

1. ZĀĻU NOSAUKUMS

Remifentanil Kabi 1 mg pulveris injekciju vai infūziju šķīduma koncentrāta pagatavošanai

Remifentanil Kabi 2 mg pulveris injekciju vai infūziju šķīduma koncentrāta pagatavošanai

Remifentanil Kabi 5 mg pulveris injekciju vai infūziju šķīduma koncentrāta pagatavošanai

2. KVALITATĪVAIS UN KVANTITATĪVAIS SASTĀVS

Viens flakons satur remifentanila hidrohlorīdu, kas atbilst 1 mg remifentanila (remifentanilum).

Viens flakons satur remifentanila hidrohlorīdu, kas atbilst 2 mg remifentanila (remifentanilum).

Viens flakons satur remifentanila hidrohlorīdu, kas atbilst 5 mg remifentanila (remifentanilum).

Pēc atšķaidīšanas atbilstoši norādījumiem katrs ml Remifentanil Kabi 1mg/ 2mg/ 5mg pulveris injekciju vai infūziju šķīduma koncentrāta pagatavošanai satur 1 mg remifentanila.

Pilnu palīgvielu sarakstu skatīt 6.1. apakšpunktā.

3. ZĀĻU FORMA

Pulveris injekciju vai infūziju šķīduma koncentrāta pagatavošanai.

Balts līdz pelēkbalts vai iedzeltens kompakts pulveris.

4. KLĪNISKĀ INFORMĀCIJA

4.1. Terapeitiskās indikācijas

Remifentanils indicēts lietošanai kā pretsāpju līdzeklis ievadnarkozes un/vai vispārējās narkozes uzturēšanas laikā.

Remifentanils indicēts analgēzijas nodrošināšanai mākslīgi elpinātiem intensīvās terapijas nodaļas pacientiem no 18 gadu vecuma.

4.2. Devas un lietošanas veids

Remifentanilu drīkst lietot tikai apstākļos, kad pieejams pilnīgs aprīkojums elpošanas un kardiovaskulārās funkcijas uzraudzībai un atbalstam, un to drīkst ievadīt tikai cilvēki, kas ir īpaši apmācīti anestēzijas līdzekļu lietošanā un spēcīgu opioīdu paredzamo blakusparādību atpazīšanā un ārstēšanā, tostarp prot veikt kardiorespiratoru reanimāciju. Šādai apmācībai jāietver jautājumi, kas saistīti ar elpceļu caurlaidības nodrošināšanu un uzturēšanu, kā arī mākslīgo elpināšanu.

Nepārtrauktas remifentanila infūzijas jāveic ar kalibrētu infūziju ierīci ātras plūsmas i.v. sistēmā vai caur piemērotu i.v. sistēmu. Infūziju sistēma jāpievieno venozai kanilei vai tās tuvumā, lai mazinātu iespējamo mirušo telpu (sīkāku informāciju skatīt 6.6. apakšpunktā, kur sniegtas tabulas ar infūzijas ātrumu piemēriem atbilstoši ķermeņa masai, lai palīdzētu titrēt remifentanila devu atbilstoši pacienta anestēzijas nepieciešamībai).

Jāievēro piesardzība, lai izvairītos no infūziju sistēmas nosprostošanās vai atvienošanās un lai atbilstoši iztīrītu sistēmu un pēc lietošanas likvidētu remifentanila atliekas (skatīt 4.4. apakšpunktu). Intravenozās sistēmas/infūziju sistēmas pēc zāļu ievades pārtraukšanas ir jāatvieno, lai izvairītos no nejaušas zāļu ievadīšanas.

Refimentanilu var ievadīt atbilstoši mērķim kontrolētas infūzijas (AMKI) veidā ar apstiprinātu infūziju ierīci, kas ietver Minto farmakokinētikas modeli ar vecuma un beztauku ķermeņa masas (BĶM) kovariantēm.

Remifentanils ir paredzēts tikai intravenozai lietošanai un to nedrīkst ievadīt epidurālas vai intratekālas injekcijas veidā (skatīt 4.3. apakšpunktu).

Atšķaidīšana

Remifentanilu nedrīkst lietot, ja tas pēc liofilizētā pulvera izšķīdināšanas nav atšķaidīts. Ieteikumus par zāļu sagatavošanu un atšķaidīšanu pirms lietošanas skatīt 6.6. apakšpunktā. Informāciju par uzglabāšanas apstākļiem skatīt 6.3. apakšpunktā.

Manuāli kontrolētai infūzijai Remifentanil Kabi var tikt atšķaidīts līdz koncentrācijai 20‑250 mikrogrami/ml (50 mikrogrami/ml ir ieteicamais atšķaidījums lietošanai pieaugušajiem un 20‑25 mikrogrami/ml – pediatriskiem pacientiem no 1 gada vecuma).

Atbilstoši mērķim kontrolētai infūzijai Remifentanil Kabi ieteicamais atšķaidījums ir 20‑50 mikrogrami/ml.

4.2.1. Vispārējā narkoze

Remifentanila ievadīšana jāveic individuāli, atbilstoši pacienta atbildes reakcijai.

4.2.1.1. Pieaugušie

Ievadīšana manuāli kontrolētas infūzijas (MKI) veidā

1. tabula. Norādījumi par devām pieaugušajiem

REMIFENTANILA

BOLUS

INJEKCIJA

(mikrogrami/kg)

ILGSTOŠA REMIFENTANILA

INFŪZIJA

(mikrogrami/kg/min)

Sākotnējais

ātrums

Diapazons

Ievadnarkoze

1

(ievadot vismaz 30 sekunžu laikā)

0,5 - 1

_

Vienlaikus lietotais anestēzijas līdzeklis

Anestēzijas uzturēšana elpinātiem pacientiem

• Slāpekļa oksīds (66%)

0,5 - 1

0,4

0,1 - 2

• Izoflurāns

(sākumdeva 0,5 MAC)

0,5 - 1

0,25

0,05 - 2

• Propofols

(sākumdeva 100 mikrogrami/kg/min)

0,5 - 1

0,25

0,05 - 2

Bolus injekcijas veidā ievadnarkozes laikā remifentanils jāievada vismaz 30 sekunžu laikā.

Iepriekš ieteiktajās devās remifentanils nozīmīgi mazina miega līdzekļa daudzumu, kāds nepieciešams anestēzijas uzturēšanai. Tādēļ izoflurāns un propofols jāievada iepriekš ieteiktajā veidā, lai izvairītos no remifentanila hemodinamiskās ietekmes (hipotensijas un bradikardijas) pastiprināšanās (skatīt zemāk apakšpunktu “Vienlaikus lietotās zāles”).

Nav pieejama informācija par ieteicamām citu vienlaikus lietoto miega līdzekļu devām, izņemot remifentanila tabulā minētās.

Ievadnarkoze

Ievadnarkozei remifentanils jāievada kopā ar miega līdzekli, piemēram, propofolu, tiopentonu vai izoflurānu. Ievadot remifentanilu pēc miega līdzekļa, mazinās muskuļu stīvuma sastopamība. Remifentanilu var ievadīt ar infūzijas ātrumu 0,5 - 1 mikrograms/kg/min, sākotnējo bolus injekciju 1 mikrograms/kg ievadot vismaz 30 sekunžu laikā, vai arī bez šīs injekcijas. Ja endotraheālā intubācija jāveic vairāk nekā 8 – 10 minūtes pēc remifentanila infūzijas sākuma, tad bolus injekcija nav nepieciešama.

Anestēzijas uzturēšana elpinātiem pacientiem

Pēc endotraheālās intubācijas remifentanila infūzijas ātrums ir jāsamazina atbilstoši anestēzijas veidam, kā norādīts iepriekš tabulā. Remifentanila ātrā darbības sākuma un īslaicīgās iedarbības dēļ ievadīšanas ātrumu narkozes laikā var palielināt par 25 – 100 % vai samazināt par 25 – 50 % ik pēc 2 – 5 minūtēm, lai sasniegtu vēlamo atbildes reakcijas līmeni pret μ-opioīdu. Reaģējot uz vieglu anestēziju, ik pēc 2 – 5 minūtēm var ievadīt papildus bolus injekcijas.

Anestēzija spontāni elpojošiem pacientiem narkozē ar nodrošinātu elpceļu caurlaidību (piemēram, anestēzija ar laringeālo masku)

Spontāni elpojošiem pacientiem narkozē ar nodrošinātu elpceļu caurlaidību iespējams elpošanas nomākums. Lai pielāgotu devu pacienta vajadzībām, jāveic īpaša aprūpe un var būt nepieciešams elpināšanas atbalsts. Jābūt pieejamam aprīkojumam, kas piemērots pacientu, kam tiek ievadīts remifentanils, uzraudzībai.

Ieteicamais infūzijas sākotnējais ātrums papildu analgēzijai spontāni elpojošiem anestezētiem pacientiem ir 0,04 mikrogrami/kg/min, devu titrējot līdz efekta sasniegšanai. Pētīts infūzijas ātrums robežās no 0,025 līdz 0,1 mikrogramiem/kg/min.

Spontāni elpojošiem anestezētiem pacientiem bolus injekcijas nav ieteicamas.

Remifentanilu nedrīkst izmantot par pretsāpju līdzekli procedūrām, kuru laikā pacients paliek pie samaņas un kuru laikā netiek īpaši nodrošināta viņa elpceļu caurlaidība.

Vienlaikus lietotās zāles

Remifentanils mazina inhalācijas anestēzijas, miega līdzekļu un benzodiazepīnu daudzumu un devas, kas nepieciešamas anestēzijai (skatīt 4.5. apakšpunktu).

Šādu anestēzijas līdzekļu: izoflurāna, tiopentona, propofola un temazepāma, devas, lietojot vienlaikus ar remifentanilu, tika samazinātas līdz pat 75 %.

Norādījumi par ievades pārtraukšanu tūlīt pēc operācijas

Ļoti ātrās remifentanila iedarbības dēļ 5 – 10 minūtes pēc ievades pārtraukšanas atlieku opioīda iedarbība nesaglabāsies. Pacientiem, kuriem tiek veiktas ķirurģiskas procedūras, kuru gadījumā paredzamas sāpes pēc operācijas, pretsāpju līdzekļi jāievada pirms remifentanila ievades pārtraukšanas. Jāievēro laiks, kāds nepieciešams ilgākas darbības pretsāpju līdzekļu maksimālās iedarbības sasniegšanai. Pretsāpju līdzekļi jāizvēlas atbilstoši pacienta ķirurģiskajai procedūrai un pēcoperācijas aprūpes līmenim.

Ja ilgākas darbības pretsāpju līdzekļi nav sasnieguši nepieciešamo iedarbību pirms operācijas beigām, remifentanila lietošanu var turpināt, lai uzturētu analgēziju tūlīt pēc operācijas, kamēr tiek sasniegta ilgākas darbības pretsāpju līdzekļu maksimālā iedarbība.

