Cholib

Lejupielādēt lietošanas instrukciju

I PIELIKUMS ZĀĻU APRAKSTS
1

1. ZĀĻU NOSAUKUMS
Cholib 145 mg/20 mg apvalkotās tabletes
2. KVALITATĪVAIS UN KVANTITATĪVAIS SASTĀVS
Viena apvalkotā tablete satur 145 mg fenofibrāta (fenofibrate) un 20 mg simvastatīna (Ssimvastatin).
Palīgviela(s) ar zināmu iedarbību: Viena apvalkotā tablete satur 160,1 mg laktozes (monohidrāta veidā), 145 mg saharozes, 0,7 mg lecitīna (iegūts no sojas pupiņām (E322)) un 0,17 mg saulrieta dzelteno FCF (E110).
Pilnu palīgvielu sarakstu skatīt 6.1. apakšpunktā.
3. ZĀĻU FORMA
Apvalkotā tablete (tablete).
Ovāla, abpusēji izliekta, dzeltenbrūna, 19,3 x 9,3 mm apvalkotā tablete ar slīpām malām un iespiedumu 145/20 vienā pusē un Abbott logo otrā pusē.
4. KLĪNISKĀ INFORMĀCIJA
4.1 Terapeitiskās indikācijas
Cholib terapija papildus diētai un fiziskajām aktivitātēm ir indicēta pieaugušiem pacientiem ar augstu kardiovaskulāra notikuma risku un jaukta tipa dislipidēmiju, lai samazinātu triglicerīdu un paaugstinātu ABL-H līmeni, ja ZBLH līmenis ir attiecīgi kontrolēts ar atbilstošu simvastatīna monoterapijas devu.
4.2 Devas un lietošanas veids
Pirms lēmuma pieņemšanas par Cholib terapijas izmantošanu ir atbilstoši jāārstē sekundārās hiperlipidēmijas cēloņi, piemēram, nekontrolēts 2. tipa cukura diabēts, hipotireoze, nefrotiskais sindroms, disproteinēmija, obstruktīva aknu slimība, farmakoloģiska ārstēšana (piemēram, iekšķīgi lietojami estrogēni), alkoholisms, turklāt pacientiem ir jānozīmē standarta holesterīna un triglicerīdu līmeni pazeminoša diēta, kas ir jāturpina arī ārstēšanas laikā.
Devas Ieteicamā deva ir viena tablete dienā. Jāizvairās lietot greipfrūtu sulu (skatīt 4.5. apakšpunktu).
Lai kontrolētu atbildes reakciju uz ārstēšanu, ir jānosaka lipīdu līmeņa rādītāji serumā (kopējais holesterīns (KH), ZBL –H, triglicerīdi (TG)).
Gados vecāki pacienti (≥ 65 gadus veci) Devas pielāgošana nav nepieciešama. Ieteicama parastā deva, izņemot pavājinātas nieru darbības gadījumā, ja aprēķinātais glomerulārais filtrācijas ātrums ir <60 ml/min/1,73 m2, kad Cholib lietošana ir kontrindicēta (skatīt 4.3. apakšpunktu).
Pacienti ar nieru darbības traucējumiem Cholib ir kontrindicēts pacientiem ar vidēji smagiem un smagiem nieru darbības traucējumiem, ja aprēķinātais glomerulārais filtrācijas ātrums ir <60 ml/min/1,73 m2 (skatīt 4.3. apakšpunktu).
2

Cholib lietošanā ir jāievēro piesardzība pacientiem ar viegliem nieru darbības traucējumiem, kuru aprēķinātais glomerulārais filtrācijas ātrums ir 60–89 ml/min/1,73 m2 (skatīt 4.4. apakšpunktu).
Pacienti ar aknu darbības traucējumiem Cholib lietošana nav pētīta pacientiem ar aknu darbības traucējumiem, tāpēc šai populācijai šīs zāles ir kontrindicētas (skatīt 4.3. apakšpunktu).
Pediatriskā populācija Cholib ir kontrindicēts bērniem un pusaudžiem līdz 18 gadiem (skatīt 4.3. apakšpunktu).
Papildu terapija Pacientiem, kuri vienlaicīgi ar Cholib lieto elbasvīru vai grazoprevīru saturošas zāles, simvastatīna deva nedrīkst pārsniegt 20 mg/dienā. (Skatīt 4.4. un 4.5. apakšpunktu.)
Lietošanas veids Katra tablete ir jānorij vesela, uzdzerot glāzi ūdens. Tabletes nedrīkst sasmalcināt vai sakošļāt. Tās var lietot ēšanas laikā vai tukšā dūšā (skatīt 5.2. apakšpunktu).
4.3 Kontrindikācijas
• Paaugstināta jutība pret aktīvajām vielām, zemesriekstiem, soju vai jebkuru no 6.1. apakšpunktā uzskaitītajām palīgvielām (skatīt 4.4. apakšpunktu).
• Zināma fotoalerģija vai fototoksiska reakcija ārstēšanas laikā ar fibrātiem vai ketoprofēnu. • Akūta aknu slimība vai neizskaidrojamas pastāvīgi paaugstinātas seruma transmināzes. • Zināma žultspūšļa slimība. • Hronisks vai akūts pankreatīts, izņemot smagas hipertrigliceridēmijas izraisītu akūtu
pankreatītu. • Vidēji smagi un smagi nieru darbības traucējumi (aprēķinātais glomerulārais filtrācijas ātrums ir
<60 ml/min/1,73 m2). • Vienlaicīga fibrātu, statīnu, danazola, ciklosporīna vai spēcīga citohroma
P450 (CYP) 3A4 inhibitoru lietošana (skatīt 4.5. apakšpunktu). Vienlaicīga glecaprevīra/pibrentasvīra lietošana (skatīt 4.5. apakšpunktu). • Pediatriskā populācija (līdz 18 gadiem). • Grūtniecība un krūts barošanas periods (skatīt 4.6. apakšpunktu). • Anamnēzē miopātija un/vai rabdomialīze ar statīniem un/vai fibrātiem vai apstiprinātu
kreatīnfosfokināzes līmeņa paaugstināšanos, kas vairāk nekā 5 reizes pārsniedz normas augšējo robežu (NAR) iepriekšējās statīnu terapijas laikā (skatīt 4.4. apakšpunktu).
4.4 Īpaši brīdinājumi un piesardzība lietošanā
Muskuļi Ir saņemti ziņojumi par skeleta muskuļu toksicitāti, tostarp retos gadījumos par rabdomiolīzi ar nieru mazspēju vai bez tās, saistībā ar lipīdu līmeni pazeminošu vielu, piemēram, fibrātu un statīnu, lietošanu. Ir zināms, ka statīnu un fibrātu lietošanas gadījumā pastāv miopātijas risks, kas ir saistīts ar katras sastāvdaļas devu un ar fibrātu īpašībām.
Pavājināta transportproteīnu darbība
Pavājināta aknu OATP transportproteīnu darbība var pastiprināt simvastatīna sistēmisko iedarbību un palielināt miopātijas un rabdomiolīzes risku. Darbības pavājināšanos var izraisīt mijiedarbojošos zāļu (piem., ciklosporīna) izraisītais nomākums vai arī tas var rasties pacientiem, kuri ir SLCO1B1 c.521T>C genotipa nēsātāji.
Pacienti, kuriem ir SLCO1B1 gēna alēle (c.521T>C), kas nosaka samazinātu OATP1B1 proteīna aktivitāti, ir pakļauti paaugstinātam pastiprinātas simvastatīna sistēmiskās iedarbības un miopātijas riskam. Lielas simvastatīna devas (80 mg) izraisītas miopātijas risks kopumā ir aptuveni 1 % bez
3

