Cisatracurium Kalceks

Lejupielādēt zāļu aprakstu

ZĀĻU APRAKSTS

1. ZĀĻU NOSAUKUMS

Cisatracurium Kalceks 2 mg/ml šķīdums injekcijām/infūzijām

2. KVALITATĪVAIS UN KVANTITATĪVAIS SASTĀVS

Katrs ml šķīduma satur 2 mg cisatrakūra (Cisatracurium) (cisatrakūra besilāta veidā).

Katra 2,5 ml ampula satur 5 mg cisatrakūra.

Katra 5 ml ampula satur 10 mg cisatrakūra.

Katra 10 ml ampula satur 20 mg cisatrakūra.

Pilnu palīgvielu sarakstu skatīt 6.1. apakšpunktā.

3. ZĀĻU FORMA

Šķīdums injekcijām/infūzijām.

Dzidrs, bezkrāsains vai dzeltenīgs šķīdums bez redzamām daļiņām.

Šķīduma pH 3,0‑3,8.

4. KLĪNISKĀ INFORMĀCIJA

4.1. Terapeitiskās indikācijas

Cisatracurium Kalceks ir indicēts lietošanai ķirurģisku un citu procedūru laikā pieaugušajiem un bērniem no 1 mēneša vecuma. Tas paredzēts arī lietošanai pieaugušajiem intensīvajā terapijā. Cisatracurium Kalceks lieto kā papildlīdzekli vispārējai anestēzijai vai sedācijai intensīvās terapijas nodaļās (ITN), lai atslābinātu skeleta muskulatūru un atvieglotu trahejas intubāciju un mehānisko plaušu ventilāciju.

4.2. Devas un lietošanas veids

Cisatracurium Kalceks ievadīšanu drīkst veikt tikai anesteziologs vai cits ārsts, kurš pārzina miorelaksantu lietošanu un iedarbību, vai kāds cits speciālists anesteziologa vai šāda ārsta uzraudzībā. Jābūt pieejamam instrumentu komplektam trahejas intubācijai un aprīkojumam, kas nepieciešams plaušu ventilācijas un atbilstošas arteriālās oksigenācijas uzturēšanai.

Jāņem vērā, ka Cisatracurium Kalceks nedrīkst sajaukt (lietot maisījumā) vienā šļircē vai ievadīt vienlaicīgi, izmantojot to pašu adatu, ar propofola emulsiju injekcijām vai sārmainiem šķīdumiem, piemēram, tiopentālnātriju (skatīt 6.2. apakšpunktu).

Cisatracurium Kalceks nesatur pretmikrobu konservantus un ir paredzēts vienreizējai lietošanai vienam pacientam.

Monitorings

Tāpat kā lietojot citus miorelaksantus, cisatrakūra lietošanas laikā ieteicams veikt neiromuskulāro funkciju monitoringu, lai varētu individuāli pielāgot devu.

Devas

Intravenoza bolus injekcija

Devas pieaugušajiem

Trahejas intubācija

Ieteicamā cisatrakūra deva trahejas intubācijai pieaugušajiem ir 0,15 mg/kg (ķermeņa masas). Šāda deva nodrošina labus līdz izcilus apstākļus trahejas intubācijai 120 sekunžu laikā pēc cisatrakūra ievadīšanas pēc tam, kad ievadnarkozei ievadīts propofols.

Lielāku devu ievadīšana saīsinās laika sprīdi, līdz iestājas neiromuskulārā blokāde.

Tabulā turpmāk apkopoti vidējie farmakodinamiskie rādītāji, ievadot cisatrakūru devās no 0,1 līdz 0,4 mg/kg (ķermeņa masas) veseliem pieaugušajiem opioīdu (tiopentāla/fentanila/midazolāma) vai propofola anestēzijas laikā.

1. tabula Vidējie farmakodinamiskie dati pēc dažādu cisatrakūra devu ievadīšanas

Sākotnējā deva

mg/kg

(ķermeņa masas)

Iepriekš lietotais anestēzijas līdzeklis

Laiks līdz 90 % T₁* supresijai (minūtes)

Laiks līdz maksimālai T₁*supresijai (minūtes)

Laiks līdz 25 %

T₁* spontānam atgriezeniskumam

(minūtes)

0,1

Opioīdi

3,4

4,8

45

0,15

Propofols

2,6

3,5

55

0,2

Opioīdi

2,4

2,9

65

0,4

Opioīdi

1,5

1,9

91

* T₁ Atbildes reakcija uz vienu strāvas impulsu, kā arī m. adductor pollicis pirmā komponente atbildes reakcijai uz četriem impulsiem pēc supramaksimālās ulnārā nerva elektriskās stimulācijas.

Anestēzija ar enflurānu vai izoflurānu var par 15 % pagarināt sākotnējās cisatrakūra devas klīniskās iedarbības ilgumu.

Uzturēšana

Neiromuskulāro blokādi iespējams paildzināt, ievadot atkārtotas cisatrakūra devas. Deva 0,03 mg/kg (ķermeņa masas) nodrošina aptuveni 20 minūtes ilgu papildu klīniski efektīvu miorelaksāciju opioīdu vai propofola anestēzijas laikā. Atkārtotas uzturošās devas neizraisa progresējošu iedarbības pagarināšanos.