Ja remifentanila lietošana tiek turpināta pēc procedūras, to drīkst darīt tikai tur, kur ir pieejams pilns aprīkojums elpošanas un kardiovaskulārās funkcijas uzraudzībai un atbalstam, stingrā uzraudzībā, ko veic cilvēki, kas īpaši apmācīti spēcīgu opioīdu ietekmes uz elpceļiem atpazīšanā un ārstēšanā.

Turklāt pēc operācijas pacientus ieteicams stingri uzraudzīt, lai novērotu, vai viņiem nerodas sāpes, hipotensija un bradikardija.

Sīkāka informācija par lietošanu mākslīgi elpinātiem intensīvās terapijas nodaļas pacientiem ir sniegta 4.2.3. apakšpunktā.

Spontāni elpojošiem pacientiem remifentanila sākotnējais infūzijas ātrums var tikt samazināts līdz 0,1 mikrogramiem/kg/min, un pēc tam to ik pēc 5 min var palielināt vai samazināt pa 0,025 mikrogramiem/kg/min, lai līdzsvarotu analgēzijas apjomu ar elpošanas nomākuma pakāpi.

Spontāni elpojošiem pacientiem bolus devas analgēzijas nodrošināšanai pēcoperācijas periodā nav ieteicamas.

Ievadīšana atbilstoši mērķim kontrolētas infūzijas (AMKI) veidā

Ievadnarkoze un anestēzijas uzturēšana elpinātiem pacientiem

Ievadnarkozes un anestēzijas uzturēšanas laikā remifentanila AMKI elpinātiem pieaugušiem pacientiem jāizmanto kopā ar intravenozi vai inhalāciju veidā ievadītu miega līdzekli (informāciju par manuāli kontrolētu infūziju skatīt iepriekš 1. tabulā). Saistībā ar šiem līdzekļiem ievadnarkozei un operācijai pietiekamu analgēziju parasti var sasniegt, ja remifentanila mērķa koncentrācija asinīs ir diapazonā no 3 līdz 8 ng/ml. Remifentanila deva jātitrē atbilstoši konkrētā pacienta atbildes reakcijai. Īpaši stimulējošām ķirurģiskām procedūrām nepieciešamā mērķa koncentrācija asinīs var būt līdz 15 ng/ml.

Iepriekš ieteiktajās devās remifentanils nozīmīgi mazina miega līdzekļa daudzumu, kāds nepieciešams anestēzijas uzturēšanai. Tādēļ izoflurāns un propofols jāievada iepriekš ieteiktajā veidā, lai izvairītos no remifentanila hemodinamiskās ietekmes (hipotensijas un bradikardijas) pastiprināšanās (informāciju par manuāli kontrolētu infūziju skatīt iepriekš 1. tabulā).

Turpmāk tabulā norādīta līdzvērtīga remifentanila koncentrācija asinīs, izmantojot AMKI dažādiem manuāli kontrolētiem infūzijas ātrumiem līdzsvara apstākļos:

2. tabula. Remifentanila koncentrācija asinīs (nanogrami/ml), kas aprēķināta, izmantojot Minto (1997) farmakokinētikas modeli 70 kg smagam, 170 cm garam, 40 gadus vecam vīrietim dažādiem manuāli kontrolētiem infūzijas ātrumiem (mikrogrami/kg/min) līdzsvara apstākļos

Remifentanila infūzijas ātrums

Remifentanila koncentrācija asinīs

(mikrogrami/kg/min)

(nanogrami/ml)

0,05

1,3

0,10

2,6

0,25

6,3

0,40

10,4

0,50

12,6

1,0

25,2

2,0

50,5

Tā kā nav pietiekamas informācijas, remifentanila lietošana ar AMKI anestēzijai ar spontānu elpošanu nav ieteicama.

Norādījumi par ievades pārtraukšanu/turpināšanu tūlīt pēc operācijas

Operācijas beigās, kad tiek pārtraukta AMK infūzija vai samazināta mērķa koncentrācija, spontāna elpošana parasti atjaunojas pie aprēķinātās remifentanila koncentrācijas 1 – 2 nanogrami/ml. Tāpat kā manuāli kontrolētas infūzijas gadījumā pēcoperācijas analgēzija jānodrošina pirms operācijas beigām, izmantojot ilgākas darbības pretsāpju līdzekļus (skatīt arī Manuāli kontrolēta infūzija iepriekšējā apakšpunktā Norādījumi par ievades pārtraukšanu/turpināšanu tūlīt pēc operācijas).

Tā kā nav pietiekamas informācijas, remifentanila lietošana ar AMKI pēcoperācijas analgēzijas nodrošināšanai nav ieteicama.

4.2.1.2. Pediatriskā populācija (1 – 12 gadu vecumā)

Remifentanila lietošana vienlaikus ar intravenozajiem anestēzijas līdzekļiem ievadnarkozei nav detalizēti pētīta un tādēļ nav ieteicama.

Remifentanila AMKI nav pētīta pediatriskiem pacientiem, un tādēļ remifentanila lietošana ar AMKI nav ieteicama šai pacientu grupai.

Anestēzijas uzturēšana

Anestēzijas uzturēšanai ieteicams lietot šādas remifentanila devas (skatīt 3. tabulu):

3. tabula. Norādījumi par devām bērniem (1 – 12 gadu vecumā)

VIENLAIKUS LIETOTAIS ANESTĒZIJAS LĪDZEKLIS*

REMIFENTANILA BOLUS INJEKCIJA

(mikrogrami/kg)

ILGSTOŠA REMIFENTANILA

INFŪZIJA

(mikrogrami/kg/min)

Sākotnējais ātrums

Uzturēšanas ātrums

Halotāns (sākumdeva 0,3 MAC)

1

0,25

0,05 - 1,3

Sevoflurāns (sākumdeva 0,3 MAC)

1

0,25

0,05 - 0,9

Izoflurāns (sākumdeva 0,5 MAC)

1

0,25

0,06 - 0,9

* lietojot vienlaikus ar slāpekļa oksīdu / skābekli attiecībā 2:1

Bolus injekcijas veidā remifentanils jāievada vismaz 30 sekunžu laikā. Ja vienlaikus netiek ievadīta bolus deva, operāciju drīkst sākt ne ātrāk kā 5 minūtes pēc remifentanila infūzijas sākuma.

Slāpekļa oksīda (70 %) un remifentanila lietošanas gadījumā infūzijas ātrumam anestēzijas uzturēšanai jābūt 0,4 – 3 mikrogrami/kg/min. Pieaugušajiem iegūtie dati liecina, ka 0,4 mikrogrami/kg/min var būt piemērota sākumdeva, lai gan specifiski pētījumi nav veikti.

Bērni jāuzrauga, un deva jāpalielina, līdz sasniegts ķirurģiskai procedūrai piemērots analgēzijas dziļums.

Vienlaikus lietotās zāles

Iepriekš ieteiktajās devās remifentanils nozīmīgi mazina miega līdzekļa daudzumu, kāds nepieciešams anestēzijas uzturēšanai. Tādēļ izoflurāns, halotāns un sevoflurāns jāievada iepriekš ieteiktajā veidā, lai izvairītos no remifentanila hemodinamiskās ietekmes (hipotensijas un bradikardijas) pastiprināšanās. Nav pieejama informācija, lai sniegtu ieteikumus par devām vienlaicīgas citu miega līdzekļu un remifentanila lietošanas gadījumā (skatīt iepriekšējo apakšpunktu: Ievadīšana manuāli kontrolētas infūzijas (MKI) veidā, Vienlaikus lietotās zāles).

Norādījumi par pacientu ārstēšanu tūlīt pēc operācijas/ Alternatīvas analgēzijas nodrošināšana pirms remifentanila ievades pārtraukšanas

Ļoti ātrās remifentanila iedarbības dēļ 5 – 10 minūtes pēc ievades pārtraukšanas atlieku iedarbība nesaglabāsies. Pacientiem, kuriem tiek veiktas ķirurģiskas procedūras, kuru gadījumā paredzamas sāpes pēc operācijas, pretsāpju līdzekļi jāievada pirms remifentanila ievades pārtraukšanas. Jāievēro laiks, kāds nepieciešams ilgākas darbības pretsāpju līdzekļu terapeitiskās iedarbības sasniegšanai. Lietojamais līdzeklis(līdzekļi), deva un ievadīšanas laiks jānosaka laicīgi un jāpielāgo individuāli atbilstoši pacientam veicamajai ķirurģiskajai procedūrai un paredzamajam pēcoperācijas aprūpes līmenim (skatīt 4.4. apakšpunktu).

4.2.1.3. Jaundzimušie/zīdaiņi (līdz 1 gada vecumam)

Nav pietiekamas klīnisko pētījumu pieredzes remifentanila lietošanai jaundzimušajiem un zīdaiņiem (vecumā līdz 1 gadam; skatīt 5.1. apakšpunktu).

Remifentanila farmakonētiskās īpašības pēc ķermeņa masas atšķirību korekcijas jaundzimušajiem un zīdaiņiem (līdz 1 gada vecumam) ir līdzīgas kā pieaugušajiem (skatīt 5.1. apakšpunktu). Bet tā kā nav pietiekamas klīniskas informācijas, remifentanila lietošana šajā vecuma grupā nav ieteicama.

Lietošana vispārējā intravenozā anestēzijā (VIVA): Klīnisko pētījumu pieredze remifentanila lietošanai VIVA zīdaiņiem ir ierobežota (skatīt 5.1. apakšpunktu). Tomēr nav pietiekamu klīnisku datu, lai sniegtu ieteikumus par devām.

4.2.1.4. Īpašas pacientu grupas

Norādījumus par devām īpašām pacientu grupām (gados vecākiem pacientiem un pacientiem ar aptaukošanos, pacientiem ar nieru un aknu darbības traucējumiem, pacientiem, kuriem tiek veikta neiroķirurģiska operācija, un ASA III/IV pacientiem) skatīt 4.2.4. apakšpunktā.

4.2.2. Sirds ķirurģija

Ievadīšana manuāli kontrolētas infūzijas veidā

Norādījumus par devām pacientiem, kuriem tiek veikta sirds operācija, skatīt 4. tabulā tālāk:

4. tabula. Norādījumi par devām kardiālas anestēzijas gadījumā

INDIKĀCIJA

REMIFENTANILA

BOLUS INJEKCIJA

(mikrogrami/kg)

ILGSTOŠA REMIFENTANILA

INFŪZIJA

(mikrogrami/kg/min)

Sākotnējais ātrums

Tradicionālais infūzijas ātrums

Ievadnarkoze

Nav ieteicama

1

_

Anestēzijas uzturēšana elpinātiem pacientiem

• Izoflurāns

(sākumdeva 0,4 MAC)

0,5 - 1

1

0,003 - 4

• Propofols

(sākumdeva 50 mikrogrami/kg/min)

0,5 - 1

1

0,01 - 4,3

Pēcoperācijas analgēzijas turpināšana līdz ekstubācijai

Nav ieteicama

1

0 - 1

Ievadnarkoze

Pēc miega līdzekļa ievadīšanas samaņas nomākšanai remifentanils jāievada ar sākotnējo infūzijas ātrumu 1 mikrograms/kg/min. Remifentanila bolus injekciju lietošana ievadnarkozes laikā pacientiem, kam tiek veikta sirds operācija, nav ieteicama. Endotraheālo intubāciju drīkst veikt ne ātrāk kā 5 minūtes pēc infūzijas sākuma.