ģenētiskās pārbaudes. Ņemot vērā pētījuma SEARCH rezultātus, homozigotiem C alēles nēsātājiem (tiek saukti arī par CC), kuri tiek ārstēti ar 80 mg, pastāv 15 % miopātijas risks viena gada laikā, bet heterozigotiem C alēles nēsātājiem (CT) šis risks ir 1,5 %. Pacientiem, kuriem ir visbiežāk sastopamais genotips (TT), atbilstošais risks ir 0,3 % (skatīt 5.2. apakšpunktu).
Imūnmediēta nekrotizējoša miopātija (IMNM)
Ļoti reti dažu statīnu terapijas laikā vai pēc to terapijas ziņots par imūnmediētas nekrotizējošas miopātijas (IMNM) gadījumiem. IMNM klīniski izpaužas kā pastāvīgs proksimālo muskuļu vājums un paaugstināts kreatīnkināzes līmenis serumā, kas saglabājas arī pēc statīnu terapijas pārtraukšanas.
Pasākumi zāļu mijiedarbības izraisītas miopātijas riska samazināšanai
Muskuļu toksicitātes risku var paaugstināt Cholib vienlaicīga lietošana kopā ar citu fibrātu, statīnu, niacīnu, fuzidīnskābi vai citu specifisku vielu vienlaicīga lietošana (lai iegūtu sīkāku informāciju par zāļu mijiedarbību, skatīt 4.5. apakšpunktu). Ārstiem, kas nolemj izmantot kombinēto terapiju, lietojot Cholib un niacīna (nikotīnskābes) vai niacīnu saturošu zāļu lipīdu līmeni ietekmējošas devas (≥1 g/dienā), rūpīgi jāizvērtē potenciālais ieguvums un risks un pacients rūpīgi jānovēro, vai nerodas muskuļu sāpju, jutīguma vai vājuma pazīmes vai simptomi, jo īpaši terapijas pirmajos mēnešos un gadījumos, kad tiek paaugstināta jebkuru zāļu deva.
Vienlaicīga simvastatīna un spēcīgu (CYP) 3A4 inhibitoru lietošana ievērojami palielina miopātijas un rabdomiolīzes risku (skatīt 4.5. apakšpunktu).
Simvastatīns ir krūts vēža rezistences proteīna (Breast Cancer Resistant Protein — BCRP) efluksa transportviela. Zāļu, kas ir BCRP inhibitori (piemēram, elbasvīrs un grazoprevīrs), vienlaicīga lietošana var izraisīt simvastatīna koncentrācijas palielināšanos plazmā un palielināt miopātijas risku; tādēļ atkarībā no nozīmētās devas ir ieteicama simvastatīna devas pielāgošana. Elbasvīra un grazoprevīra vienlaicīga lietošana ar simvastatīnu nav pētīta. Tomēr simvastatīna deva nedrīkst pārsniegt 20 mg/dienā pacientiem, kuri zāles lieto vienlaicīgi ar elbasvīru vai grazoprevīru saturošām zālēm (skatīt 4.5. apakšpunktu).
HMG-CoA reduktāzes inhibējošā aktivitāte plazmā (piemēram, paaugstināts simvastatīna un simvastatīna skābes līmenis plazmā) ievērojami palielina miopātijas risku, un tas var būt daļēji saistīts ar zālēm, kas mijiedarbojas un kavē simvastatīna metabolismu un/vai transportvielu izplatīšanās ceļus (skatīt 4.5. apakšpunktu).
Cholib nedrīkst lietot kopā ar fuzidīnskābi. Ir ziņots par rabdomiolīzes gadījumiem (tostarp dažiem nāves gadījumiem) pacientiem, kas saņem statīnu kopā ar fuzidīnskābi (skatīt 4.5. apakšpunktu). Pacientiem, kam sistēmiskas fuzidīnskābes lietošana tiek uzskatīta par nepieciešamu, uz visu fuzidīnskābes terapijas laiku ir jāpārtrauc statīnu terapija. Pacientam ir jāiesaka nekavējoties meklēt medicīnisko palīdzību, ja viņam rodas jebkādi muskuļu vājuma, sāpju vai jutīguma simptomi.
Statīnu terapiju var atsākt septiņas dienas pēc fuzidīnskābes pēdējās devas lietošanas. Izņēmuma gadījumos, kad ir nepieciešama ilgstoša sistēmiskās fuzidīnskābes terapija, piemēram, smagu infekciju ārstēšanai, Cholib un fuzidīnskābes vienlaicīgas lietošanas nepieciešamība ir jāizskata katrā gadījumā atsevišķi un tikai stingrā medicīniskā uzraudzībā.
Kreatīnkināzes noteikšana Kreatīnkināzi nedrīkst noteikt pēc smagām fiziskām aktivitātēm vai jebkura ticama alternatīva kreatīnkināzes palielināšanas iemesla dēļ, jo tas apgrūtina vērtību interpretēšanu. Ja kreatīnkināzes līmenis būtiski pieaug sākumstadijā (>5 x NAR), tā noteikšana ir jāatkārto pēc 5–7 dienām, lai apstiprinātu rezultātus.
Pirms terapijas uzsākšanas
4

Visi pacienti, kam tiek sākta terapija vai kuriem tiek palielināta simvastatīna deva, ir jābrīdina par miopātijas risku un jāatgādina nekavējoties informēt par jebkādām pēkšņām un neizskaidrojamām muskuļu sāpēm, jutīgumu vai vājumu.
Īpaša piesardzība jāievēro, ārstējot pacientus ar rabdomiolīzi predisponējošiem faktoriem. Lai noteiktu atsauces sākumstadijas rādītājus, kreatīnkināzes līmenis ir jānosaka pirms terapijas uzsākšanas šādos gadījumos:
• gados vecāki (≥65 gadus veci) pacienti; • sievietes; • pacienti ar nieru darbības traucējumiem; • nekontrolēta hipotireoze; • hipoalbuminēmija; • iedzimtas muskuļu slimības personīgajā vai ģimenes anamnēzē; • muskuļu toksicitātes gadījumi anamnēzē, lietojot statīnu vai fibrātu; • pārmērīga alkohola lietošana.
Šādos gadījumos ir jāizvērtē riska attiecība pret iespējamo ieguvumu un ir ieteicama klīniskā stāvokļa regulāra pārbaude.
Lai noteiktu atsauces sākumstadijas rādītājus, ir jānosaka kreatīnfosfokināzes līmenis un ir ieteicama klīniskā stāvokļa regulāra pārbaude.
Ja pacientam iepriekš ir bijuši fibrāta vai statīna izraisīti muskuļu darbības traucējumi, ārstēšanu ar citiem šīs grupas elementiem var ordinēt, tikai ievērojot piesardzību. Ja kreatīnkināzes līmenis ir būtiski paaugstināts sākumstadijā (>5 x NAR), terapiju nedrīkst uzsākt.
Ja ir aizdomas par miopātijas attīstību citu iemeslu dēļ, ārstēšana ir jāpārtrauc.
Cholib terapija ir uz dažām dienām jāpārtrauc pirms plānveida apjomīgas operācijas un jebkādu smagas pakāpes medicīnisku vai ķirurģisku apstākļu gadījumā.
Aknu funkcijas traucējumi Ir saņemti ziņojumi par transmināžu līmeņa paaugstināšanos dažiem pacientiem, kas ārstēti ar simvastatīnu vai fenofibrātu. Vairumā gadījumu šī līmeņa paaugstināšanās bija īslaicīga, maznozīmīga un asimptomātiska, tādēļ nebija nepieciešamas terapijas pārtraukšana.
Transmināžu līmenis ir jākontrolē pirms terapijas uzsākšanas, ik pēc 3 mēnešiem pirmo 12 terapijas mēnešu laikā un pēc tam regulāri. Īpaša uzmanība jāpievērš tiem pacientiem, kuriem attīstās transmināžu līmeņa paaugstināšanās, un terapija ir jāpārtrauc, ja aspartātaminotransferāzes (ASAT), kas zināma arī kā seruma glutamīnskābeņetiķskābes transmināze (SGOT) un alanīna aminotransferāze (ALAT) vai arī seruma glutamīnpirovīnogskābes transmināze (SGPT), līmenis paaugstinās vairāk nekā 3 reizes virs normas augšējās robežas.
Cholib terapija ir jāpārtrauc, ja tiek konstatēti simptomi, kas norāda uz hepatītu (piemēram, dzelte, nieze) un laboratorijas testi apliecina diagnozi.
Cholib jālieto piesardzīgi pacientiem, kas pārmērīgi lieto alkoholu.
Pankreatīts Ir saņemti ziņojumi par pankreatītu pacientiem, kuri lieto fenofibrātu (skatīt 4.3 un 4.8 apakšpunktu). Tas var liecināt par zāļu iedarbības neefektivitāti pacientiem ar smagu hipertrigliceridēmiju, izraisītu aizkuņģa dziedzera enzīmu palielināšanos vai sekundārām parādībām, kas izpaužas kā žultsvadu akmeņu vai nogulšņu veidošanās ar kopējā žultsvada nosprostošanos.
Nieru darbība
5