Spontāna atgūšanās

Ja sākusies spontāna atgūšanās no neiromuskulārās blokādes, tās ātrums nav atkarīgs no ievadītās cisatrakūra devas. Izmantojot anestēzijai opioīdus vai propofolu, laika mediāna, līdz tiek panākta 25 līdz 75 % un 5 līdz 95 % atgūšanās, ir attiecīgi aptuveni 13 un 30 minūtes.

Atgriezeniskums

Cisatrakūra izraisītu neiromuskulāro blokādi var viegli novērst, ievadot antiholīnesterāzes līdzekļu standarta devas. Vidējais laiks, līdz tiek panākta 25 līdz 75 % atgūšanās un pilnīga klīniskā atgūšanās (T₄:T₁ attiecība ir ≥ 0,7) ir attiecīgi aptuveni 4 un 9 minūtes pēc tam, kad ievadītas zāles bloķējošo efektu atcelšanai pie vidējā T₁ atgriezeniskuma 10 %.

Devas pediatriskiem pacientiem

Trahejas intubācija (pediatriskiem pacientiem vecumā no 1 mēneša līdz 12 gadiem)

Tāpat kā pieaugušajiem, ieteicamā cisatrakūra deva intubācijai ir 0,15 mg/kg (ķermeņa masas), ko ievada strauji 5‑10 sekunžu laikā. Šāda deva nodrošina labus līdz izcilus apstākļus trahejas intubācijai 120 sekunžu laikā pēc cisatrakūra injicēšanas. Šo devu farmakodinamiskie rādītāji apkopoti tabulās turpmāk (2., 3. un 4. tabulā).

Cisatrakūra lietošana intubācijai pediatriskiem pacientiem ar III‑IV veselības stāvokļa kategoriju pēc

ASA (American Society of Anesthesiologists – Amerikas Anesteziologu Biedrība) skalas nav pētīta. Datu daudzums par cisatrakūra lietošanu bērniem, jaunākiem par 2 gadiem, kuriem tiek veikta ilgstoša vai apjomīga ķirurģiska operācija, ir ierobežots.

Bērniem vecumā no 1 mēneša līdz 12 gadiem cisatrakūra klīniski efektīvā iedarbība ir īsāka, un spontāna atgūšanās ir straujāka nekā pieaugušajiem pie līdzīgiem anestēzijas apstākļiem. Salīdzinot vecuma grupas no 1 mēneša līdz 11 mēnešiem un no 1 gada līdz 12 gadiem, vērojamas nelielas farmakodinamiskā profila atšķirības, kas apkopotas 2. un 3. tabulā.

2. tabula Bērni vecumā no 1 līdz 11 mēnešiem

Cisatrakūra deva

mg/kg

(ķermeņa masas)

Iepriekš lietotais anestēzijas līdzeklis

Laiks līdz 90 % supresijai (minūtes)

Laiks līdz maksimālai supresijai (minūtes)

Laiks līdz 25 %

T₁ spontānam atgriezeniskumam

(minūtes)

0,15

Halotāns

1,4

2,0

52

0,15

Opioīdi

1,4

1,9

47

3. tabula Bērni vecumā no 1 līdz 12 gadiem

Cisatrakūra deva

mg/kg

(ķermeņa masas)

Iepriekš lietotais anestēzijas līdzeklis

Laiks līdz 90 % supresijai (minūtes)

Laiks līdz maksimālai supresijai (minūtes)

Laiks līdz 25 %

T₁ spontānam atgriezeniskumam

(minūtes)

0,15

Halotāns

2,3

3,0

43

0,15

Opioīdi

2,6

3,6

38

Ja cisatrakūru neizmanto intubācijai: lieto devu, kas mazāka par 0,15 mg/kg.

Farmakodinamiskie rādītāji, lietojot devu 0,08 un 0,1 mg/kg bērniem vecumā no 2 līdz 12 gadiem, apkopoti 4. tabulā.

4. tabula Bērni vecumā no 2 līdz 12 gadiem

Cisatrakūra deva

mg/kg

(ķermeņa masas)

Iepriekš lietotais anestēzijas līdzeklis

Laiks līdz 90 % supresijai (minūtes)

Laiks līdz maksimālai supresijai (minūtes)

Laiks līdz 25 %

T₁ spontānam atgriezeniskumam

(minūtes)

0,08

Halotāns

1,7

2,5

31

0,1

Opioīdi

1,7

2,8

28

Cisatrakūra lietošana pēc suksametonija ievadīšanas bērniem nav pētīta (skatīt 4.5. apakšpunktu).

Ir sagaidāms, ka halotāns pagarinās cisatrakūra klīniski efektīvās iedarbības ilgumu par līdz pat 20 %. Nav pieejama informācija par cisatrakūra lietošanu bērniem, ja anestēzijai tiek izmantoti citi halogenētie fluorogļūdeņražu anestēzijas līdzekļi, taču ir sagaidāms, ka arī šie preparāti pagarinās cisatrakūra devas klīniski efektīvās iedarbības ilgumu.