Anestēzijas uzturēšana

Pēc endotraheālās intubācijas remifentanila infūzijas ātrums jāpielāgo atbilstoši pacienta vajadzībām. Pēc nepieciešamības var ievadīt arī papildus bolus devas. Augsta riska grupas sirds slimniekiem, piemēram, tiem, kam tiek veikta vārstuļu operācija vai kam ir vāja kreisā kambara funkcija, jāievada maksimālā bolus deva 0,5 mikrogrami/kg.

Šie norādījumi par devu jāievēro arī hipotermiskas mākslīgās asinsrites laikā (skatīt 5.2. apakšpunktu).

Vienlaikus lietotās zāles

Iepriekš ieteiktajās devās remifentanils nozīmīgi mazina miega līdzekļa daudzumu, kāds nepieciešams anestēzijas uzturēšanai. Tādēļ izoflurāns un propofols jāievada iepriekš ieteiktajā veidā, lai izvairītos no remifentanila hemodinamiskās ietekmes (hipotensijas un bradikardijas) pastiprināšanās. Nav pieejama informācija, lai sniegtu ieteikumus par devām vienlaicīgas citu miega līdzekļu un remifentanila lietošanas gadījumā (skatīt iepriekšējo apakšpunktu: Ievadīšana manuāli kontrolētas infūzijas (MKI) veidā, Vienlaikus lietotās zāles).

Norādījumi par zāļu ievadi pacientam pēc operācijas

Remifentanila ievades turpināšana pēc operācijas, lai nodrošinātu analgēziju pirms ekstubācijas

Pacienta pārvešanas laikā uz pēcoperācijas aprūpes vietu remfentanila infūziju ieteicams turpināt ar pēdējo operācijas laikā izmantoto ātrumu. Pēc ierašanās šajā vietā rūpīgi jāuzrauga pacienta analgēzijas un sedācijas līmenis, un remfentanila infūzijas ātrums jāpielāgo atbilstoši pacienta individuālajām vajadzībām (sīkāku informāciju par pacientu ārstēšanu intensīvās terapijas nodaļā skatīt 4.2.3. apakšpunktā).

Alternatīvas analgēzijas nodrošināšana pirms remifentanila ievades pārtraukšanas

Ļoti ātrās remifentanila iedarbības dēļ 5 – 10 minūtes pēc ievades pārtraukšanas atlieku opioīda iedarbība nesaglabāsies. Pirms remifentanila ievades pārtraukšanas pacientiem jāievada citi pretsāpju un sedatīvie līdzekļi pietiekami laicīgi, lai tie varētu sasniegt terapeitiskas iedarbības līmeni. Tādēļ līdzekļa(līdzekļu), devas un ievadīšanas laika izvēli ieteicams veikt pirms pacienta atvienošanas no elpināšanas ierīces.

Norādījumi par remifentanila ievades pārtraukšanu

Remifentanila ļoti ātrās iedarbības dēļ sirds slimniekiem tūlīt pēc remifentanila ievades pārtraukšanas ziņots par hipertensiju, drebuļiem un sāpēm (skatīt 4.8. apakšpunktu). Lai mazinātu šo reakciju risku, jānodrošina pietiekama alternatīva analgēzija (kā aprakstīts iepriekš) pirms remifentanila infūzijas pārtraukšanas. Infūzijas ātrums jāsamazina ik pa 25% ar vismaz 10 minūšu starplaiku līdz infūzijas pārtraukšanai Atvienošanas laikā no elpināšanas ierīces remifentanila infūziju nedrīkst pastiprināt, un drīkst veikt tikai devas samazināšanu, pēc nepieciešamības papildinot to ar alternatīviem pretsāpju līdzekļiem. Hemodinamiskās pārmaiņas, piemēram, hipertensija un tahikardija, jāārstē ar piemērotiem alternatīviem līdzekļiem.

Ja pārejas laikā uz alternatīvu analgēziju tiek lietoti citi opioīdi, jāveic rūpīga pacienta uzraudzība. Ieguvums, ko sniedz pietiekama pēcoperācijas analgēzija, vienmēr jāsamēro ar iespējamo elpošanas nomākuma risku šo līdzekļu lietošanas gadījumā.

Ievadīšana ar atbilstoši mērķim kontrolētu infūziju

Ievadnarkoze un anestēzijas uzturēšana

Ievadnarkozes un anestēzijas uzturēšanas laikā remifentanila AMKI elpinātiem pieaugušiem pacientiem jāizmanto kopā ar intravenozi vai inhalāciju veidā ievadītu miega līdzekli (skatīt 4. tabulu Norādījumi par devām kardiālas anestēzijas laikā 4.2.2. apakšpunktā). Saistībā ar šiem līdzekļiem pietiekama analgēzija sirds operāciju laikā parasti tiek sasniegta pie lielākajām remifentanila mērķa koncentrācijām asinīs, kas tiek izmantotas vispārējās ķirurģijas procedūrās. Pēc remifentanila devas titrēšanas atbilstoši konkrētā pacienta atbildes reakcijai klīniskos pētījumos izmantota pat 20 ng/ml liela koncentrācija asinīs.

Iepriekš ieteiktajās devās remifentanils nozīmīgi mazina miega līdzekļa daudzumu, kāds nepieciešams anestēzijas uzturēšanai. Tādēļ izoflurāns un propofols jāievada iepriekš ieteiktajā veidā, lai izvairītos no remifentanila hemodinamiskās ietekmes (hipotensijas un bradikardijas) pastiprināšanās (skatīt 4. tabulu Norādījumi par devām kardiālās anestēzijas laikā iepriekš). Informāciju par remifentanila koncentrācijām asinīs, kādas tiek sasniegtas ar manuāli kontrolētu infūziju, skatīt 2. tabulā Remifentanila koncentrācija asinīs (ng/ml), kas aprēķināta, izmantojot Minto modeli (1997) 4.2.1.1. apakšpunktā).

Norādījumi par ievades pārtraukšanu/turpināšanu tūlīt pēc operācijas

Operācijas beigās, kad tiek pārtraukta AMK infūzija vai samazināta mērķa koncentrācija, spontāna elpošana parasti atjaunojas pie aprēķinātās remifentanila koncentrācijas 1 – 2 ng/ml. Tāpat kā manuāli kontrolētas infūzijas gadījumā, pirms operācijas beigām jānodrošina pēcoperācijas analgēzija ar ilgākas darbības pretsāpju līdzekļiem (skatīt Norādījumi par remifentanila ievades pārtraukšanu 4.2.1.1. apakšpunktā).

Tā kā nav pietiekamas informācijas, remifentanila lietošana ar AMKI pēcoperācijas analgēzijas nodrošināšanai nav ieteicama.

Pediatriskie pacienti (1‑12 gadu vecumā)

Pieejamie dati nav pietiekami, lai sniegtu ieteikumus par devām lietošanai sirds ķirurģisko operāciju laikā.

4.2.3. Intensīvā terapija

4.2.3.1. Pieaugušie

Remifentanilu var izmantot analgēzijas nodrošināšanai mākslīgi elpinātiem intensīvās terapijas nodaļas pacientiem. Ja nepieciešams, jālieto papildus sedatīvie līdzekļi.

Remifentanils ir pētīts intensīvās terapijas nodaļas pacientiem labi kontrolētos klīniskos pētījumos līdz trīs dienām ilgi. Tā kā pētījumi ar pacientiem ilgāk par trīs dienām nav veikti, pierādījumi par drošumu un efektivitāti ilgākas ārstēšanas gadījumā nav iegūti (skatīt 4.2.3.3. apakšpunktu “Intensīvās terapijas nodaļas pacienti ar nieru darbības traucējumiem” un 5.2. apakšpunktu). Tādēļ lietošana ilgāk par trīs dienām nav ieteicama.

Tā kā nav informācijas par remifentanila lietošanu ABKI veidā, to nav ieteicams izmantot ITN pacientiem.

Pieaugušajiem remifentanila ievadi ieteicams sākt ar infūzijas ātrumu 0,1 mikrogrami/kg/min (6 mikrogrami/kg/h) – 0,15 mikrogrami/kg/min (9 mikrogrami/kg/h). Infūzijas ātrums jāpalielina pa 0,025 mikrogramiem/kg/min (1,5 mikrogrami/kg/h), lai sasniegtu nepieciešamo sedācijas un analgēzijas līmeni. Deva jāpielāgo ar vismaz 5 minūšu starplaiku. Sedācijas un analgēzijas līmenis rūpīgi jāuzrauga, regulāri jānovērtē un atbilstoši jāpielāgo remifentanila infūzijas ātrums. Ja tiek sasniegts infūzijas ātrums 0,2 mikrogrami/kg/min (12 mikrogrami/kg/h), bet vēlamais sedācijas līmenis nav sasniegts, ieteicams sākt lietot piemērotu sedācijas līdzekli (skatīt tālāk). Sedatīvā līdzekļa deva jātitrē līdz vēlamā sedācijas līmeņa sasniegšanai. Ja nepieciešama papildu analgēzija, var veikt turpmāku remifentanila infūzijas ātruma palielināšanu pa 0,025 mikrogramiem/kg/min (1,5 mikrogrami/kg/h).

Turpmāk tabulā apkopota informācija par sākotnējiem infūzijas ātrumiem un parasto devu diapazonu analgēzijas un sedācijas nodrošināšanai konkrētiem pacientiem:

5. tabula. Norādījumi par remifentanila devām intensīvās terapijas apstākļos

ILGSTOŠA REMIFENTANILA INFŪZIJA mikrogrami/kg/min (mikrogrami/kg/h)

Sākotnējais ātrums

Diapazons

0,1 (6) – 0,15 (9)

0,006 (0,38) - 0,74 (44,4)

Intensīvās terapijas apstākļos remifentanila bolus devu ievadīšana nav ieteicama.

Remifentanila lietošana mazinās vienlaikus lietoto sedatīvo līdzekļu nepieciešamo devu. Nepieciešamības gadījumā lietojamo sedatīvo līdzekļu parastās sākumdevas ir norādītas tālāk:

6. tabula. Nepieciešamības gadījumā lietojamo sedatīvo līdzekļu ieteicamā sākumdeva

Sedatīvais līdzeklis

Bolus

(mg/kg)

Infūzijas ātrums (mg/kg/h)

Propofols

Līdz 0,5

0,5

Midazolāms

Līdz 0,03

0,03

Lai varētu veikt atbilstošo līdzekļu devas titrēšanu atsevišķi, sedatīvos līdzekļus nedrīkst ievadīt kā piemaisījumu.

