Glyxambi

Lejupielādēt lietošanas instrukciju

I PIELIKUMS ZĀĻU APRAKSTS
1

Šīm zālēm tiek piemērota papildu uzraudzība. Tādējādi būs iespējams ātri identificēt jaunāko informāciju par šo zāļu drošumu. Veselības aprūpes speciālisti tiek lūgti ziņot par jebkādām iespējamām nevēlamām blakusparādībām. Skatīt 4.8. apakšpunktu par to, kā ziņot par nevēlamām blakusparādībām.
1. ZĀĻU NOSAUKUMS
Glyxambi 10 mg/5 mg apvalkotās tabletes Glyxambi 25 mg/5 mg apvalkotās tabletes
2. KVALITATĪVAIS UN KVANTITATĪVAIS SASTĀVS
Glyxambi 10 mg/5 mg apvalkotās tabletes Katra apvalkotā tablete satur 10 mg empagliflozīna (empagliflozinum) un 5 mg linagliptīna (linagliptinum).
Glyxambi 25 mg/5 mg apvalkotās tabletes Katra apvalkotā tablete satur 25 mg empagliflozīna (empagliflozinum) un 5 mg linagliptīna (linagliptinum).
Pilnu palīgvielu sarakstu skatīt 6.1. apakšpunktā.
3. ZĀĻU FORMA Apvalkotā tablete (tablete).
Glyxambi 10 mg/5 mg apvalkotās tabletes Blāvi dzeltena, trīsstūrveidā izliekta apvalkotā tablete ar plakanām skaldnēm un slīpām malām. Tās vienā pusē ir iespiests uzņēmuma Boehringer Ingelheim simbols, bet otrā pusē ir iespiests “10/5” (tabletes izmēri – 8 mm katra mala).
Glyxambi 25 mg/5 mg apvalkotās tabletes Blāvi sārta, trīsstūrveidā izliekta apvalkotā tablete ar plakanām skaldnēm un slīpām malām. Tās vienā pusē ir iespiests uzņēmuma Boehringer Ingelheim simbols, bet otrā pusē ir iespiests “25/5” (tabletes izmēri – 8 mm katra mala).
4. KLĪNISKĀ INFORMĀCIJA
4.1. Terapeitiskās indikācijas Zāles Glyxambi, kas ir empagliflozīna un linagliptīna fiksēta devu kombinācija, ir paredzētas 18 gadus vecu un vecāku pieaugušo, kuriem ir 2. tipa cukura diabēts, ārstēšanai:  lai uzlabotu glikēmijas kontroli gadījumos, kad metformīns un/vai sulfonilurīnvielas
atvasinājums apvienojumā ar vienu no Glyxambi monokomponentēm nenodrošina pietiekamu glikēmijas kontroli;  ja jau tiek lietots empagliflozīns un linagliptīns atsevišķu tablešu veidā.
(Pieejamos datus par pētītajām kombinācijām skatīt 4.2., 4.4., 4.5. un 5.1. apakšpunktā).
2

4.2. Devas un lietošanas veids
Devas
Ieteicamā sākuma deva ir viena Glyxambi 10 mg/5 mg apvalkotā tablete (10 mg empagliflozīna un 5 mg linagliptīna) vienu reizi dienā.
Pacientiem, kuri panes šo sākuma devu un kuriem ir nepieciešama papildu glikēmijas kontrole, devu var palielināt līdz vienai Glyxambi 25 mg/5 mg apvalkotajai tabletei (25 mg empagliflozīna un 5 mg linagliptīna) vienu reizi dienā.
Glyxambi lietojot kombinācijā ar sulfonilurīnvielas atvasinājumu vai ar insulīnu, var apsvērt mazākas sulfonilurīnvielas atvasinājuma vai insulīna devas lietošanu, lai mazinātu hipoglikēmijas risku (skatīt 4.4., 4.5. un 4.8. apakšpunktu).
Pacientiem, kuri iepriekš ir lietojuši empagliflozīnu (devā 10 mg vai 25 mg dienā) un linagliptīnu (devā 5 mg dienā) un to vietā uzsāk lietot Glyxambi, fiksētās devu kombinācijas veidā ir jālieto tāda pati empagliflozīna un linagliptīna dienas deva, kāda tika lietota atsevišķu tablešu veidā. Līdzšinējā devā ir jāturpina arī metformīna lietošana.
Īpašas pacientu grupas
Nieru darbības traucējumi
Iedarbības mehānisma dēļ pavājināta nieru darbība samazina empagliflozīna glikēmisko efektivitāti (skatīt 4.4. un 5.1. apakšpunktu).  Pacientiem ar aprēķināto glomerulārās filtrācijas ātrumu (aGFĀ) ≥ 60 ml/min/1,73 m2 vai
kreatinīna klīrensu (creatinine clearance, CrCl) ≥ 60 ml/min devas pielāgošana nav nepieciešama.  Pacientiem ar aGFĀ < 60 ml/min/1,73 m2 vai CrCl < 60 ml/min Glyxambi lietošanu uzsākt nedrīkst.  Pacientiem, kuri panes Glyxambi un kuriem aGFĀ pastāvīgi pazeminās zemāk par 60 ml/min/1,73 m2 vai CrCl ir zemāks par 60 ml/min, Glyxambi deva ir jākoriģē līdz 10 mg empagliflozīna plus 5 mg linagliptīna vienu reizi dienā, vai arī tāda deva ir jāsaglabā.  Ārstēšana ir jāpārtrauc, ja aGFĀ pastāvīgi ir zemāks par 45 ml/min/1,73 m2 vai CrCl pastāvīgi ir zemāks par 45 ml/min (skatīt 4.4., 4.8., 5.1. un 5.2. apakšpunktu).  Glyxambi nedrīkst lietot pacientiem ar nieru slimību pēdējā stadijā vai pacientiem, kuriem tiek veikta dialīze, jo nav sagaidāms, ka empagliflozīns šiem pacientiem būs efektīvs (skatīt 4.4. un 5.2. apakšpunktu).
Aknu darbības traucējumi
Pacientiem ar viegliem līdz vidēji smagiem aknu darbības traucējumiem devas pielāgošana nav nepieciešama.
Empagliflozīna iedarbība ir pastiprināta pacientiem ar smagiem aknu darbības traucējumiem, un šādu pacientu ārstēšanas pieredze ir ierobežota (skatīt 5.2. apakšpunktu). Šī iemesla dēļ Glyxambi šajā populācijā lietot nav ieteicams.
Gados vecāki pacienti
Vecuma dēļ devas pielāgošana nav nepieciešama. Tomēr, lietojot gados vecākiem pacientiem, ir jāpievērš uzmanība nieru darbībai un jāņem vērā dehidratācijas risks (skatīt 4.4. un 4.8. apakšpunktu). Ņemot vērā ļoti ierobežoto pieredzi, lietojot 75 gadus veciem un vecākiem pacientiem, Glyxambi lietošanu šajā populācijā uzsākt nav ieteicams (skatīt 4.4. un 5.2. apakšpunktu).
3

Pediatriskā populācija
Glyxambi drošums un efektivitāte pediatriskiem pacientiem līdz 18 gadu vecumam nav pierādīta. Dati nav pieejami.
Lietošanas veids
Glyxambi tabletes ir lietojamas iekšķīgi, un tās ar regulāriem intervāliem var lietot jebkurā dienas laikā maltītes laikā vai neatkarīgi no maltītes. Tablete ir jānorij vesela, uzdzerot ūdeni. Ja ir izlaista deva, un līdz nākamās devas lietošanas laikam ir atlikušas 12 vai vairāk stundas, tā ir jālieto, tiklīdz pacients par to atceras. Nākamā deva ir jālieto paredzētajā laikā. Ja ir izlaista deva, un līdz nākamās devas lietošanas laikam ir atlikušas mazāk nekā 12 stundas, deva ir jāizlaiž, un nākamā deva ir jālieto paredzētajā laikā. Nedrīkst lietot dubultu devu, lai kompensētu aizmirsto devu.
4.3. Kontrindikācijas
Paaugstināta jutība pret aktīvajām vielām, jebkuru citu nātrija-glikozes kotransportvielas-2 (SodiumGlucose-Co-Transporter-2, SGLT-2) inhibitoru, jebkuru citu dipeptidilpeptidāzes-4 (DPP-4) inhibitoru vai jebkuru no 6.1. apakšpunktā uzskaitītajām palīgvielām.
4.4. Īpaši brīdinājumi un piesardzība lietošanā
Diabētiskā ketoacidoze (DKA)
Glyxambi nedrīkst lietot diabētiskās ketoacidozes ārstēšanai.
Klīniskajos pētījumos un pēcreģistrācijas periodā ir saņemti ziņojumi par retiem DKA gadījumiem, tai skaitā dzīvību apdraudošiem gadījumiem, ar SGLT-2 inhibitoriem, tai skaitā empagliflozīnu, ārstētiem pacientiem. Vairākos gadījumos šī stāvokļa izpausmes bija atipiskas – tikai mēreni paaugstināta glikozes koncentrācija asinīs (zem 14 mmol/l (250 mg/dl)). Nav zināms, vai, lietojot lielākas empagliflozīna devas, ir lielāks DKA rašanās risks.
DKA iespējamība ir jāapsver tādu nespecifisku simptomu gadījumā kā slikta dūša, vemšana, anoreksija, sāpes vēderā, pārmērīgas slāpes, apgrūtināta elpošana, dezorientācija, netipisks nogurums vai miegainība. Konstatējot šos simptomus, ketoacidozes noteikšanas izmeklējumi pacientiem ir jāveic nekavējoties, neatkarīgi no glikozes koncentrācijas asinīs rādītājiem.
Pacientiem ar iespējamu vai diagnosticētu DKA, ārstēšana ar empagliflozīnu ir nekavējoties jāpārtrauc.
Ārstēšana ir jāpārtrauc pacientiem, kuri ir ievietoti slimnīcā saistībā ar nopietnu ķirurģisku procedūru veikšanu vai akūtas, nopietnas slimības dēļ. Abos gadījumos ārstēšanu ar empagliflozīnu drīkst atsākt pēc tam, kad pacienta stāvoklis ir stabilizējies.
Pirms empagliflozīna lietošanas uzsākšanas ir jāapsver faktori pacienta anamnēzē, kuru dēļ pacientam varētu būt predispozīcija uz ketoacidozi.
Lielāka DKA iespējamība ir pacientiem ar mazu bēta šūnu funkcijas rezervi (piem., pacienti ar 2. tipa cukura diabētu ar zemu C-peptīdu rādītāju vai latentu autoimūnu diabētu pieaugušajiem (LADP) vai pacienti ar pankreatītu anamnēzē), pacientiem ar veselības traucējumiem, kas izraisa ierobežotu pārtikas uzņemšanu vai smagu dehidratāciju, pacientiem, kuriem ir samazinātas insulīna devas, un pacientiem, kuriem akūtas slimības, ķirurģisku manipulāciju vai alkohola atkarības dēļ ir nepieciešams lielāks insulīna daudzums. Lietojot SGLT-2 inhibitorus šiem pacientiem, ir jāievēro piesardzība.
4

Atsākt ārstēšanu ar SGLT-2 inhibitoriem pacientiem, kuriem iepriekš ārstēšanas ar SGLT-2 inhibitoru laikā ir konstatēta DKA, nav ieteicams, izņemot gadījumus, kad tiek konstatēts un novērsts cits nepārprotami provocējošs faktors.
Pacientiem ar 1. tipa cukura diabētu empagliflozīna lietošanas drošums un efektivitāte nav pārbaudīta, un empagliflozīnu nedrīkst lietot 1. tipa cukura diabēta pacientu ārstēšanai. Ierobežoti klīnisko pētījumu dati liecina, ka DKA bieži rodas, kad 1. tipa cukura diabētu pacientu ārstēšanai tiek lietoti SGLT-2 inhibitori.
Lietošana kopā ar zālēm, kuras, kā zināms, izraisa hipoglikēmiju
Empagliflozīna un linagliptīna kā atsevišķu vielu izraisītās hipoglikēmijas biežums bija līdzīgs placebo, lietojot vienu pašu vai kombinācijā ar citiem pretdiabēta līdzekļiem, par kuriem nav zināms, ka tie izraisa hipoglikēmiju (piem., metformīns, tiazolidīndioni). Lietojot kombinācijā ar pretdiabēta līdzekļiem, kuri, kā zināms, izraisa hipoglikēmiju (piem., sulfonilurīnvielas atvasinājumiem un/vai insulīnu), abu vielu izraisītās hipoglikēmijas biežums palielinājās (skatīt 4.8. apakšpunktu).
Nav datu par Glyxambi lietošanas izraisītas hipoglikēmijas risku, lietojot kopā ar insulīnu un/vai sulfonilurīnvielas atvasinājumu. Tomēr ieteicams ievērot piesardzību, lietojot Glyxambi kombinācijā ar pretdiabēta līdzekļiem. Var apsvērt sulfonilurīnvielas atvasinājuma vai insulīna devas samazināšanu (skatīt 4.2. un 4.5. apakšpunktu).
Akūts pankreatīts
Dipeptidilpeptidāzes-4 (DPP-4) inhibitoru lietošana tiek saistīta ar akūta pankreatīta rašanās risku. Pacientiem, kuri lietoja linagliptīnu, novērots akūts pankreatīts. Zāļu kardiovaskulārā un renālā drošuma pētījumā (CARMELINA) ar mediāno novērošanas periodu 2,2 gadi par apstiprinātu akūtu pankreatītu ziņoja 0,3 % pacientu linagliptīna lietotāju grupā un 0,1 % pacientu placebo lietotāju grupā. Pacienti jāinformē par raksturīgajiem akūta pankreatīta simptomiem.
Ja ir aizdomas par pankreatītu, Glyxambi lietošana jāpārtrauc; ja tiek apstiprināts akūts pankreatīts, Glyxambi lietošanu atsākt nedrīkst. Ir jāievēro piesardzība pacientiem ar pankreatītu anamnēzē.
Nieru darbības kontrole
Iedarbības mehānisma dēļ empagliflozīna glikēmiskā efektivitāte ir atkarīga no nieru darbības (skatīt 4.2., 5.1. un 5.2. apakšpunktu). Tādēļ ir ieteicams novērtēt nieru darbību:  pirms Glyxambi lietošanas uzsākšanas un periodiski ārstēšanas laikā, t.i., vismaz vienu reizi
gadā;  pirms jebkuru papildu zāļu vienlaicīgas lietošanas uzsākšanas, ja tām ir iespējama negatīva
ietekme uz nieru darbību.
Lietošana pacientiem ar nieru darbības traucējumiem
Pacientiem, kuriem aGFĀ ir zemāks par 60 ml/min/1,73 m2 vai CrCl ir < 60 ml/min, var būt jāizvairās no Glyxambi lietošanas, jākoriģē tā deva vai jāpārtrauc tā lietošana (papildu informāciju skatīt 4.2. apakšpunktā). Glyxambi lietošana ir jāpārtrauc, ja aGFĀ pastāvīgi ir zemāks par 45 ml/min/1,73 m2 vai CrCl pastāvīgi ir zemāks par 45 ml/min. Glyxambi nedrīkst lietot pacientiem ar nieru slimību pēdējā stadijā vai pacientiem, kuriem tiek veikta dialīze, jo nav sagaidāms, ka empagliflozīns šiem pacientiem būs efektīvs (skatīt 5.2. apakšpunktu).
Lietošana pacientiem ar dehidratācijas risku
Ņemot vērā SGLT-2 inhibitoru darbības mehānismu, terapijas izraisīto glikozūriju pavadošā osmotiskā diurēze var izraisīt nelielu asinsspiediena pazemināšanos (skatīt 5.1. apakšpunktu). Šī iemesla dēļ piesardzība jāievēro pacientiem, kuriem empagliflozīna izraisīta asinsspiediena pazemināšanās var radīt risku (piemēram, pacientiem ar diagnosticētu kardiovaskulāro slimību,
5

antihipertensīvos līdzekļus (piem., tiazīdu grupas un cilpas diurētiskos līdzekļus, skatīt arī 4.5. apakšpunktu) lietojošiem pacientiem ar hipotensiju anamnēzē vai 75 gadus veciem un vecākiem pacientiem).
Gadījumos, kad ir iespējama organisma dehidratācija (piemēram, kuņģa un zarnu trakta slimība), pacientiem, kuri lieto empagliflozīnu, ieteicams rūpīgi kontrolēt dehidratācijas pakāpi (piemēram, fizikālie izmeklējumi, asinsspiediena mērījumi, laboratoriskās analīzes, tostarp hematokrīta līmeņa noteikšana), kā arī elektrolītu līdzsvaru organismā. Ir jāapsver ārstēšanas ar Glyxambi pārtraukšana līdz brīdim, kad tiek novērsta dehidratācija.
Urīnceļu infekcijas
Glyxambi klīniskajos pētījumos urīnceļu infekciju biežums ar Glyxambi ārstētajiem pacientiem un ar empagliflozīnu vai linagliptīnu ārstētajiem pacientiem kopumā bija līdzīgs. Biežums bija līdzīgs urīnceļu infekciju biežumam empagliflozīna klīniskajos pētījumos (skatīt 4.8. apakšpunktu). Apvienotajos, placebo kontrolētos, dubultmaskētos pētījumos, kuru ilgums bija no 18 līdz 24 nedēļām, gadījumu kopējais biežums, kad par urīnceļu infekciju ir ziņots kā par nevēlamu blakusparādību, bija līdzīgs pacientiem, kuri tika ārstēti ar empagliflozīnu 25 mg un placebo, un lielāks pacientiem, kuri tika ārstēti ar empagliflozīnu 10 mg (skatīt 4.8. apakšpunktu). Ir ziņots par komplicētu urīnceļu infekciju gadījumiem pēcreģistrācijas periodā, tostarp pielonefrītu un urosepsi, pacientiem, kuri tika ārstēti ar empagliflozīnu. Klīniskajos pētījumos, kuros piedalījās ar Glyxambi ārstēti pacienti, ziņojumi par pielonefrītu un urosepsi netika saņemti. Tomēr ir jāapsver Glyxambi lietošanas pārtraukšana uz laiku pacientiem ar komplicētām urīnceļu infekcijām.
Starpenes nekrotizējošs fasciīts (Furnjē gangrēna)
Sieviešu un vīriešu dzimuma pacientiem, kuri lieto SGLT2 inhibitorus, pēcreģistrācijas periodā ziņots par starpenes nekrotizējoša fasciīta (kas pazīstams arī kā Furnjē gangrēna) gadījumiem. Tas ir reti sastopams, bet nopietns un potenciāli dzīvībai bīstams traucējums, kura gadījumā nepieciešama steidzama ķirurģiska iejaukšanās un antibakteriāla terapija.
Pacientiem jānorāda, ka tad, ja viņiem rodas tādi simptomi kā sāpes, jutīgums, apsārtums vai pietūkums ārējo dzimumorgānu vai starpenes apvidū, kopā ar drudzi vai vājumu, viņiem jāvēršas pēc medicīniskas palīdzības. Jāņem vērā, ka pirms nekrotizējošā fasciīta var būt uroģenitāla infekcija vai starpenes abscess. Ja ir aizdomas par Furnjē gangrēnu, Glyxambi lietošana jāpārtrauc un nekavējoties jāsāk ārstēšana (tai skaitā jālieto antibiotikas un jāveic ķirurģiska iejaukšanās).
Apakšējās ekstremitātes amputācijas
Pašlaik notiekošos, ilglaicīgos klīniskajos pētījumos ar citu SGLT2 inhibitoru ir novērots lielāks apakšējās ekstremitātes (galvenokārt kājas pirkstu) amputācijas gadījumu skaits. Nav zināms, vai tas ir zāļu klases efekts. Visiem pacientiem ar cukura diabētu ir svarīgi sniegt padomu par ikdienas profilaktiskās pēdu aprūpes nozīmi.
Aknu bojājumi
Klīniskajos pētījumos ir ziņots par aknu bojājumiem empagliflozīna lietošanas laikā. Cēloniskā saistība starp empagliflozīna lietošanu un aknu bojājumiem nav pierādīta.
Sirds mazspēja
Empagliflozīna lietošanas pieredze Ņujorkas Sirds asociācijas (New York Heart Association, NYHA) I-II funkcionālajā klasē ir ierobežota, un nav klīnisko pētījumu pieredzes, lietojot empagliflozīnu NYHA III-IV funkcionālajā klasē. EMPA-REG OUTCOME pētījumā 10,1% pacientu ziņoja par sirds mazspēju, uzsākot pētījumu. Kardiovaskulāras nāves gadījumu skaita samazināšanās šiem pacientiem atbilda vispārējās pētījuma populācijas rādītājam.
6