Cholib lietošana ir kontrindicēta pacientiem ar vidēji smagiem un smagiem nieru darbības traucējumiem (skatīt 4.3. apakšpunktu).
Cholib lietošanā ir jāievēro piesardzība pacientiem ar viegliem nieru darbības traucējumiem, kuru aprēķinātais glomerulārais filtrācijas ātrums ir 60–89 ml/min/1,73 m2 (skatīt 4.2. apakšpunktu).
Ir saņemti ziņojumi par pārejošu seruma kreatinīna līmeņa paaugstināšanos pacientiem, kuri saņem fenofibrātu monoterapiju vai vienlaicīgi lietojot ar statīniem. Seruma kreatinīna līmeņa paaugstināšanās rādītāji laika gaitā kopumā bija stabili, nenovērojot turpmāku seruma kreatinīna līmeņa paaugstināšanos ilgstošas terapijas gadījumā, un terapijas pārtraukšanas gadījumā rādītāji atgriezās sākumstadijas līmenī.
Klīnisko pētījumu laikā vienlaicīga fenofibrāta un simvastatīna lietošana 10% pacientu paaugstināja kreatinīna līmeni no sākumstadijas rādītāja vairāk nekā par 30 µmol/l salīdzinājumā ar 4,4% pacientu, kuri saņēma statīnu monoterapiju. Pētījumos 0,3% pacientu, kas saņēma vienlaicīgu terapiju, tika novērota klīniski nozīmīga kreatinīna līmeņa paaugstināšanās līdz >200 µmol/l rādītājam.
Ja kreatinīna līmenis paaugstinās par >50% no augšējās normas robežas, terapija ir jāpārtrauc. Kreatinīna līmeni ir ieteicams mērīt pirmo 3 mēnešu laikā pēc terapijas uzsākšanas un pēc tam regulāri.
Intersticiāla plaušu slimība Ir saņemti ziņojumi par intersticiālu plaušu slimību dažiem pacientiem, kas ārstēti ar dažiem statīniem un fenobrātu, jo īpaši ilgstošas terapijas gadījumā (skatīt 4.8. apakšpunktu). Simptomu izpausmes var būt aizdusa, neproduktīvs klepus un vispārējās veselības pasliktināšanās (nogurums, svara zudums un drudzis). Ja ir aizdomas, ka pacientam ir attīstījusies intersticiāla plaušu slimība, Cholib terapija ir jāpārtrauc.
Cukura diabēts Daži pierādījumi liecina, ka statīnu grupas zāles paaugstina glikozes līmeni asinīs, un dažiem pacientiem ar augstu diabēta attistības risku var radīt tādu hiperglikēmijas līmeni, kam jāpiemēro oficiāla cukura diabēta terapija. Tomēr šo risku atsver asinsvadu saslimšanas riska samazināšanās statīnu lietošanas gadījumā, tādēļ tas nav iemesls statīnu terapijas pārtraukšanai. Riskam pakļautiem pacientiem (glikozes līmenis tukšā dūšā 5,6–6,9 mmol/l, ĶMI >30 kg/m2, paaugstināts triglicerīdu līmenis, hipertensija) ir jāveic klīniska un bioķīmiska uzraudzīšana saskaņā ar nacionālajām vadlīnijām.
Vēnu tromboemboliski notikumi Pētījumā FIELD tika saņemti ziņojumi par statistiski nozīmīgiem plaušu embolijas gadījumiem (0,7% placebo grupā salīdzinājuma ar 1,1% grupā, kurā lietoja fenofibrātu; p=0,022) un par statistiski nenozīmīgu dziļo vēnu trombozes notikumu skaita pieaugumu (placebo grupā 1,0% (48 no 4900 pacientiem)) salīdzinājumā ar 1,4% grupā, kurā lietoja fenofibrātu (67 no 4895 pacientiem); p=0,074. Vēnu trombotiskā riska pieaugums, iespējams, ir saistīts ar homocisteīna līmeņa paaugstināšanos, kas ir trombozes riska faktors, un citiem nenoskaidrotiem faktoriem. Šī faktora klīniskā nozīmība nav skaidra. Tāpēc, ārstējot pacientus, kuriem anamnēzē ir plaušu embolija, ir jāievēro piesardzība.
Palīgvielas Tā kā zāles satur laktozi, tās nevajadzētu lietot pacientiem ar retu iedzimtu galaktozes nepanesību, ar Lapp laktāzes deficītu vai glikozes-galaktozes malabsorbciju.
Tā kā šīs zāles satur saharozi, tās nevajadzētu lietot pacientiem ar retu iedzimtu fruktozes nepanesību, ar glikozes-galaktozes malabsorbciju vai saharāzes-izomaltāzes nepietiekamību.
Šīs zāles satur mazāk nekā 1 mmol (23 mg) nātrija vienā tabletē, būtībā tās ir “nātriju nesaturošas”.
Šīs zāles satur saulrieta dzelteno FCF (E110), kas var izraisīt alerģiskas reakcijas.
6

4.5 Mijiedarbība ar citām zālēm un citi mijiedarbības veidi
Mijiedarbības pētījumi ar Cholib nav veikti.
Ar monoterapijām saistītas mijiedarbības CYP 3A4 inhibitori Simvastatīns ir citohroma P450 3A4 substrāts.
Dažādi mehānismi var izraisīt iespējamu mijiedarbību ar HMG-CoA reduktāzes inhibitoriem. Zāles vai augu valsts produkti, kas inhibē noteiktus enzimus (piemēram, CYP3A4) un/vai transportvielu (piemēram, OATP1B) izplatīšanās ceļus, var palielināt simvastatīna un simvastatīna skābes koncentrācijas līmeni plazmā un tādējādi palielināt miopātijas/rabdomiolīzes risku.
Spēcīgi citohroma P450 3A4 inhibitori palielina miopātijas un rabdomiolīzes risku, kas saistīts ar HMG-CoA reduktāzes inhibējošās aktivitātes koncentrācijas paaugstināšanos plazmā simvastatīna terapijas laikā. Šādi inhibitori ir itrakonazols, ketokonazols, posakonazols, eritromicīns, klaritromicīns, telitromicīns, HIV proteāzes inhibitori (piemēram, nelfinavīrs) un nefazodons.
Itrakonazola, ketokonazola, posakonazola, HIV proteāzes inhibitoru (piemēram, nelfinavīra), eritromicīna, klaritromicīna, telitromicīna un nefazodona vienlaicīga lietošana ir kontrindicēta (skatīt 4.3. apakšpunktu). Ja ārstēšana ar itrakonazolu, ketokonazolu, posakonazolu, eritromicīnu, klaritromicīnu vai telitromicīnu ir nepieciešama, šo inhibitoru terapijas kursa laikā Cholib terapija ir jāatliek. Jāievēro piesardzība, ja Cholib ordinē vienlaikus kopā ar dažiem citiem, mazāk iedarbīgiem CYP 3A4 inhibitoriem: flukonazolu, verapamilu vai diltiazemu (skatīt 4.3. un 4.4. apakšpunktu).
Lai iegūtu plašāku informāciju par vienlaicīgu lietotu zāļu potenciālo mijiedarbību ar simvastatīnu un/vai enzimu vai transportvielu potenciālajām izmaiņām un iespējamo devas un režīma pielāgošanu, iepazīstieties ar norādīto informāciju par visām vienlaicīgi lietotajām zālēm.
Danazols Vienlaicīga danazola un simvastatīna lietošana palielina miopātijas un rabdomiolīzes risku. Pacientiem, kuri lieto danazolu, simvastatīna deva nedrīkst pārsniegt 10 mg dienā. Tāpēc Cholib vienlaicīga lietošana ar danazolu ir kontrindicēta (skatīt 4.3. apakšpunktu).
Ciklosporīns Vienlaicīga ciklosporīna un simvastatīna lietošana ievērojami palielina miopātijas un rabdomiolīzes risku. Lai gan darbības mehānisms nav pilnībā skaidrs, saistībā ar ciklosporīna lietošanu ir konstatēta simvastatīna skābes ekspozīcijas paaugstināšanos plazmā (AUC), kas, iespējams, daļēji ir saistīts ar CYP 3A4 un OATP-1B1 transportvielu inhibēšanu. Tā kā pacientiem, kas lieto ciklosporīnu, simvastatīna deva nedrīkst pārsniegt 10 mg dienā, vienlaicīga Cholib lietošana ar ciklosporīnu ir kontrindicēta (skatīt 4.3. apakšpunktu).
Amiodarons, amlodipīns, diltiazems un verapamils Vienlaicīga amiodarona, amlodipīna, diltiazema vai verapamila lietošana ar simvastatīnu 40 mg dienā ievērojami palielina miopātijas un rabdomiolīzes risku.
Klīniskajos pētījumos tika saņemti ziņojumi par miopātijas gadījumiem 6% pacientu, kas saņēma simvastatīnu 80 mg un amiodaronu salīdzinājumā ar 0,4% pacientu, kas saņēma tikai simvastatīnu 80 mg.
Vienlaicīga amlodipīna un simvastatīna lietošana izraisīja 1,6 reizes lielāku simvastatīna skābes ekspozīcijas paaugstināšanos.
Vienlaicīga diltiazema un simvastatīna lietošana izraisīja 2,7 reizes lielāku simvastatīna skābes ekspozīcijas paaugstināšanos, kas, iespējams, ir saistīts ar CYP 3A4 inhibēšanu.
7