Papildu analgēzija elpinātiem pacientiem, kam tiek veiktas sāpīgas procedūras

Lai nodrošinātu papildu pretsāpju iedarbību elpinātiem pacientiem, kuriem tiek veiktas stimulējošas un/vai sāpīgas procedūras, piemēram, endotraheālā atsūkšana, brūču pārsiešana un fizioterapija, var būt jāpalielina izmantotais remifentanila infūzijas ātrums. Remifentanila infūzijas ātrumu vismaz 0,1 mikrogrami/kg/min (6 mikrogrami/kg/h) ieteicams uzturēt vismaz 5 minūtes pirms stimulējošās procedūras sākšanas. Turpmāku devas pielāgošanu var veikt ik pēc 2 – 5 minūtēm ik pa 25 – 50%, paredzot papildu analgēzijas nepieciešamību vai reaģējot uz to. Lai nodrošinātu papildu analgēziju stimulējošu sāpīgu procedūru laikā, izmantots vidējais infūzijas ātrums 0,25 mikrogrami/kg/min (15 mikrogrami/kg/h) un maksimālais ātrums 0,74 mikrogrami/kg/min (44,4 mikrogrami/kg/h).

Alternatīvas analgēzijas nodrošināšana pirms remifentanila ievades pārtraukšanas

Ļoti ātrās remifentanila iedarbības dēļ 5 – 10 minūtes pēc ievades pārtraukšanas neatkarīgi no infūzijas ilguma atlieku opioīda iedarbība nesaglabāsies. Jāpievērš uzmanība pierašanas un hiperalgēzijas rašanās iespējamībai pēc remifentanila ievades. Tādēļ pirms remifentanila ievades pārtraukšanas pacientiem jāievada citi pretsāpju un sedatīvie līdzekļi pietiekami laicīgi, lai tie varētu sasniegt terapeitiskas iedarbības koncentrāciju un lai novērstu hiperalgēziju un vienlaikus hemodinamiskās pārmaiņas. Tādēļ līdzekļa(līdzekļu), devas un ievadīšanas laika izvēli ieteicams veikt pirms remifentanila ievades pārtraukšanas. Ilgstošas darbības pretsāpju līdzekļi vai vietējas iedarbības pretsāpju līdzekļi, kuru lietošanu var kontrolēt veselības aprūpes sistēmas darbinieki vai pacients, ir alternatīvi analgēzijas varianti, un tie jāizvēlas rūpīgi atbilstoši pacienta vajadzībām.

Ilgstoša µ-opioīdu agonistu lietošana var izraisīt pierašanas veidošanos.

Norādījumi par ekstubāciju un remifentanila ievades pārtraukšanu

Lai nodrošinātu gludu pāreju no remifentanilu saturošas shēmas, remifentanila infūzijas ātrumu ieteicams titrēt pa 0,1 mikrogramiem/kg/min (6 mikrogrami/kg/h) līdz 1 stundu pirms ekstubācijas.

Pēc ekstubācijas infūzijas ātrums jāsamazina ik pa 25% ar vismaz 10 minūšu starplaiku līdz infūzijas pārtraukšanai. Atvienošanas laikā no elpināšanas ierīces remifentanila infūziju nedrīkst pastiprināt, un drīkst veikt tikai devas samazināšanu, pēc nepieciešamības papildinot to ar alternatīviem pretsāpju līdzekļiem.

Pēc remifentanila ievades pārtraukšanas i.v. kanile ir jāiztīra vai jāizņem, lai novērstu turpmāku nejaušu zāļu ievadīšanu.

Ja pārejas laikā uz alternatīvu analgēziju tiek lietoti citi opioīdi, jāveic rūpīga pacienta uzraudzība. Ieguvums, ko sniedz pietiekama analgēzija, vienmēr jāsamēro ar iespējamo elpošanas nomākuma risku.

4.2.3.2. Bērni, kam tiek veikta intensīvā terapija

Remifentanila lietošana bērniem, kam tiek veikta intensīvā terapija, nav ieteicama, jo nav pieejama informācija par šo pacientu grupu.

4.2.3.3. Intensīvās terapijas nodaļas pacienti ar nieru darbības traucējumiem

Pacientiem ar nieru darbības traucējumiem, arī tiem, kam tiek veikta nieru aizstājterapija, iepriekš ieteiktās devas pielāgošana nav nepieciešama, lai gan pacientiem ar nieru darbības traucējumiem karboksilskābes metabolīta klīrenss ir samazināts (skatīt 5.2. apakšpunktu).

4.2.4. Īpašas pacientu grupas

4.2.4.1. Gados vecāki cilvēki (pēc 65 gadu vecuma)

Vispārējā narkoze

Šajā pacientu grupā remifentanils jālieto piesardzīgi.

Remifentanila sākumdevai, kas tiek ievadīta pacientiem pēc 65 gadu vecuma, jābūt uz pusi mazākai par pieaugušajiem ieteicamo devu, un pēc tam tā jātitrē atbilstoši konkrētā pacienta vajadzībām, jo šajā pacientu grupā novērota palielināta jutība pret remifentanila farmakodinamisko iedarbību. Šī devas pielāgošana attiecas uz lietošanu visās narkozes fāzēs, ietverot ievadnarkozi, anestēzijas uzturēšanu un analgēziju tūlīt pēc operācijas.

Palielinātās gados vecāko pacientu jutības dēļ pret remifentanilu, ievadot remifentanilu AMKI veidā šai pacientu grupai, sākotnējai mērķa koncentrācijai jābūt 1,5 – 4 ng/ml, bet turpmākā titrēšana jāveic atbilstoši konkrētā pacienta reakcijai.

Anestēzija sirds operāciju laikā

Sākumdevas samazināšana nav nepieciešama (skatīt 4.2.2. apakšpunktu).

Intensīvā aprūpe

Sākumdevas samazināšana nav nepieciešama (skatīt apakšpunktu Intensīvā aprūpe iepriekš).

4.2.4.2. Pacienti ar aptaukošanos

Veicot manuāli kontrolētu infūziju, pacientiem ar aptaukošanos remifentanila devu ieteicams samazināt un noteikt atbilstoši ideālai ķermeņa masai, jo remifentanila klīrenss un izkliedes tilpums labāk korelē ar ideālo nekā reālo ķermeņa masu.

Aprēķinot beztauku ķermeņa masu (BĶM), kas tiek izmantota Minto modelī, BĶM parasti tiek noteikta pārāk maza sievietēm, kurām ķermeņa masas indekss pārsniedz 35 kg/m², un vīriešiem, kuriem ĶMI pārsniedz 40 kg/m². Lai izvairītos no pārāk mazas devas lietošanas šiem pacientiem, remifentanila ABKI devas titrēšana jāveic uzmanīgi, ņemot vērā individuālo reakciju.

4.2.4.3. Pacienti ar nieru darbības traucējumiem

Pamatojoties uz līdz šim veiktiem izmeklējumiem, devas pielāgošana pacientiem ar nieru darbības traucējumiem, tostarp intensīvās terapijas nodaļas pacientiem, nav nepieciešama, taču šiem pacientiem ir samazināts karboksilskābes metabolīta klīrenss.

4.2.4.4. Pacienti ar aknu darbības traucējumiem

Veseliem pieaugušajiem lietotās sākumdevas pielāgošana nav nepieciešama, jo šai pacientu grupai remifentanila farmakokinētiskās īpašības nav izmainītas. Taču pacienti ar smagiem aknu darbības traucējumiem var būt nedaudz jutīgāki pret remifentanila elpošanu nomācošo ietekmi (skatīt 4.4. apakšpunktu). Šie pacienti ir stingri jāuzrauga, un remifentanila deva jātitrē atbilstoši konkrētā pacienta vajadzībām.

4.2.4.5. Pacienti, kam tiek veikta neiroķirurģiska operācija

Ierobežotā pieredze pacientiem, kam tiek veikta neiroķirurģiska operācija, liecina, ka īpaši ieteikumi par devu nav nepieciešami.

4.2.4.6. ASA III/IV pacienti

Vispārējā narkoze

Tā kā ASA III/IV pacientiem spēcīgu opioīdu hemodinamiskā ietekme var būt izteiktāka, ievadot remifentanilu šīs grupas pacientiem, jāievēro piesardzība. Tādēļ ieteicama sākumdevas samazināšana un turpmāka pielāgošana atbilstoši reakcijai.

Tā kā nav pietiekamas informācijas, ieteikumus par devām bērniem nav iespējams sniegt.

Veicot ABKI, ASA III vai IV pacientiem jāizmanto zemāks sākotnējais mērķis 1,5 – 4 ng/ml, kas pēc tam jāpielāgo atbilstoši reakcijai.

Kardiālā anestēzija

Sākumdevas samazināšana nav nepieciešama (skatīt 4.2.2. apakšpunktu).

4.2.5 Norādījumi par remifentanila infūzijas ātrumu manuāli kontrolētas infūzijas gadījumā

7. tabula. Remifentanila infūzijas ātrums (ml/kg/h)

Zāļu ievades ātrums

Infūzijas ievadīšanas ātrums (ml/kg/h) šādām šķīduma koncentrācijām

(mikrogrami/kg/min)

20

mikrogrami/ml

25

mikrogrami/ml

50

mikrogrami/ml

250

mikrogrami/ml

1 mg / 50 ml

1 mg / 40ml

1 mg / 20ml

10 mg / 40 ml

0,0125

0,038

0,03

0,015

Nav ieteicama

0,025

0,075

0,06

0,03

Nav ieteicama

0,05

0,15

0,12

0,06

0,012

0,075

0,23

0,18

0,09

0,018

0,1

0,3

0,24

0,12

0,024

0,15

0,45

0,36

0,18

0,036

0,2

0,6

0,48

0,24

0,048

0,25

0,75

0,6

0,3

0,06

0,5

1,5

1,2

0,6

0,12

0,75

2,25

1,8

0,9

0,18

1,0

3,0

2,4

1,2

0,24

1,25

3,75

3,0

1,5

0,3

1,5

4,5

3,6

1,8

0,36

1,75

5,25

4,2

2,1

0,42

2,0

6,0

4,8

2,4

0,48

8. tabula. Remifentanila infūzijas ātrums (ml/h) 20 mikrogrami /ml šķīdumam

Infūzijas ātrums

Pacienta ķermeņa masa (kg)

(mikro-grami/kg/min)