Urīna laboratoriskie izmeklējumi
Pacientiem, kuri lieto Glyxambi, empagliflozīna iedarbības mehānisma dēļ būs pozitīvs rezultāts, nosakot glikozi urīnā.
Hematokrīta paaugstināšanās
Empagliflozīna terapijas laikā novēroja hematokrīta paaugstināšanos (skatīt 4.8. apakšpunktu).
Gados vecāki pacienti
Lietojot empagliflozīnu (jo īpaši 25 mg dienā) 75 gadus veciem un vecākiem pacientiem, ir ziņots par paaugstinātu dehidratācijas nevēlamo blakusparādību risku (skatīt 4.8. apakšpunktu). Tāpēc šiem pacientiem īpaša uzmanība jāpievērš šķidruma uzņemšanai, ja vienlaicīgi tiek lietotas zāles, kas var radīt dehidratāciju (piem., diurētiskie līdzekļi, AKE inhibitori). Ir ierobežota pieredze par Glyxambi lietošanu pacientiem vecākiem par 75 gadiem, un nav pieredzes par Glyxambi lietošanu 85 gadus veciem un vecākiem pacientiem. Glyxambi terapijas uzsākšana šajā populācijā nav ieteicama (skatīt 4.2. apakšpunktu).
Bullozais pemfigoīds
Pacientiem, kuri lietoja linagliptīnu, novērots bullozais pemfigoīds. Pētījumā CARMELINA linagliptīna lietotāju grupā par bullozo pemfigoīdu ziņoja 0,2 % pacientu, bet placebo lietotāju grupā šādi ziņojumi netika saņemti. Rodoties aizdomām par bullozo pemfigoīdu, Glyxambi lietošana ir jāpārtrauc.
4.5. Mijiedarbība ar citām zālēm un citi mijiedarbības veidi
Zāļu mijiedarbības pētījumi, lietojot Glyxambi un citas zāles, nav veikti, taču šādi pētījumi ir veikti, lietojot katru aktīvo vielu atsevišķi. Ņemot vērā farmakokinētikas pētījumu rezultātus, Glyxambi devas korekcija, lietojot kopā ar bieži ordinētām zālēm (izņemot tālāk tekstā minētās), netiek ieteikta.
Farmakodinamiskā mijiedarbība
Insulīns un sulfonilurīnvielas atvasinājumi
Insulīns un sulfonilurīnvielas atvasinājumi var paaugstināt hipoglikēmijas risku. Tāpēc, lietojot kombinācijā ar Glyxambi, var būt jāsamazina insulīna vai sulfonilurīnvielas atvasinājuma deva, lai mazinātu hipoglikēmijas risku (skatīt 4.2., 4.4. un 4.8. apakšpunktu).
Diurētiskie līdzekļi
Empagliflozīns var pastiprināt tiazīdu un cilpas diurētisko līdzekļu urīndzenošo iedarbību un var palielināt dehidratācijas un hipotensijas risku (skatīt 4.4. apakšpunktu).
Farmakokinētiskā mijiedarbība
Citu zāļu ietekme uz empagliflozīnu
Empagliflozīns galvenokārt tiek izvadīts neizmainītā veidā. Uridīna 5'-difosfoglikuronoziltransferāzes (UGT) metabolizē nelielu daļu, un tādēļ klīniski nozīmīga UGT inhibitoru ietekme uz empagliflozīnu nav sagaidāma (skatīt 5.2. apakšpunktu). UGT indukcijas ietekme uz empagliflozīnu nav pētīta. Ir jāizvairās no vienlaicīgas UGT enzīmu stimulatoru lietošanas, jo pastāv empagliflozīna efektivitātes samazināšanās risks.
Lietojot empagliflozīnu vienlaicīgi ar probenecīdu (UGT enzīmu un OAT3 inhibitors), maksimālā empagliflozīna koncentrācija plazmā (Cmax) palielinājās par 26%, bet laukums zem
7

koncentrācijas-laika līknes (area under the concentration-time curve, AUC) palielinājās par 53%. Šīs izmaiņas netika uzskatītas par klīniski nozīmīgām.
Mijiedarbības pētījumā ar gemfibrozilu (OAT3 un OATP1B1/1B3 transportvielu inhibitors in vitro) tika konstatēts, ka pēc vienlaicīgas lietošanas empagliflozīna Cmax palielinājās par 15%, bet AUC palielinājās par 59%. Šīs izmaiņas netika uzskatītas par klīniski nozīmīgām.
Lietojot kopā ar rifampicīnu, OATP1B1/1B3 transportvielu inhibīcija izraisīja empagliflozīna Cmax palielināšanos par 75% un AUC palielināšanos par 35%. Šīs izmaiņas netika uzskatītas par klīniski nozīmīgām.
Mijiedarbības pētījumi liecina, ka empagliflozīna farmakokinētiku neietekmē vienlaicīga metformīna, glimepirīda, pioglitazona, sitagliptīna, linagliptīna, varfarīna, verapamila, ramiprila, simvastatīna, torasemīda un hidrohlortiazīda lietošana.
Empagliflozīna ietekme uz citām zālēm
Mijiedarbības pētījumi ar veseliem brīvprātīgajiem liecina, ka empagliflozīnam nav klīniski nozīmīgas ietekmes uz metformīna, glimepirīda, pioglitazona, sitagliptīna, linagliptīna, simvastatīna, varfarīna, ramiprila, digoksīna, diurētisko līdzekļu un perorālo kontracepcijas līdzekļu farmakokinētiku.
Citu zāļu ietekme uz linagliptīnu
Rifampicīna vienlaicīga lietošana samazināja linagliptīna iedarbību par 40%, un tas liecina, ka linagliptīna efektivitāte var samazināties, to lietojot kombinācijā ar spēcīgu P-glikoproteīna (P-gp) vai citohroma P450 (CYP) izoenzīma CYP3A4 induktoru (jo īpaši tad, ja tie tiek lietoti ilgstoši) (skatīt 5.2. apakšpunktu). Lietošana vienlaikus ar citiem spēcīgiem P-gp un CYP3A4 induktoriem, piemēram, karbamazepīnu, fenobarbitālu un fenitoīnu, nav pētīta.
Lietojot vienlaikus vienreizēju perorālu linagliptīna 5 mg devu un vairākas perorālas spēcīga P-glikoproteīna un CYP3A4 inhibitora ritonavīra 200 mg devas, linagliptīna AUC un Cmax palielinājās aptuveni attiecīgi divas un trīs reizes. Brīvās koncentrācijas, kas parasti terapeitiskā devā linagliptīnam ir mazākas par 1%, pēc lietošanas vienlaicīgi ar ritonavīru paaugstinājās 4 līdz 5 reizes. Simulējot linagliptīna līdzsvara koncentrāciju plazmā kopā ar ritonavīru un bez tā, konstatēja, ka iedarbības pastiprināšanās neizraisa pastiprinātu uzkrāšanos. Šīs linagliptīna farmakokinētikas pārmaiņas neuzskatīja par klīniski nozīmīgām. Tādēļ klīniski nozīmīga mijiedarbība ar citiem P-glikoproteīna/CYP3A4 inhibitoriem nav sagaidāma.
Mijiedarbības pētījumi ar veseliem brīvprātīgajiem liecina, ka metformīna un glibenklamīda vienlaicīga lietošana neietekmē linagliptīna farmakokinētiku.
Linagliptīna ietekme uz citām zālēm
Linagliptīns ir vāji konkurējošs un viegli līdz vidēji spēcīgs uz mehānismu balstīts CYP izoenzīma CYP3A4 inhibitors, bet tas nenomāc citus CYP izoenzīmus. Tas nav CYP izoenzīmu induktors. Linagliptīns ir P-glikoproteīna substrāts, un tas vāji nomāc P-glikoproteīna mediētu digoksīna transportu.
Linagliptīnam nebija klīniski nozīmīgas ietekmes uz metformīna, glibenklamīda, simvastatīna, pioglitazona, varfarīna, digoksīna, empagliflozīna vai perorālo kontracepcijas līdzekļu farmakokinētiku, sniedzot in vivo iegūtus pierādījumus par vāju spēju izraisīt zāļu mijiedarbību ar CYP3A4, CYP2C9, CYP2C8, P-gp un organiskās katjonu transportvielas (OKT) substrātiem.
8

4.6. Fertilitāte, grūtniecība un barošana ar krūti
Glyxambi ietekme uz grūtniecību, barošanu ar krūti un fertilitāti nav zināma. Atsevišķo aktīvo vielu ietekme ir aprakstīta tālāk tekstā.
Grūtniecība
Dati par empagliflozīna un linagliptīna lietošanu grūtniecības laikā nav pieejami. Pētījumi ar dzīvniekiem liecina, ka empagliflozīns un linagliptīns šķērso placentu grūtniecības beigās, bet neuzrāda tiešu vai netiešu kaitīgu ietekmi uz agrīno embrionālo attīstību, lietojot empagliflozīnu vai linagliptīnu (skatīt 5.3. apakšpunktu). Tomēr empagliflozīna lietošanas pētījumi ar dzīvniekiem pierāda nevēlamu ietekmi uz pēcnācēju postnatālo attīstību (skatīt 5.3. apakšpunktu). Piesardzības nolūkā ieteicams atturēties no Glyxambi lietošanas grūtniecības laikā.
Barošana ar krūti
Dati par empagliflozīna un linagliptīna izdalīšanos cilvēka pienā nav pieejami. Pieejamie neklīniskie dati dzīvniekiem liecina par empagliflozīna un linagliptīna izdalīšanos pienā. Nevar izslēgt risku jaundzimušajiem vai zīdaiņiem. Glyxambi nav ieteicams barošanas ar krūti laikā.
Fertilitāte
Pētījumi par Glyxambi vai atsevišķo aktīvo vielu ietekmi uz cilvēka fertilitāti nav veikti. Empagliflozīna un linagliptīna kā atsevišķu vielu lietošanas neklīniskie pētījumi neuzrāda tiešu vai netiešu kaitīgu ietekmi saistītu ar fertilitāti (skatīt 5.3. apakšpunktu).
4.7. Ietekme uz spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus
Glyxambi maz ietekmē spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus. Pacientiem ir jāiesaka ievērot piesardzību, lai izvairītos no hipoglikēmijas transportlīdzekļu vadīšanas vai mehānismu apkalpošanas laikā (jo sevišķi, ja Glyxambi lieto kombinācijā ar citām pretdiabēta zālēm, par kurām ir zināms, ka tās izraisa hipoglikēmiju (piem., insulīnu un tā analogus, sulfonilurīnvielas atvasinājumus).
4.8. Nevēlamās blakusparādības
Drošuma profila kopsavilkums
Visbiežākā nevēlamā blakusparādība bija urīnceļu infekcija (7,5%, lietojot Glyxambi, kas satur 10 mg empagliflozīna un 5 mg linagliptīnu, un 8,5%, lietojot Glyxambi, kas satur 25 mg empagliflozīna un 5 mg linagliptīna) (skatīt “Atsevišķu nevēlamo blakusparādību apraksts”). Nopietnākās nevēlamās blakusparādības bija ketoacidoze (< 0,1%), pankreatīts (0,2%), paaugstināta jutība (0,6%) un hipoglikēmija (2,4%) (skatīt 4.4. apakšpunktu).
Kopumā Glyxambi drošuma profils atbilda atsevišķo aktīvo vielu (empagliflozīna un linagliptīna) drošuma profiliem. Lietojot Glyxambi, papildu nevēlamās blakusparādības netika konstatētas.
Tabulā norādītās nevēlamās blakusparādības (skatīt 1. tabulu) ir uzskaitītas pa orgānu sistēmām un, ņemot vērā empagliflozīna un linagliptīna monoterapijas drošuma profilus.Informācijas par nevēlamajām blakusparādībām, par kurām nav ziņots Glyxambi klīniskajos pētījumos, pamats ir empagliflozīna un linagliptīna lietošanas pieredze. Ar zvaigznīti (*) apzīmētās nevēlamās blakusparādības detalizētāk ir izklāstītas sadaļā “Atsevišķu nevēlamo blakusparādību apraksts”.
9

Nevēlamo blakusparādību saraksts tabulas veidā
Biežuma kategorijas ir šādas: ļoti bieži (≥ 1/10), bieži (≥ 1/100 līdz < 1/10), retāk (≥ 1/1000 līdz < 1/100), reti (≥ 1/10 000 līdz < 1/1000), ļoti reti (< 1/10 000), nav zināmi (nevar noteikt pēc pieejamiem datiem).

1. tabula. Nevēlamās blakusparādības

Orgānu sistēma Infekcijas un infestācijas

Biežums Bieži

Blakusparādība
Urīnceļu infekcija1,* (tostarp pielonefrīts un urosepse)4

Imūnās sistēmas traucējumi

Bieži Bieži Nav zināmi
Retāk Retāk

Vagināla moniliāze, vulvovaginīts,
balanīts un citas dzimumorgānu infekcijas1,* Nazofaringīts2
Starpenes nekrotizējošs fasciīts (Furnjē gangrēna)#
Paaugstināta jutība2
Angioedēma3,4, nātrene3,4

Vielmaiņas un uztures

Bieži

Hipoglikēmija (lietojot ar

traucējumi

sulfonilurīnvielas atvasinājumu vai insulīnu)*

Bieži Reti

Slāpes Diabētiskā ketoacidoze4,#

Elpošanas sistēmas traucējumi, Bieži

Klepus2

krūšu kurvja un videnes

slimības

Kuņģa-zarnu trakta traucējumi Retāk Reti

Pankreatīts2 Čūlas mutes dobumā3

Ādas un zemādas audu bojājumi

Bieži Bieži Nav zināmi

Nieze1 Izsitumi3,4 Bullozais pemfigoīds2,a

Asinsvadu sistēmas traucējumi Retāk

Dehidratācija1,*

Nieru un urīnizvades sistēmas Bieži

traucējumi

Retāk

Pastiprināta urinācija1,* Dizūrija1

Izmeklējumi

Bieži Bieži Retāk

Paaugstināts amilāzes līmenis2 Paaugstināta lipāzes koncentrācija2 Paaugstināts hematokrīts1,5

Retāk Retāk

Paaugstināta lipīdu koncentrācija serumā1,6

Paaugstināta kreatinīna koncentrācija

asinīs/samazināts glomerulārās filtrācijas ātrums1,*

1

iegūts no empagliflozīna lietošanas pieredzes

2

iegūts no linagliptīna lietošanas pieredzes

3

iegūts no linagliptīna lietošanas pieredzes pēcreģistrācijas periodā

4

iegūts no empagliflozīna lietošanas pieredzes pēcreģistrācijas periodā

5

Hematokrīta vidējās izmaiņas attiecībā pret sākotnējiem rādītājiem bija 3,3%, lietojot Glyxambi 10 mg/5 mg, un

4,2%, lietojot Glyxambi 25 mg/5 mg (salīdzinājumā ar 0,2%, lietojot placebo). Kādā empagliflozīna klīniskajā

pētījumā hematokrīta rādītāji pēc 30 dienu novērošanas perioda pēc terapijas pārtraukšanas pietuvinājās sākotnējiem

rādītājiem.

6

Vidējais procentuālais palielinājums attiecībā pret sākotnējiem rādītājiem, lietojot Glyxambi 10 mg/5 mg un

25 mg/5 mg bija attiecīgi šāds: kopējais holesterīns – 3,2% un 4,6% (salīdzinājumā ar 0,5%, lietojot placebo), ABL

holesterīns – 8,5% un 6,2% (salīdzinājumā ar 0,4%, lietojot placebo), ZBL holesterīns – 5,8% un 11,0%

(salīdzinājumā ar 3,3%, lietojot placebo), triglicerīdi – 0,5% un 3,3% (salīdzinājumā ar 6,4%, lietojot placebo).

a

Pētījumā CARMELINA (skatīt 5.1. apakšpunktu) linagliptīna lietotāju grupā par bullozo pemfigoīdu ziņoja 0,2 %

pacientu, bet placebo grupā šādi ziņojumi netika saņemti.

10

#

Skatīt 4.4. apakšpunktu

Atsevišķu nevēlamo blakusparādību apraksts

Hipoglikēmija

Apvienotos klīniskajos pētījumos, lietojot Glyxambi pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu un nepietiekamu glikēmijas kontroli uz metformīna fona, ziņoto hipoglikēmijas gadījumu biežums bija 2,4%. Apstiprinātu hipoglikēmijas gadījumu daudzums bija mazs (< 1,5%). Nebija būtiskas biežuma atšķirības starp pacientiem, kuri tika ārstēti ar dažādām Glyxambi devām, un pacientiem, kuri tika ārstēti ar empagliflozīnu vai linagliptīnu.