Vienlaicīga verapamila un simvastatīna lietošana izraisīja 2,3 reizes lielāku simvastatīna skābes ekspozīcijas plazmā paaugstināšanos, kas, iespējams, ir daļēji saistīts ar CYP 3A4 inhibēšanu.
Tāpēc pacientiem, kuri lieto amiodaronu, amlodipīnu, diltiazemu vai verapamilu, Cholib deva nedrīkst pārsniegt 145 mg/20 mg dienā.
Krūts vēža rezistences proteīna (BCRP) inhibitori Zāļu, kas ir BCRP inhibitori, tostarp elbasvīru vai grazoprevīru saturošu zāļu, vienlaicīga lietošana var izraisīt simvastatīna koncentrācijas palielināšanos plazmā un palielināt miopātijas risku (skatīt 4.2. un 4.4. apakšpunktu).
Citi statīni un fibrāti Gemfibrozils paaugstina simvastatīna skābes AUC 1,9 reizes, kas, iespējams, ir saistīts ar glikuronizācijas mehānisma inhibēšanu. Vienlaicīga gemfibrozila un simvastatīna lietošana ievērojami palielina miopātijas un rabdomiolīzes risku. Rabdomiolīzes risks ir paaugstināts arī pacientiem, kuri vienlaicīgi saņem citus fibrātus un statīnus. Tāpēc Cholib vienlaicīga lietošana ar gemfibrozilu, citiem fibrātiem vai statīniem ir kontrindicēta (skatīt 4.3. apakšpunktu).
Niacīns (nikotīnskābe) Miopātijas/rabdomiolīzes gadījumi ir saistīti ar vienlaicīgu statīnu un niacīna (nikotīnskābes) lietošanu lipīdu līmeni ietekmējošās devās (≥ 1 g/dienā), zinot to, ka niacīna un statīna monoterapija var izraisīt miopātijas attīstību.
Ārstiem, kas nolemj izmantot kombinēto terapiju, lietojot Cholib un niacīna (nikotīnskābes) vai niacīnu saturošu zāļu lipīdu līmeni ietekmējošas devas (≥ 1 g/dienā), rūpīgi jāizvērtē potenciālais ieguvums un risks un pacients rūpīgi jānovēro, vai nerodas muskuļu sāpju, jutīguma vai vājuma pazīmes vai simptomi, jo īpaši terapijas pirmajos mēnešos un gadījumos, kad tiek paaugstināta jebkuru zāļu deva.
Fuzidīnskābe Vienlaicīga sistēmiskās fuzidīnskābes un statīnu lietošana var palielināt miopātijas un tostarp rabdomiolīzes risku. Šīs kombinācijas vienlaicīga lietošana var izraisīt abu vielu koncentrācijas palielināšanos plazmā. Šīs mijiedarbības mehānisms (vai tas ir farmakodinamisks vai farmakokinētisks, vai abi) pagaidām nav zināms. Ir ziņots par rabdomiolīzes gadījumiem (tostarp dažiem nāves gadījumiem) pacientiem, kuri saņem šo vielu kombināciju.
Ja fuzidīnskābes terapija ir nepieciešama, uz visu fuzidīnskābes terapijas laiku ir jāpārtrauc Cholib terapija (skatīt arī 4.4. apakšpunktu).
Greipfrūtu sula Greipfrūtu sula inhibē CYP 3A4. Vienlaicīga liela daudzuma greipfrūtu sulas (vairāk nekā 1 litrs dienā) un simvastatīna lietošana izraisīja simvastatīna skābes ekspozīcijas plazmā paaugstināšanos 7 reizes. Greipfrūtu sulas 240 ml no rīta un simvastatīna lietošana vakarā arī izraisīja simvastatīna skābes ekspozīcijas plazmā paaugstināšanos 1,9 reizes. Tāpēc Cholib terapijas laikā no greipfrūtu sulas ir ieteicams atteikties.
Kolhicīns Ir saņemti ziņojumi par miopātijas un rabdomiolīzes gadījumiem pacientiem ar nieru darbības traucējumiem, kuri vienlaicīgi lietojuši kolhicīnu un simvastatīnu. Tāpēc pacientiem, kuri lieto kolhicīnu un Cholib, ir ieteicams nodrošināt klīnisku uzraudzību.
K vitamīna antagonisti Fenofibrāts un simvastatīns pastiprina K vitamīna antagonistu iedarbību, kas var paaugstināt asiņošanas risku. Terapijas sākumā ir ieteicams par aptuveni vienu trešdaļu samazināt šo perorālo antikoagulantu devu un pēc tam, ja nepieciešams, to pakāpeniski koriģēt saskaņā ar INR (International Normalised Ratio — Starptautiskais standartizētais koeficients) kontroli. INR ir jānosaka pirms Cholib terapijas uzsākšanas un pietiekami bieži terapijas laikā, lai nepieļautu nozīmīgas INR izmaiņas.
8

Tiklīdz ir reģistrēti stabili INR rādītāji, to kontroli var veikt intervālos, kas ir ieteikti pacientiem, kuri lieto šādus perorālos antikoagulantus. Ja Cholib deva tiek mainīta vai lietošana tiek pārtraukta, jāatkārto iepriekš minētā kontroles procedūra. Cholib terapija netiek saistīta ar asiņošanas gadījumiem tiem pacientiem, kuri nelieto antikoagulantus.
Glitazoni Ir saņemti ziņojumi par atsevišķiem atgriezeniskas paradoksālas ABL-H līmeņa samazināšanās gadījumiem vienlaicīgas fenofibrāta un glitazonu lietošanas laikā. Tāpēc ir ieteicams kontrolēt ABL – H līmeņa rādītājus, ja Cholib tiek ordinēts vienlaicīgi ar glitazonu, un pārtraukt terapiju, ja ABL-H līmenis ir pārāk zems.
Rifampicīns Tā kā rifampicīns ir spēcīgs CYP 3A4 inducētājs, kas mijiedarbojas ar simvastatīna metabolismu, ilgtošas rifampicīna terapijas gadījumā (piemēram, tuberkulozes ārstēšanai) pacientiem var zust simvastatīna iedarbība. Veseliem brīvprātīgajiem vienlaicīga rifampicīna lietošana izraisīja simvastatīna skābes ekspozīcijas plazmā samazināšanos par 93%.
Ietekme uz citu zāļu farmakokinētiskajām īpašībām Fenofibrāts un simvastatīns nav CYP 3A4 inhibitori vai inducētāji. Tāpēc nav gaidāms, ka Cholib lietošana ietekmētu ar CYP 3A4 metabolizēto vielu koncentrāciju plazmā.
Fenofibrāts un simvastatīns nav CYP 2D6, CYP 2E1 vai CYP 1A2 inhibitori. Fenofibrāts ir vājš vai vidēji spēcīgs CYP 2C9 inhibitors un vājš CYP 2C19 un CYP 2A6 inhibitors.
Pacienti, kuri vienlaicīgi lieto Cholib un ar CYP 2C19, CYP 2A6 vai jo īpaši CYP 2C9 metabolizētas zāles ar šauru terapeitisko indeksu, ir rūpīgi jānovēro, un, ja nepieciešams, ir ieteicams koriģēt šo zāļu devas.
Simvastatīna un fenofibrāta mijiedarbība Divos nelielos pētījumos (n=12) un vienā lielākā pētījumā (n= 85) ar veseliem cilvēkiem tika pētīta fenofibrāta atkārtotas lietošanas ietekme uz vienas vai vairāku simvastatīna devu farmakokinētiku.
Vienā pētījumā simvastatīna skābes (SVA) – galvenā aktīvā simvastatīna metabolīta – AUC tika samazināts par 42% (90% TI 24%-56%), kombinējot vienu 40 mg simvastatīna devu ar atkārtotu fenofibrāta 160 mg devu. Otrajā pētījumā [Bergman et al, 2004], atkārtoti vienlaicīgi lietojot simvastatīna 80 mg devu un fenofibrāta 160 mg devu, SVA AUC samazinājās par 36% (90% TI 30%-42%). Lielākā pētījumā tika konstatēta SVA AUC samazināšanās par 21% (90% TI 14%-27%) pēc atkārtotas vienlaicīgas simvastatīna 40 mg devas un fenofibrāta 145 mg devas lietošanas vakarā. Šis rādījums būtiski neatšķiras no SVA AUC samazināšanās par 29% (90% TI 22%-35%), kas tika konstatēta, kad vienlaicīga lietošana tika veikta ar 12 stundu intervālu: simvastatīna 40 mg deva vakarā un fenofibrāta 145 mg deva no rīta.
Netika pētīts, vai fenofibrātam ir ietekme uz citiem simvastatīna aktīvajiem metabolītiem.
Precīzs mijiedarbības mehānisms nav zināms, Pieejamajos klīniskajos datos ietekme uz ZBL–H līmeņa pazemināšanos netika uzskatīta par būtiski atšķirīgu salīdzinājumā ar simvastatīna monoterapiju, kad ZBL-H līmenis tiek kontrolēts terapijas uzsākšanas laikā.
Simvastatīna 40 vai 80 mg devas (lielākā reģistrētā deva) atkārtota lietošana neietekmēja pastāvīgo fenobrīnskābes koncentrāciju plazmā.
9

Vielu, kurām raksturīga mijiedarbība, ordinēšanas ieteikumi ir apkopoti tabulā tālāk (skatiet arī 4.2 un 4.3. apakšpunktus).