5

10

20

30

40

50

60

0,0125

0,188

0,375

0,75

1,125

1,5

1,875

2,25

0,025

0,375

0,75

1,5

2,25

3,0

3,75

4,5

0,05

0,75

1,5

3,0

4,5

6,0

7,5

9,0

0,075

1,125

2,25

4,5

6,75

9,0

11,25

13,5

0,1

1,5

3,0

6,0

9,0

12,0

15,0

18,0

0,15

2,25

4,5

9,0

13,5

18,0

22,5

27,0

0,2

3,0

6,0

12,0

18,0

24,0

30,0

36,0

0,25

3,75

7,5

15,0

22,5

30,0

37,5

45,0

0,3

4,5

9,0

18,0

27,0

36,0

45,0

54,0

0,35

5,25

10,5

21,0

31,5

42,0

52,5

63,0

0,4

6,0

12,0

24,0

36,0

48,0

60,0

72,0

9. tabula. Remifentanila infūzijas ātrums (ml/h) 25 mikrogrami /ml šķīdumam

Infūzijas ātrums

Pacienta ķermeņa masa (kg)

(mikrogrami/kg/min)1020304050607080901000,01250,30,60,91,21,51,82,12,42,73,00,0250,61.21,82,43,03,64,24,85,46,00,051,22,43,64,86,07,28,49,610,812,00,0751,83,65,47,29,010,812,614,416,218,00,12,44,87,29,612,014,416,819,221,624,00,153,67,210,814,418,021,625,228,832,436,00,24,89,614,419,224,028,833,638,443,248,0

10. tabula. Remifentanila infūzijas ātrums (ml/h) 50 mikrogrami /ml šķīdumam

Infūzijas ātrums

Pacienta ķermeņa masa (kg)

(mikrogrami/kg/min)

30

40

50

60

70

80

90

100

0,025

0,9

1,2

1,5

1,8

2,1

2,4

2,7

3,0

0,05

1,8

2,4

3,0

3,6

4,2

4,8

5,4

6,0

0,075

2,7

3,6

4,5

5,4

6,3

7,2

8,1

9,0

0,1

3,6

4,8

6,0

7,2

8,4

9,6

10,8

12,0

0,15

5,4

7,2

9,0

10,8

12,6

14,4

16,2

18,0

0,2

7,2

9,6

12,0

14,4

16,8

19,2

21,6

24,0

0,25

9,0

12,0

15,0

18,0

21,0

24,0

27,0

30,0

0,5

18,0

24,0

30,0

36,0

42,0

48,0

54,0

60,0

0,75

27,0

36,0

45,0

54,0

63,0

72,0

81,0

90,0

1,0

36,0

48,0

60,0

72,0

84,0

96,0

108,0

120,0

1,25

45,0

60,0

75,0

90,0

105,0

120,0

135,0

150,0

1,5

54,0

72,0

90,0

108,0

126,0

144,0

162,0

180,0

1,75

63,0

84,0

105,0

126,0

147,0

168,0

189,0

210,0

2,0

72,0

96,0

120,0

144,0

168,0

192,0

216,0

240,0

11. tabula. Remifentanila infūzijas ātrums (ml/h) 250 mikrogrami /ml šķīdumam

Infūzijas ātrums

Pacienta ķermeņa masa (kg)

(mikrogrami/kg/min)

30

40

50

60

70

80

90

100

0,1

0,72

0,96

1,20

1,44

1,68

1,92

2,16

2,40

0,15

1,08

1,44

1,80

2,16

2,52

2,88

3,24

3,60

0,2

1,44

1,92

2,40

2,88

3,36

3,84

4,32

4,80

0,25

1,80

2,40

3,00

3,60

4,20

4,80

5,40

6,00

0,5

3,60

4,80

6,00

7,20

8,40

9,60

10,80

12,00

0,75

5,40

7,20

9,00

10,80

12,60

14,40

16,20

18,00

1,0

7,20

9,60

12,00

14,40

16,80

19,20

21,60

24,00

1,25

9,00

12,00

15,00

18,00

21,00

24,00

27,00

30,00

1,5

10,80

14,40

18,00

21,60

25,20

28,80

32,40

36,00

1,75

12,60

16,80

21,00

25,20

29,40

33,60

37,80

42,00

2,0

14,40

19,20

24,00

28,80

33,60

38,40

43,20

48,00

4.3. Kontrindikācijas

Paaugstināta jutība pret aktīvo vielu, citiem fentanila analogiem vai jebkuru no 6.1. apakšpunktā uzskaitītajām palīgvielām.

Zāļu sastāvā ir glicīns, tādēļ Remifentanil Kabi epidurāla un intratekāla ievadīšana ir kontrindicēta (skatīt 5.3. apakšpunktu).

Remifentanils ir kontrindicēts lietošanai kā vienīgais ievadnarkozes līdzeklis.

4.4. Īpaši brīdinājumi un piesardzība lietošanā

Remifentanilu drīkst lietot tikai apstākļos, kad pieejams pilnīgs aprīkojums elpošanas un kardiovaskulārās funkcijas uzraudzībai un atbalstam, un to drīkst ievadīt tikai cilvēki, kas ir īpaši apmācīti anestēzijas līdzekļu lietošanā un spēcīgu opioīdu paredzamo blakusparādību atpazīšanā un ārstēšanā, tostarp prot veikt kardiorespiratoru reanimāciju. Šādai apmācībai jāietver jautājumi, kas saistīti ar elpceļu caurlaidības nodrošināšanu un uzturēšanu, kā arī mākslīgo elpināšanu.

Tā kā pētījumi ar mākslīgi elpinātiem intensīvās terapijas nodaļas pacientiem ilgāk par trīs dienām nav veikti, pierādījumi par drošumu un efektivitāti ilgākas ārstēšanas gadījumā nav iegūti. Tādēļ ilgāka lietošana intensīvās terapijas nodaļas pacientiem nav ieteicama.

Pacientiem ar zināmu paaugstinātu jutību pret citas klases opioīdiem pēc remifentanila ievadīšanas var rasties paaugstinātas jutības reakcijas. Ir jāievēro piesardzība pirms remifentanila lietošanas šiem pacientiem (skatīt 4.3. apakšpunktu).

Vienlaicīgas nomierinošu zāļu, piemēram, benzodiazepīnu vai līdzīgu zāļu lietošanas izraisītais risks

Remifentanil Kabi un nomierinošu zāļu, piemēram, benzodiazepīnu vai līdzīgu zāļu vienlaicīga lietošana var izraisīt sedāciju, elpošanas nomākumu, komu un nāvi. Šo risku dēļ nomierinošo zāļu vienlaicīga nozīmēšana ir pieļaujama tikai pacientiem, kuriem nav alternatīvas ārstēšanas iespējas. Ja tiek pieņemts lēmums nozīmēt Remifentanil Kabi vienlaicīgi ar nomierinošām zālēm, jālieto mazākā efektīvā deva, un ārstēšanas laikam ir jābūt pēc iespējas īsākam.

Pacienti ir rūpīgi jānovēro, vai nerodas elpošanas nomākuma un sedācijas pazīmes un simptomi. Līdz ar to ir ļoti ieteicams informēt pacientus un viņu aprūpētājus, lai viņi zinātu šos simptomus (skatīt 4.5. apakšpunktu).

Ātrs darbības sākums

Ļoti ātrā remifentanila darbības sākuma dēļ pacienti no narkozes var atmosties ātri, un atlieku opioīdu iedarbība saglabāsies 5 – 10 minūtes pēc remifentanila lietošanas pārtraukšanas. Lietojot remifentanilu kā μ-opioīdu agonistu, jāpievērš uzmanība pierašanas un hiperalgēzijas rašanās iespējai. Tādēļ pirms remifentanila ievades pārtraukšanas pacientiem jāievada citi pretsāpju un sedatīvie līdzekļi pietiekami laicīgi, lai tie varētu sasniegt terapeitiskas iedarbības koncentrāciju un lai novērstu hiperalgēziju un vienlaikus hemodinamiskās pārmaiņas.

Pacientiem, kuriem tiek veiktas ķirurģiskas procedūras, kuru gadījumā paredzamas sāpes pēc operācijas, pretsāpju līdzekļi jāievada pirms remifentanila ievades pārtraukšanas. Jāievēro laiks, kāds nepieciešams ilgākas darbības pretsāpju līdzekļu maksimālās iedarbības sasniegšanai. Pretsāpju līdzekļi jāizvēlas atbilstoši pacienta ķirurģiskajai procedūrai un pēcoperācijas aprūpes līmenim. Lietojot citus opioīdu līdzekļus pārejas laikā uz alternatīvu analgēziju, ieguvums, ko sniedz pietiekamas pēcoperācijas analgēzijas nodrošināšana, vienmēr jāsamēro ar iespējamo elpošanas nomākuma risku, ko rada šo līdzekļu lietošana.

Terapijas pārtraukšana

Pēc straujas remifentanila ievades pārtraukšanas, īpaši pēc ilgstošas lietošanas ilgāk par trijām dienām, par simtomiem, tostarp tahikardiju, hipertensiju un uzbudinājumu, ziņots reti. Šādos gadījumos labvēlīgu ietekmi radīja preparāta ievades atsākšana un pakāpeniska infūzijas pārtraukšana. Remifentanil Kabi lietošana mākslīgi elpinātiem intensīvās terapijas nodaļas pacientiem ilgāk par 3 dienām nav ieteicama.

Muskuļu stīvums – profilakse un ārstēšana

Lietojot ieteiktās devas, var rasties muskuļu stīvums. Tāpat kā lietojot citus opioīdus, muskuļu stīvuma sastopamība ir saistīta ar devu un ievadīšanas ātrumu. Tādēļ bolus injekcijas jāievada vismaz 30 sekunžu laikā.

Remifentanila izraisītais muskuļu stīvums jāārstē, ņemot vērā pacienta klīnisko stāvokli un veicot piemērotus atbalstošus pasākumus, tostarp elpināšanu. Pārmērīgs muskuļu stīvums ievadnarkozes laikā jāārstē, ievadot neiromuskulāru blokatoru un/vai papildu miega līdzekļus. Remifentanila kā pretsāpju līdzekļa lietošanas laikā novēroto muskuļu stīvumu var ārstēt, pārtraucot remifentanila ievadi vai samazinot tās ātrumu. Muskuļu stīvums pēc remifentanila infūzijas pārtraukšanas izzūd dažu minūšu laikā. Var lietot arī µ-opioīdu antagonistu, taču tas var novērst vai vājināt remifentanila pretsāpju iedarbību.

Elpošanas nomākums – profilaktiskie pasākumi un ārstēšana

Tāpat kā lietojot citus spēcīgus opioīdus, dziļu analgēziju pavada izteikts elpošanas nomākums. Tādēļ remifentanilu drīkst lietot tikai vietās, kur ir pieejams aprīkojums elpošanas nomākuma uzraudzībai un novēršanai. Īpaša aprūpe veicama pacientiem ar plaušu darbības traucējumiem un smagiem aknu darbības traucējumiem (skatīt 5.2. apakšpunktu). Šie pacienti var būt nedaudz jutīgāki pret remifentanila elpošanu nomācošo ietekmi. Šie pacienti ir stingru jāuzrauga, un remifentanila deva jātitrē atbilstoši konkrētā pacienta vajadzībām.