Uzturēšana (pediatriskiem pacientiem vecumā no 2 līdz 12 gadiem)

Neiromuskulāro blokādi iespējams paildzināt, ievadot atkārtotas cisatrakūra devas. Bērniem vecumā no 2 līdz 12 gadiem deva 0,02 mg/kg (ķermeņa masas) nodrošina aptuveni 9 minūtes ilgu papildu klīniski efektīvu miorelaksāciju halotāna anestēzijas laikā. Atkārtotas uzturošās devas neizraisa progresējošu iedarbības pagarināšanos.

Nav pietiekamu datu, lai sniegtu īpašus ieteikumus par uzturošo devu lietošanu bērniem jaunākiem par 2 gadiem. Tomēr ļoti neliels daudzums datu, kas iegūti no klīniskajiem pētījumiem par bērniem, jaunākiem par 2 gadiem, liecina, ka uzturošā deva 0,03 mg/kg var paildzināt klīniski efektīvu miorelaksāciju līdz 25 minūtēm opioīdu anestēzijas laikā.

Spontāna atgūšanās

Ja sākusies spontāna atgūšanās no neiromuskulārās blokādes, tās ātrums nav atkarīgs no ievadītās cisatrakūra devas. Izmantojot anestēzijai opioīdus vai halotānu, laika mediāna, līdz tiek panākta 25 līdz 75 % un 5 līdz 95 % atgūšanās, ir attiecīgi aptuveni 11 un 28 minūtes.

Atgriezeniskums

Cisatrakūra izraisītu neiromuskulāro blokādi var viegli novērst, ievadot antiholīnesterāzes līdzekļu standarta devas. Vidējais laiks līdz tiek panākta 25 līdz 75 % atgūšanās un pilnīga klīniskā atgūšanās (T₄:T₁ attiecība ir ≥ 0,7) ir attiecīgi aptuveni 2 un 5 minūtes pēc tam, kad ievadītas zāles bloķējošo efektu atcelšanai pie vidējā T₁ atgriezeniskuma 13 %.

Intravenoza infūzija

Devas pieaugušajiem un bērniem vecumā no 2 līdz 12 gadiem

Miorelaksāciju var uzturēt, ievadot Cisatracurium Kalceks infūzijas veidā. Lai pēc spontānās atgūšanās sākuma atjaunotu T₁ supresiju līdz 89‑99 %, ieteicamais sākotnējais infūzijas ātrums ir 3 mikrogrami/kg (ķermeņa masas)/minūtē (0,18 mg/kg/stundā). Pēc sākotnējā miorelaksācijas stabilizēšanas posma, lai uzturētu miorelaksāciju šādā līmenī, lielākajai daļai pacientu ir pietiekama deva 1‑2 mikrogrami/kg (ķermeņa masas)/minūtē (0,06 līdz 0,12 mg/kg/stundā).

Ievadot cisatrakūru izoflurāna vai enflurāna anestēzijas laikā, var būt nepieciešams samazināt infūzijas ātrumu par līdz pat 40 % (skatīt 4.5. apakšpunktu).

Infūzijas ātrums ir atkarīgs no cisatrakūra koncentrācijas infūzijas šķīdumā, vēlamās miorelaksācijas pakāpes un pacienta ķermeņa masas. Tabulā turpmāk apkopotas vadlīnijas neatšķaidīta Cisatracurium Kalceks 2 mg/ml šķīduma injekcijām/infūzijām lietošanai.

5. tabula Cisatracurium Kalceks 2 mg/ml infūzijas ievadīšanas ātrums

Pacienta ķermeņa masa (kg)

Deva (μg/kg/min)

Infūzijas ātrums

1,0

1,5

2,0

3,0

20

0,6

0,9

1,2

1,8

ml/stundā

70

2,1

3,2

4,2

6,3

ml/stundā

100

3,0

4,5

6,0

9,0

ml/stundā

Līdzsvara fāzē nepārtraukta cisatrakūra infūzija nav saistīta ar progresējošu miorelaksācijas pastiprināšanos vai mazināšanos.

Pēc infūzijas pārtraukšanas spontānas atgūšanās ātrums no miorelaksācijas ir pielīdzināms atgūšanās ātrumam, ko novēro pēc vienas bolus devas.

Devas pacientiem intensīvās terapijas nodaļās (ITN)

Pieaugušiem pacientiem ITN cisatrakūru var ievadīt bolus devu un/vai infūziju veidā.

Pieaugušajiem pacientiem ITN ieteicamais sākotnējais infūzijas ātrums ir 3 mikrogrami/kg (ķermeņa masas)/minūtē (0,18 mg/kg/stundā). Devas lielums dažādiem pacientiem var būt ļoti atšķirīgs, tāpat vajadzīgais devas lielums laika gaitā var palielināties un samazināties. Klīniskajos pētījumos vidējais infūzijas ātrums bija 3 mikrogrami/kg/minūtē [robežās no 0,5 līdz 10,2 mikrogramiem/kg (ķermeņa masas)/minūtē (0,03 līdz 0,6 mg/kg/stundā)].

Laika mediāna, līdz tiek sasniegta pilnīga spontāna atgūšanās pēc ilgstošas (līdz pat 6 dienām) cisatrakūra infūzijas ITN pacientiem, bija apmēram 50 minūtes.

Atgūšanās radītāji pēc cisatrakūra infūzijas ITN pacientiem nav atkarīgi no infūzijas ilguma.