Vielas, kurām raksturīga mijiedarbība Spēcīgi CYP 3A4 inhibitori: Itrakonazols Ketokonazols Flukonazols Posakonazols Eritromicīns Klaritromicīns Telitromicīns HIV proteāzes inhibitori (piem., nelfinavīrs) Nefazodons Danazols Ciklosporīns Gemfibrozils, citi statīni un fibrāti Amiodarons Verapamils Diltiazems Amlodipīns Elbasvīrs Grazoprevīrs Glecaprevīrs Pibrentasvīrs
Niacīns (nikotīnskābe) ≥ 1 g/dienā
Fuzidīnskābe
Greipfrūtu sula
K vitamīna antagonisti
Glitazoni

Ordinēšanas ieteikumi
Ordinēšana kopā ar Cholib kontrindicēta
Ordinēšana kopā ar Cholib kontrindicēta Ordinēšana kopā ar Cholib kontrindicēta Nedrīkst pārsniegt vienu Cholib 145 mg/20 mg devu dienā, ja vien klīniskais ieguvums neatsver risku.
Nedrīkst pārsniegt vienu Cholib 145 mg/20 mg devu dienā. Ordinēšana kopā ar Cholib kontrindicēta Nav ieteicams ordinēt kopā ar Cholib, ja vien klīniskais ieguvums neatsver risku. Pacienti ir jānovēro, vai nerodas pazīmes un simptomi, kas liecina par muskuļu sāpēm, jutīgumu un vājumu. Pacienti rūpīgi jāuzrauga. Var apsvērt Cholib terapijas pagaidu atlikšanu. Nav ieteicams lietot reizē ar Cholib Pielāgot šo perorālo antikoagulantu devu saskaņā ar INR kontroli Jākontrolē ABL-Hlīmenis, un, ja tas ir pārāk zems, viena no terapijām (glitazona vai Cholib) jāpārtrauc

4.6 Fertilitāte, grūtniecība un barošana ar krūti

Grūtniecība

Cholib Tā kā simvastatīns grūtniecības laikā ir kontrindicēts (skatīt turpmāk), Cholib grūtniecības laikā ir kontrindicēts (skatīt 4.3. apakšpunktu).

Fenofibrāts Nav atbilstošu datu par fenofibrāta lietošanu grūtniecēm. Pētījumos ar dzīvniekiem tika konstatēta toksiska iedarbība uz augli mātītes toksiskuma robežās (skatīt 5.3. apakšpunktu). Potenciālais risks cilvēkiem nav zināms. Tāpēc fenofibrātu grūtniecības laikā var lietot tikai pēc rūpīgas ieguvumu un risku izvērtēšanas.

Simvastatīns Simvastatīns grūtniecības laikā ir kontrindicēts. Tā nekaitīgums grūtniecēm nav noteikts. Mātes ārstēšana ar simvastatīnu var samazināt augļa mevalonāta līmeni, kas ir holesterīna biosintēzes prekursors. Tāpēc simvastatīnu nedrīkst lietot grūtnieces, sievietes, kas plāno grūtniecību vai kurām

10

ir aizdomas par grūtniecību. Simvastatīna terapija ir jāatliek uz visu grūtniecības laiku vai līdz brīdim, kad ir zināms, ka sievietei nav iestājusies grūtniecība.

Barošana ar krūti Nav zināms, vai fenofibrāts, simvastatīns un/vai to metabolīti izdalās cilvēka pienā. Tāpēc Cholib ir kontrindicēts krūts barošanas laikā (skatīt 4.3. apakšpunktu).

Fertilitāte Pētījumi ar dzīvniekiem pierāda atgriezenisku ietekmi uz auglību (skatīt 5.3. apakšpunktu). Klīniski dati par Cholib lietošanas ietekmi uz auglību nav pieejami.

4.7 Ietekme uz spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus

Fenofibrāts neietekmē vai nedaudz ietekmē spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus.

Pēcreģistrācijas periodā ir saņemti ziņojumi par retiem simvastatīna izraisītiem reiboņa gadījumiem. Šī blakusparādība ir jāņem vērā, Cholib terapijas laikā vadot transportlīdzekļus vai apkalpojot mehānismus.

4.8 Nevēlamās blakusparādības

Drošuma profila kopsavilkums Cholib terapijas laikā visbiežāk ziņotās nevēlamās blakusparādības ir paaugstināts kreatinīna līmenis asinīs, augšējo elpceļu infekcija, palielināts trombocītu skaits, gastroenterīts un paaugstināts alanīna aminotransferāzes līmenis.

Nevēlamo blakusparādību saraksts tabulas veidā Četros dublutmaskētos 24 nedēļu ilgos klīniskajos pētījumos 1237 pacientu ārstēšanai vienlaicīgi lietoja fenofibrātu un simvastatīnu. Šo četru pētījumu apkopotā analīze uzrādīja, ka blakusparādību dēļ ārstēšanu pēc terapijas ar fenofibrātu un simvastatīnu, lietojot 145 mg/20 mg dienā, pēc 12 nedēļām pārtrauca 5,0% (51 no 1012) pacientu un pēc terapijas ar fenofibrātu un simvastatīnu, lietojot 145 mg/40 mg dienā, pēc 12 nedēļām pārtrauca 1,8% (4 no 225) pacientu.

Tālāk pēc orgānu sistēmu klasifikācijas un biežuma ir minētas ar ārstēšanu saistītās blakusparādības, par kurām ziņoja pacienti, kas vienlaicīgi saņēma fenofibrātu un simvastatīnu.

Ar Cholib lietošanu saistītās blakusparādības atbilst tām, kas ir zināmas par abām aktīvajām vielām: fenofibrātu un simvastatīnu.

Blakusparādības sakārtotas pēc šādiem sastopamības biežuma rādītājiem: ļoti bieži (≥1/10), bieži (≥1/100 līdz <1/10), retāk (≥1/1000 līdz <1/100), reti (≥1/10 000 līdz <1/1000), ļoti reti (<1/10 000) un nav zināmi (nevar noteikt pēc pieejamiem datiem).

Pēc fenofibrāta un simvastatīna (Cholib) vienlaicīgas lietošanas novērotās blakusparādības

Orgānu sistēmas klasifikācija Infekcijas un infestācijas Asins un limfātiskās sistēmas traucējumi Aknu un/vai žults izvades sistēmas traucējumi Ādas un zemādas audu bojājumi
Izmeklējumi

Nevēlamās blakusparādības Augšējo elpceļu infekcija, gastroenterīts Palielināts trombocītu skaits
Paaugstināts alanīna aminotransferāzes līmenis
Dermatīts un ekzēma Palielināts kreatinīna līmenis asinīs (skatīt 4.3. un 4.4. apakšpunktu)

Biežums bieži bieži
bieži
retāk
ļoti bieži

11

Minēto nevēlamo blakusparādību apraksts Palielināts kreatinīna līmenis asinīs: 10% pacientu fenofibrāta un simvastatīna vienlaicīga lietošana paaugstināja kreatinīna līmeni no sākumstadijas rādītāja vairāk nekā par 30 µmol/l salīdzinājumā ar 4,4% pacientu, kuri saņēma statīnu monoterapiju. Pētījumos 0,3% pacientu, kuri saņēma vienlaicīgu terapiju, tika novērota klīniski nozīmīga kreatinīna līmeņa paaugstināšanās līdz ≥ 200 µmol/l rādītājam.

Papildinformācija par atsevišķām fiksētās devas kombinācijas aktīvajām vielām Tālāk ir minētas klīniskajos pētījumos un pēcreģistrācijas periodā novērotās papildu blakusparādības, kas saistītas ar simvastatīnu un fenofibrātu saturošajām zālēm un kuras, iespējams, var rasties Cholib lietošanas laikā. Sastopamības biežums ir pamatots ar informāciju simvastatīna un fenofibrāta zāļu aprakstā, kas ir pieejams ES.

Orgānu sistēmas klasifikācija Asins un limfātiskās sistēmas traucējumi

Nevēlamās blakusparādības (fenofibrāts) Pazemināts hemoglobīna līmenis Pazemināts balto asinsķermenīšu skaits

Imūnās sistēmas traucējumi
Vielmaiņas un uztures traucējumi Psihiskie traucējumi

Paaugstinātas jutības reakcijas

Nervu sistēmas traucējumi

Galvassāpes

Asinsvadu sistēmas traucējumi
Elpošanas sistēmas traucējumi, krūšu kurvja un videnes slimības Kuņģa-zarnu trakta traucējumi

Tromboembolija (plaušu embolija, dziļo vēnu tromboze)*
Kuņģa-zarnu trakta traucējumu pazīmes un simptomi (sāpes vēderā, nelabums, vemšana, caureja, flatulence) Pankreatīts*

Aknu un/vai žults izvades sistēmas traucējumi

Paaugstināts transmināžu līmenis Žultsakmeņi Žultsakmeņu izraisītas komplikācijas (piemēram, holecistīts, holangīts, žultsceļu izraisītas kolikas)

Nevēlamās blakusparādības (simvastatīns)
Anēmija anafilakse Cukura diabēts**** Bezmiegs Miega traucējumi, tostarp nakts murgi, depresija Parestēzija, reibonis, perifēra neiropātija Atmiņas traucējumi/zudums
Intersticiāla plaušu slimība
Aizcietējums, dispepsija
Paaugstināts gamma-glutamiltransferāzes līmenis Hepatīts/dzelte Aknu mazspēja