Elpošanas nomākums atbilstoši jāārstē, tostarp jāsamazina infūzijas ātrums par 50 % vai īslaicīgi jāpārtrauc infūzija. Atšķirībā no citiem fentanila analogiem, nav pierādīts, ka remifentanils izraisītu recidivējošu elpošanas nomākumu pat pēc ilgstošas lietošanas. Taču ietekmējošu faktoru ietekmē (piemēram, nejauša bolus devu ievadīšana (skatīt apakšpunktu tālāk) un vienlaikus ilgākas darbības opioīdu ievadīšana) ziņots par atkārtotu elpošanas nomākumu, kas radies pat 50 minūtes pēc infūzijas pārtraukšanas. Tā kā atmošanos pēc operācijas var ietekmēt vairāki faktori, ir svarīgi nodrošināt, lai samaņa un pietiekama spontāna elpošana būtu atjaunojusies pirms pacienta aizvešanas no atmošanās zonas.

Kardiovaskulārā ietekme

Hipotensija un bradikardija var izraisīt asistoliju un sirdsdarbības apstāšanos (skatīt 4.5. un 4.8. apakšpunktu), to var ārstēt, samazinot remifentanila infūzijas ātrumu vai vienlaikus lietoto anestēzijas līdzekļu devu, vai i.v. ievadot šķidrumu, asinsspiedienu paaugstinošus vai antiholīnerģiskus līdzekļus pēc nepieciešamības.

Novājināti, hipovolēmiski, hipotoniski un gados vecāki pacienti var būt jutīgāki pret remifentanila kardiovaskulāro iedarbību.

Nejauša ievadīšana

Intravenozās sistēmas mirušajā telpā un/vai kanilē var būt pietiekami daudz remifentanila, lai izraisītu elpošanas nomākumu, apnoju un/vai muskuļu stīvumu, ja sistēma tiek skalota ar i.v. ievadāmiem šķidrumiem vai citām zālēm. No tā var izvairīties, ievadot remifentanilu i.v. sistēmā ar ātru plūsmu vai piemērotā i.v. sistēmā, kas tiek atvienota pēc remifentanila ievades pārtraukšanas.

Jaundzimušie un zīdaiņi

Nav pietiekamu datu par lietošanu jaundzimušajiem/zīdaiņiem līdz 1 gada vecumam (skatīt 4.2.1.3. un 5.1. apakšpunktu).

Atkarība

Tāpat kā citi opioīdi, remifentanils var izraisīt atkarību.

Iepakojums

Šī produkta bromobutila gumijas aizbāznis satur lateksa gumiju, kas jāņem vērā, caurdurot aizbāzni, jo gumijas latekss var izraisīt smagas alerģiskas reakcijas cilvēkiem, kuriem ir paaugstināta jutība pret lateksu.

4.5. Mijiedarbība ar citām zālēm un citi mijiedarbības veidi

Plazmas holīnesterāze remifentanilu nemetabolizē, tādēļ mijiedarbība ar zālēm, kuras metabolizē šīs enzīms, nav paredzama.

Tāpat kā citi opioīdi, remifentanils, ievadot manuāli kontrolētas infūzijas vai AMKI veidā, mazina inhalācijas vai i.v. ievadāmo anestēzijas līdzekļu, kā arī anestēzijai nepieciešamo benzodiazepīnu daudzumu vai devas (skatīt 4.2. apakšpunktu).

Nomierinošas zāles, piemēram, benzodiazepīni vai līdzīgas zāles

Opioīdu un nomierinošu zāļu, piemēram, benzodiazepīnu vai līdzīgu zāļu, vienlaicīga lietošana paaugstina sedācijas, elpošanas nomākuma, komas un nāves risku, jo tiek izraisīta papildu CNS nomācoša iedarbība. Vienlaicīgas lietošanas devai un ilgumam ir jābūt ierobežotam (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Remifentanila kardiovaskulārā ietekme (hipotensija un bradikardija) var pastiprināties pacientiem, kuri vienlaikus saņem sirdsdarbību nomācošas zāles, piemēram, beta blokatorus un kalcija kanālu blokatorus (skatīt arī 4.4. un 4.8. apakšpunktu).

4.6. Fertilitāte, grūtniecība un barošana ar krūti

Grūtniecība

Atbilstoši un labi kontrolēti pētījumi grūtniecēm nav veikti. Remifentanil Kabi grūtniecības laikā nevajadzētu lietot, izņemot gadījumus, kad iespējamais ieguvums atsver risku auglim.

Barošana ar krūti

Nav zināms, vai remifentanils izdalās cilvēka pienā. Tomēr, tā kā fentanila analogi izdalās cilvēka pienā un remifentanila metabolisma produkti pēc remifentanila lietošanas atrasti žurku mātīšu pienā, mātēm, kuras baro bērnu ar krūti, ieteicams pārtraukt krūts barošanu 24 stundas pēc remifentanila ievadīšanas.

Dzemdības

Dati nav pietiekami, lai sniegtu ieteikumus par remifentanila lietošanu dzemdību vai ķeizargrieziena laikā. Ir zināms, ka remifentanils šķērso placentas barjeru, un fentanila analogi bērnam var izraisīt elpošanas nomākumu.

4.7. Ietekme uz spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus

Remifentanils nozīmīgi ietekmē spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus.

Ja pēc remifentanila lietošanas un ārstēšanas ar pretsāpju līdzekļiem pacients ātri jāizraksta no slimnīcas, viņam jānorāda, kad šīs darbības var tikt atsāktas. Ieteicams, lai atgriežoties mājās, kāds pavadītu pacientu, un pacientam jāizvairās no alkoholisko dzērienu lietošanas.

4.8. Nevēlamās blakusparādības

Lielākā daļa remifentanila blakusparādību ir tieši pastiprināta μ‑opioīdu agonistu iedarbība. Šīs blakusparādības izzūd dažu minūšu laikā pēc remifentanila lietošanas ātruma samazināšanas vai pārtraukšanas.

Lai klasificētu nevēlamo blakusparādību rašanos, izmantota šāda terminoloģija:

Ļoti bieži

≥1/10

Bieži

≥1/100 līdz <1/10

Retāk

≥1/1 000 līdz <1/100

Reti

≥1/10 000 līdz <1/1 000

Ļoti reti

<1/10 000

Nav zināmi

(biežumu nevar noteikt pēc pieejamiem datiem)

Orgānu sistēmu klasifikācija

Sastopamības biežums

Nevēlamās blakusparādības

Imūnās sistēmas traucējumi

Reti

Pacientiem, kuri saņem remifentanilu apvienojumā ar vienu vai vairākiem anestēzijas līdzekļiem, ziņots par paaugstinātas jutības reakcijām, tostarp anafilaksi

Psihiskie traucējumi

Nav zināmi

Zāļu atkarība

Nervu sistēmas traucējumi

Ļoti bieži

Skeleta muskuļu stīvums

Reti

Sedācija (pamošanās laikā pēc vispārējās narkozes)

Nav zināmi

Konvulsijas

Sirds funkcijas traucējumi

Bieži

Bradikardija

Reti

Asistolija/sirdsdarbības apstāšanās ar sākotnēju bradikardiju pacientiem, kuri tiek ārstēti ar remifentanilu kombinācijā ar citiem anestēzijas līdzekļiem

Nav zināmi

Atrioventrikulāra blokāde

Asinsvadu sistēmas traucējumi

Ļoti bieži

Hipotensija

Bieži

Hipertensija pēc operācijas

Elpošanas sistēmas traucējumi, krūšu kurvja un videnes slimības

Bieži

Akūts elpošanas nomākums, apnoja

Retāk

Hipoksija

Kuņģa-zarnu trakta traucējumi

Ļoti bieži

Slikta dūša, vemšana

Retāk

Aizcietējums

Ādas un zemādas audu bojājumi

Bieži

Nieze

Vispārēji traucējumi un reakcijas ievadīšanas vietā

Bieži

Drebuļi pēc operācijas

Retāk

Sāpes pēc operācijas

Nav zināmi

Pierašana pie zālēm

Remifentanila lietošanas pārtraukšana

Retos gadījumos pēc pēkšņas, galvenokārt pēc ilgstošas (vairāk nekā 3 dienas), lietošanas pārtraukšanas, ziņots par simptomiem, kas parādījušies pēc remifentanila lietošanas pārtraukšanas, tostarp tahikardiju, hipertensiju un uzbudinājumu (skatīt 4.4. apakšpunktu).

Ziņošana par iespējamām nevēlamām blakusparādībām

Ir svarīgi ziņot par iespējamām nevēlamām blakusparādībām pēc zāļu reģistrācijas. Tādējādi zāļu ieguvuma/riska attiecība tiek nepārtraukti uzraudzīta. Veselības aprūpes speciālisti tiek lūgti ziņot par jebkādām iespējamām nevēlamām blakusparādībām Zāļu valsts aģentūrai, Jersikas ielā 15, Rīgā, LV 1003. Tīmekļa vietne: www.zva.gov.lv.

4.9. Pārdozēšana

Tāpat kā lietojot citus spēcīgus opioīdu grupas pretsāpju līdzekļus, pārdozēšana izpaudīsies ar farmakoloģiski paredzamās remifentanila iedarbības pastiprināšanos. Ļoti īsās remifentanila iedarbības dēļ pārdozēšanas izraisītās nelabvēlīgās ietekmes iespējamība ir tikai tūlīt pēc operācijas, pēc zāļu ievades. Reakcija uz zāļu ievades pārtraukšanu ir strauja, sākotnējais stāvoklis atjaunojas desmit minūšu laikā.

Pārdozēšanas gadījumā vai ja ir aizdomas par to, jāveic šādi piesardzības pasākumi: jāpārtrauc remifentanila ievade, jānodrošina elpceļu caurlaidība, jāsāk mākslīgā vai kontrolētā elpināšana ar skābekli un jāuztur kardiovaskulārā funkcija. Ja nomākta elpošana ir saistīta ar muskuļu stīvumu, var būt jālieto neiromuskulārs blokators, lai atvieglotu mākslīgo vai kontrolēto elpināšanu. Var intravenozi ievadīt šķidrumu un lietot asinsspiedienu paaugstinošus līdzekļus hipotensijas ārstēšanai, kā arī veikt citus uzturošus pasākumus.

Lai ārstētu smagu elpošanas nomākumu, papildus elpošanas atbalstam kā specifisku antidotu intravenozi var ievadīt opioīdu antagonistu, piemēram, naloksonu. Elpošanas nomākuma ilgums pēc remifentanila pārdozēšanas parasti nepārsniedz opioīdu antagonista iedarbības ilgumu.