Vienam pacientam, kurš lietoja Glyxambi, tika konstatēta apstiprināta (pētnieka definēta) smaga hipoglikēmija (definējot kā notikumu, kad ir nepieciešama palīdzība) ar aktīvo vielu saturošu preparātu vai ar placebo kontrolētos pētījumos (kopējais biežums – 0,1%).

Ņemot vērā empagliflozīna un linagliptīna lietošanas pieredzi, hipoglikēmijas riska palielināšanās ir sagaidāma, vienlaicīgi lietojot insulīnu un/vai sulfonilurīnvielas atvasinājumu (skatīt 4.4. apakšpunktu un tālāk tekstā esošo informāciju).

Hipoglikēmija, lietojot empagliflozīnu

Attiecīgajos pētījumos hipoglikēmijas biežums bija atkarīgs no fona terapijas, un tas bija līdzīgs empagliflozīnam un placebo, lietojot monoterapijā, papildus metformīnam un papildus pioglitazonam ar metformīnu vai bez tā. Hipoglikēmijas gadījumu biežums bija lielāks ar empagliflozīnu ārstētiem pacientiem (salīdzinājumā ar placebo lietotājiem), to lietojot papildus metformīnam ar sulfonilurīnvielas atvasinājumu (empagliflozīns 10 mg: 16,1%, empagliflozīns 25 mg: 11,5%, placebo: 8,4%), papildus bazālajam insulīnam ar metformīnu vai bez tā un ar sulfonilurīnvielas atvasinājumu vai bez tā (empagliflozīns 10 mg: 19,5%, empagliflozīns 25 mg: 28,4%, placebo: 20,6% terapijas pirmajās 18 nedēļās, kad insulīnu nebija iespējams koriģēt; empagliflozīns 10 mg: un 25 mg: 36,1%, placebo 35,3% 78 nedēļas ilgā pētījumā) un papildus MDI insulīnam ar metformīnu vai bez tā (empagliflozīns 10 mg: 39,8%, empagliflozīns 25 mg: 41,3%, placebo: 37,2% terapijas pirmajās 18 nedēļās, kad insulīnu nebija iespējams koriģēt; empagliflozīns 10 mg: 51,1%, empagliflozīns 25 mg: 57,7%, placebo 58% 52 nedēļas ilgā pētījumā).

Smaga hipoglikēmija, lietojot empagliflozīnu (notikumi, kad nepieciešama palīdzība)

Smagas hipoglikēmijas gadījumu biežums bija neliels (< 1%) un līdzīgs empagliflozīnam un placebo, lietojot monoterapijā, papildus metformīnam ar sulfonilurīnvielas atvasinājumu vai bez tā un papildus pioglitazonam ar metformīnu vai bez tā.

Smagas hipoglikēmijas gadījumu biežums bija lielāks ar empagliflozīnu ārstētiem pacientiem (salīdzinājumā ar placebo lietotājiem), to lietojot papildus bazālajam insulīnam ar metformīnu vai bez tā un ar sulfonilurīnvielas atvasinājumu vai bez tā (empagliflozīns 10 mg: 0%, empagliflozīns 25 mg: 1,3%, placebo: 0% terapijas pirmajās 18 nedēļās, kad insulīnu nebija iespējams koriģēt; empagliflozīns 10 mg: 0%, empagliflozīns 25 mg: 1,3%, placebo 0% 78 nedēļas ilgā pētījumā) un papildus MDI insulīnam ar metformīnu vai bez tā (empagliflozīns 10 mg: 1,6%, empagliflozīns 25 mg: 0,5%, placebo: 1,6% terapijas pirmajās 18 nedēļās, kad insulīnu nebija iespējams koriģēt, un 52 nedēļas ilgā pētījumā).

Hipoglikēmija, lietojot linagliptīnu

Linagliptīna klīniskajos pētījumos trīskāršās linagliptīna, metformīna un sulfonilurīnvielas atvasinājuma kombinācijas lietošanas laikā visbiežāk ziņotā nevēlamā blakusparādība bija hipoglikēmija (22,9% salīdzinājumā ar 14,8% placebo grupā).

Hipoglikēmija placebo kontrolētajos pētījumos (10,9%; N= 471) bija vieglā (80%; N= 384), vidēji

11

smagā (16,6%; N= 78) vai smagā (1,9%; N= 9) formā.
Urīnceļu infekcija
Glyxambi klīniskajos pētījumos nebija būtiskas atšķirības starp urīnceļu infekciju biežumu pacientiem, kuri tika ārstēti ar Glyxambi (Glyxambi 25 mg/5 mg: 8,5%; Glyxambi 10 mg/5 mg: 7,5%) un pacientiem, kuri tika ārstēti ar empagliflozīnu un linagliptīnu. Biežumi ir bijuši līdzīgi biežumiem, par kuriem ziņots empagliflozīna klīniskajos pētījumos (skatīt arī 4.4. apakšpunktu).
Empagliflozīna pētījumos kopējais urīnceļu infekcijas gadījumu biežums bija līdzīgs pacientiem, kuri tika ārstēti ar empagliflozīnu 25 mg un placebo (7,0% un 7,2%), un lielāks pacientiem, kuri tika ārstēti ar empagliflozīnu 10 mg (8,8%). Līdzīgi kā placebo lietotājiem, par urīnceļu infekcijām, lietojot empagliflozīnu, biežāk tika ziņots pacientiem ar hroniskām vai recidivējošām urīnceļu infekcijām anamnēzē. Urīnceļu infekciju smagums ziņotajos vieglas, vidēji smagas un smagas formas gadījumos bija līdzīgs placebo. Par urīnceļu infekciju biežāk tika ziņots sievietēm, kuras tika ārstētas ar empagliflozīnu (salīdzinājumā ar placebo lietotājām), savukārt vīriešiem urīnceļu infekciju biežuma palielināšanās netika konstatēta.
Vagināla moniliāze, vulvovaginīts, balanīts un citas dzimumorgānu infekcijas
Glyxambi klīniskajos pētījumos par dzimumorgānu infekcijām pacientiem, kuri tika ārstēti ar Glyxambi (Glyxambi 25 mg/5 mg: 3,0%; Glyxambi 10 mg/5 mg: 2,5%) tika ziņots biežāk nekā linagliptīna lietotājiem, bet retāk nekā empagliflozīna lietotājiem. Kopumā biežumi Glyxambi lietotājiem ir bijuši līdzīgi biežumiem, par kuriem ziņots empagliflozīna klīniskajos pētījumos.
Empagliflozīna pētījumos par vaginālu moniliāzi, vulvovaginītu, balanītu un citām dzimumorgānu infekcijām, salīdzinot ar placebo (1,0%), biežāk ir ziņots empagliflozīna 10 mg lietotājiem (4,0%) un empagliflozīna 25 mg lietotājiem (3,9%). Par šīm infekcijām biežāk tika ziņots sievietēm, kuras tika ārstētas ar empagliflozīnu (salīdzinājumā ar placebo), savukārt vīriešiem šī atšķirība biežumā bija mazāk izteikta. Dzimumorgānu sistēmas infekcijas bija vieglā vai vidēji smagā formā, un neviena no tām nebija smagā formā.
Pastiprināta urinācija
Glyxambi klīniskajos pētījumos par pastiprinātu urināciju pacientiem, kuri tika ārstēti ar Glyxambi (Glyxambi 25 mg/5 mg: 2,6%; Glyxambi 10 mg/5 mg: 1,4%) tika ziņots biežāk nekā linagliptīna lietotājiem un līdzīgi bieži kā empagliflozīna lietotājiem. Kopumā biežumi Glyxambi lietotājiem ir bijuši līdzīgi biežumiem, par kuriem ziņots empagliflozīna klīniskajos pētījumos.
Empagliflozīna klīniskajos pētījumos, salīdzinot ar placebo (1,4%), ar empagliflozīnu ārstētiem pacientiem (empagliflozīns 10 mg: 3,5%, empagliflozīns 25 mg: 3,3%) biežāk tika konstatēta pastiprināta urinācija (tostarp polakiūrija, poliūrija un niktūrija). Pastiprināta urinācija bija lielākoties vāji vai mēreni izteikta. Saskaņā ar ziņojumiem niktūrijas biežums placebo un empagliflozīna lietotājiem bija līdzīgs (< 1%).
Dehidratācija
Glyxambi klīniskajos pētījumos nebija būtiskas atšķirības starp dehidratācijas biežumu pacientiem, kuri tika ārstēti ar Glyxambi (Glyxambi 25 mg/5 mg: 0,4%; Glyxambi 10 mg/5 mg: 0,8%) un pacientiem, kuri tika ārstēti ar empagliflozīnu un linagliptīnu. Biežumi ir bijuši līdzīgi biežumiem, par kuriem ziņots empagliflozīna klīniskajos pētījumos.
Empagliflozīna klīniskajos pētījumos kopējais dehidratācijas biežums (tostarp pazemināts asinsspiediens (ambulatori), pazemināts sistoliskais asinsspiediens, dehidratācija, hipotensija, hipovolēmija, ortostatiska hipotensija un sinkope) ar empagliflozīnu (empagliflozīns 10 mg: 0,6%, empagliflozīns 25 mg: 0,4%) un ar placebo (0,3%) ārstētiem pacientiem bija līdzīgs. Salīdzinot ar placebo (2,1%), 75 gadus veciem un vecākiem pacientiem, kuri tika ārstēti ar empagliflozīnu 10 mg
12

(2,3%) vai empagliflozīnu 25 mg (4,3%) biežāk tika konstatēti dehidratācijas notikumi.
Paaugstināta kreatinīna koncentrācija asinīs/samazināts glomerulārās filtrācijas ātrums
Glyxambi klīniskajos pētījumos pacientu ar paaugstinātu kreatinīna koncentrāciju asinīs (Glyxambi 25 mg/5 mg: 0,4%; Glyxambi 10 mg/5 mg: 0%) un samazinātu glomerulārās filtrācijas ātrumu (Glyxambi 25 mg/5 mg: 0,4%; Glyxambi 10 mg/5 mg: 0,6%) daudzums bija līdzīgs empagliflozīna klīniskajos pētījumos ziņotajam daudzumam.
Empagliflozīna klīniskajos pētījumos kopējais pacientu biežums ar paaugstinātu kreatinīna līmeni asinīs un pazeminātu glomerulāro filtrācijas ātrumu empagliflozīnam un placebo bija līdzīgs (kreatinīna līmenis asinīs paaugstinājās: empagliflozīns 10 mg 0,6%, empagliflozīns 25 mg 0,1%, placebo 0,5%; glomerulārās filtrācijas ātrums samazinājās: empagliflozīns 10 mg 0,1%, empagliflozīns 25 mg 0%, placebo 0,3%).
Gados vecāki pacienti Klīniskajos pētījumos ar Glyxambi tika ārstēti deviņpadsmit 75 gadus veci un vecāki pacienti. Nevienam pacientam nebija vairāk kā 85 gadi. Glyxambi drošuma profils gados vecākiem pacientiem neatšķīrās. Ņemot vērā empagliflozīna lietošanas pieredzi, gados vecākiem pacientiem var būt palielināts dehidratācijas risks (skatīt 4.2., 4.4. un 5.2. apakšpunktu).
Ziņošana par iespējamām nevēlamām blakusparādībām
Ir svarīgi ziņot par iespējamām nevēlamām blakusparādībām pēc zāļu reģistrācijas. Tādējādi zāļu ieguvuma/riska attiecība tiek nepārtraukti uzraudzīta. Veselības aprūpes speciālisti tiek lūgti ziņot par jebkādām iespējamām nevēlamām blakusparādībām, izmantojot V pielikumā minēto nacionālās ziņošanas sistēmas kontaktinformāciju.
4.9. Pārdozēšana
Simptomi
Kontrolētos klīniskajos pētījumos vienreizējas empagliflozīna devas līdz 800 mg (atbilst devai, kura 32 reizes pārsniedz lielāko ieteikto diennakts devu) veseliem brīvprātīgajiem un vairākas līdz 100 mg lielas empagliflozīna diennakts devas (atbilst devai, kura 4 reizes pārsniedz lielāko ieteikto diennakts devu) pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu netika konstatēta nekāda toksiska ietekme. Empagliflozīns pastiprināja glikozes izdalīšanos urīnā, kā rezultātā palielinājās urīna tilpums. Konstatētā urīna tilpuma palielināšanās nebija atkarīga no devas. Nav pieredzes par 800 mg lielāku devu lietošanu cilvēkiem.
Veicot kontrolētus klīniskos pētījumus veseliem pacientiem, vienreizēju līdz 600 mg lielu linagliptīna devu (kas atbilst 120 reižu lielākai devai par ieteicamo) panesamība kopumā bija laba. Nav pieredzes par 600 mg lielāku devu lietošanu cilvēkiem.
Ārstēšana
Pārdozēšanas gadījumā ir pamats veikt parastos uzturošos pasākumus, piemēram, izvadīt neuzsūkušos līdzekli no kuņģa un zarnu trakta, nodrošināt klīnisku uzraudzību un veikt nepieciešamos klīniskos pasākumus.
Empagliflozīna izvade hemodialīzes ceļā nav pētīta. Nav paredzams, ka linagliptīns tiks izvadīts terapeitiski nozīmīgā apjomā ar hemodialīzi vai peritoneālo dialīzi.
13

5. FARMAKOLOĢISKĀS ĪPAŠĪBAS
5.1. Farmakodinamiskās īpašības
Farmakoterapeitiskā grupa: Zāles diabēta ārstēšanai, asins glikozes līmeni pazeminošo zāļu kombinācijas. ATĶ kods: A10BD19
Darbības mehānisms
Glyxambi ir divu hipoglikēmisku zāļu ar savstarpēji papildinošiem darbības mehānismiem – empagliflozīna (nātrija-glikozes kotransportvielas (SGLT-2) inhibitors) un linagliptīna (DPP-4 inhibitors) – kombinācija, ko lieto glikēmijas kontroles uzlabošanai pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu.
Empagliflozinum
Empagliflozīns ir atgriezenisks, ļoti spēcīgs (IC50 1,3 nmol) un selektīvi konkurējošs SGLT-2 inhibitors. Empagliflozīns neinhibē citas glikozes transportā uz perifērajiem audiem svarīgās glikozes transportvielas un attiecībā pret SGLT-2 ir 5000 reižu selektīvāks nekā attiecībā pret SGLT-1, kas ir galvenā par glikozes uzsūkšanos zarnās atbildīgā transportviela.
SGLT-2 ekspresija ir spēcīga nierēs, savukārt citos audos tās nav vispār, vai arī tā ir izteikta ļoti vāji. Kā galvenā transportviela tā atbild par glikozes reabsorbciju no glomerulārā filtrāta atpakaļ asinsritē. Pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu un hiperglikēmiju tiek filtrēts un reabsorbēts lielāks daudzums glikozes.
Empagliflozīns uzlabo glikēmijas kontroli pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu, samazinot glikozes reabsorbciju nierēs. Glikozes daudzums, kas ar šī ar urīnu izvadītas glikozes daudzuma palielinoša mehānisma palīdzību tiek izvadīts caur nierēm, ir atkarīgs no glikozes koncentrācijas asinīs un GFĀ. SGLT-2 inhibīcija pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu un hiperglikēmiju izraisa pastiprinātu glikozes izdalīšanos ar urīnu. Turklāt empagliflozīna terapijas uzsākšana palielina nātrija izdali, izraisot osmotisko diurēzi un samazinot intravaskulāro tilpumu.
Pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu glikozes izdalīšanās ar urīnu pastiprinājās uzreiz pēc pirmās empagliflozīna devas un 24 stundu dozēšanas intervālā bija pastāvīga. Pastiprināta glikozes izdalīšanās ar urīnu bija saglabājusies 4 nedēļu ilgā ārstēšanas perioda beigās un bija vidēji apmēram 78 g dienā. Pastiprināta glikozes izdalīšanās ar urīnu pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu izraisīja tūlītēju glikozes koncentrācijas samazināšanos plazmā.
Empagliflozīns uzlabo glikozes koncentrāciju plazmā gan tukšā dūšā, gan pēc ēšanas. Empagliflozīna darbības mehānisms ir neatkarīgs no bēta šūnu funkcijas un insulīna ceļa, un tādēļ papildus samazinās hipoglikēmjas risks. Tika konstatēta bēta šūnu funkcijas surogātmarķieru, tostarp homeostāzes modeļa vērtējuma-β (Homeostasis Model Assessment-B, HOMA-β) uzlabošanās. Turklāt glikozes izdalīšanās ar urīnu izraisa kaloriju zudumu, kā rezultātā samazinās tauku daudzums organismā un samazinās ķermeņa masa. Empagliflozīna izraisīto glikozūriju pavada diurēze, kas var veicināt pastāvīgu un mērenu asinsspiediena pazemināšanos. Glikozūrija, nātrijurēze un osmotiskā diurēze, ko novēro empagliflozīna lietošanas laikā, var palīdzēt uzlabot kardiovaskulāros iznākumus.
Linagliptinum
Linagliptīns ir enzīma DPP-4 – tas ir enzīms, kurš ir iesaistīts inkretīna hormonu GLP-1 (glikagonam līdzīgais peptīds-1) un GIP (no glikozes atkarīgais insulīntropais polipeptīds) inaktivācijā – inhibitors. Šos hormonus ātri sadala enzīms DPP-4. Abi inkretīna hormoni ir iesaistīti glikozes homeostāzes fizioloģiskā regulācijā. Inkretīni tiek sekretēti zemā bazālā līmenī visu dienu, un to līmenis paaugstinās tūlīt pēc maltītes. GLP-1 un GIP palielina insulīna biosintēzi un sekrēciju no aizkuņģa dziedzera bēta šūnām pie normāla un paaugstināta glikozes līmeņa asinīs. Turklāt GLP-1 arī mazina glikagona sekrēciju no aizkuņģa dziedzera alfa šūnām, izraisot no aknām izdalītā glikozes daudzuma
14

samazināšanos. Linagliptīns ļoti efektīvi saistās pie DPP-4 atgriezeniskā veidā un tādējādi izraisa pastāvīgu un ilgstošu aktīvā inkretīna līmeņa palielināšanos. Linagliptīns no glikozes atkarīgā veidā palielina insulīna sekrēciju un samazina glikagona sekrēciju, tādējādi kopumā uzlabojot glikozes homeostāzi. Linagliptīns selektīvi saistās pie DPP-4 un tam piemīt > 10 000 reižu lielāka selektivitāte pret DPP-8 vai DPP-9 aktivitāti in vitro.

Klīniskā efektivitāte un drošums

Glyxambi drošuma un efektivitātes vērtēšanas klīniskajos pētījumos kopumā piedalījās 2173 pacienti ar 2. tipa cukura diabētu un nepietiekamu glikēmijas kontroli; 1005 pacienti tika ārstēti ar Glyxambi, kura sastāvā ir vai nu 10 mg empagliflozīna un 5 mg linagliptīna, vai arī 25 mg empagliflozīna un 5 mg linagliptīna. Klīniskajos pētījumos pacientu ārstēšanas ilgums bija līdz 24 vai 52 nedēļām.