Īpašas pacientu grupas

Devas gados vecākiem pacientiem

Gados vecākiem pacientiem nav nepieciešams mainīt devu. Šiem pacientiem cisatrakūra farmakodinamiskie rādītāji ir līdzīgi tiem, kādus novēro gados jauniem pieaugušiem pacientiem, taču, tāpat kā lietojot citus miorelaksantus, zāļu iedarbības sākums var būt nedaudz aizkavēts.

Devas pacientiem ar nieru darbības traucējumiem

Pacientiem ar nieru mazspēju nav nepieciešams mainīt devu. Šiem pacientiem cisatrakūra farmakodinamiskie rādītāji ir līdzīgi tiem, kādus novēro pacientiem ar normālu nieru darbību, taču zāļu iedarbības sākums var būt nedaudz aizkavēts.

Devas pacientiem ar aknu darbības traucējumiem

Pacientiem ar aknu slimību terminālā stadijā nav nepieciešams mainīt devu. Šiem pacientiem cisatrakūra farmakodinamiskie rādītāji ir līdzīgi tiem, kādus novēro pacientiem ar normālu aknu darbību, taču zāļu iedarbības sākums var būt nedaudz ātrāks.

Devas pacientiem ar sirds‑asinsvadu sistēmas slimībām

Ievadot cisatrakūru straujas bolus injekcijas veidā (5 līdz 10 sekunžu laikā) pieaugušiem pacientiem ar smagu sirds‑asinsvadu sistēmas slimību (I‑III klase pēc Ņujorkas Sirds asociācijas – New York Heart Association – klasifikācijas), kuriem tika veikta koronāro artēriju šuntēšanas operācija, neviena no pētītajām cisatrakūra devām (līdz un ieskaitot 0,4 mg/kg (8 x ED₉₅)) neizraisīja klīniski nozīmīgu ietekmi uz sirds‑asinsvadu sistēmu. Tomēr ir maz datu par devu, lielāku par 0,3 mg/kg, lietošanu šajā pacientu populācijā.

Cisatrakūra lietošana bērniem, kuriem tiek veikta sirds operācija, nav pētīta.

Lietošana jaundzimušajiem (jaunākiem par 1 mēnesi)

Cisatrakūru nav ieteicamas lietot jaundzimušajiem, jo tā lietošana šajā pacientu populācijā nav pētīta.

Lietošanas veids

Intravenozai lietošanai.

Ieteikumus par zāļu atšķaidīšanu pirms lietošanas skatīt 6.6. apakšpunktā.

4.3. Kontrindikācijas

Paaugstināta jutība pret cisatrakūru, atrakūru vai benzosulfonskābi, vai jebkuru no 6.1. apakšpunktā uzskaitītajām palīgvielām.

4.4. Īpaši brīdinājumi un piesardzība lietošanā

Ar zālēm saistīti brīdinājumi

Cisatrakūrs paralizē gan elpošanas, gan skeleta muskuļus, taču nav pierādīts, ka tas iedarbotos uz samaņu vai sāpju slieksni. Cisatrakūra ievadīšanu drīkst veikt tikai anesteziologs vai cits ārsts, kurš pārzina miorelaksantu lietošanu un iedarbību, vai kāds cits speciālists anesteziologa vai šāda ārsta uzraudzībā. Jābūt pieejamam instrumentu komplektam trahejas intubācijai un aprīkojumam, kas nepieciešams plaušu ventilācijas un atbilstošas arteriālās oksigenācijas uzturēšanai.

Piesardzība jāievēro, ievadot cisatrakūru pacientiem, kuriem ir zināma paaugstināta jutība pret citiem miorelaksantiem, jo bieži ir ziņots par krustenisku jutību starp miorelaksantiem (vairāk nekā 50 % gadījumu) (skatīt 4.3. apakšpunktu).

Cisatrakūram nav nozīmīgas vagolītiskās vai gangliobloķējošās iedarbības. Līdz ar to cisatrakūram nav klīniski nozīmīgas ietekmes uz sirdsdarbības ātrumu, tas nenovērš bradikardiju, ko izraisa daudzi anestēzijas līdzekļi vai vagālā stimulācija ķirurģisko manipulāciju laikā.

Pacientiem ar myastenia gravis vai citām neiromuskulārām slimībām ir ievērojami paaugstināta jutība pret nedepolarizējošajiem miorelaksantiem. Šiem pacientiem ieteicamā sākotnējā cisatrakūra deva nepārsniedz 0,02 mg/kg.

Smagi skābju‑sārmu un/ vai elektrolītu līdzsvara traucējumi var paaugstināt vai pazemināt jutību pret miorelaksantiem.

Cisatrakūra iedarbība nav pētīta pacientiem, kuriem anamnēzē minēta ļaundabīgā hipertermija. Pētot pret ļaundabīgo hipertermiju jutīgas cūkas, atklāts, ka cisatrakūrs neizraisa šo sindromu.

Nav veikti pētījumi par cisatrakūra lietošanu pacientiem, kuriem veic ķirurģiskas operācijas ar inducētu hipotermiju (25 līdz 28 °C). Tāpat kā citu miorelaksantu lietošanas gadījumā, paredzams, ka infūzijas ātrums, kāds nepieciešams atbilstoša ķirurģiskā muskulatūras atslābuma saglabāšanai šādos apstākļos, var būt ievērojami mazāks.