Biežums
reti
reti reti ļoti reti nav zināms ļoti reti nav zināms retāk reti
reti retāk
nav zināms
bieži
retāk reti bieži
retāk nav zināms
reti
ļoti reti

12

Orgānu sistēmas klasifikācija Ādas un zemādas audu bojājumi
Skeleta-muskuļu un saistaudu sistēmas bojājumi
Reproduktīvās sistēmas traucējumi un krūts slimības Vispārēji traucējumi un reakcijas ievadīšanas vietā Izmeklējumi

Nevēlamās blakusparādības (fenofibrāts) Smagas ādas reakcijas (piemēram, multiformā eritēma, Stīvensa-Džonsona sindroms, toksiskā epidermas nekrolīze u.c.) Paaugstinātas ādas jutīguma reakcijas (piemēram, izsitumi, nieze, nātrene) Alopēcija Fotosensitivitātes reakcijas
Muskuļu bojājumi (piemēram, mialģija, miozīts, muskuļu krampji un vājums) Rabdomiolīze ar nieru mazspēju vai bez tās (skatīt 4.4. apakšpunktu)
Seksuālā disfunkcija
Paaugstināts homocisteīna līmenis asinīs (skatīt 4.4. apakšpunktu)***** Paaugstināts urīnvielas līmenis asinīs

Nevēlamās blakusparādības (simvastatīns)
Paaugstinātas jutības sindroms ***
Miopātija** Tendinopātija Imūnmediēta nekrotizējoša miopātija (skatīt 4.4. apakšpunktu) Erektilā disfunkcija Astēnija
Paaugstināts sārmainās fosfatāzes līmenis asinīs Paaugstināts kreatinīna fosfokināzes līmenis asinīs Paaugstināts glikozilētā hemoglobīna līmenis Paaugstināts glikozes līmenis asinīs

Biežums nav zināms
retāk
reti reti reti retāk
reti
reti nav zināms
retāk nav zināms reti
ļoti bieži
reti reti reti nav zināms nav zināms

Atsevišķu nevēlamo blakusparādību apraksts Pankreatīts * Randomizētā ar placebo kontrolētā pētījumā FIELD, kurā piedalījās 9795 pacienti ar 2. tipa cukura diabētu, tika novērots statistiski nozīmīgs pankreatīta gadījumu skaita pieaugums pacientiem, kuri saņēma placebo (0,8% salīdzinājumā ar 0,5%; p = 0,031).

Tromboembolija * FIELD pētījumā tika ziņots par statistiski nozīmīgu plaušu embolijas gadījumu skaita pieaugumu (0,7% (32 no 4900 pacientiem) grupā, kas lietoja placebo, salīdzinājumā ar 1,1% (53 no 4895 pacientiem) grupā, kas lietoja fenofibrātu; p = 0,022) un statistiski nenozīmīgu dziļo vēnu

13

trombozes gadījumu skaita pieaugumu (placebo grupā: 1,0% (48 no 4900 pacientiem) salīdzinājumā ar grupu, kas lietoja fenofibrātu, 1,4% (67 no 4895 pacientiem); p = 0,074).
Miopātija ** Klīniskajos pētījumos miopātija visbiežāk tika novērota pacientiem, kas tika ārstēti ar simvastatīnu 80 mg/dienā, salīdzinājumā ar pacientiem, kas tika ārstēti ar simvastatīnu 20 mg/dienā (attiecīgi 1,0% salīdzinājumā ar 0,02%).
Paaugstinātas jutības sindroms *** Ir saņemti ziņojumi par acīmredzama paaugstinātas jutības sindroma retiem gadījumiem ar dažām no šādām pazīmēm: tūska, vilkēdei līdzīgs sindroms, reimatiskā polimialģija, dermatomiozīts, vaskulīts, trombocitopēnija, eozinofilija, paaugstināts eritrocītu sedimentācijas ātrums (EAR), artrīts un artralģija, nātrene, fotosensitivitāte, drudzis, pietvīkums, elpas trūkims un nespēks.
Cukura diabēts **** Cukura diabēts: pacientiem riska grupā (glikozes līmenis tukšā dūšā 5,6–6,9 mmol/l, ĶMI >30 kg/m2, paaugstināts triglicerīdu līmenis, hipertensija) ir jāveic gan klīniska, gan bioķīmiska uzraudzīšana saskaņā ar vietējām vadlīnijām.
Paaugstināts homocisteīna līmenis asinīs ***** Pētījumā FIELD pacientiem, kas tika ārstēti ar fenofibrātu, homocisteīna līmenis asinīs vidēji paaugstinājās par 6,5 µmol/l un pēc fenofibrātu terapijas pārtraukšanas atgriezās normas robežās.
Ziņošana par iespējamām nevēlamām blakusparādībām Ir svarīgi ziņot par iespējamām nevēlamām blakusparādībām pēc zāļu reģistrācijas. Tādējādi zāļu ieguvumu/riska attiecība tiek nepārtraukti uzraudzīta. Veselības aprūpes speciālisti tiek lūgti ziņot par jebkādām iespējamām nevēlamām blakusparādībām, izmantojot V pielikumā minēto nacionālās ziņošanas sistēmas kontaktinformāciju.
4.9 Pārdozēšana
Cholib Specifisks antidots nav zināms. Ja ir aizdomas par pārdozēšanu, ir jānozīmē simptomātiskas ārstēšanas un atbilstošas atbalstterapijas pasākumi.
Fenofibrāts Ir saņemti ziņojumi tikai par atsevišķiem fenofibrāta pārdozēšanas gadījumiem. Vairumā gadījumu nav saņemti ziņojumi par simptomiem, kas saistīti ar pārdozēšanu. Fenofibrātu nevar izvadīt ar hemodialīzi.
Simvastatīns Ir saņemti ziņojumi par dažiem simvastatīna pārdozēšanas gadījumiem, kuros maksimālā lietotā deva ir bijusi 3,6 g. Visi pacienti atveseļojās bez sekām. Pārdozēšanas gadījumā nav īpašas ārstēšanas. Šādā gadījumā ir jānozīmē simptomātiskas ārstēšanas un atbilstošas atbalstterapijas pasākumi.
5. FARMAKOLOĢISKĀS ĪPAŠĪBAS
5.1 Farmakodinamiskās īpašības
Farmakoterapeitiskā grupa: Lipīdu līmeni ietekmējošas vielas, HMG-CoA reduktāzes inhibitori kombinācijā ar citām lipīdu līmeni ietekmējošām vielām, ATĶ kods: C10BA04
Darbības mehānisms Fenofibrāts Fenofibrāts ir fibrīnskābes derivāts, kura cilvēkiem novērotā lipīdu līmeni ietekmējošā iedarbība izpaužas kā peroksisomu proliferāciju aktivizējošā gamma receptora (PPARα) aktivizēšana.
14

Aktivizējot PPARα, fenofibrāts aktivizē lipoproteīdu lipāzes sintēzi un samazina CIII apoproteīna sintēzi. PPARα aktivizēšana saistās arī ar AI un AII apoproteīna sintēzes palielināšanos.

Simvastatīns Simvastatīns, kas ir neaktīvs laktons, hidrolizējas aknās par attiecīgu aktīvu bēta-hidroksiskābes formu, kurai ir spēcīga iedarbība HMG-CoA reduktāzes (3 hidroksi - 3 metilglutaril CoA reduktāze) inhibēšanā. Šis enzīms katalizē HMG-CoA pārveidošanos par mevalonātu (holesterīna biosintēzes agrīns un ātrumu ierobežojošs faktors).

Cholib Cholib sastāvā ir fenofibrāts un simvastatīns, kuru darbības mehānismi atšķiras no iepriekš aprakstītā.

Farmakodinamiskā iedarbība

Fenofibrāts Pētījumos, kuros tiek novērota fenofibrāta ietekme uz lipoproteīnu frakcijām, tiek novērots ZBL un ĻZBL holesterīna (ĻZBL-H) līmeņu samazinājums. ABL-H līmenis bieži tiek palielināts. ZBL un ĻZBL triglicerīdu līmenis tiek samazināts. Kopējā iedarbība ir zema un ļoti zema blīvuma lipoproteīnu un augsta blīvuma lipoproteīnu attiecības samazinājums.

Fenofibrātam ir arī urikozūriska iedarbība, kas izraisa urīnskābes līmeņa samazinājumu par aptuveni 25%.

Simvastatīns Ir pierādīts, ka simvastatīna lietošana samazina normāla un paaugstināta ZBL-H koncentrāciju asinīs. ZBL-H veidojas no ļoti zema blīvuma proteīna (ĻZBL) un tiek katabolizēts galvenokārt ar augstas afinitātes ZBL receptoru. Simvastatīna ZBL-H līmeni pazeminošā darbības mehānisma efektivitāte, iespējams, ir saistīta ar ĻZBL-H koncentrācijas asinīs samazināšanos (ĻZBL-H) un ZBL receptora inducēšanu, kas izraisa ZBL-H izdalīšanās samazināšanos un paaugstinātu ZBL-H katabolismu. Ārstēšanas ar simvastatīnu laikā ievērojami samazinās arī B apoliproteīna līmenis. Papildus simvastatīns mēreni paaugstina ABL-H līmeni asinīs un samazina TG līmeni plazmā. Šīs izmaiņas izraisīja KH līmeņa attiecības pret ABL-H līmeni un ZBL-H līmeņa attiecības pret ABL-H līmeni samazināšanos.