Glyxambi papildus metformīnam

Faktoriāla dizaina pētījumā pacienti, kuriem metformīns nenodrošināja pietiekamu kontroli, 24 nedēļas tika ārstēti ar Glyxambi 10 mg/5 mg, Glyxambi 25 mg/5 mg, empagliflozīnu 10 mg, empagliflozīnu 25 mg vai linagliptīnu 5 mg. Ārstējot ar Glyxambi, tika panākts statistiski nozīmīgs HbA1c un glikozes koncentrācijas plazmā tukšā dūšā rādītāju uzlabojums salīdzinājumā ar linagliptīnu 5 mg un arī salīdzinājumā ar empagliflozīnu 10 mg vai 25 mg. Salīdzinot ar linagliptīnu 5 mg, Glyxambi nodrošināja arī statistiski nozīmīgu ķermeņa masas uzlabojumu.

2. tabula. Efektivitātes parametri klīniskajā pētījumā, salīdzinot Glyxambi un atsevišķās aktīvās vielas kā papildu terapiju pacientiem, kuriem netiek nodrošināta pietiekama kontrole, lietojot metformīnu

Glyxambi 25 mg/5 mg

Glyxambi Empagliflozīns Empagliflozīns Linagliptīns

10 mg/5 mg

25 mg

10 mg

5 mg

Primārais mērķparametrs: HbA1c ( %) - 24 nedēļas

Analizēto pacientu skaits

134

135

140

137

128

Sākotnējais vidējais rādītājs (SE)

7,90 (0,07) 7,95 (0,07)

8,02 (0,07)

8,00 (0,08)

8,02 (0,08)

24. nedēļā konstatētā izmaiņa

attiecībā pret sākotnējo

rādītāju1:

-

koriģētā vidējā vērtība2

(SE)

-1,19 (0,06)

-1,08 (0,06)

-0,62 (0,06)

-0,66 (0,06) -0,70 (0,06)

Salīdzinājumā ar

salīdzinājumā salīdzinājumā

--

empagliflozīnu1:

ar 25 mg

ar 10 mg

-

koriģētā vidējā vērtība2 -0,58 (0,09) -0,42 (0,09)

(SE)

-0,75, -0,41 -0,59, -0,25

-

95,0% TI

< 0,0001

< 0,0001

-

p-vērtība

--

--

Salīdzinājumā ar linagliptīnu

--

5 mg1:

-0,50 (0,09) -0,39 (0,09)

-

koriģētā vidējā vērtība2 -0,67, -0,32 -0,56, -0,21

--

--

(SE)

< 0,0001

< 0,0001

-

95,0% TI

-

p-vērtība

1

Izmantojot pēdējā novērojuma datu (pirms glikēmijas kontroles glābējterapijas) pārnesi (last observation carried

forward, LOCF)

2

Vidēji, ņemot vērā sākotnējo rādītāju un stratifikāciju

Iepriekš noteiktā apakšgrupā pacientiem ar sākotnējo HbA1c lielāku par vai vienādu ar 8,5% HbA1c samazinājums pēc 24 nedēļām salīdzinājumā ar sākotnējo rādītāju, lietojot Glyxambi 25 mg/5 mg, bija -1,8% (p< 0,0001 salīdzinājumā ar linagliptīnu 5 mg, p< 0,001 salīdzinājumā ar empagliflozīnu 25 mg), bet, lietojot Glyxambi 10 mg/ 5 mg, -1,6% (p< 0,01 salīdzinājumā ar linagliptīnu 5 mg, nenozīmīgi salīdzinājumā ar empagliflozīnu 10 mg).

15

Kopumā ņemot, pēc 24 nedēļām konstatētā HbA1c samazinājuma ietekme bija saglabājusies arī 52. nedēļā.

Empagliflozīns pacientiem, kuriem netiek nodrošināta pietiekama kontrole, lietojot metformīnu un linagliptīnu

Pacientiem, kuriem pietiekama kontrole netika nodrošināta, lietojot maksimālās panesamās metformīna devas, 16 nedēļas papildus tika nozīmēta atklāta linagliptīna 5 mg lietošana. Pacientiem, kuriem pēc šī 16 nedēļu perioda nebija nodrošināta pietiekama kontrole, tika nozīmēta 24 nedēļas ilga dubultmaskēta empagliflozīna 10 mg, empagliflozīna 25 mg vai placebo lietošana. Pēc šī dubultmaskētās lietošanas perioda ārstēšana gan ar empagliflozīnu 10 mg, gan ar empagliflozīnu 25 mg, salīdzinot ar placebo, bija nodrošinājusi statistiski nozīmīgu HbA1c, glikozes koncentrācijas plazmā tukšā dūšā un ķermeņa svara rādītāju uzlabojumu; visi pacienti pētījuma laikā turpināja lietot metformīnu un linagliptīnu 5 mg. Statistiski nozīmīgi lielākam skaitam pacientu ar sākotnējo HbA1c ≥ 7,0%, kuri tika ārstēti ar abām empagliflozīna devām, tika panākts mērķa HbA1c < 7%, salīdzinot ar placebo (skatīt 3. tabulu). Pēc 24 nedēļas ilgas ārstēšanas ar empagliflozīnu gan sistoliskais, gan diastoliskais asinsspiediens tika samazināts par -2,6/-1,1 mmHg (nenozīmīgas SAS un DAS atšķirības salīdzinājumā ar placebo) empagliflozīna 25 mg lietotājiem un par -1,3/-0,1 mmHg (nenozīmīgas SAS un DAS atšķirības salīdzinājumā ar placebo) empagliflozīna 10 mg lietotājiem.

Pēc 24 nedēļām glābējterapija tika nozīmēta 4 (3,6%) pacientiem, kuri tika ārstēti ar empagliflozīnu 25 mg un 2 (1,8%) pacientiem, kuri tika ārstēti ar empagliflozīnu 10 mg, salīdzinot ar 13 (12,0%) pacientiem, kuri lietoja placebo (visiem pacientiem fona terapija bija metformīns + linagliptīns 5 mg).

3. tabula. Efektivitātes parametri klīniskajā pētījumā, salīdzinot empagliflozīna un placebo lietošanu papildu terapijas veidā pacientiem, kuriem netiek nodrošināta pietiekama kontrole, lietojot metformīnu un linagliptīnu 5 mg

HbA1c ( %) - 24 nedēļas3 N Sākotnējais (vidējais) rādītājs Izmaiņa attiecībā pret sākotnējo rādītāju (koriģētā vidējā vērtība) Salīdzinājumā ar placebo (koriģētā vidējā vērtība) (95% TI)2 Ķermeņa svars 24. nedēļā3 N Sākotnējais (vidējais) rādītājs (kg) Izmaiņa attiecībā pret sākotnējo rādītāju (koriģētā vidējā vērtība) Salīdzinājumā ar placebo (koriģētā vidējā vērtība) (95% TI)1
Pacienti ar sākotnējo HbA1c ≥ 7%, kuriem 24 nedēļās ir panākts HbA1c < 7%4 N Pacienti ( %), kuriem tiek panākts A1C < 7% Salīdzinājumā ar placebo (varbūtību attiecība) (95% TI)5

Metformīns + linagliptīns 5 mg Empagliflozīns 10 mg1 Empagliflozīns 25 mg1

109

110

7,97

7,97

-0,65

-0,56

-0,79 (-1,02, -0,55)
p< 0,0001

-0,70 (-0,93, -0,46)
p< 0,0001

109

110

88,4

84,4

-3,1

-2,5

-2,8 (-3,5, -2,1) p< 0,0001

-2,2 (-2,9, -1,5) p< 0,0001

100 37,0 4,0 (1,9, 8,7)

107 32,7 2,9 (1,4, 6,1)

Placebo2 106 7,96 0,14
106 82,3 -0,3
100 17,0

1

Pacienti, kuri pēc randomizācijas bija empagliflozīna 10 mg vai 25 mg lietotāju grupā, lietoja Glyxambi 10 mg/5 mg

vai 25 mg/5 mg uz metformīna terapijas fona

16

2

Pacienti, kuri pēc randomizācijas bija placebo lietotāju grupā, lietoja placebo un linagliptīnu 5 mg uz metformīna

terapijas fona

3

Jauktu efektu modeļi atkārtotiem mērījumiem (Mixed-effects models for repeated measurements, MMRM) attiecībā

uz FAS (OC) ietver sākotnējo HbA1c, sākotnējo aGFĀ (MDRD), ģeogrāfisko reģionu, apmeklējumu, ārstēšanu, un ārstēšanas un atsevišķa apmeklējuma savstarpējo ietekmi. Norādot glikozes koncentrāciju plazmā tukšā dūšā, ir

ietverta arī sākotnējā glikozes koncentrācija plazmā tukšā dūšā. Norādot svaru, ir ietverts arī sākotnējais svars.

4

Nav izvērtēts, ņemot vērā statistisko nozīmīgumu; neietverot secīgajā sekundāro mērķparametru pārbaudē

5

Loģistiskā regresija attiecībā uz FAS (NCF) ietver sākotnējo HbA1c, sākotnējo aGFĀ (MDRD), ģeogrāfisko reģionu

un ārstēšanu; par pamatu ņemot pacientus ar sākotnējo HbA1c 7% un vairāk

Iepriekš noteiktā apakšgrupā pacientiem ar sākotnējo HbA1c lielāku par vai vienādu ar 8,5% HbA1c samazinājums salīdzinājumā ar sākotnējo rādītāju, lietojot empagliflozīnu 25 mg/linagliptīnu 5 mg, bija -1,3% 24. nedēļā (p< 0,0001 salīdzinājumā ar placebo un linagliptīnu 5 mg), bet, lietojot empagliflozīnu 10 mg/linagliptīnu 5 mg, -1,3% 24. nedēļā (p< 0,0001 salīdzinājumā ar placebo un linagliptīnu 5 mg).

Linagliptīns 5 mg pacientiem, kuriem netiek nodrošināta pietiekama kontrole, lietojot metformīnu un empagliflozīnu 10 mg vai empagliflozīnu 25 mg

Pacientiem, kuriem pietiekama kontrole netika nodrošināta, lietojot maksimālās panesamās metformīna devas, 16 nedēļas papildus tika nozīmēta atklāta empagliflozīna 10 mg vai empagliflozīna 25 mg lietošana. Pacientiem, kuriem pēc šī 16 nedēļu perioda nebija nodrošināta pietiekama kontrole, tika nozīmēta 24 nedēļas ilga dubultmaskēta linagliptīna 5 mg vai placebo lietošana. Pēc šī dubultmaskētās lietošanas perioda ārstēšana ar linagliptīnu 5 mg abās populācijās (metformīns + empagliflozīns 10 mg un metformīns + empagliflozīns 25 mg), salīdzinot ar placebo, bija nodrošinājusi statistiski nozīmīgu HbA1c rādītāja uzlabojumu; visi pacienti pētījuma laikā turpināja lietot metformīnu un empagliflozīnu. Statistiski nozīmīgi lielākam skaitam pacientu ar sākotnējo HbA1c ≥ 7,0%, kuri tika ārstēti ar linagliptīnu, tika panākts mērķa HbA1c < 7%, salīdzinot ar placebo (skatīt 4. tabulu).

4. tabula.

Efektivitātes parametri klīniskajos pētījumos, salīdzinot Glyxambi 10 mg/5 mg un empagliflozīna 10 mg, kā arī Glyxambi 25 mg/5 mg un empagliflozīna 25 mg lietošanu papildu terapijas veidā pacientiem, kuriem netiek nodrošināta pietiekama kontrole, lietojot empagliflozīnu 10 mg/25 mg un metformīnu

Metformīns +

Metformīns +

empagliflozīns 10 mg

empagliflozīns 25 mg

HbA1c ( %) - 24 nedēļas1 N

Linagliptīns 5 mg 122

Placebo 125

Linagliptīns 5 mg Placebo

109

108

Sākotnējais (vidējais) rādītājs

8,04

8,03

7,82

7,88

Izmaiņa attiecībā pret sākotnējo

rādītāju

-0,53

-0,21

-0,58

-0,10

(koriģētā vidējā vērtība)

Salīdzinājumā ar placebo (koriģētā -0,32 (-0,52, -0,13)

-0,47 (-0,66, -0,28)

vidējā vērtība) (95% TI)

p= 0,0013

p< 0,0001

Pacienti ar sākotnējo HbA1c ≥ 7%,

kuriem 24 nedēļās ir panākts

HbA1c < 7%2

N

116

119

100

107

Pacienti ( %), kuriem tiek panākts

25,9

10,9

36,0

15,0

HbA1c < 7%

Salīdzinājumā ar placebo (varbūtību attiecība) (95% TI)3

3,965 (1,771, 8,876)

4,429 (2,097, 9,353) p< 0,0001

p= 0,0008

Pacienti, kuri pēc randomizācijas bija linagliptīna 5 mg lietotāju grupā, lietoja vai nu fiksētas devu kombinācijas tabletes

Glyxambi 10 mg/5 mg un metformīnu, vai arī fiksētas devu kombinācijas tabletes Glyxambi 25 mg/5 mg un metformīnu;

pacienti, kuri pēc randomizācijas bija placebo lietotāju grupā, lietoja vai nu placebo un empagliflozīnu 10 mg, un

metformīnu, vai arī placebo un empagliflozīnu 25 mg, un metformīnu

17

1

MMRM modelis attiecībā uz FAS (OC) ietver sākotnējo HbA1c, sākotnējo aGFĀ (MDRD), ģeogrāfisko reģionu,

apmeklējumu, ārstēšanu, un ārstēšanas un atsevišķā apmeklējumā savstarpējo ietekmi. Norādot glikozes

koncentrāciju plazmā tukšā dūšā, ir ietverta arī sākotnējā glikozes koncentrācija plazmā tukšā dūšā.

2

Nav izvērtēts, ņemot vērā statistisko nozīmīgumu; neietverot secīgajā sekundāro mērķparametru pārbaudē

3

Loģistiskā regresija attiecībā uz FAS (NCF) ietver sākotnējo HbA1c, sākotnējo aGFĀ (MDRD), ģeogrāfisko reģionu

un ārstēšanu; par pamatu ņemot pacientus ar sākotnējo HbA1c 7% un vairāk

Kardiovaskulārais drošums

Empagliflozīna kardiovaskulārā iznākuma (EMPA-REG OUTCOME) pētījums

Dubultaklā, placebo kontrolētā EMPA-REG OUTCOME pētījumā salīdzināja empagliflozīna 10 mg un 25 mg apvienotās devas ar placebo kā papildterapiju standarta aprūpes terapijai pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu un diagnosticētu kardiovaskulāro slimību. Kopumā tika ārstēti 7020 pacienti (empagliflozīns 10 mg: 2345, empagliflozīns 25 mg: 2342, placebo: 2333), mediānais novērošanas periods pēc ārstēšanas bija 3,1 gads. Vidējais pacientu vecums bija 63 gadi, vidējais HbA1c – 8,1%, 71,5% pacientu bija vīrieši. Sākuma stāvoklī 74% pacientu ārstēšanā bija saņēmuši metformīnu, 48% – insulīnu un 43% – sulfonilurīnvielas atvasinājumus. Aptuveni pusei pacientu (52,2%) aGFĀ bija 60-90 ml/min/1,73 m2, 17,8% – 45-60 ml/min/1,73 m2 un 7,7% – 30-45 ml/min/1,73 m2.

12. nedēļā novēroja koriģēto vidējo (standartkļūda) HbA1c uzlabojumu salīdzinājumā ar sākotnējo 0,11% (0,02) placebo grupā, 0,65% (0,02) un 0,71% (0,02) attiecīgi empagliflozīna 10 mg un 25 mg grupā. Pēc pirmām 12 nedēļām glikēmijas kontrole tika optimizēta neatkarīgi no pētījumā noteiktās terapijas. Tādēļ ietekme tika samazināta 94. nedēļā, rādot koriģēto vidējo (standartkļūda) HbA1c uzlabojumu 0,08% (0,02) placebo grupā, 0,50% (0,02) un 0,55% (0,02) attiecīgi empagliflozīna 10 mg un 25 mg grupā.

Empagliflozīns bija pārāks primārā kombinētā mērķa kritērija – kardiovaskulāras nāves, neletāla miokarda infarkta vai neletāla insulta profilaksē, salīdzinot ar placebo. Ārstēšanas efektivitāti galvenokārt noteica ievērojama kardiovaskulārās nāves gadījumu skaita samazināšanās, bet netika novērotas būtiskas izmaiņas neletāla miokarda infarkta vai neletāla insulta sastopamībā. Kardiovaskulārās nāves gadījumu skaita samazināšanās bija līdzīga empagliflozīna 10 mg un 25 mg devai, un to apstiprināja vispārējās dzīvildzes palielināšanās (skatīt 5. tabulu).

5. tabula. Ārstēšanas ietekme uz primāro salikto mērķa kritēriju, tā sastāvdaļām un mirstībua

Placebo

N

2333

Laiks līdz pirmajai KV nāvei, neletālam MI vai neletālam insultam, N (%)

282 (12,1)

Riska attiecība salīdzinājumā ar placebo (95,02% TI)*

p vērtība pārākumam

KV nāve, N (%)

137 (5,9)

Riska attiecība salīdzinājumā ar placebo (95% TI)

p vērtība

Neletāls MI, N (%)

121 (5,2)

Riska attiecība salīdzinājumā ar placebo (95% TI)

p vērtība

Neletāls insults, N (%)

60 (2,6)

Riska attiecība salīdzinājumā ar placebo (95% TI)

p vērtība

Jebkādas etioloģijas mirstība, N (%)

194 (8,3)

Riska attiecība salīdzinājumā ar placebo (95% TI)

p vērtība

Nekardiovaskulāra mirstība, N (%)

57 (2,4)

Riska attiecība salīdzinājumā ar placebo (95% TI)

KV = kardiovaskulārs, MI = miokarda infarkts a Ārstētā kopa (ĀK), t.i., pacienti, kuri saņēmuši vismaz vienu pētījuma zāļu devu. b Empagliflozīna 10 mg un 25 mg apvienotās devas.