Cisatrakūra iedarbība nav pētīta pacientiem ar apdegumiem. Tomēr, tāpat citu nedepolarizējošo miorelaksantu gadījumā, jāņem vērā, ka, lietojot cisatrakūru šai pacientu grupai, var būt nepieciešamas lielākas devas, un zāļu iedarbības laiks var būt īsāks.

Cisatracurium Kalceks ir hipotonisks šķīdums, tādēļ to nedrīkst ievadīt vienā infūzijas sistēmā ar asins transfūziju.

Pacienti intensīvās terapijas nodaļās (ITN)

Ievadot šīs zāles laboratorijas dzīvniekiem lielās devās, cisatrakūra un atrakūra metabolīts laudanozīns tika saistīts ar pārejošu hipotensiju un dažu sugu dzīvniekiem − ar cerebrālu uzbudinājumu. Visjutīgāko sugu dzīvniekiem šāda ietekme radās, kad laudanozīna koncentrācija plazmā bija līdzīga tai, ko novēro dažiem ITN ārstētiem pacientiem pēc ilgstošas atrakūra infūzijas.

Sakarā ar to, ka cisatrakūra gadījumā nepieciešams mazāks infūzijas ātrums, laudanozīna koncentrācija plazmā ir aptuveni viena trešdaļa no koncentrācijas, ko novēro pēc atrakūra infūzijas.

Retos gadījumos ir ziņots par krampjiem ITN pacientiem, kuri bija saņēmuši atrakūru un citas zāles. Parasti šiem pacientiem bija viens vai vairāki predisponējoši stāvokļi (piem., galvas trauma, hipoksiska encefalopātija, smadzeņu tūska, vīrusu encefalīts, urēmija). Cēloņsakarība ar laudanozīnu nav noskaidrota.

4.5. Mijiedarbība ar citām zālēm un citi mijiedarbības veidi

Daudzām zālēm, tai skaitā turpmāk norādītajām, ir pierādīta ietekme uz nedepolarizējošo miorelaksantu iedarbības stiprumu un/vai ilgumu.

Pastiprināta iedarbība:

anestēzijas līdzekļi, piemēram, enflurāns, izoflurāns, halotāns (skatīt 4.2. apakšpunktu) un ketamīns;

citi nedepolarizējošie miorelaksanti;

citas zāles, piemēram, antibiotikas (to skaitā aminoglikozīdi, polimiksīni, spektinomicīns, tetraciklīni, linkomicīns un klindamicīns);

antiaritmiskie līdzekļi (to skaitā propranolols, kalcija kanālu blokatori, lidokaīns, prokaīnamīds un hinidīns);

diurētiskie līdzekļi (to skaitā furosemīds un, iespējams, arī tiazīdi, mannīts un acetazolamīds);

magnija un litija sāļi;

ganglioblokatori (trimetafāns, heksametonijs).

Retos gadījumos dažas zāles var saasināt vai atklāt latentu myasthenia gravis vai faktiski ierosināt miastēnisko sindromu; rezultātā var rasties paaugstināta jutība pret nedepolarizējošajiem miorelaksantiem. Pie šādām zālēm pieder dažādas antibiotikas, bēta blokatori (propranolols, oksprenolols), antiaritmiskie līdzekļi, (prokaīnamīds, hinidīns), pretreimatisma zāles (hlorohīns, D‑penicilamīns), trimetafāns, hlorpromazīns, steroīdi, fenitoīns un litijs.

Lietojot suksametoniju ar nolūku paildzināt nedepolarizējošo neiromuskulāro miorelaksantu darbības laiku, var rasties ilgstoša un kompleksa blokāde, kuru var būt grūti novērst ar antiholīnesterāžu palīdzību.

Pavājināta iedarbība

Pavājinātu iedarbību novēro gadījumos, ja pirms tam ilgstoši lietots fenitoīns vai karbamazepīns.

Terapija ar antiholīnesterāzēm, ko bieži lieto Alcheimera slimības ārstēšanai (piem., donepezils), var samazināt cisatrakūra izraisītās neiromuskulārās blokādes ilgumu un iedarbības stiprumu.

Nav ietekmes

Iepriekšēja suksametonija lietošana neietekmē neiromuskulārās blokādes ilgumu pēc cisatrakūra bolus devu lietošanas vai nepieciešamo infūzijas ātrumu.

4.6. Fertilitāte, grūtniecība un barošana ar krūti

Grūtniecība

Nav pietiekamu datu par cisatrakūra lietošanu grūtniecēm. Pētījumi ar dzīvniekiem ir nepietiekami attiecībā par ietekmi uz grūtniecību, embriofetālo attīstību, dzemdībām un attīstību pēcdzemdību periodā (skatīt 5.3. apakšpunktu). Iespējamais risks cilvēkiem nav zināms.

Cisatracurium Kalceks nedrīkst lietot grūtniecības laikā.

Barošana ar krūti

Nav zināms, vai cisatrakūrs vai tā metabolīti izdalās mātes pienā.

Fertilitāte

Fertilitātes pētījumi nav veikti.