Cholib Simvastatīna un fenofibrāta attiecīgie efekti ir savstarpēji papildinoši.

Klīniskā efektivitāte un drošums

Cholib Klīniskās programmas ietvaros tika organizēti četri pivotāli klīniski pētījumi. Kopumā 7583 pacienti ar jaukta tipa dislipidēmiju iesaistījās 6 nedēļu sagatavošanās periodā, kas bija saistīts ar statīnu lietošanu. No tām 2474 pacienti randomizēja 24 nedēļu ārstēšanai, 1237 pacienti vienlaicīgi saņēma fenofibrātu un simvastatīnu un 1230 pacienti – statīna monoterapiju. Visas devas tika lietotas vakarā.

Lietotā statīna veids un devas:

Pētījums
0501 0502

6 nedēļu sagatavošanās statīnu lietošanai simvastatīns 20 mg simvastatīns 40 mg

0.–12. nedēļa

Statīna

Fenofibrāta un

monoterapija simvastatīna

kombinētā

terapija

simvastatīns simvastatīns

40 mg

20 mg

simvastatīns simvastatīns

40 mg

40 mg

12.–24. nedēļa

Statīna

Fenofibrāta un

monoterapija

simvastatīna

kombinētā

terapija

simvastatīns

simvastatīns

40 mg

40 mg

simvastatīns

simvastatīns

40 mg

40 mg

15

0503 0504

atorvastatīns 10 mg pravastatīns 40 mg

atorvastatīns 10 mg pravastatīns 40 mg

atorvastatīns 20 mg pravastatīns 20 mg

simvastatīns 20 mg simvastatīns 40 mg

simvastatīns 40 mg simvastatīns 40 mg

Cholib 145/40 Pētījumā 0502 24 nedēļas ilgā dubultmaskētā periodā tika novērtēta fenofibrāta un simvastatīna kombinācijas nemainīga deva un statīnu salīdzināmais līdzeklis. Primārais efektivitātes mērķa kritērijs bija: vai 12 nedēļu laikā fenofibrāta 145 mg un simvastatīna 40 mg kombinācija būs pārāka par simvastatīnu 40 mg TG un ZBL-H līmeņa pazemināšanas un ABL-H līmeņa paaugstināšanas ziņā.

12 nedēļu periodā un 24 nedēļu periodā fenofibrāta 145 mg un simvastatīna 40 mg kombinācija (F145/S40) izrādījās pārāka par simvastatīnu 40 mg (S40) TG līmeņa pazemināšanas un ABL-H līmeņa paaugstināšanas ziņā.

F145/S40 kombinācija izrādījās pārāka par S40 ZBL-H līmeņa pazemināšanas ziņā tikai 24 nedēļu periodā: 12 nedēļu periodā šis papildu pazeminājuma līmenis nebija nenozīmīgs (1,2%), savukārt 24 nedēļu periodā tas bija statistiski nozīmīgs (7,2%).

TG, ZBL H un ABL H procentuālās izmaiņas no sākumstāvokļa līdz 12 un 24 nedēļu periodam

Pacienta pilnas analīzes paraugs

Lipīdu parametrs Feno 145+Simva 40

Simva 40

Terapijas

P vērtība

(mmol/l)

(N=221)

(N=219)

salīdzinājums*

Pēc 12 nedēļām

Vidējā izmaiņu vērtība (SN), %

TG

-27,18 (36,18)

-0,74 (39,54)

-28,19

<0,001

(-32,91; -23,13)

ZBL-H

-6,34 (23,53)

-5,21 (22,01)

-1,24

0,539

(-5,22; 2,7)

ABL-H

5,77 (15,97)

-0,75 (12,98)

6,46

<0,001

(3,83; 9,09)

Pēc 24 nedēļām

Vidējā izmaiņu vērtība (SN), %

TG

-22,66 (43,87)

1,81 (36,64)

-27,56

<0,001

(-32,90; -21,80)

ZBL-H

-3,98 (24,16)

3,07 (30,01)

-7,21

0,005

(-12,20; -2,21)

ABL-H

5,08 (16,10)

0,62 (13,21)

4,65

0,001

(1,88; 7,42)

* Terapijas salīdzinājumu veido Feno 145 + Simva 40 un Simva 40 mazākās kvadrātsaknes vidējo

vērtību starpība, kā arī atbilstošais TI 95%.

Bioloģisko intereses parametru rezultāti 24 nedēļu laikā ir redzami tālāk esošajā tabulā. Tika konstatēts statistiski nozīmīgs F145/S40 pārākums visu parametru ziņā, izņemot ApoA1 līmeņa paaugstināšanos.

ANCOVA (kovariācijas analīze) procentuālajām izmaiņām TS, ar ABL H nesaistītajam

rādītājam, Apo AI, Apo B, Apo B/Apo AI un fibrinogēnam no sākumstāvokļa līdz 24 nedēļām –

pacienta pilnas analīzes paraugs

Parameters

Terapijas

N

Vidējā

Terapijas

P vērtība

grupa

vērtība (SN)

salīdzinājums*

KH(mmol/l)

Feno 145 +

213 -4,95 (18,59)

Simva 40

203 1,69 (20,45)

-6,76 (-10,31; -3,20) <0,001

Simva 40

Ne- ABL-H

Feno 145 +

213 -7,62 (23,94)

(mmol/l)

Simva 40

203 2,52 (26,42)

-10,33 (-14,94; -5,72) <0,001

Simva 40

Apo AI (g/l)

Feno 145 +

204 5,79 (15,96)

2,34 (-0,32; 4,99)

0,084

16

Simva 40

194 4,02 (13,37)

Simva 40

Apo B (g/l)

Feno 145 +

204 -2,95 (21,88)

Simva 40

194 6,04 (26,29)

-9,26 (-13,70; -4,82)

<0,001

Simva 40

Apo B/Apo AI Feno 145 +

204 -4,93 (41,66)

Simva 40

194 3,08 (26,85)

-8,29 (-15,18; -1,39)

0,019

Simva 40

Fibrinogen* (g/l) Feno 145 +

202 -29 (0,04)

Simva 40

192 0,01 (0,05)

-0,30 (-0,41; -0,19)

<0,001

Simva 40

* Terapijas salīdzinājumu veido Feno 145 + Simva 40 un Simva 40 mazākās kvadrātsaknes vidējo

vērtību starpība, kā arī atbilstošais TI 95%. LS (mazākās kvadrātsaknes vidējā vērtība); SN

(standartnovirze)

Cholib 145/20 Pētījumā 0501 24 nedēļas ilgā dubultmaskētā periodā tika novērtētas divas atšķirīgas fenofibrāta un simvastatīna kombinācijas devas ar simvastatīnu 40 mg. Primārais efektivitātes mērķa kritērijs bija: vai 12 nedēļu laikā fenofibrāta 145 mg un simvastatīna 20 mg kombinācija būs pārāka par simvastatīnu 40 mg TG līmeņa pazemināšanas un ABL-H līmeņa paaugstināšanas un ne sliktāka ZBL-H līmeņa pazemināšanas ziņā.

Vidējās procentuālās izmaiņas no sākumstāvokļa līdz 12 nedēļu periodam

Pacienta pilnas analīzes paraugs

Parameters Feno 145+Simva 20 Simva 40

Terapijas

P vērtība

(N=493)

(N=505)

salīdzinājums*

Vidējā vērtība (SN) Vidējā vērtība

(SŃ)

KH(mmol/l)

-28,20 (37,31)

-4,60 (40,92)

-26,47 (-30,0; -22,78)

<0,001

ZBL-H (mmol/l) -5,64 (23,03)

-10,51 (22,98) 4,75 (2,0; 7,51)

NA

ABL-H (mmol/l) 7,32 (15,84)

1,64 (15,76)

5,76 (3,88; 7,65)

<0,001

KH (mmol/l)

-6,00 (15,98)

-7,56 (15,77)

1,49 (-0,41; 3,38)

0,123

Ne- ABL-H

-9,79 (21,32)

-9,79 (20,14)

-0,11 (-2,61; 2,39)

0,931

(mmol/l)

Apo AI (g/l)

3,97 (13,15)

0,94 (13,03)

2,98 (1,42; 4,55)

<0,001

Apo B (g/l)

-6,52 (21,12)

-7,97 (17,98)

1,22 (-1,19; 3,63)

0,320

Apo B/Apo AI -8,49 (24,42)

-7,94 (18,96)

-0,73 (-3,44; 1,97)

0,595

Fibrinogen (g/l) -0,31 (0,70)

-0,02 (0,70)

-0,32 (-0,40; -0,24)

< 0,001

*Terapijas salīdzinājumu veido Feno 145 + Simva 20 un Simva 40 mazākās kvadrātsaknes vidējo

vērtību starpība, kā arī atbilstošais 95% ticamības intervals

Pēc pirmajām 12 terapijas nedēļām fenofibrāta 145 mg un simvastatīna 20 mg kombinācija izrādījās pārāka par simvastatīnu 40 mg TG līmeņa pazemināšanas un ABL-H līmeņa paaugstināšanas ziņā, taču šīs kombinācija nebija pārāka ZBL-H līmeņa pazemināšanas ziņā. Fenofibrāta 145 mg un simvastatīna 20 mg kombinācijai bija statistiski nozīmīgs pārākums pār simvastatīnu 40 mg apoA1 līmeņa paaugstināšanas un fibrinogēna līmeņa pazemināšanas jomā.