Empagliflozīnsb 4687
490 (10,5)
0,86 (0,74, 0,99)
0,0382 172 (3,7) 0,62 (0,49, 0,77) <0,0001 213 (4,5) 0,87 (0,70, 1,09) 0,2189 150 (3,2) 1,24 (0,92, 1,67) 0,1638 269 (5,7) 0,68 (0,57, 0,82) <0,0001 97 (2,1) 0,84 (0,60, 1,16)

18

* Tā kā pētījuma dati tika iekļauti starpposma analīzē, tika izmantots divpusējs 95,02% ticamības intervāls, kas atbilst p vērtībai, kas mazāka nekā 0,0498 ticamībai.
Efektivitāte kardiovaskulārās mirstības profilaksē netika pārliecinoši pierādīta pacientiem, kuri lietoja empagliflozīnu vienlaicīgi ar DPP-4 inhibitoriem, un melnās rases pacientiem, jo šīs grupas EMPA-REG OUTCOME pētījumā bija nepietiekami pārstāvētas.
Sirds mazspēja, kuras gadījumā nepieciešama hospitalizācija
EMPA-REG OUTCOME pētījumā empagliflozīns samazināja hospitalizējamu sirds mazspējas gadījumu risku, salīdzinot ar placebo (empagliflozīns 2,7%; placebo 4,1%; RA: 0,65; 95% TI: 0,50; 0,85).
Nefropātija
EMPA-REG OUTCOME pētījumā riska attiecības (RA) rādītājs laikam līdz pirmajam nefropātijas gadījumam bija 0,61 (95% TI: 0,53; 0,70) empagliflozīna grupā (12,7%) salīdzinājumā ar placebo grupu (18,8%).
Turklāt empagliflozīna grupā konstatēja biežāku (RA: 1,82, 95% TI: 1,40; 2,37) ilgstošas normo- vai mikroalbuminūrijas sastopamību (49,7%) pacientiem ar sākotnēju makroalbuminūriju salīdzinājumā ar placebo (28,8%).
Linagliptīna kardiovaskulārā un renālā drošuma pētījums (CARMELINA)
Dubultaklā, placebo kontrolētā pētījumā CARMELINA tika novērtēts linagliptīna kardiovaskulārais un renālais drošums salīdzinājumā ar placebo, lietojot kā papildterapiju standarta terapijai pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu un paaugstinātu kardiovaskulāro (KV) risku, ko apstiprināja iepriekš diagnosticēta makrovaskulāra vai nieru slimība. Kopumā tika ārstēti 6 979 pacienti (5 mg linagliptīns: 3 494 pacienti, placebo: 3 485 pacienti), pēc tam sekoja novērošanas perioda mediānais ilgums bija 2,2 gadi. Pētījuma pacientu populācija ietvēra 1 211 (17,4 %) pacientus vecumā ≥ 75 gadiem, vidējā HbA1c vērtība bija 8,0 % un 63 % pacientu bija vīrieši. Aptuveni 19 % populācijas aGFĀ bija 45-60 ml/min/1,73 m2, 28 % populācijas – 30-45 ml/min/1,73 m2 un 15 % populācijas – < 30 ml/min/1,73 m2.
Linagliptīns nepaaugstināja saliktā mērķa kritērija – KV nāves, neletāla miokarda infarkta vai neletāla insulta (3P-MACE), risku [RA=1,02; (95% TI 0,89; 1,17); p=0,0002 līdzvērtībai] vai saliktā mērķa kritērija – renālas etioloģijas nāves, terminālas nieru slimības (TNS) vai ilgstoša aGFĀ samazinājuma par 40 % vai vairāk, risku [RA=1,04; (95 % TI 0,89; 1,22)]. Albuminūrijas progresēšanas analīzēs (izmaiņas no normoalbuminūrijas uz mikroalbuminūriju vai makroalbuminūriju vai no mikroalbuminūrijas uz makroalbuminūriju) aprēķinātā riska attiecība linagliptīnam salīdzinājumā ar placebo bija 0,86 (95% TI 0,78; 0,95). Turklāt linagliptīns nepalielināja hospitalizācijas risku sirds mazspējas dēļ [RA=0,90; (95 % TI 0,74; 1,08)]. Netika konstatēta KV nāves vai jebkādas etioloģijas mirstības riska paaugstināšanās.
Šajā pētījumā iegūtie drošuma dati atbilda jau zināmajam linagliptīna drošuma profilam.
Pediatriskā populācija
Eiropas Zāļu aģentūra atbrīvojusi no pienākuma iesniegt pētījumu rezultātus Glyxambi visās pediatriskās populācijas apakšgrupās 2. tipa cukura diabēta gadījumā (informāciju par lietošanu bērniem skatīt 4.2. apakšpunktā).
19

5.2. Farmakokinētiskās īpašības
Glyxambi sastāvā esošā empagliflozīna un linagliptīna uzsūkšanās ātrums un apjoms atbilst empagliflozīna un linagliptīna bioloģiskajai pieejamībai atsevišķu tablešu veidā. Empagliflozīna un linagliptīna kā atsevišķu vielu farmakokinētika ir izvērsti raksturota veselām pētāmajām personām un pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu. Farmakokinētika veselām pētāmajām personām un pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu kopumā bija līdzīga. Glyxambi ietekme uz uzturu bija līdzīga atsevišķo aktīvo vielu ietekmei. Tāpēc Glyxambi var lietot kopā ar uzturu vai bez tā.
Empagliflozinum
Uzsūkšanās
Pēc perorālas lietošanas empagliflozīns strauji uzsūcās, maksimālo koncentrāciju plazmā (vidējais Tmax) sasniedzot 1,5 stundas pēc devas ieņemšanas. Tādējādi koncentrācija plazmā mazinājās bifāziskā veidā ar strauju izkliedes fāzi un relatīvi lēnu gala fāzi. Lietojot empagliflozīnu 10 mg vienu reizi dienā, līdzsvara stāvokļa vidējais plazmas laukums zem koncentrācijas-laika līknes (AUC) bija 1870 nmol/h, bet Cmax bija 259 nmol/l. Lietojot empagliflozīnu 25 mg vienu reizi dienā, līdzsvara stāvokļa vidējais plazmas laukums zem koncentrācijas-laika līknes (AUC) bija 4740 nmol/h, bet Cmax bija 687 nmol/l. Empagliflozīna sistēmiskā iedarbība pastiprinās proporcionāli lietotajai devai. Empagliflozīna vienas devas un līdzsvara stāvokļa farmakokinētikas parametri bija līdzīgi, un tas liecina par laika ziņā lineāru farmakokinētiku.
Lietojot empagliflozīnu 25 mg pēc augsta tauku satura vai augsta kaloriju satura maltītes, tā iedarbība nedaudz pavājinājās; AUC samazinājās par apmēram 16%, savukārt Cmax samazinājās par apmēram 37% (salīdzinājumā ar stāvokli tukšā dūšā). Konstatētā uztura ietekme uz empagliflozīna farmakokinētiku netika uzskatīta par klīniski nozīmīgu, un empagliflozīnu drīkst lietot neatkarīgi no ēdienreizēm.
Izkliede
Balstoties uz populācijas farmakokinētisko analīzi, aplēstais šķietamais līdzsvara stāvokļa izkliedes tilpums bija 73,8 l. Pēc perorālas [14C] empagliflozīna šķīduma lietošanas veseliem brīvprātīgajiem eritrocītu sadalījums bija aptuveni 37%, bet saistīšanās ar plazmas olbaltumvielām bija 86%.
Biotransformācija
Cilvēka plazmā netika konstatēti nekādi būtiski empagliflozīna metabolīti, un vislielākajā daudzumā konstatētie metabolīti bija trīs glikuronīda konjugāti (2-, 3- un 6-O glikuronīds). Katra metabolīta sistēmiskā iedarbība bija zem 10% no kopējā ar zālēm saistītā materiāla. In vitro pētījumi liecina, ka primārais empagliflozīna metabolisma ceļš cilvēkiem ir uridīna 5'-difosfoglikuronoziltransferāžu UGT2B7, UGT1A3, UGT1A8 un UGT1A9 veikta glikuronidācija.
Eliminācija
Balstoties uz populācijas farmakokinētisko analīzi, aplēstais šķietamais terminālais empagliflozīna eliminācijas pusperiods bija 12,4 stundas, bet šķietamais perorālais klīrenss bija 10,6 l/h. Empagliflozīna perorālā klīrensa variabilitāte starp pētāmajām personām un reziduālā variabilitāte bija attiecīgi 39,1% un 35,8%. Lietojot vienu reizi dienā, empagliflozīna līdzsvara stāvokļa koncentrācija plazmā tika sasniegta pēc piecām devām. Atbilstoši pusperiodam līdzsvara stāvoklī novēroja līdz 22% uzkrāšanos saistībā ar plazmas AUC.
Pēc perorālas [14C]-empagliflozīna šķīduma lietošanas veseliem brīvprātīgajiem apmēram 96% no ar zālēm saistītās radioaktivitātes tika izvadīta ar fēcēm (41%) vai urīnu (54%). Lielākā daļa ar zālēm saistītās radioaktivitātes, kas tika izvadīta ar fēcēm, bija sākotnējais pamatsavienojums neizmainītā veidā, un apmēram puse no ar zālēm saistītās radioaktivitātes, kas tika izvadīta ar urīnu, bija
20

sākotnējais pamatsavienojums neizmainītā veidā.
Linagliptinum
Uzsūkšanās
Pēc 5 mg devas perorālas lietošanas veseliem brīvprātīgiem vai pacientiem linagliptīns strauji uzsūcās, maksimālo koncentrāciju plazmā (vidējais Tmax), sasniedzot 1,5 stundas pēc devas ieņemšanas.
Pēc 5 mg linagliptīna lietošanas vienreiz dienā līdzsvara koncentrācija plazmā tiek sasniegta pēc trešās devas. Linagliptīna AUC plazmā pēc 5 mg devu lietošanas līdzsvara apstākļos palielinājās par aptuveni 33%, salīdzinot ar pirmo devu. Linagliptīna AUC variāciju koeficienti vienam pacientam un pacientu vidū bija nelieli (attiecīgi 12,6% un 28,5%). Tā kā linagliptīna saistība ar DPP-4 ir atkarīga no koncentrācijas, pamatojoties uz kopējo iedarbības intensitāti, linagliptīna farmakokinētika nav lineāra, jo ir konstatēts, ka kopējais linagliptīna AUC plazmā palielinājās mazāk nekā proporcionāli devai, bet nesaistītās vielas AUC palielinājās aptuveni proporcionāli devai.
Linagliptīna absolūtā biopieejamība ir aptuveni 30%. Lietojot linagliptīnu vienlaikus ar treknu maltīti, laiks līdz Cmax sasniegšanai paildzinājās par 2 stundām, un Cmax samazinājās par 15%, bet ietekmi uz AUC 0-72h nenovēroja. Klīniski nozīmīga ietekme uz Cmax un Tmax pārmaiņām nav gaidāma, tādēļ linagliptīnu var lietot kopā ar uzturu vai bez tā.
Lietojot linagliptīnu 5 mg vienu reizi dienā 7 dienas, linagliptīna stabilā stāvokļa plazmas AUCτ,ss bija 153 nmol*h/l, bet Cmax,ss bija 12,9 nmol/l.
Izkliede
Saistīšanās ar audiem dēļ vidējais šķietamais izkliedes tilpums līdzsvara apstākļos pēc vienreizējas 5 mg linagliptīna devas intravenozas ievadīšanas veseliem cilvēkiem ir aptuveni 1110 litru, kas liecina, ka linagliptīns plaši izkliedējas audos. Linagliptīna saistīšanās ar plazmas olbaltumvielām ir atkarīga no koncentrācijas, samazinoties no aptuveni 99% pie 1 nmol/l līdz 75–89% pie ≥ 30 nmol/l, kas atspoguļo saistīšanās ar DPP-4 piesātinājumu līdz ar linagliptīna koncentrācijas palielināšanos. Pie augstas koncentrācijas, kad DPP-4 ir pilnībā piesātināts, 70–80% linagliptīna bija saistīti ar citām plazmas olbaltumvielām, nevis DPP-4, līdz ar to 30–20% plazmā bija nesaistītā veidā.
Biotransformācija
Pēc perorālas [14C]-linagliptīna 10 mg devas lietošanas aptuveni 5% radioaktivitātes izdalījās urīnā. Metabolismam ir papildu nozīme linagliptīna eliminācijā. Konstatēja vienu nozīmīgu metabolītu ar relatīvo iedarbību 13,3% no linagliptīna iedarbības līdzsvara apstākļos, un tas bija farmakoloģiski neaktīvs un līdz ar to nepiedalījās linagliptīna plazmas DPP-4 inhibējošās aktivitātes veidošanā.
Eliminācija
Linagliptīna koncentrācija plazmā pazeminājās trīs fāzu veidā ar ilgu terminālo pusperiodu (linagliptīna terminālais pusperiods pārsniedza 100 stundas), kas lielākoties saistīts ar piesātināmu, ciešu linagliptīna saistīšanos pie DPP-4 un neveicina zāļu uzkrāšanos. Linagliptīna uzkrāšanās efektīvais pusperiods, nosakot pēc vairāku linagliptīna 5 mg devu perorālas lietošanas, ir aptuveni 12 stundas. Pēc perorālas [14C] linagliptīna devas lietošanas veseliem cilvēkiem aptuveni 85% ievadītās radioaktivitātes izdalījās ar izkārnījumiem (80%) vai urīnu (5%) 4 dienu laikā pēc zāļu lietošanas. Nieru klīrenss līdzsvara apstākļos bija aptuveni 70 ml/min.
21

Nieru darbības traucējumi
Empagliflozinum
Pacientiem ar nelieliem, mēreniem vai smagiem nieru darbības traucējumiem (aGFĀ no < 30 līdz < 90 ml/min/1,73 m2) un pacientiem ar nieru mazspēju vai nieru slimību pēdējā stadijā (end stage renal disease, ESRD) empagliflozīna AUC palielinājās attiecīgi par apmēram 18%, 20%, 66% un 48% (salīdzinājumā ar pacientiem ar normālu nieru darbību). Salīdzinot ar pacientiem ar normālu nieru darbību, empagliflozīna maksimālā koncentrācija plazmā pacientiem ar mēreniem nieru darbības traucējumiem un nieru mazspēju/ESRD bija līdzīga. Empagliflozīna maksimālā koncentrācija plazmā pacientiem ar nelieliem un smagiem nieru darbības traucējumiem bija par aptuveni 20% lielāka nekā pacientiem ar normālu nieru darbību. Populācijas farmakokinētikas analīze liecināja, ka empagliflozīna šķietamais perorālais klīrenss samazinājās, samazinoties aGFĀ, un tā rezultātā pastiprinājās zāļu iedarbība (skatīt 4.2. apakšpunktu).
Linagliptinum
Lai novērtētu linagliptīna (5 mg devas) farmakokinētiku pacientiem ar dažādas pakāpes hronisku nieru mazspēju salīdzinājumā ar pētāmajām personām ar normālu nieru darbību, tika veikts vairāku devu atklātas lietošanas pētījums. Pētījumā piedalījās pacienti ar nieru mazspēju, kas klasificēta atbilstoši kreatinīna klīrensam kā viegla (50 līdz < 80 ml/min), vidēji smaga (30 līdz < 50 ml/min) un smaga (< 30 ml/min), kā arī pacienti ar nieru slimību pēdējā stadijā, kuriem tiek veikta hemodialīze. Papildus tam pacientus ar 2. tipa cukura diabētu un smagiem nieru darbības traucējumiem (< 30 ml/min) salīdzināja ar 2. tipa cukura diabēta slimniekiem ar normālu nieru darbību. Līdzsvara apstākļos linagliptīna iedarbība pacientiem ar viegliem nieru darbības traucējumiem bija līdzīga kā veseliem cilvēkiem. Vidēji smagu nieru darbības traucējumu gadījumā novēroja mērenu iedarbības pastiprināšanos aptuveni 1,7 reizes, salīdzinot ar kontroles grupu. Iedarbība pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu un smagu nieru mazspēju palielinājās aptuveni 1,4 reizes, salīdzinot ar 2. tipa cukura diabēta slimniekiem ar normālu nieru darbību. Linagliptīna AUC noteikšana līdzsvara stāvoklī pacientiem ar ESRD liecināja par līdzīgu iedarbību kā pacientiem ar vidēji smagiem vai smagiem nieru darbības traucējumiem. Turklāt nav paredzams, ka linagliptīns tiks izvadīts terapeitiski nozīmīgā apjomā ar hemodialīzi vai peritoneālo dialīzi (skatīt 4.2. apakšpunktu).
Aknu darbības traucējumi
Empagliflozinum Pacientiem ar vieglu, vidēji smagu un smagu aknu mazspēju saskaņā ar Child-Pugh klasifikāciju, salīdzinot ar pētāmajām personām ar normālu aknu darbību, empagliflozīna vidējais AUC palielinājās attiecīgi par apmēram 23%, 47% un 75%, bet vidējais Cmax palielinājās attiecīgi par apmēram 4%, 23% un 48% (skatīt 4.2. apakšpunktu).
Linagliptinum Ar cukura diabētu neslimojošiem pacientiem ar vieglu, vidēji smagu un smagu aknu mazspēju (saskaņā ar Child-Pugh klasifikāciju) linagliptīna vidējais AUC un Cmax pēc vairāku linagliptīna 5 mg devu lietošanas bija līdzīgs kā veselām pētāmajām personām.
Ķermeņa masas indekss
Glyxambi devas pielāgošana atkarībā no ķermeņa masas indeksa nav nepieciešama. Pamatojoties uz populācijas farmakokinētikas analīzes datiem, ķermeņa masas indeksam nebija klīniski nozīmīgas ietekmes uz empagliflozīna vai linagliptīna farmakokinētiku.
Dzimums
Pamatojoties uz populācijas farmakokinētikas analīzes datiem, dzimumam nebija klīniski nozīmīgas ietekmes uz empagliflozīna vai linagliptīna farmakokinētiku.
22