5. FARMAKOLOĢISKĀS ĪPAŠĪBAS

5.1. Farmakodinamiskās īpašības

Farmakoterapeitiskā grupa: Opioīdu grupas anestēzijas līdzekļi

ATĶ kods: N01A H06

Darbības mehānisms

Remifentanils ir selektīvs μ-opioīdu agonists ar ātru un ļoti īsu iedarbību. Remifentanila μ-opioīda aktivitāti novērš narkotiskie antagonisti, piemēram, naloksons.

Farmakodinamiskā iedarbība

Histamīna pārbaudes pacientiem un veseliem brīvprātīgajiem neliecina par histamīna līmeņa paaugstināšanos pēc remifentanila ievades bolus devā līdz 30 mikrogramiem/kg.

Jaundzimušie/zīdaiņi (jaunāki par 1 gadu):

Randomizētā (attiecībā 2:1, remifentanils: halotāns), atvērta tipa, paralēlo grupu, daudzcentru pētījumā ar 60 maziem zīdaiņiem un jaundzimušajiem vecumā ≤ 8 nedēļas (vidēji 5,5 nedēļas) ar fizisko stāvokli I-II pēc AAB, kuriem tika veikta piloromiotomija, remifentanila efektivitāte un drošums (lietojot 0,4 mikrogrami/kg/min sākotnējas nepārtrauktas infūzijas veidā plus papildu devas vai infūzijas ātruma izmaiņas, pēc nepieciešamības) tika salīdzināts ar halotānu (lietojot 0,4 % ar papildus palielināšanu, pēc nepieciešamības). Anestēzijas uzturēšana tika panākta, papildus lietojot 70 % slāpekļa oksīdu (N₂O) plus 30 % skābekli. Atgūšanās laiki remifentanila grupā pārsniedza rādītājus halotāna grupā (nenozīmīgi).

Lietošana vispārējai intravenozai anestēzijai (VIVA) - bērni vecumā no 6 mēnešiem līdz 16 gadiem:

VIVA ar remifentanilu bērnu ķirurģijā tika salīdzināta ar inhalācijas anestēziju trijos randomizētos, atklātos pētījumos. Rezultāti ir apkopoti tabulā:

Ķirurģiskā iejaukšanās

Vecums (g), (N)

Pētījuma nosacījumi (uzturēšana)

Ekstubācija (min.) (vidēji (SD))

Apakšējās abdominālās/ uroloģiskās operācijas

0,5-16 (120)

VIVA: propofols (5 -10 mg/kg/st.) + remifentanils (0,125 - 1,0 mikrogrami/kg/min)

11,8 (4,2)

Inhalācijas anestēzija: sevoflurāns (1,0 - 1,5 MAC) un remifentanils (0,125 - 1,0 mikrogrami/kg/min)

15,0 (5,6) (p<0,05)

LOR operācijas

4-11 (50)

VIVA: propofols (3 mg/kg/st.) + remifentanils (0,5 mikrogrami/kg/min)

11 (3,7)

Inhalācijas anestēzija : desflurāna (1,3 MAC) un N₂O maisījums

9,4 (2,9) Nenozīmīgi

Vispārēja ķirurģija vai LOR operācijas

2-12 (153)

VIVA: remifentanils (0,2 - 0,5 mikrogrami/kg/min) + propofols (100 -200 mikrogrami/kg/min)

Salīdzināmie ekstubācijas laiki (pamatojoties uz ierobežotiem datiem)

Inhalācijas anestēzija : sevoflurāna (1 -1,5 MAC) + N₂O maisījums

Pētījumā ar apakšējo abdominālo/uroloģisko ķirurģiju, salīdzinot remifentanilu/propofolu ar remifentanilu/sevoflurānu, hipotensiju novēroja ievērojami biežāk remifentanila/sevoflurāna grupā, un bradikardija radās daudz biežāk remifentanila/propofola grupā. Pētījumā ar LOR operācijām, salīdzinot remifentanilu/propofolu ar desflurānu/slāpekļa oksīdu, ievērojami augstāku sirds ritmu novēroja pacientiem, kuri saņēma desflurānu/slāpekļa oksīdu, salīdzinot ar remifentanilu/propofolu un ar sākotnējiem rādītājiem.

5.2. Farmakokinētiskās īpašības

Eliminācija

Pēc ieteicamo remifentanila devu lietošanas efektīvais bioloģiskais pusperiods ir 3 – 10 minūtes.

Remifentanila vidējais klīrenss jauniem veseliem pieaugušajiem ir 40 ml/min/kg, centrālais izkliedes tilpums ir 100 ml/kg, un līdzsvara izkliedes tilpums ir 350 ml/kg.

Uzsūkšanās

Remifentanila koncentrācija asinīs ir proporcionāla lietotajai devai visā ieteicamo devu diapazonā. Ja i.v. infūzijas ātrums palielinās par 0,1 mikrogramiem/kg/min, remifentanila koncentrācija asinīs palielinās līdz 2,5 ng/ml.

Aptuveni 70 % remifentanila saistās ar plazmas olbaltumvielām.

Biotransformācija

Remifentanils ir esterāzes metabolizēts opioīds, ko metabolizē arī nespecifiskas asins un audu esterāzes. Remifentanila metabolisma rezultātā veidojas gandrīz neaktīvs karboksilskābes metabolīts (1/4600 no remifentanila aktivitātes).

Ar cilvēkiem veiktie pētījumi liecina, ka visa farmakoloģiskā iedarbība ir saistīta ar pamatsavienojumu. Tādēļ šī metabolīta aktivitātei nav klīnisku seku.

Metabolīta pusperiods veseliem pieaugušajiem ir 2 stundas. Aptuveni 95 % remifentanila pacientiem ar normālu nieru darbību izdalās urīnā karboksilskābes metabolīta veidā pēc 7‑10 stundām.

Remifentanils nav plazmas holīnesterāzes substrāts.

Placentas šķērsošana un izdalīšanās pienā

Pētījumi par placentas šķērsošanu žurkām un trušiem uzrādīja, ka mazuļi tiek pakļauti remifentanila un/vai tā metabolītu iedarbībai augšanas un attīstības laikā. Remifentanila metabolīti nonāk žurku mātītes pienā.

Klīniskos pētījumos ar cilvēkiem vidējā remifentanila koncentrācija mātes organismā bija aptuveni divreiz lielāka nekā augļa organismā. Tomēr dažos gadījumos koncentrācija augļa organismā bija līdzīga kā mātes organismā. Remifentanila koncentrācijas arteriovenozā attiecība nabas saites asinīs bija aptuveni 30 %, kas liecina par remifentanila metabolismu jaundzimušā organismā.

Kardiālā anestēzija

Hipotermiskas (28 °C) mākslīgās asinsrites laikā remifentanila klīrenss samazinās par aptuveni 20 %. Ķermeņa temperatūras pazemināšanās samazina eliminācijas klīrensu par 3 % uz vienu Celsija grādu.

Nieru darbības traucējumi

Nieru stāvoklis neietekmē ātro atmošanos pēc remifentanila izraisītas sedācijas un analgēzijas.

Pacientiem ar dažādas pakāpes nieru darbības traucējumiem remifentanila farmakokinētika būtiski nemainās, pat ja remifentanils tiek lietots līdz 3 dienām ilgi intensīvās terapijas apstākļos.

Pacientiem ar nieru darbības traucējumiem karboksilskābes metabolīta klīrenss ir samazināts. Intensīvās terapijas nodaļas pacientiem ar vidēji smagiem/smagiem nieru darbības traucējumiem karboksilskābes metabolīta koncentrācija varētu būt aptuveni 250 reižu lielāka nekā remifentanila līdzsvara koncentrācija. Klīniskie dati liecina, ka metabolīta uzkrāšanās neizraisa klīniski nozīmīgu μ-opioīdu ietekmi pat pēc remifentanila infūziju lietošanas līdz 3 dienām ilgi šiem pacientiem.

Līdz šim nav saņemti dati par metabolītu drošumu un farmakokinētisko aktivitāti pēc remifentanila infūzijas veikšanas ilgāk par 3 dienām.

Nav pierādījumu, ka remifentanils tiek izvadīts nieru aizstājterapijas laikā.

Hemodialīzes laikā tiek izvadīti kā minimums 30 % karboksilskābes metabolīta.

Aknu darbības traucējumi

Pacientiem ar smagiem aknu darbības traucējumiem, kas gaida aknu transplantāciju, vai aknu transplantācijas ahepatiskās fāzes laikā remifentanila farmakokinētika nemainās. Pacienti ar smagiem aknu darbības traucējumiem var būt nedaudz jutīgāki pret remifentanila elpošanu nomācošo ietekmi. Šie pacienti ir stingri jāuzrauga, un remifentanila deva jātitrē atbilstoši konkrētā pacienta vajadzībām.

Bērni

Remifentanila vidējais klīrenss un līdzsvara izkliedes tilpums maziem bērniem ir palielināts un līdz 17 gadu vecumam mazinās līdz jauniem veseliem pieaugušajiem raksturīgām vērtībām. Remifentanila eliminācijas pusperiods jaundzimušajiem būtiski neatšķiras no šī rādītāja jauniem veseliem pieaugušajiem. Pretsāpju efekta izmaiņām pēc remifentanila infūzijas ātruma izmaiņām jābūt straujām un līdzīgām kā jauniem veseliem pieaugušajiem. Karboksilskābes metabolīta farmakokinētika bērniem no 2 līdz 17 gadu vecumam pēc ķermeņa masas atšķirību korekcijas ir līdzīga kā pieaugušajiem.

Gados vecāki cilvēki

Gados vecākiem cilvēkiem (pēc 65 gadu vecuma), salīdzinot ar jaunākiem pacientiem, remifentanila klīrenss ir nedaudz samazināts. Remifentanila farmakodinamiskā iedarbība palielinās līdz ar vecumu. Gados vecākiem cilvēkiem remifentanila EC₅₀, kas nepieciešama delta zobu veidošanai elektrokardiogrammā, ir par 50 % zemāka nekā jauniem pacientiem, tādēļ gados vecākiem pacientiem remifentanila sākumdeva jāsamazina par 50 % un pēc tam uzmanīgi jātitrē atbilstoši pacienta individuālajām vajadzībām.

5.3. Preklīniskie dati par drošumu

Remifentanils, tāpat kā daži citi fentanila analogi, radīja darbības potenciāla ilguma (IPI) pagarināšanos izolētās suņu Purkinjē šķiedrās. 0,1 mikromola (38 ng/ml) koncentrācijā nekāda iedarbība netika novērota. Iedarbību novēroja 1 mikromola (377 ng/ml) koncentrācijā, un tā bija statistiski nozīmīga 10 mikromolu (3770 ng/ml) koncentrācijā. Šīs koncentrācijas attiecīgi 12 reizes, un augstākā - 119 reizes, pārsniedz iespējamo terapeitisko brīvās vielas koncentrāciju (vai attiecīgi 3 reizes un 36 reizes pārsniedz augstāko iespējamo koncentrāciju asinīs) pēc maksimālās ieteicamās terapeitiskās devas ievadīšanas.