4.7. Ietekme uz spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus

Šis brīdinājums nav piemērojams attiecībā uz Cisatracurium Kalceks lietošanu. Cisatrakūrs vienmēr tiks lietots kombinācijā ar vispārējo anestēziju, tādēļ uz tā lietošanu attiecas parastie piesardzības pasākumi, kas ievērojami pēc vispārējās anestēzijas lietošanas.

4.8. Nevēlamās blakusparādības

Sastopamības biežuma noteikšanai izmantota šāda klasifikācija: ļoti bieži (≥1/10), bieži (≥1/100 līdz <1/10), retāk (≥1/1000 līdz <1/100), reti (≥1/10 000 līdz <1/1000), ļoti reti (<1/10 000).

Imūnās sistēmas traucējumi

Ļoti reti: anafilaktiska reakcija.

Pēc miorelaksantu lietošanas ir novērotas dažādas smaguma pakāpes anafilaktiskas reakcijas. Ļoti retos gadījumos ir ziņots par smagām anafilaktiskām reakcijām pacientiem, kuri saņēmuši cisatrakūru kopā ar vienu vai vairākiem anestēzijas līdzekļiem.

Sirds funkcijas traucējumi

Bieži: bradikardija.

Asinsvadu sistēmas traucējumi

Bieži: hipotensija.

Retāk: ādas piesarkums.

Elpošanas sistēmas traucējumi, krūškurvja un videnes slimības

Retāk: bronhospazma.

Ādas un zemādas audu bojājumi

Retāk: izsitumi.

Skeleta-muskuļu un saistaudu sistēmas bojājumi

Ļoti reti: miopātija, muskuļu vājums.

Ir saņemti daži ziņojumi par muskuļu vājumu un/vai miopātiju pēc ilgstošas miorelaksantu lietošanas smagi slimiem pacientiem ITN. Lielākā daļa šo pacientu saņēma arī kortikosteroīdus. Saistībā ar cisatrakūra lietošanu par šādiem gadījumiem ir ziņots reti, un cēloņsakarība nav noskaidrota.

Ziņošana par iespējamām nevēlamām blakusparādībām

Ir svarīgi ziņot par iespējamām nevēlamām blakusparādībām pēc zāļu reģistrācijas. Tādējādi zāļu ieguvumu/riska attiecība tiek nepārtraukti uzraudzīta. Veselības aprūpes speciālisti tiek lūgti ziņot par jebkādām iespējamām nevēlamām blakusparādībām Zāļu valsts aģentūrai, Jersikas ielā 15, Rīgā, LV 1003. Tīmekļa vietne: HYPERLINK "http://www.zva.gov.lv/" www.zva.gov.lv

4.9. Pārdozēšana

Simptomi un pazīmes

Paredzams, ka galvenās cisatrakūra pārdozēšanas pazīmes varētu būt ieilgusi muskuļu paralīze un tās sekas.

Ārstēšana

Svarīgākais ir uzturēt plaušu ventilāciju un arteriālo oksigenāciju līdz brīdim, kamēr atjaunojas pietiekama spontānā elpošana. Nepieciešama pilnīga sedācija, jo cisatrakūrs neietekmē apziņu. Līdzko parādās spontānas atgūšanās pazīmes, to var veicināt, ievadot antiholīnesterāzes līdzekļus.

5. FARMAKOLOĢISKĀS ĪPAŠĪBAS

5.1. Farmakodinamiskās īpašības

Farmakoterapeitiskā grupa: perifēriskas darbības miorelaksanti, citi kvartārā amonija savienojumi, ATĶ kods: M03AC11

Cisatrakūrs ir vidēji ilgas darbības nedepolarizējošais benzilizohinolīna grupas skeleta muskulatūras relaksants intravenozai ievadīšanai.

Darbības mehānisms

Klīniskie pētījumi ar cilvēkiem norāda, ka cisatrakūra lietošana pat devās, kas sasniedz 8 x ED₉₅ (ieskaitot), nav saistīta ar devas atkarīgu histamīna atbrīvošanos.

Cisatrakūrs saistās ar holīnerģiskajiem receptoriem motorajā sinapses daļā un darbojas pretēji acetilholīnam, tā rezultātā iestājas neiromuskularās transmisijas konkurējoša blokāde. Šo iedarbību var pārtraukt, ievadot antiholīnsterāzes līdzekļus, piemēram, neostigmīnu vai edrofoniju.

Cisatrakūra ED₉₅ (deva, kas nepieciešama, lai izraisītu m. adductor pollicis atbildes reakcijas nomākumu par 95 %, kairinot n. ulnaris ar strāvas impulsu) opioīdu anestēzijas laikā (tiopentāls/fentanils/midazolāms) ir 0,05 mg/kg ķermeņa masas.

Cisatrakūra ED₉₅ bērniem halotāna anestēzijas laikā ir 0,04 mg/kg.

5.2. Farmakokinētiskās īpašības

Biotransformācija/eliminācija

Cilvēka organismā normālas ķermeņa temperatūras un fizioloģiska pH apstākļos cisatrakūra metabolisms notiek Hofmann eliminācijas ceļā (ķīmisks process), līdz veidojas laudanozīns un monokvartārs akrilāta metabolīts. Monokvartāro akrilātu hidrolizē nespecifiskās plazmas esterāzes līdz monokvartārajam spirta metabolītam. Cisatrakūra eliminācija lielā mērā ir orgānu neatkarīga, taču tā metabolītu primārais klīrenss notiek aknās un nierēs.