Rase
Populācijas farmakokinētikas datu analīzē un specializētajos I fāzes pētījumos netika konstatēta klīniski nozīmīga empagliflozīna un linagliptīna farmakokinētikas atšķirība.
Gados vecāki pacienti
Pamatojoties uz populācijas farmakokinētikas analīzes datiem, vecumam nebija klīniski nozīmīgas ietekmes uz empagliflozīna vai linagliptīna farmakokinētiku. Gados vecākiem pacientiem (65 līdz 80 gadi) linagliptīna koncentrācija plazmā bija līdzīga kā jaunākiem pacientiem.
Pediatriskie pacienti
Empagliflozin Pediatrisko pacientu 1. fāzes pētījumā tika vērtēta empagliflozīna (5 mg, 10 mg un 25 mg) farmakokinētika un farmakodinamika bērniem un pusaudžiem ar 2. tipa cukura diabētu ≥10 līdz <18 gadu vecumā. Novērotās farmakokinētiskās un farmakodinamiskās reakcijas atbilda reakcijām, kādas tika novērotas pieaugušiem pacientiem.
Linagliptin Pediatrisko pacientu 2. fāzes pētījumā tika vērtēta 1 mg un 5 mg linagliptīna farmakokinētika un farmakodinamika bērniem un pusaudžiem ar 2. tipa cukura diabētu ≥10 līdz <18 gadu vecumā. Novērotās farmakokinētiskās un farmakodinamiskās reakcijas atbilda reakcijām, kādas tika novērotas pieaugušiem pacientiem. 5 mg linagliptīns uzrādīja pārākumu attiecībā uz DPP-4 inhibīciju (72% pret 32%, p=0,0050), un skaitliski lielāku pielāgoto vidējo izmaiņu samazinājumu attiecībā pret sākotnējiem HbA1c rādītājiem (-0,63% pret -0,48%, nenozīmīgi), salīdzinot ar 1 mg. Datu ierobežotā apjoma dēļ rezultāti jāinterpretē piesardzīgi.
Zāļu mijiedarbība
Zāļu mijiedarbības pētījumi, lietojot Glyxambi un citas zāles, nav veikti, taču šādi pētījumi ir veikti, lietojot katru aktīvo vielu atsevišķi.
Empagliflozīna novērtējums in vitro
Pētījumi in vitro liecina, ka empagliflozīns neizraisa CYP450 izoformu inhibīciju, inaktivāciju vai indukciju. Empagliflozīns neizraisa UGT1A1, UGT1A3, UGT1A8, UGT1A9, vai UGT2B7 inhibīciju. Tādējādi galveno CYP450 un UGT izoformu mijiedarbība ar empagliflozīnu un vienlaicīgi lietotiem šo enzīmu substrātiem tiek uzskatīta par maz iespējamu.
In vitro dati liecina, ka primārais empagliflozīna metabolisma ceļš cilvēkiem ir uridīna 5”-difosfoglikuronoziltransferāžu UGT1A3, UGT1A8, UGT1A9 un UGT2B7 veikta glikuronidācija.
Empagliflozīns ir cilvēka saistīšanās transportvielu OAT3, OATP1B1 un OATP1B3 substrāts, bet nav organiskās anjonu transportvielas 1 (OAT1) un organiskās katjonu transportvielas 2 (OCT2) substrāts. Empagliflozīns ir P-glikoproteīna (P-gp) un krūts vēža rezistences proteīna (breast cancer resistance protein- BCRP) substrāts.
Empagliflozīns terapeitiskās devās neizraisa P-gp inhibīciju. Pamatojoties uz pētījumiem in vitro, tiek uzskatīts, ka ir maz iespējams, ka empagliflozīns varētu mijiedarboties ar zālēm, kuras ir P-gp substrāti. Lietojot empagliflozīnu vienlaicīgi ar digoksīnu (P-gp substrātu), digoksīna AUC palielinājās par 6% un Cmax palielinājās par 14%. Šīs izmaiņas netika uzskatītas par klīniski nozīmīgām.
Empagliflozīns klīniski nozīmīgās koncentrācijās plazmā in vitro neinhibē cilvēka saistīšanās transportvielas (piemēram, OAT3, OATP1B1 un OATP1B3), un, kā tādas, mijiedarbības ar šiem saistīšanās transportvielu substrātiem tiek uzskatītas par maz iespējamām.
23

Linagliptīna novērtējums in vitro
Linagliptīns bija OATP8, OCT2, OAT4, OCTN1 un OCTN2 substrāts, kas liecina par iespējamu OATP8 mediētu saistīšanos aknās, OCT2 mediētu saistīšanos nierēs un OAT4, OCTN1 un OCTN2 mediētu sekrēciju nierēs un linagliptīna reabsorbciju in vivo. Linagliptīns nedaudz vai vāji inhibēja OATP2, OATP8, OCTN1, OCT1 un OATP2 aktivitāti.
5.3. Preklīniskie dati par drošumu
Tika veikti līdz 13 nedēļām ilgi empagliflozīna un linagliptīna kombinācijas vispārīgās toksicitātes pētījumi ar žurkām. Hepatocelulārās nekrozes perēkļi tika konstatēti kombināciju grupās (≥ 15): 30 mg/kg linagliptīns: empagliflozīns (linagliptīna klīniskā iedarbība pārsniegta 3,8 reizes un empagliflozīna klīniskā iedarbība pārsniegta 7,8 reizes), kā arī grupā, kurā tika lietots empagliflozīns viens pats, taču netika konstatēti kontroles grupā. Šīs atrades klīniskais nozīmīgums joprojām ir neskaidrs. Iedarbībā, kura pietiekami pārsniedz iedarbību cilvēkiem pēc terapeitiskās devas lietošanas, empagliflozīna un linagliptīna kombinācija nebija teratogēniska, un tai nebija toksiskas ietekmes uz mātīti. Pēc empagliflozīna viena paša, linagliptīna viena paša vai kombinēto preparātu lietošanas netika konstatēta nevēlama ietekme uz nieru attīstību.
Empagliflozinum
Neklīniskajos standartpētījumos iegūtie dati par farmakoloģisko drošumu, genotoksicitāti, fertilitāti un agrīno embrija attīstību neliecina par īpašu risku cilvēkam.
Ilgtermiņa toksicitātes pētījumos ar grauzējiem un suņiem toksicitātes pazīmes tika konstatētas, lietojot devas, kuras 10 vai vairāk reižu pārsniedza empagliflozīna klīnisko devu. Toksicitāte lielākoties atbilda sekundārajai farmakoloģijai saistībā ar glikozes izvadīšanu ar urīnu un elektrolītu disbalansu, tostarp ķermeņa masas un ķermeņa tauku daudzuma samazināšanos, palielinātu uztura patēriņu, caureju, dehidratāciju, glikozes līmeņa serumā samazināšanos un citu seruma parametru palielināšanos, liecinot par pastiprinātu proteīnu metabolismu un glikoneoģenēzi, urīna izmaiņām (piemēram, poliūriju un glikozūriju), kā arī mikroskopiskām izmaiņām (tostarp mineralizāciju nierēs un dažos mīkstajos un vaskulārajos audos). Veicot mikroskopiju, pierādījumi, kuri tika iegūti par pārlieku farmakoloģiju nierēs dažām sugām, bija tubulārā dilatācija, kā arī tubulārā un iegurņa mineralizācija, empagliflozīna iedarbības klīniskajam AUC (lietojot 25 mg devu) esot apmēram četrkārtīgam.
2 gadus ilgā kancerogenitātes pētījumā empagliflozīns nepalielināja audzēju biežumu žurku mātītēm līdz lielākajai devai 700 mg/kg diennaktī, kas atbilst aptuveni 72 reizes lielākai empagliflozīna iedarbībai ar maksimālo klīnisko AUC. Žurku tēviņiem, lietojot lielākās devas, bet ne 300 mg/kg diennaktī, kas atbilst aptuveni 26-kārtīgai maksimālajai empagliflozīna klīniskajai iedarbībai, konstatēja ar terapiju saistītus, labdabīgus, vaskulārus, proliferatīvus mezenteriskā limfmezgla bojājumus (hemangiomas). Lietojot 300 mg/kg/dienā un vairāk, bet ne 100 mg/kg/dienā, kas atbilst apmēram 18-kārtīgai maksimālajai empagliflozīna klīniskajai iedarbībai, žurkām biežāk konstatēja intersticiālus šūnu audzējus sēkliniekos. Abi audzēji ir bieži žurkām, un ir maz ticams, ka tie varētu rasties cilvēkiem.
Empagliflozīns nepalielināja audzēju biežumu peļu mātītēm devās līdz 1000 mg/kg diennaktī, kas atbilst aptuveni 62-kārtīgai maksimālajai klīniskajai empagliflozīna iedarbībai. Peļu tēviņiem, lietojot 1000 mg/kg diennaktī, bet ne 300 mg/kg diennaktī, kas atbilst 11-kārtīgai maksimālajai klīniskajai empagliflozīna iedarbībai, empagliflozīns izraisīja nieru audzējus. Šo audzēju darbības mehānisms ir atkarīgs no peļu tēviņu dabīgās predispozīcijas uz nieru patoloģiju, un attiecīgais metabolisma ceļš cilvēkiem nav raksturīgs. Peļu tēviņiem konstatētie nieru audzēji netiek uzskatīti par cilvēkiem raksturīgiem.
Iedarbībā, kura pietiekami pārsniedz iedarbību cilvēkiem pēc terapeitiskās devas lietošanas,
24

empagliflozīnam nebija nevēlamas ietekmes uz fertilitāti vai agrīno embrija attīstību. Empagliflozīna lietošana organoģenēzes periodā nebija teratogēniska. Tikai mātītēm toksiskās devās empagliflozīns izraisīja ekstremitāšu kaulu liekšanos žurkām, kā arī biežāku embrija/augļa bojāeju trušiem.
Empagliflozīna prenatālās un postnatālās toksicitātes pētījumos ar žurkām konstatēja pēcnācēju svara pieauguma samazināšanos, iedarbībai mātītēm aptuveni 4 reizes pārsniedzot maksimālo klīnisko empagliflozīna iedarbību. Šādu ietekmi nenovēroja, kad sistēmiskā iedarbība bija līdzīga maksimālajai klīniskajai empagliflozīna iedarbībai. Šīs atrades saistība ar cilvēkiem nav skaidra.
Juvenīlās toksicitātes petījumā, lietojot empagliflozīnu žurkām no postnatālā perioda 21. dienas līdz postnatālā perioda 90. dienai, nekaitīga, minimāla līdz vieglas formas nieru tubulārā un iegurņa dilatācija juvenīlām žurkām tika konstatēta tikai tad, kad lietotā deva bija 100 mg/kg dienā, kas ir 11-kārtīga maksimālā klīniskā deva 25 mg. Pēc 13 nedēļas ilga atlabšanas perioda, kurā zāles netika lietotas, šīs atrades netika konstatētas.
Linagliptinum
Neklīniskajos standartpētījumos iegūtie dati par farmakoloģisko drošumu, genotoksicitāti, fertilitāti un agrīno embrija attīstību neliecina par īpašu risku cilvēkam.
Ilgtermiņa toksicitātes pētījumos ar grauzējiem un makaka sugas pērtiķiem toksicitātes pazīmes tika konstatētas, lietojot devas, kuras vairāk nekā 300 reizes pārsniedza linagliptīna klīnisko devu.
Pelēm un žurkām galvenie toksicitātes mērķa orgāni ir aknas, nieres un kuņģa un zarnu trakts. Iedarbībai vairāk nekā 1500 reizes pārsniedzot klīnisko iedarbību, žurkām tika konstatētas reproduktīvos orgānus, vairogdziedzeri un limfoīdos orgānus ietekmējošas blakusparādības. Spēcīgas pseidoalerģiskas reakcijas novēroja suņiem, lietojot vidējas devas, kas sekundāri izraisīja kardiovaskulāras pārmaiņas, kuras uzskatīja par suņiem specifiskām. Makaka sugas pērtiķiem, iedarbībai vairāk nekā 450 reižu pārsniedzot klīnisko iedarbību, toksicitātes mērķa orgāni bija aknas, nieres, kuņģis, reproduktīvie orgāni, aizkrūtes dziedzeris, liesa un limfmezgli. Ja iedarbības līmenis vairāk nekā 100 reizes pārsniedza klīniskās iedarbības līmeni, galvenā atrade pērtiķiem bija kuņģa kairinājums.
Perorāli 2 gadus ilgi kancerogenitātes pētījumi žurkām un pelēm neliecināja par kancerogenitāti žurkām vai peļu tēviņiem. Nozīmīgi lielāku ļaundabīgas limfomas sastopamību tikai peļu mātītēm, lietojot lielāko devu (kas > 200 reizes pārsniedz iedarbību cilvēkam), neuzskata par nozīmīgu cilvēkiem. Pamatojoties uz šiem pētījumiem, bažas par kancerogenitāti cilvēkiem nerodas.
Iedarbībā, kura vairāk nekā 900 reizes pārsniedza klīniskās iedarbības līmeni, linagliptīnam nebija nevēlamas ietekmes uz fertilitāti vai agrīno embrionālo attīstību. Linagliptīna lietošana organoģenēzes periodā nebija teratogēniska. Tikai mātītēm toksiskās devās linagliptīns izraisīja nelielu skeleta pārkaulošanās aizturi žurkām un biežāku embrija/augļa bojāeju trušiem.
Linagliptīna prenatālās un postnatālās toksicitātes pētījumos ar žurkām konstatēja pēcnācēju svara pieauguma samazināšanos, iedarbībai uz mātītēm aptuveni 1500 reizes pārsniedzot maksimālo klīnisko linagliptīna iedarbību. Šādu ietekmi nenovēroja, kad sistēmiskā iedarbība 49 reizes pārsniedza maksimālo klīnisko linagliptīna iedarbību.
25

6. FARMACEITISKĀ INFORMĀCIJA
6.1. Palīgvielu saraksts
Glyxambi 10 mg/5 mg apvalkotās tabletes Tabletes kodols Mannīts (E421) Preželatinizēta ciete (kukurūzas) Kukurūzas ciete Kopovidons (K nominālā vērtība 28) Krospovidons (B tips) Talks Magnija stearāts
Apvalks Hipromeloze 2910 Mannīts (E421) Talks Titāna dioksīds (E171) Makrogols 6000 Dzeltenais dzelzs oksīds (E172)
Glyxambi 25 mg/5 mg apvalkotās tabletes Tabletes kodols Mannīts (E421) Preželatinizēta ciete (kukurūzas) Kukurūzas ciete Kopovidons (K nominālā vērtība 28) Krospovidons (B tips) Talks Magnija stearāts
Apvalks Hipromeloze 2910 Mannīts (E421) Talks Titāna dioksīds (E171) Makrogols 6000 Sarkanais dzelzs oksīds (E172)
6.2. Nesaderība
Nav piemērojama.
6.3. Uzglabāšanas laiks
3 gadi.
6.4. Īpaši uzglabāšanas nosacījumi
Šīm zālēm nav nepieciešami īpaši uzglabāšanas apstākļi.
6.5. Iepakojuma veids un saturs
PVH/PVDH/alumīnija, perforēti, dozējamu vienību blisteri. Iepakojuma lielumi: 7 x 1, 10 x 1, 14 x 1, 28 x 1, 30 x 1, 60 x 1, 70 x 1, 90 x 1 un 100 x 1 apvalkotās tabletes.
26

Visi iepakojuma lielumi tirgū var nebūt pieejami.
6.6. Īpaši norādījumi atkritumu likvidēšanai
Nav īpašu prasību attiecībā uz atkritumu likvidēšanu.
7. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS ĪPAŠNIEKS
Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Vācija
8. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS NUMURS(-I)
Glyxambi 10 mg/5 mg apvalkotās tabletes EU/1/16/1146/001 (7 x 1 apvalkotās tabletes) EU/1/16/1146/002 (10 x 1 apvalkotās tabletes) EU/1/16/1146/003 (14 x 1 apvalkotās tabletes) EU/1/16/1146/004 (28 x 1 apvalkotās tabletes) EU/1/16/1146/005 (30 x 1 apvalkotās tabletes) EU/1/16/1146/006 (60 x 1 apvalkotās tabletes) EU/1/16/1146/007 (70 x 1 apvalkotās tabletes) EU/1/16/1146/008 (90 x 1 apvalkotās tabletes) EU/1/16/1146/009 (100 x 1 apvalkotās tabletes)
Glyxambi 25 mg/5 mg apvalkotās tabletes EU/1/16/1146/010 (7 x 1 apvalkotās tabletes) EU/1/16/1146/011 (10 x 1 apvalkotās tabletes) EU/1/16/1146/012 (14 x 1 apvalkotās tabletes) EU/1/16/1146/013 (28 x 1 apvalkotās tabletes) EU/1/16/1146/014 (30 x 1 apvalkotās tabletes) EU/1/16/1146/015 (60 x 1 apvalkotās tabletes) EU/1/16/1146/016 (70 x 1 apvalkotās tabletes) EU/1/16/1146/017 (90 x 1 apvalkotās tabletes) EU/1/16/1146/018 (100 x 1 apvalkotās tabletes)
9. PIRMĀS REĢISTRĀCIJAS/PĀRREĢISTRĀCIJAS DATUMS
Pirmās reģistrācijas datums: 2016. gada 11. novembris
10. TEKSTA PĀRSKATĪŠANAS DATUMS
{MM/GGGG}
Sīkāka informācija par šīm zālēm ir pieejama Eiropas Zāļu aģentūras tīmekļa vietnē http://www.ema.europa.eu.
27

II PIELIKUMS A. RAŽOTĀJS, KAS ATBILD PAR SĒRIJAS IZLAIDI B. IZSNIEGŠANAS KĀRTĪBAS UN LIETOŠANAS
NOSACĪJUMI VAI IEROBEŽOJUMI C. CITI REĢISTRĀCIJAS NOSACĪJUMI UN PRASĪBAS D. NOSACĪJUMI VAI IEROBEŽOJUMI ATTIECĪBĀ UZ
DROŠU UN EFEKTĪVU ZĀĻU LIETOŠANU
28

A. RAŽOTĀJS, KAS ATBILD PAR SĒRIJAS IZLAIDI Ražotāja, kas atbild par sērijas izlaidi, nosaukums un adrese Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG Binger Str. 173 D-55216 Ingelheim am Rhein VĀCIJA
B. IZSNIEGŠANAS KĀRTĪBAS UN LIETOŠANAS NOSACĪJUMI VAI IEROBEŽOJUMI Recepšu zāles.
C. CITI REĢISTRĀCIJAS NOSACĪJUMI UN PRASĪBAS  Periodiski atjaunojamais drošuma ziņojums Šo zāļu periodiski atjaunojamo drošuma ziņojumu iesniegšanas prasības ir norādītas Eiropas Savienības atsauces datumu un periodisko ziņojumu iesniegšanas biežuma sarakstā (EURD sarakstā), kas sagatavots saskaņā ar Direktīvas 2001/83/EK 107.c panta 7. punktu, un visos turpmākajos saraksta atjauninājumos, kas publicēti Eiropas Zāļu aģentūras tīmekļa vietnē. Reģistrācijas apliecības īpašniekam jāiesniedz šo zāļu pirmais periodiski atjaunojamais drošuma ziņojums 6 mēnešu laikā pēc reģistrācijas apliecības piešķiršanas.
D. NOSACĪJUMI VAI IEROBEŽOJUMI ATTIECĪBĀ UZ DROŠU UN EFEKTĪVU ZĀĻU LIETOŠANU
 Riska pārvaldības plāns (RPP) Reģistrācijas apliecības īpašniekam jāveic nepieciešamās farmakovigilances darbības un pasākumi, kas sīkāk aprakstīti reģistrācijas pieteikuma 1.8.2. modulī iekļautajā apstiprinātajā RPP un visos turpmākajos atjauninātajos apstiprinātajos RPP. Atjaunināts RPP jāiesniedz:  pēc Eiropas Zāļu aģentūras pieprasījuma;  ja ieviesti grozījumi riska pārvaldības sistēmā, jo īpaši gadījumos, kad saņemta jauna
informācija, kas var būtiski ietekmēt ieguvumu/riska profilu, vai nozīmīgu (farmakovigilances vai riska mazināšanas) rezultātu sasniegšanas gadījumā.
29