Akūta toksicitāte

Paredzamās μ-opioīda intoksikācijas pazīmes novēroja neelpinātām pelēm, žurkām un suņiem pēc lielas vienreizējas remifentanila intravenozas bolus devas ievadīšanas. Šajos pētījumos jutīgākās sugas, žurku tēviņi, izdzīvoja pēc 5 mg/kg lielas devas ievadīšanas.

Hipoksijas izraisīta intrakraniāla asiņošana suņiem mazinājās 14 dienu laikā pēc remifentanila lietošanas pārtraukšanas.

Hroniska toksicitāte

Remifentanila bolus devas, kas ievadītas neelpinātām žurkām un suņiem, izraisīja elpošanas nomākumu visās devu grupās un īslaicīgu intrakraniālu asiņošanu suņiem. Turpmākie pētījumi pierādīja, ka mikrohemorāģijas izraisa hipoksija, un tās nav specifiskas remifentanilam. Infūziju pētījumos mikrohemorāģijas galvas smadzenēs neelpinātām žurkām un suņiem nenovēroja, jo šie pētījumi tika veikti ar devām, kas neizraisīja smagu elpošanas nomākumu. No preklīniskiem pētījumiem jāsecina, ka elpošanas nomākums un ar to saistītās sekas ir iespējamākais potenciāli nopietnu blakusparādību cēlonis cilvēkiem.

Tikai glicīnu saturoša preparāta (t.i., bez remifentanila) intratekāla ievadīšana suņiem izraisīja uzbudinājumu, sāpes un pakaļējo ekstremitāšu disfunkciju un koordinācijas traucējumus. Uzskata, ka šo ietekmi izraisa palīgviela - glicīns. Tā kā asinīm ir labākas buferīpašības, atšķaidīšana notiek ātrāk un Remifentanil Kabi satur glicīnu zemā koncentrācijā, šī atrade nav klīniski nozīmīgi attiecībā uz Remifentanil Kabi intravenozu ievadīšanu.

Reproduktīvās toksicitātes pētījumi

Pierādīts, ka remifentanils samazina žurku tēviņu auglību, ja to katru dienu ievada intravenozas injekcijas veidā vismaz 70 dienas. Šo iedarbību novēroja ar jebkuru pārbaudīto devu. Žurku mātīšu auglība nemainījās. Lietojot remifentanilu žurkām un trušiem, teratogēnisku ietekmi nenovēroja. Remifentanila lietošana žurkām vēlīnā grūsnības un laktācijas laikā būtiski neietekmēja F1 paaudzes dzīvildzi, attīstību un reproduktīvo veiktspēju.

Genotoksicitāte

Remifentanilam nebija pozitīvu rezultātu in vitro un in vivo genotoksicitātes testos, izņemot in vitro peļu limfomas tk testu, kas deva pozitīvu metabolsikās aktivācijas rezultātu. Tā kā peļu limfomas testa rezultāti netika apstiprināti turpmākos in vitro un in vivo testos, netiek uzskatīts, ka ārstēšana ar remifentanilu radītu genotoksicitātes risku pacientiem.

Kancerogenitāte

Ilgstoši kancerogenitātes pētījumi dzīvniekiem ar remifentanilu nav veikti.

6. FARMACEITISKĀ INFORMĀCIJA

6.1 Palīgvielu saraksts

Glicīns

Sālsskābe (pH pielāgošanai)

6.2 Nesaderība

Remifentanil Kabi nedrīkst sajaukt (lietot maisījumā) ar citām zālēm (izņemot 6.6. apakšpunktā minētās).

To nedrīkst lietot maisījumā ar Ringera laktāta šķīdumu injekcijām vai Ringera laktāta šķīdumu un 50 mg/ml (5 %) glikozes šķīdumu injekcijām. Remifentanil Kabi nedrīkst sajaukt ar propofolu vienā intravenozi ievadāmā šķīdumā. Informāciju par saderību, ievadot caur jau izmantotu i.v. katetru, lūdzu, skatīt 6.6. apakšpunktā.

Remifentanil Kabi ievadīšana pa to pašu intravenozo sistēmu, pa kuru tiek ievadītas asinis/plazma/serums, nav ieteicama, jo asins preparātos esošā nespecifiskā esterāze var izraisīt remifentanila hidrolīzi par tā neaktīvo metabolītu.

Remifentanil Kabi pirms ievadīšanas nedrīkst samaisīt ar citiem terapeitiskiem līdzekļiem.

6.3 Uzglabāšanas laiks

Tirdzniecības iepakojumā:

Remifentanil Kabi 1 mg: 2 gadi;

Remifentanil Kabi 2 mg: 2 gadi;

Remifentanil Kabi 5 mg: 2 gadi.

Pēc izšķīdināšanas/atšķaidīšanas

Ķīmiskā un fizikālā stabilitāte lietošanas laikā pierādīta 24 stundas 25 °C temperatūrā.

No mikrobioloģiskā viedokļa preparāts jāizlieto nekavējoties. Ja to nelieto nekavējoties, par uzglabāšanas laiku un apstākļiem līdz lietošanai ir atbildīgs lietotājs, un tas parasti nedrīkst pārsniegt 24 stundas 2 – 8 ºC temperatūrā, izņemot gadījumus, kad atšķaidīšana veikta kontrolētos un validētos aseptiskos apstākļos.

6.4 Īpaši uzglabāšanas nosacījumi

Uzglabāt temperatūrā līdz 25 °C.

Neatdzesēt un nesasaldēt.

Informāciju par izšķīdināta / atšķaidīta līdzekļa uzglabāšanas apstākļiem skatīt 6.3. apakšpunktā.

6.5 Iepakojuma veids un saturs

Remifentanil Kabi 1 mg: 4 ml bezkrāsaina 1. klases stikla flakons ar brombutilgumijas aizbāzni un vāciņu.

Remifentanil Kabi 2 mg: 6 ml bezkrāsaina 1. klases stikla flakons ar brombutilgumijas aizbāzni un vāciņu.

Remifentanil Kabi 5 mg: 10 ml bezkrāsaina 1. klases stikla flakons ar brombutilgumijas aizbāzni un vāciņu.

Iepakojuma lielums: 1 vai 5 flakoni iepakojumā.

Visi iepakojuma lielumi tirgū var nebūt pieejami.

6.6 Īpaši norādījumi atkritumu likvidēšanai un norādījumi par sagatavošanu lietošanai

Šķīdināšana

Remifentanil Kabi intravenozai lietošanai jāsagatavo, pievienojot atbilstošu tilpumu (kā norādīts tālāk tabulā) viena no turpmāk minētajiem šķīdinātājiem, lai iegūtu šķīdumu ar aptuveno koncentrāciju 1 mg/ml.

Zāļu forma

Pievienojamais šķīdinātāja tilpums

Pagatavotā šķīduma koncentrācija

Remifentanil Kabi 1 mg

1 ml

1 mg/ml

Remifentanil Kabi 2 mg

2 ml

1 mg/ml

Remifentanil Kabi 5 mg

5 ml

1 mg/ml

Kratīt, līdz pulveris ir pilnībā izšķīdis. Pagatavotajam šķīdumam jābūt dzidram, bezkrāsainam un tas nedrīkst saturēt redzamas daļiņas.

Atšķaidīšana

Pēc izšķīdināšanas Remifentanil Kabi 1 mg/ 2 mg/ 5 mg nedrīkst ievadīt, ja nav veikta tā atšķaidīšana. Manuāli kontrolētai infūzijai Remifentanil Kabi var tikt atšķaidīts līdz koncentrācijai 20 – 250 mikrogrami/ml (50 mikrogrami/ml ir ieteicamais atšķaidījums lietošanai pieaugušajiem un 20 – 25 mikrogrami/ml - bērniem no 1 gada vecuma) ar vienu no turpmāk minētajiem šķidrumiem i.v. lietošanai.

Lai veiktu atbilstoši mērķim kontrolētu infūziju (AMKI), Remifentanil Kabi ieteicamais atšķaidījums ir 20 – 50 mikrogrami/ml.

Atšķaidījums ir atkarīgs no infūziju ierīces tehniskām iespējām un paredzamajām pacienta prasībām.

Atšķaidīšanai jāizmanto viens no šiem šķīdumiem:

Ūdens injekcijām,

50 mg/ml (5 %) glikozes šķīdums injekcijām,

50 mg/ml (5 %) glikozes šķīdums injekcijām un 9 mg/ml (0,9 %) nātrija hlorīda šķīdums injekcijām,

9 mg/ml (0,9 %) nātrija hlorīda šķīdums injekcijām,

4,5 mg/ml (0,45 %) nātrija hlorīda šķīdums injekcijām.

Ievadot caur jau izmantotu i.v. katetru, var izmantot arī šādus šķidrumus intravenozai lietošanai:

Ringera laktāta šķīdums injekcijām;

Ringera laktāta un glikozes 50 mg/ml (5 %) šķīdums injekcijām.

Remifentanil Kabi ir saderīgs ar propofolu, ja to ievada caur jau izmantotu i.v. katetru.

Citus šķīdinātājus atšķaidīšanai nedrīkst izmantot.

Pirms lietošanas šķīdums vizuāli jāpārbauda, lai redzētu, vai tas nesatur sīkas daļiņas. Šķīdumu drīkst lietot tikai tad, ja tas ir dzidrs un nesatur sīkas daļiņas.

Ideālā gadījumā remifentanila šķīdums intravenozai infūzijai jāsagatavo tieši pirms ievadīšanas (skatīt 6.3. apakšpunktu).

Flakona saturs ir paredzēts tikai vienreizējai lietošanai. Neizlietotās zāles vai izlietotos materiālus jāiznīcina atbilstoši vietējām prasībām.

7. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS ĪPAŠNIEKS

Fresenius Kabi Polska Sp.z.o.o.

Al. Jerozolimskie 134

02-305 Warszawa,

Polija

8. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS NUMURS(I)

Remifentanil Kabi 1 mg: 09-0412

Remifentanil Kabi 2 mg: 09-0413

Remifentanil Kabi 5 mg: 09-0414

9. PIRMĀS REĢISTRĀCIJAS/PĀRREĢISTRĀCIJAS DATUMS

Reģistrācijas datums: 2009. gada 6. novembris

Pēdējās pārreģistrācijas datums: 2014. gada 30. septembris

10. TEKSTA PĀRSKATĪŠANAS DATUMS

05/2019

SASKAŅOTS ZVA 06-06-2019

PAGE

V 13 May 2019 PAGE 1. lapa no NUMPAGES 23