Šiem metabolītiem nav miorelaksējošas iedarbības.

Farmakokinētika pieaugušiem pacientiem

Kopējā cisatrakūra farmakokinētika pētītajām devām (no 0,1 līdz 0,2 mg/kg, t.i., 2 līdz 4 x ED₉₅) ir no devas neatkarīga.

Farmakokinētikas modelēšana populācijai apstiprina un paplašina šos rezultātus līdz 0,4 mg/kg (8 x ED₉₅). Farmakokinētiskie rādītāji pēc cisatrakūra devu 0,1 un 0,2 mg/kg ievadīšanas veseliem pieaugušiem pacientiem, kuriem veic ķirurģisku operāciju, apkopoti tabulā turpmāk:

Rādītājs

Vidējo vērtību diapazons

Klīrenss

4,7 līdz 5,7 ml/min/kg

Izkliedes tilpums līdzsvara koncentrācijā

121 līdz 161 ml/kg

Eliminācijas pusperiods

22 līdz 29 minūtes

Farmakokinētika gados vecākiem pacientiem

Nav klīniski nozīmīgas atšķirības starp cisatrakūra farmakokinētiku gados vecākiem un jauniem pieaugušiem pacientiem. Atgūšanās rādītājos arī nav atšķirību.

Farmakokinētika pacientiem ar nieru/aknu darbības traucējumiem

Nav klīniski nozīmīgas atšķirības starp cisatrakūra farmakokinētiku pacientiem ar nieru vai aknu mazspēju terminālā stadijā un farmakokinētiku veseliem pieaugušiem pacientiem. Atgūšanās rādītājos arī nav atšķirību.

Farmakokinētika, ievadot zāles infūziju veidā

Cisatrakūra farmakokinētika pēc infūzijas ir līdzīga tai, ko novēro pēc vienas cisatrakūra bolus injekcijas. Atgūšanās rādītāji pēc cisatrakūra infūzijas nav atkarīgi no infūzijas ilguma un ir līdzīgi rādītājiem, ko novēro pēc vienas cisatrakūra bolus injekcijas.

Farmakokinētika pacientiem intensīvās terapijas nodaļās (ITN)

Cisatrakūra farmakokinētika ITN pacientiem, kuri saņem ilgstošas infūzijas, ir līdzīga tai, ko novēro veseliem pieaugušiem ķirurģiskiem pacientiem pēc infūzijas vai vienas bolus injekcijas. Atgūšanās rādītāji pēc cisatrakūra infūzijas ITN pacientiem nav atkarīgi no infūzijas ilguma.

Metabolītu koncentrācija ir lielāka tiem ITN pacientiem, kuriem ir traucēta nieru un/vai aknu darbība (skatīt 4.4. apakšpunktu). Šie metabolīti neizraisa miorelaksāciju.

5.3. Preklīniskie dati par drošumu

Akūtā toksicitāte

Toksicitātes simptomus skatīt 4.9. apakšpunktā.

Subakūtā toksicitāte

Pētījumos, kuru laikā trīs nedēļas zāles atkārtoti ievadīja suņiem un pērtiķiem, netika konstatētas specifiskas toksicitātes pazīmes.

Mutagenitāte

Cisatrakūrjs nebija mutagēns in vitro mikrobu mutagenitātes testos koncentrācijā līdz pat 5000 mikrogramiem/platē.

In vivo citoģenētiskā pētījumā ar žurkām netika novērotas nozīmīgas hromosomu anomālijas, ievadot subkutāni devas līdz 4 mg/kg. Cisatrakūrs bija mutagēns in vitro peļu limfomas šūnu mutagenitātes testā, lietojot zāles koncentrācijā 40 mikrogrami/ml un vairāk. Vienreizējas pozitīvas mutagēnas reakcijas klīniskā nozīme zālēm, ko lieto reti un/vai īslaicīgi, ir apšaubāma.

Kancerogenitāte

Kancerogenitātes pētījumi nav veikti.

Reproduktīvā toksicitāte

Fertilitātes pētījumi nav veikti. Reproduktivitātes pētījumos ar žurkām netika konstatēta nekāda nelabvēlīga cisatrakūra ietekme uz augļa attīstību.

Vietējā panesamība

Pētījuma rezultāti trušiem, kuriem zāles ievadīja intraarteriāli, liecina, ka cisatrakūra injekcijām ir laba panesamība, netika novērotas nekādas ar zāļu iedarbību saistītas izmaiņas.

6. FARMACEITISKĀ INFORMĀCIJA

6.1. Palīgvielu saraksts

Benzosulfonskābe (pH pielāgošanai)

Ūdens injekcijām

6.2. Nesaderība

Šīs zāles nedrīkst sajaukt (lietot maisījumā) ar citām zālēm (izņemot 6.6. apakšpunktā minētās).

Tā kā cisatrakūrs ir stabils tikai skābā vidē, to nedrīkst sajaukt (lietot maisījumā) vienā šļircē vai ievadīt vienlaicīgi, izmantojot to pašu adatu, ar sārmainiem šķīdumiem (piemēram, tiopentālnātriju).

Cisatrakūrs nav saderīgs ar ketorolaka trometamolu un propofola emulsiju injekcijām.