III PIELIKUMS MARĶĒJUMA TEKSTS UN LIETOŠANAS INSTRUKCIJA
30

A. MARĶĒJUMA TEKSTS
31

INFORMĀCIJA, KAS JĀNORĀDA UZ ĀRĒJĀ IEPAKOJUMA KASTĪTE
1. ZĀĻU NOSAUKUMS Glyxambi 10 mg/5 mg apvalkotās tabletes Empagliflozinum/Linagliptinum
2. AKTĪVĀS(-O) VIELAS(-U) NOSAUKUMS(-I) UN DAUDZUMS(-I) Katra tablete satur 10 mg empagliflozīna un 5 mg linagliptīna.
3. PALĪGVIELU SARAKSTS
4. ZĀĻU FORMA UN SATURS 7 x 1 apvalkotās tabletes 10 x 1 apvalkotās tabletes 14 x 1 apvalkotās tabletes 28 x 1 apvalkotās tabletes 30 x 1 apvalkotās tabletes 60 x 1 apvalkotās tabletes 70 x 1 apvalkotās tabletes 90 x 1 apvalkotās tabletes 100 x 1 apvalkotās tabletes
5. LIETOŠANAS UN IEVADĪŠANAS VEIDS(-I) Pirms lietošanas izlasiet lietošanas instrukciju. Iekšķīgai lietošanai.
6. ĪPAŠI BRĪDINĀJUMI PAR ZĀĻU UZGLABĀŠANU BĒRNIEM NEREDZAMĀ UN NEPIEEJAMĀ VIETĀ
Uzglabāt bērniem neredzamā un nepieejamā vietā.
7. CITI ĪPAŠI BRĪDINĀJUMI, JA NEPIECIEŠAMS
8. DERĪGUMA TERMIŅŠ EXP
32

9. ĪPAŠI UZGLABĀŠANAS NOSACĪJUMI
10. ĪPAŠI PIESARDZĪBAS PASĀKUMI, IZNĪCINOT NEIZLIETOTĀS ZĀLES VAI IZMANTOTOS MATERIĀLUS, KAS BIJUŠI SASKARĒ AR ŠĪM ZĀLĒM, JA PIEMĒROJAMS
11. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS ĪPAŠNIEKA NOSAUKUMS UN ADRESE Boehringer Ingelheim International GmbH D-55216 Ingelheim am Rhein Vācija
12. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS NUMURS(-I) EU/1/16/1146/001 7 x 1 apvalkotās tabletes EU/1/16/1146/002 10 x 1 apvalkotās tabletes EU/1/16/1146/003 14 x 1 apvalkotās tabletes EU/1/16/1146/004 28 x 1 apvalkotās tabletes EU/1/16/1146/005 30 x 1 apvalkotās tabletes EU/1/16/1146/006 60 x 1 apvalkotās tabletes EU/1/16/1146/007 70 x 1 apvalkotās tabletes EU/1/16/1146/008 90 x 1 apvalkotās tabletes EU/1/16/1146/009 100 x 1 apvalkotās tabletes
13. SĒRIJAS NUMURS Lot
14. IZSNIEGŠANAS KĀRTĪBA
15. NORĀDĪJUMI PAR LIETOŠANU
16. INFORMĀCIJA BRAILA RAKSTĀ Glyxambi 10 mg/5 mg
17. UNIKĀLS IDENTIFIKATORS – 2D SVĪTRKODS 2D svītrkods, kurā iekļauts unikāls identifikators.
18. UNIKĀLS IDENTIFIKATORS – DATI, KURUS VAR NOLASĪT PERSONA PC: SN: NN:
33

MINIMĀLĀ INFORMĀCIJA, KAS JĀNORĀDA UZ BLISTERIEM BLISTERIS (PERFORĒTS) 1. ZĀĻU NOSAUKUMS Glyxambi 10 mg/5 mg tabletes Empagliflozinum/Linagliptinum 2. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS ĪPAŠNIEKA NOSAUKUMS Boehringer Ingelheim 3. DERĪGUMA TERMIŅŠ EXP 4. SĒRIJAS NUMURS Lot 5. CITA
34

INFORMĀCIJA, KAS JĀNORĀDA UZ ĀRĒJĀ IEPAKOJUMA KASTĪTE
1. ZĀĻU NOSAUKUMS Glyxambi 25 mg/5 mg apvalkotās tabletes Empagliflozinum/Linagliptinum
2. AKTĪVĀS(-O) VIELAS(-U) NOSAUKUMS(-I) UN DAUDZUMS(-I) Katra tablete satur 25 mg empagliflozīna un 5 mg linagliptīna.
3. PALĪGVIELU SARAKSTS
4. ZĀĻU FORMA UN SATURS 7 x 1 apvalkotās tabletes 10 x 1 apvalkotās tabletes 14 x 1 apvalkotās tabletes 28 x 1 apvalkotās tabletes 30 x 1 apvalkotās tabletes 60 x 1 apvalkotās tabletes 70 x 1 apvalkotās tabletes 90 x 1 apvalkotās tabletes 100 x 1 apvalkotās tabletes
5. LIETOŠANAS UN IEVADĪŠANAS VEIDS(-I) Pirms lietošanas izlasiet lietošanas instrukciju. Iekšķīgai lietošanai.
6. ĪPAŠI BRĪDINĀJUMI PAR ZĀĻU UZGLABĀŠANU BĒRNIEM NEREDZAMĀ UN NEPIEEJAMĀ VIETĀ
Uzglabāt bērniem neredzamā un nepieejamā vietā.
7. CITI ĪPAŠI BRĪDINĀJUMI, JA NEPIECIEŠAMS
8. DERĪGUMA TERMIŅŠ EXP
35

9. ĪPAŠI UZGLABĀŠANAS NOSACĪJUMI
10. ĪPAŠI PIESARDZĪBAS PASĀKUMI, IZNĪCINOT NEIZLIETOTĀS ZĀLES VAI IZMANTOTOS MATERIĀLUS, KAS BIJUŠI SASKARĒ AR ŠĪM ZĀLĒM, JA PIEMĒROJAMS
11. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS ĪPAŠNIEKA NOSAUKUMS UN ADRESE Boehringer Ingelheim International GmbH D-55216 Ingelheim am Rhein Vācija
12. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS NUMURS(-I) EU/1/16/1146/010 7 x 1 apvalkotās tabletes EU/1/16/1146/011 10 x 1 apvalkotās tabletes EU/1/16/1146/012 14 x 1 apvalkotās tabletes EU/1/16/1146/013 28 x 1 apvalkotās tabletes EU/1/16/1146/014 30 x 1 apvalkotās tabletes EU/1/16/1146/015 60 x 1 apvalkotās tabletes EU/1/16/1146/016 70 x 1 apvalkotās tabletes EU/1/16/1146/017 90 x 1 apvalkotās tabletes EU/1/16/1146/018 100 x 1 apvalkotās tabletes
13. SĒRIJAS NUMURS Lot
14. IZSNIEGŠANAS KĀRTĪBA
15. NORĀDĪJUMI PAR LIETOŠANU
16. INFORMĀCIJA BRAILA RAKSTĀ Glyxambi 25 mg/5 mg
17. UNIKĀLS IDENTIFIKATORS – 2D SVĪTRKODS 2D svītrkods, kurā iekļauts unikāls identifikators.
18. UNIKĀLS IDENTIFIKATORS – DATI, KURUS VAR NOLASĪT PERSONA PC: SN: NN:
36

MINIMĀLĀ INFORMĀCIJA, KAS JĀNORĀDA UZ BLISTERIEM BLISTERIS (perforēts) 1. ZĀĻU NOSAUKUMS Glyxambi 25 mg/5 mg tabletes Empagliflozinum/Linagliptinum 2. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS ĪPAŠNIEKA NOSAUKUMS Boehringer Ingelheim 3. DERĪGUMA TERMIŅŠ EXP 4. SĒRIJAS NUMURS Lot 5. CITA
37

B. LIETOŠANAS INSTRUKCIJA
38

Lietošanas instrukcija: informācija pacientam
Glyxambi 10 mg/5 mg apvalkotās tabletes Glyxambi 25 mg/5 mg apvalkotās tabletes
Empagliflozinum/Linagliptinum
Šīm zālēm tiek piemērota papildu uzraudzība. Tādējādi būs iespējams ātri identificēt jaunāko informāciju par šo zāļu drošumu. Jūs varat palīdzēt, ziņojot par jebkādām novērotajām blakusparādībām. Par to, kā ziņot par blakusparādībām, skatīt 4. punkta beigās.
Pirms zāļu lietošanas uzmanīgi izlasiet visu instrukciju, jo tā satur Jums svarīgu informāciju. - Saglabājiet šo instrukciju! Iespējams, ka vēlāk to vajadzēs pārlasīt. - Ja Jums rodas jebkādi jautājumi, vaicājiet ārstam, farmaceitam vai medmāsai. - Šīs zāles ir parakstītas tikai Jums. Nedodiet tās citiem. Tās var nodarīt ļaunumu pat tad, ja šiem
cilvēkiem ir līdzīgas slimības pazīmes. - Ja Jums rodas jebkādas blakusparādības, konsultējieties ar ārstu, farmaceitu vai medmāsu. Tas
attiecas arī uz iespējamām blakusparādībām, kas nav minētas šajā instrukcijā. Skatīt 4. punktu.
Šajā instrukcijā varat uzzināt:
1. Kas ir Glyxambi un kādam nolūkam tās lieto 2. Kas Jums jāzina pirms Glyxambi lietošanas 3. Kā lietot Glyxambi 4. Iespējamās blakusparādības 5. Kā uzglabāt Glyxambi 6. Iepakojuma saturs un cita informācija
1. Kas ir Glyxambi un kādam nolūkam tās lieto
Glyxambi ir pretdiabēta zāles, kuru sastāvā ir divas aktīvās vielas – empagliflozīns un linagliptīns:  empagliflozīns bloķē nierēs esošo proteīnu ar nosaukumu nātrija - glikozes kotransportviela 2
(sodium-glucose co-transporter 2, SGLT-2). SGLT-2 novērš glikozes izdalīšanos urīnā, nierēs notiekošās asiņu filtrācijas laikā absorbējot glikozi atpakaļ asinīs. Bloķējot šo proteīnu, zāles izraisa glikozes (asinīs esošā cukura), nātrija (sāls) un ūdens izvadi ar urīnu. Tas palīdz samazināt 2. tipa cukura diabēta dēļ pārāk augsto glikozes koncentrāciju asinīs;  Linagliptīns darbojas citādi - tas ļauj aizkuņģa dziedzerim izstrādāt vairāk insulīna, lai samazinātu glikozes koncentrāciju asinīs. Tas tiek nodrošināts, bloķējot proteīnu, kura nosaukums ir DPP-4.
Glyxambi lieto papildus metformīnam un/vai sulfonilurīnvielas atvasinājumam, ārstējot 2. tipa cukura diabētu pieaugušajiem, kuriem cukura diabētu neizdodas kontrolēt, lietojot vai nu metformīnu un/vai sulfonilurīnvielas atvasinājumu kombinācijā ar empagliflozīnu, vai arī metformīnu un/vai sulfonilurīnvielas atvasinājumu kombinācijā ar linagliptīnu. Glyxambi var lietot arī kā alternatīvu atsevišķi lietotām empagliflozīna un linagliptīna tabletēm. Tādā gadījumā, ja Jūs lietojat šīs zāles, neturpiniet lietot nevienu no šīm atsevišķajām tabletēm.
Ir svarīgi turpināt ievērot ārsta, farmaceita vai medmāsas ieteikto diētu un fizisko aktivitāšu plānu.
Kas ir 2. tipa cukura diabēts? 2. tipa cukura diabēts ir slimība, kuru izraisa gan ģenētika, gan dzīvesveids. Ja Jums ir 2. tipa cukura diabēts, aizkuņģa dziedzeris neizstrādā pietiekami daudz insulīna, lai nodrošinātu glikozes līmeņa kontroli asinīs, un organisms nespēj pilnvērtīgi izmantot tajā dabīgi izstrādāto insulīnu. Rezultāts ir augsta cukura koncentrācija asinīs, kas var izraisīt, piemēram, sirds slimību, nieru slimību, aklumu un asinsrites pasliktināšanos ķermeņa locekļos.
39

2. Kas Jums jāzina pirms Glyxambi lietošanas
Nelietojiet Glyxambi šādos gadījumos: - ja Jums ir alerģija pret empagliflozīnu, linagliptīnu, jebkuru citu SGLT-2 inhibitoru (piem.,
dapagliflozīnu, kanagliflozīnu), jebkuru citu DPP-4-inhibitoru (piem., sitagliptīnu, vildagliptīnu) vai kādu citu (6. punktā minēto) šo zāļu sastāvdaļu.
Brīdinājumi un piesardzība lietošanā Pirms šo zāļu lietošanas un ārstēšanas laikā konsultējieties ar ārstu:  par to, kā jārīkojas, lai novērstu organisma atūdeņošanos;  ja Jums ir 1. tipa cukura diabēts (Jūsu organisms vispār neizstrādā insulīnu). Glyxambi nedrīkst
lietot 1. tipa cukura diabēta ārstēšanai;  ja Jūs novērojat strauju ķermeņa masas samazināšanos, sliktu dūšu vai vemšanu, sāpes kuņģī,
pārmērīgas slāpes, ātru un dziļu elpošanu, dezorientāciju, neparastu miegainību vai nogurumu, salkanu elpas aromātu, saldu vai metālisku garšu mutē, kā arī neparastu urīna vai sviedru aromātu. Nekavējoties sazinieties ar ārstu vai tuvāko slimnīcu, jo šie simptomi var būt diabētiskās ketoacidozes pazīme – problēma, kas var rasties saistībā ar diabētu paaugstinātas ketonvielu koncentrācijas urīnā vai asinīs dēļ (tas ir redzams laboratorisko analīžu rezultātos). Diabētiskās ketoacidozes rašanās risks var tikt paaugstināts ilgstošas tukšas dūšas, pārmērīgas alkohola lietošanas, dehidratācijas vai pēkšņas insulīna devas samazināšanas gadījumā, kā arī pēc smagas operācijas vai slimības, kā rezultātā palielinās nepieciešamība pēc insulīna;  ja Jūs lietojat citas pretdiabēta zāles, kuras ir pazīstamas kā “sulfonilurīnvielas atvasinājumi” (piemēram, glimepirīdu, glipizīdu), un/vai insulīnu. Lietojot šīs zāles kopā ar Glyxambi, Jūsu ārsts, iespējams, samazinās to devu, lai izvairītos no cukura koncentrācijas asinīs pārliekas samazināšanās (hipoglikēmijas);  ja Jums ir vai ir bijusi aizkuņģa dziedzera slimība;  ja Jums ir smagi nieru darbības traucējumi. Jūsu ārsts var likt Jums lietot citas zāles;  ja Jums ir 75 vai vairāk gadi, jo zāļu izraisītā pastiprinātā urīna izvade var ietekmēt šķidrumu līdzsvaru organismā un palielināt organisma atūdeņošanās risku. Informāciju par atūdeņošanās iespējamajām pazīmēm skatīt 4. punktā;  ja Jums ir 75 vai vairāk gadi, jo uzsākt šo zāļu lietošanu pēc 75 gadu vecuma nav ieteicams.
Sazinieties ar savu ārstu, ja ārstēšanas ar Glyxambi laikā konstatējat jebko no tālāk minētā:  ja Jums ir akūta pankreatīta simptomi (piemēram, nepārejošas, stipras sāpes vēderā). Iespējamās
pazīmes ir uzskaitītas 4. punktā „Iespējamās blakusparādības”. Jūsu ārstam, iespējams, būs jāmaina Jūsu ārstēšana;  ja Jums ir slikta dūša, caureja vai drudzis, kā arī, ja Jūs nevarat ēst vai dzert. Šie apstākļi var izraisīt dehidratāciju (atūdeņošanos). Ārsts var likt Jums pārtraukt lietot Glyxambi līdz atlabšanai, lai nepieļautu pārlieku organisma atūdeņošanos;  ja Jums ir nopietna nieru vai urīnceļu infekcija, kuru pavada drudzis. Ārsts var likt Jums pārtraukt lietot Glyxambi līdz atlabšanai;  ja Jums uz ādas parādās pūšļi, tas var liecināt par veselības problēmu, kuras nosaukums ir bullozais pemfigoīds. Jūsu ārsts var Jums likt pārtraukt lietot Glyxambi.
Ja Jums rodas tādi simptomi kā ārējo dzimumorgānu vai apvidus starp ārējiem dzimumorgāniem un anālo atveri sāpes, jutīgums, apsārtums vai pietūkums kopā ar drudzi vai vispārēji sliktu pašsajūtu, nekavējoties konsultējieties ar ārstu. Šie simptomi var liecināt par retu, bet nopietnu vai pat dzīvībai bīstamu infekciju, ko sauc par starpenes nekrotizējošo fasciītu jeb Furnjē gangrēnu un kuras gadījumā tiek bojāti zemādas audi. Furnjē gangrēna jāārstē nekavējoties.
Pēdu aprūpe Tāpat kā visiem pacientiem ar cukura diabētu, ir svarīgi regulāri pārbaudīt pēdas un ievērot visus pārējos Jūsu veselības aprūpes speciālista sniegtos norādījumus attiecībā uz pēdu aprūpi.
40