6.3. Uzglabāšanas laiks

Neatvērta ampula: 18 mēneši.

Uzglabāšanas laiks pēc atšķaidīšanas

Ķīmiskā un fizikālā stabilitāte lietošanas laikā ir pierādīta, uzglabājot šķīdumu 24 stundas 2‑8 °C un 25 °C temperatūrā (skatīt 6.6. apakšpunktu).

No mikrobioloģiskā viedokļa, ja vien atvēršanas/atšķaidīšanas metode neizslēdz mikrobioloģiskā piesārņojuma risku, zāles jāizlieto nekavējoties. Ja tās netiek izlietotas nekavējoties, par uzglabāšanas laiku un apstākļiem pirms lietošanas atbildīgs ir lietotājs.

6.4. Īpaši uzglabāšanas nosacījumi

Uzglabāt un transportēt atdzesētu (2 °C - 8 °C). Nesasaldēt.

Uzglabāt oriģinālā iepakojumā, lai pasargātu no gaismas.

Uzglabāšanas nosacījumus pēc zāļu atšķaidīšanas skatīt 6.3. apakšpunktā.

6.5. Iepakojuma veids un saturs

Pa 2,5 ml, 5 ml vai 10 ml šķīduma I klases bezkrāsaina stikla ampulās ar lauzuma punktu.

Ampulas marķētas ar katram tilpumam atšķirīgiem krāsu riņķu kodiem.

Piecas ampulas ievietotas PVH paliktnī. Paliktnis ievietots kartona kastītē.

Visi iepakojuma lielumi tirgū var nebūt pieejami.

6.6. Norādījumi atkritumu likvidēšanai un citi norādījumi par rīkošanos

Tikai vienreizējai lietošanai.

Pēc ampulas atvēršanas zāles jāizlieto nekavējoties.

Šķīdums pirms lietošanas vizuāli jāpārbauda. Zāles nedrīkst lietot, ja ir redzamas jebkādas bojājuma pazīmes (piemēram, daļiņas šķīdumā).

Cisatracurium Kalceks pēc atšķaidīšanas koncentrācijā 0,1 mg/ml ar turpmāk norādītajiem infūziju šķīdumiem ir fizikāli un ķīmiski stabils 24 stundas, uzglabājot 2‑8 °C vai 25 °C temperatūrā, izmantojot polipropilēna vai polikarbonāta šļirces, polietilēna vai PVH infūziju caurules un polipropilēna vai PVH infūziju maisus:

9 mg/ml (0,9 %) nātrija hlorīda šķīdums injekcijām;

50 mg/ml (5 %) glikozes šķīdums injekcijām;

1,8 mg/ml (0,18 %) nātrija hlorīda un 40 mg/ml (4 %) glikozes šķīdums injekcijām;

4,5 mg/ml (0,45 %) nātrija hlorīda un 25 mg/ml (2,5 %) glikozes šķīdums injekcijām.

Ir pierādīts, ka cisatrakūrs ir saderīgs ar šādām operāciju laikā bieži izmantotām zālēm, ievadot tās intravenozu injekciju veidā caur Y‑veida konektoru vai līdzīgos apstākļos: alfentanila hidrohlorīdu, droperidolu, fentanila citrātu, midazolāma hidrohlorīdu un sufentanila citrātu.

Ja caur to pašu adatu vai kanili, pa kuru ievada cisatrakūru, ir jāievada citas zāles, ieteicams pēc katru zāļu ievadīšanas izskalot adatu vai kanili ar pietiekamu daudzumu piemērota intravenozai lietošanai paredzēta šķīduma, piemēram, 9 mg/ml (0,9 %) nātrija hlorīda šķīdumu injekcijām.

Tāpat kā citu intravenozi ievadāmu zāļu gadījumā, ja zāles injicē maza kalibra vēnā, cisatrakūrs jāievada vēnā atšķaidītā veidā (atšķaidot ar piemērotu intravenozai lietošanai paredzētu šķīdumu, piemēram, 9 mg/ml (0,9 %) nātrija hlorīda šķīdumu injekcijām).

Norādījumi ampulas atvēršanai:

Pagrieziet ampulu ar krāsaino punktu uz augšu. Viegli piesitot ar pirkstu, ļaujiet šķīdumam, kas atrodas ampulas augšējā daļā, notecēt uz leju.

Izmantojiet abas rokas, lai atvērtu ampulu; ar vienu roku pieturiet ampulas apakšējo daļu, tikmēr ar otru roku nolauziet ampulas augšējo daļu virzienā prom no krāsainā punkta (skat. attēlus zemāk).

Neizlietotās zāles vai izlietotie materiāli jāiznīcina atbilstoši vietējām prasībām.

7. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS ĪPAŠNIEKS

AS KALCEKS

Krustpils iela 53, Rīga, LV‑1057, Latvija

Tel.: +371 67083320

E‑pasts: kalceks@kalceks.lv

8. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS NUMURS(-I)

9. PIRMĀS REĢISTRĀCIJAS/ PĀRREĢISTRĀCIJAS DATUMS

Reģistrācijas datums:

10. TEKSTA PĀRSKATĪŠANAS DATUMS

07/2019

SASKAŅOTS ZVA 18-07-2019