Nieru darbība Pirms ārstēšanas ar Glyxambi uzsākšanas un regulāri ārstēšanas laikā Jūsu ārsts pārbaudīs, cik labi darbojas Jūsu nieres.
Glikoze urīnā Ņemot vērā šo zāļu darbības mehānismu, Jums šo zāļu lietošanas laikā urīna analīzēs uzrādīsies cukurs.
Bērni un pusaudži Šīs zāles nav ieteicams lietot bērniem un pusaudžiem līdz 18 gadu vecumam, jo lietošana šiem pacientiem nav pētīta.
Citas zāles un Glyxambi Pastāstiet ārstam vai farmaceitam par visām zālēm, kuras lietojat, pēdējā laikā esat lietojis vai varētu lietot. Īpaši Jums jāpastāsta ārstam, ja Jūs lietojat šādas zāles:  citas pretdiabēta zāles (piemēram insulīnu vai sulfonilurīnvielas atvasinājumu). Ārsts var
samazināt šo citu zāļu devu, lai nepieļautu pārlieku cukura koncentrācijas asinīs samazināšanos;  zāles, kuras lieto ūdens izvadīšanai no organisma (diurētiskos līdzekļus). Ārsts var likt Jums
pārtraukt lietot Glyxambi;  zāles, kuras var ietekmēt empagliflozīna vai linagliptīna sadalīšanos organismā (piemēram,
rifampicīnu, kas ir antibiotisks līdzeklis, kuru lieto tuberkulozes ārstēšanai), vai noteiktas zāles, kuras lieto krampju ārstēšanai (piemēram, karbamazepīnu, fenobarbitālu vai fenitoīnu). Ir iespējama Glyxambi iedarbības pavājināšanās.
Grūtniecība, barošana ar krūti un fertilitāte Ja Jūs esat grūtniece, ja domājat, ka Jums varētu būt grūtniecība, vai plānojat grūtniecību, pirms šo zāļu lietošanas konsultējieties ar ārstu. Nav zināms, vai Glyxambi kaitē nedzimušajam bērnam. Piesardzības nolūkos ieteicams atturēties no šo zāļu lietošanas grūtniecības laikā. Nav zināms, vai Glyxambi aktīvās vielas izdalās cilvēka pienā. Nelietojiet šīs zāles, ja barojat bērnu ar krūti.
Nav zināms, vai Glyxambi ietekmē auglību (fertilitāti) cilvēkiem.
Transportlīdzekļu vadīšana un mehānismu apkalpošana Glyxambi maz ietekmē spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus.
Lietojot šīs zāles kombinācijā ar sulfonilurīnvielas atvasinājumiem vai insulīnu, ir iespējama pārlieka cukura koncentrācijas asinīs samazināšanās (hipoglikēmija), kuras iespējamie simptomi ir drebuļi, svīšana un redzes traucējumi, un var būt ietekmēta spēja vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus. Ja Glyxambi lietošanas laikā Jūs konstatējat jebkuru no šiem simptomiem, nevadiet transportlīdzekli un nelietojiet nekādus instrumentus vai mehānismus.
3. Kā lietot Glyxambi
Vienmēr lietojiet šīs zāles tieši tā, kā ārsts Jums teicis. Neskaidrību gadījumā vaicājiet ārstam vai farmaceitam.
Cik daudz lietot Parasti sākumdeva ir 10 mg empagliflozīna un 5 mg linagliptīna vienu reizi dienā. Lai nodrošinātu šo devu, zāles Glyxambi ir pieejamas 10 mg/5 mg apvalkoto tablešu veidā. Jūsu ārsts izlems, vai Jums deva ir jāpalielina līdz vienai Glyxambi 25 mg/5 mg apvalkotajai tabletei (25 mg empagliflozīna un 5 mg linagliptīna) vienu reizi dienā. Ja Jūs jau lietojat 25 mg empagliflozīna un 5 mg linagliptīna atsevišķu tablešu veidā un vēlaties to vietā uzsākt lietot Glyxambi, Jūs varat sākt uzreiz ar Glyxambi 25 mg/5 mg.
41

Nieru darbības traucējumi Konsultējieties ar savu ārstu, ja Jums ir nieru darbības traucējumi. Jūsu ārsts, iespējams, ierobežos Jums lietojamo devu vai pieņems lēmumu nozīmēt citas zāles.
Aknu darbības traucējumi Konsultējieties ar savu ārstu, ja Jums ir smagi aknu darbības traucējumi. Glyxambi lietošana nav ieteicama, un Jūsu ārsts, iespējams, pieņems lēmumu nozīmēt citas zāles.
Gados vecāki cilvēki Ir ļoti maza pieredze par lietošanu 75 gadus veciem vai vecākiem pacientiem. Pacientiem, kuru vecums pārsniedz 75 gadus, uzsākt ārstēšanu ar Glyxambi nedrīkst.
Šo zāļu lietošana  Tablete jānorij vesela, uzdzerot ūdeni.  Glyxambi varat lietot kopā ar ēdienu vai atsevišķi.  Tableti var lietot jebkurā diennakts laikā. Tomēr centieties to lietot katru dienu vienā laikā. Tas
palīdzēs atcerēties lietot zāles.
Ārsts Jums Glyxambi var parakstīt kopā ar citām pretdiabēta zālēm. Atcerieties, ka Jums jālieto visas zāles tā, kā norādījis Jūsu ārsts, lai sasniegtu labākos rezultātus Jūsu veselībai.
Diēta un fiziskā aktivitāte var palīdzēt organismam labāk izmantot asinīs esošo cukuru. Ārstēšanas ar šīm zālēm laikā ir ieteicams turpināt ievērot ārsta noteikto diētu un fizisko aktivitāšu programmu.
Ja esat lietojis Glyxambi vairāk nekā noteikts Ja esat lietojis šīs zāles vairāk nekā noteikts, nekavējoties konsultējieties ar ārstu vai dodieties uz slimnīcu. Paņemiet līdzi šo zāļu iepakojumu.
Ja esat aizmirsis lietot Glyxambi Aizmirstot lietot tableti, rīcība ir atkarīga no laika līdz nākamās devas lietošanai.  Ja laiks līdz nākamās devas lietošanai ir 12 stundas vai vairāk, lietojiet Glyxambi, tiklīdz
atceraties. Pēc tam nākamo devu lietojiet paredzētajā laikā.  Ja laiks līdz nākamās devas lietošanai ir mazāks par 12 stundām, izlaidiet aizmirsto devu. Pēc
tam nākamo devu lietojiet paredzētajā laikā.  Nelietojiet dubultu šo zāļu devu, lai aizvietotu aizmirsto devu.
Ja pārtraucat lietot Glyxambi Nepārtrauciet lietot šīs zāles bez ārsta ziņas. Pārtraucot lietot Glyxambi, Jums var palielināties cukura koncentrācija asinīs.
Ja Jums ir kādi jautājumi par šo zāļu lietošanu, jautājiet ārstam, farmaceitam vai medmāsai.
4. Iespējamās blakusparādības
Tāpat kā visas zāles, šīs zāles var izraisīt blakusparādības, kaut arī ne visiem tās izpaužas.
Nekavējoties sazinieties ar ārstu vai tuvāko slimnīcu, ja Jums ir jebkura no šīm blakusparādībām:
diabētiskā ketoacidoze, sastopama reti (var rasties līdz 1 no 1000 cilvēkiem) Diabētiskās ketoacidozes pazīmes ir šādas (skatīt arī 2. punktu „Brīdinājumi un piesardzība lietošanā”): – paaugstināta ketonvielu koncentrācija urīnā vai asinīs; – strauja ķermeņa masas samazināšanās; – slikta dūša vai vemšana; – sāpes kuņģī;
42

– pārmērīgas slāpes; – ātra un dziļa elpošana; – dezorientācija; – neparasta miegainība vai nogurums; – salkans elpas aromāts, salda vai metāliska garša mutē vai neparasts urīna vai sviedru aromāts.
Minētais ir iespējams neatkarīgi no glikozes līmeņa asinīs rādītājiem. Jūsu ārsts var izlemt uz laiku vai pilnībā pārtraukt Jūsu ārstēšanu ar šīm zālēm.
Nekavējoties sazinieties ar ārstu, ja konstatējat jebkuru no šīm blakusparādībām:
Alerģiskas reakcijas – retāk (iespējamas līdz 1 no 100 cilvēkiem) Šīs zāles var izraisīt alerģiskas reakcijas, kuras var būt nopietnas, tostarp nātreni un sejas, lūpu, mēles un rīkles pietūkumu tūska, kas var izraisīt elpošanas vai rīšanas traucējumus (angioedēma).
Aizkuņģa dziedzera iekaisums (pankreatīts) – retāk Šīs zāles var izraisīt pankreatītu, kurš parasti izpaužas kā nepārejošas, stipras sāpes vēderā (kuņģī), kuras var sniegties līdz mugurai un kurām bieži papildus ir slikta dūša vai vemšana. Jūsu ārstam būs jāmaina Jūsu ārstēšana.
Zema cukura koncentrācija asinīs (hipoglikēmija) – bieži (iespējama līdz 1 no 10 cilvēkiem) Ja lietojat Glyxambi kopā ar citām zālēm, kuras var izraisīt zemu cukura koncentrāciju asinīs (piemēram, sulfonilurīnvielas atvasinājumu vai insulīnu), ir iespējama cukura koncentrācijas asinīs pazemināšanās (hipoglikēmija). Pārāk zemas cukura koncentrācijas asinīs iespējamās pazīmes ir:  drebuļi, svīšana, ļoti liela nemiera sajūta, ātra sirdsdarbība;  pārlieks izsalkums, galvassāpes.
Jūsu ārsts Jums pastāstīs, kā ārstēt zemu cukura līmeni asinīs un kā rīkoties, konstatējot jebkuru no augšminētajām pazīmēm. Konstatējot zema cukura līmeņa asinīs simptomus, ēdiet glikozes tabletes, daudz cukura saturošu uzkodu vai dzeriet augļu sulu. Ja iespējams, izmēriet cukura daudzumu asinīs un atpūtieties.
Urīnceļu infekcija – bieži Urīnceļu infekcijas pazīmes ir:  dedzinoša sajūta urinējot;  duļķains urīns;  sāpes iegurnī vai sāpes muguras vidusdaļā (nieru infekcijas gadījumā).
Šo zāļu darbības mehānisma dēļ ir iespējama pēkšņa nepieciešamība urinēt vai biežāka urinēšana, taču, ņemot vērā, ka tās var būt arī urīnceļu infekcijas pazīmes, konstatējot šo simptomu pastiprināšanos, ir jākonsultējas ar ārstu.
Organisma atūdeņošanās (dehidratācija) – retāk Dehidratācijas pazīmes nav specifiskas, bet var ietvert:  netipiskas slāpes;  apreibuma sajūta vai reibonis pieceļoties;  ģībšana vai samaņas zudums.
Citas blakusparādības Glyxambi lietošanas laikā
Bieži  rauga sēnīšu izraisīta dzimumorgānu infekcija (piemēram, piena sēnīte);  deguna vai rīkles iekaisums (nazofaringīts);  klepus;  lielāks urīna tilpums nekā parasti vai biežāka nepieciešamība urinēt;  nieze;
43

 ādas izsitumi;  palielināts amilāzes (enzīms) daudzums asinīs;  palielināts lipāzes (aizkuņģa dziedzera ferments) daudzums;  slāpes.
Retāk  velkoša sajūta vai sāpes, iztukšojot urīnpūsli;  veicot laboratoriskos izmeklējumus, var tikt konstatētas tauku koncentrācijas asinīs izmaiņas,
palielināts sarkano asins šūnu daudzums (paaugstināts hematokrīts) un ar nieru darbību saistītas izmaiņas (samazināts filtrācijas ātrums un paaugstināta kreatinīna koncentrācija asinīs).
Reti  jēlumi mutes dobumā.
Biežums nav zināms (nevar noteikt pēc pieejamiem datiem)  pūšļu veidošanās uz ādas (bullozais pemfigoīds);  starpenes nekrotizējošs fasciīts jeb Furnjē gangrēna, nopietna ārējo dzimumorgānu vai apvidus
starp ārējiem dzimumorgāniem un anālo atveri mīksto audu infekcija.
Ziņošana par blakusparādībām Ja Jums rodas jebkādas blakusparādības, konsultējieties ar ārstu, farmaceitu vai medmāsu. Tas attiecas arī uz iespējamām blakusparādībām, kas nav minētas šajā instrukcijā. Jūs varat ziņot par blakusparādībām arī tieši, izmantojot V pielikumā minēto nacionālās ziņošanas sistēmas kontaktinformāciju. Ziņojot par blakusparādībām, Jūs varat palīdzēt nodrošināt daudz plašāku informāciju par šo zāļu drošumu.
5. Kā uzglabāt Glyxambi
Uzglabāt šīs zāles bērniem neredzamā un nepieejamā vietā.
Nelietot šīs zāles pēc derīguma termiņa beigām, kas norādīts uz blistera un kastītes pēc „ EXP”. Derīguma termiņš attiecas uz norādītā mēneša pēdējo dienu.
Zālēm nav nepieciešami īpaši uzglabāšanas apstākļi.
Nelietojiet šīs zāles, ja pamanāt iepakojuma bojājumus vai pazīmes, ka tas ir bijis atvērts.
Neizmetiet zāles kanalizācijā vai sadzīves atkritumos. Vaicājiet farmaceitam, kā izmest zāles, kuras vairs nelietojat. Šie pasākumi palīdzēs aizsargāt apkārtējo vidi.
6. Iepakojuma saturs un cita informācija
Ko Glyxambi satur - Aktīvās vielas ir empagliflozīns un linagliptīns. Katra apvalkotā tablete satur 10 mg
empagliflozīna un 5 mg linagliptīna. - Citas sastāvdaļas ir:
Tabletes kodols: mannīts (E421), preželatinizēta ciete (kukurūzas), kukurūzas ciete, kopovidons, krospovidons, talks un magnija stearāts. Apvalks: hipromeloze, mannīts (E421), talks, titāna dioksīds (E171), makrogols 6000 un dzeltenais dzelzs oksīds (E172). - Aktīvās vielas ir empagliflozīns un linagliptīns. Katra apvalkotā tablete satur 25 mg empagliflozīna un 5 mg linagliptīna. - Citas sastāvdaļas ir: Tabletes kodols: mannīts (E421), preželatinizēta ciete (kukurūzas), kukurūzas ciete, kopovidons, krospovidons, talks un magnija stearāts.
44

Apvalks: hipromeloze, mannīts (E421), talks, titāna dioksīds (E171), talks, makrogols (6000) un sarkanais dzelzs oksīds (E172). Glyxambi ārējais izskats un iepakojums Glyxambi 10 mg/5 mg apvalkotās tabletes (tabletes) ir blāvi dzeltenas, trīsstūrveidā izliektas, ar plakanām skaldnēm un slīpām malām. Tām vienā pusē ir “10/5”, bet otrā pusē – Boehringer Ingelheim logotips. Katra tabletes mala ir 8 mm gara. Glyxambi 25 mg/5 mg apvalkotās tabletes (tabletes) ir blāvi sārtas, trīsstūrveidā izliektas, ar plakanām skaldnēm un slīpām malām. Tām vienā pusē ir iespiedums “25/5”, bet otrā pusē – Boehringer Ingelheim logotips. Katra tabletes mala ir 8 mm gara. Glyxambi ir pieejamas PVH/PVDH/alumīnija, perforētos, dozējamu vienību blisteros. Iepakojuma lielumi ir 7 x 1, 10 x 1, 14 x 1, 28 x 1, 30 x 1, 60 x 1, 70 x 1, 90 x 1 un 100 x 1 apvalkotās tabletes. Visi iepakojuma lielumi tirgū var nebūt pieejami. Reģistrācijas apliecības īpašnieks Boehringer Ingelheim International GmbH Binger Str. 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Vācija Ražotājs Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG Binger Strasse 173 D-55216 Ingelheim am Rhein Vācija
45

Lai saņemtu papildu informāciju par šīm zālēm, lūdzam sazināties ar reģistrācijas apliecības īpašnieka vietējo pārstāvniecību:

België/Belgique/Belgien SCS Boehringer Ingelheim Comm.V Tél/Tel: +32 2 773 33 11

Lietuva Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Lietuvos filialas Tel: +370 37 473922

България Бьорингер Ингелхайм РЦВ ГмбХ и Ко. КГ клон България Тел: +359 2 958 79 98

Luxembourg/Luxemburg SCS Boehringer Ingelheim Comm.V Belgique/Belgien Tél/Tel: +32 2 773 33 11

Česká republika Boehringer Ingelheim spol. s r.o. Tel: +420 234 655 111

Magyarország Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Magyarországi Fióktelepe Tel: +36 1 299 89 00

Danmark Boehringer Ingelheim Danmark A/S Tlf: +45 39 15 88 88

Malta Boehringer Ingelheim Ireland Ltd. Tel: +353 1 295 9620

Deutschland Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG Tel: +49 (0) 800 77 90 900

Nederland Boehringer Ingelheim b.v. Tel: +31 (0) 800 22 55 889

Lilly Deutschland GmbH Tel. +49 (0) 6172 273 2222

Eesti Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Eesti filiaal Tel: +372 612 8000

Norge Boehringer Ingelheim Norway KS Tlf: +47 66 76 13 00

Ελλάδα Boehringer Ingelheim Ellas A.E. Tηλ: +30 2 10 89 06 300

Österreich Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Tel: +43 1 80 105-7870

España Boehringer Ingelheim España, S.A. Tel: +34 93 404 51 00

Polska Boehringer Ingelheim Sp. z o.o. Tel: +48 22 699 0 699

Lilly S.A. Tel: +34 91 663 50 00

France Boehringer Ingelheim France S.A.S. Tél: +33 3 26 50 45 33

Portugal Boehringer Ingelheim, Unipessoal, Lda., Tel: +351 21 313 53 00

Lilly France SAS Tél: +33 1 55 49 34 34

Lilly Portugal Produtos Farmacêuticos, Lda Tel: +351 21 412 66 00

Hrvatska Boehringer Ingelheim Zagreb d.o.o. Tel: +385 1 2444 600

România Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Viena - Sucursala Bucureşti Tel: +40 21 302 28 00

46

Ireland Boehringer Ingelheim Ireland Ltd. Tel: +353 1 295 9620
Eli Lilly and Company (Ireland) Limited Tel: +353 1 661 4377
Ísland Vistor hf. Sími: +354 535 7000
Italia Boehringer Ingelheim Italia S.p.A. Tel: +39 02 5355 1
Eli Lilly Italia S.p.A. Tel: +39 05 5425 71
Κύπρος Boehringer Ingelheim Ellas A.E. Tηλ: +30 2 10 89 06 300
Latvija Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Latvijas filiāle Tel: +371 67 240 011

Slovenija Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG Podružnica Ljubljana Tel: +386 1 586 40 00
Slovenská republika Boehringer Ingelheim RCV GmbH & Co KG organizačná zložka Tel: +421 2 5810 1211
Suomi/Finland Boehringer Ingelheim Finland Ky Puh/Tel: +358 10 3102 800
Sverige Boehringer Ingelheim AB Tel: +46 8 721 21 00
United Kingdom Boehringer Ingelheim Ltd. Tel: +44 1344 424 600
Eli Lilly and Company Limited Tel: +44 1256 315 000

Šī lietošanas instrukcija pēdējo reizi pārskatīta {MM/GGGG}.
Sīkāka informācija par šīm zālēm ir pieejama Eiropas Zāļu aģentūras tīmekļa vietnē http://www.ema.europa.eu.

47