Apstiprinošais pētījums Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) (Sirds un asinsvadu riska kontroles mehānisms pacientiem ar cukura diabētu) bija randomizēts, ar placebo kontrolēts pētījums lipīdu izmaiņu novērtēšanai, kurā piedalījās 5518 pacienti ar 2. tipa cukura diabētu, kas papildus simvastatīna terapijai tika ārstēti ar fenofibrātu. Fenofibrāta un simvastatīna terapija neuzrādīja nozīmīgas atšķirības salīdzinājumā ar simvastatīna monoterapiju miokarda infarkta un insulta bez letāla iznākuma un kardiovaskulāras nāves primārā kombinētā iznākuma gadījumu skaita ziņā (riska attiecība (RK) 0,92; 95% TI 0,79-1,08, p = 0,32; absolūtā riska mazināšanās: 0,74%). Iepriekš noteiktā apakšgrupā, kurā bija pacienti ar dislipidēmiju un ar zemāko noteikto ABL-H koncentrācijas tercili

17

(≤34 mg/dl vai 0,88 mmol/l) un augstāko TG koncentrācijas tercili (≥204 mg/dl vai 2,3 mmol/l) sākumstāvoklī, fenofibrāta un simvastatīna terapija demonstrēja relatīvu samazināšanos par 31% salīdzinājumā ar simvastatīna monoterapiju primārā kombinētā iznākuma gadījumu skaita ziņā (riska attiecība (RK) 0,69; 95% TI 0,49–0,97, p = 0,03; absolūtā riska mazināšanās: 4,95%). Cita iepriekš noteiktas apakšgrupas analīze konstatēja statistiski nozīmīgu ar dzimumu saistītas ārstēšanas mijiedarbību (p = 0,01), kas norādīja iespējamo kombinētās terapijas efektivitāti vīriešiem (p = 0,037), bet potenciāli augstāku primārā iznākuma risku ar kombinēto terapiju ārstētām sievietēm salīdzinājumā ar simvastatīna monoterapiju (p = 0,069). Tas netika novērots iepriekš minētajā pacientu ar dislipidēmiju apakšgrupā, bet nebija skaidru pierādījumu par efektivitāti ar fenofibrātu un simvastatīnu ārstētām sievietēm ar dislipidēmiju, tāpēc nevar izslēgt iespējamu kaitīgu ietekmi šajā apakšgrupā.
Pediatriskā populācija Eiropas Zāļu aģentūra atbrīvojusi no pienākuma iesniegt pētījumu rezultātus Cholib visās pediatriskās populācijas apakšgrupās ar kombinētu dislipidēmiju (informāciju par lietošanu bērniem skatīt 4.2. apakšpunktā).
5.2 Farmakokinētiskās īpašības
Aktīvo metabolītu, fenofibrīnskābes un simvastatīnskabes ģeometriski vidējās attiecības un 90% TI salīdzinājumam ar AUC, AUC(0-t) un Cmax. klīniskās programmas laikā pēc fiksētas Cholib kombinētās devas 145 mg/20 mg tablešu un pēc vienlaicīgas atsevišķu fenofibrāta 145 mg un simvastatīna 20 mg tablešu lietošanas visas bija 80–125% bioekvivalences intervālā.
Klīniskās programmas laikā fiksētas Cholib kombinētās devas 145 mg/20 mg tablešu lietošanas radītais sākotnējā neaktīvā simvastatīna maksimālais plazmas līmeņa (Cmax) ģeometriski vidējais rādītājs vienlaicīgas atsevišķu fenofibrāta 145 mg un simvastatīna 20 mg tablešu lietošanas gadījumā bija atiecīgi 2,7 ng/ml un 3,9 ng/ml.
Simvastatīna ekspozīcija plazmā (AUC) ģeometriski vidējās attiecības un 90% TI salīdzinājumam ar AUC un AUC(0-t), kas tika konstatēta pēc klīniskās programmas laikā fiksētas Cholib kombinētās devas 145 mg/20 mg tablešu lietošanas un pēc vienlaicīgas atsevišķu fenofibrāta 145 mg un simvastatīna 20 mg tablešu lietošanas un bija visas bija 80–125% bioekvivalences intervālā
Uzsūkšanās Fenofibrāta maksimālā koncentrācija plazmā (Cmax) tiek novērota 2–4 stundas pēc iekšķīgas zāļu lietošanas. Plazmas koncentrācija, terapiju turpinot, nemainījās nevienam no pacientiem.
Fenofibrāts nešķīst ūdenī un, lai atvieglotu tāuzsūkšanos, tas ir jālieto kopā ar pārtiku. Mikronizēta fenofibrāta un NanoCrystal®tehnoloģijas izmantošana fenofibrāta 145 mg tabletē, uzlabot tā uzsūkšanos.
Pretēji iepriekš minētajām fenofibrāta devām šīs saturošās devas maksimālā koncentrācija un vispārējā ekspozīcija nav atkarīga no lietotā uztura. Pētījumā par pārtikas ietekmi, kas iekļāva veseliem pētāmajiem vīriešiem un sievietēm jauna sastāva šīs formas lietošanu tukšā dūšā un maltītes ar augstu tauku saturu laikā, tika konstatēts, ka uztura uzņemšana neietekmēja fenofibrīnskābes ekspozīciju (AUC un Cmax). Tāpēc Cholib lietošana nav saistīta ar ēdienreizēm.
Kinētikas pētījumos ir pierādīts, ka pēc vienas devas lietošanas un ilgstošas terapijas zāles neuzkrājas.
Simvastatīns ir neaktīvs laktons, kas viegli hidrolizējas in vivo par attiecīgu aktīvās bēta-hidroksiskābes formu, spēcīgu HMG-CoA reduktāzes inhibitoru. Hidrolīze pārsvarā notiek aknās, un cilvēka plazmā tā notiek ļoti lēni.
Simvastatīns labi uzsūcas un tiek pakļauts plašai pirmā loka ekstrakcijai aknās. Ekstrakcijai ir atkarīga no asins plūsmas aknās. Aknas ir galvenā aktīvās formas darbības zona. Tika konstatēts, ka bēta-hidroksiskābes pieejamība sistēmiskajā asinsritē pēc simvastatīna iekšķīgas devas lietošanas bija
18

mazāka par devas 5%. Aktīvo inhibitoru maksimālā koncentrācija plazmā tiek novērota 1–2 stundas pēc simvastatīna lietošanas. Vienlaicīga uztura uzņemšana uzsūkšanos neietekmē.
Simvastatīna vienas un vairāku devu farmakokinētiskās īpašības demonstrēja, ka pēc vairāku devu lietošanas nenotiek zāļu uzkrāšanās.
Izkliede Fenofibrīnskābe spēcīgi saistās ar plazmas albumīnu (vairāk nekā 99%). Simvastatīns un tā aktīvais metabolīts saistās ar proteīnu par >95%.
Biotransformācija un eliminācija Pēc iekšķīgas lietošanas fenofibrāts esterāzes ceļā tiek strauji hidrolizēts par aktīva metabolīta fenofibrīnskābi. Plazmā nav nosakāms neizmainīts fenofibrāts. Fenofibrāts nav CYP 3A4 substrāts. Nav iesaistīts aknu mikrosomālais metabolisms.
Zāles tiek izvadītas galvenokārt ar urīnu. Praktiski visa zāļu deva tiek izvadīta 6 dienās. Fenofibrāts pārsvarā tiek izvadīts fenobrīnskābes un tā glikuronīda konjugāta veidā. Gados vecākiem pacientiem fenofibrīnskabes šķietamais plazmas klīrenss netiek izmainīts.
Kinētikas pētījumos pēc vienas devas lietošanas un ilgstošas terapijas tika konstatēts, ka zāles neuzkrājas. Fenofibrīnskābe netiek izvadīta ar hemodialīzi.
Vidējais plazmas eliminācijas pusperiods: fenobrīnskābes plazmas eliminācijas pusperiods ir aptuveni 20 stundas.
Simvastatīns ir CYP 3A4 un BCRP efluksa transportvielas substrāts. OATP1B1 transportviela ātri nogādā simvastatīnu hepatocītos. Cilvēka plazmā esošie galvenie simvastatīna metabolīti ir bēta-hidroksiskābe un vēl četri aktīvie metabolīti. Pēc radioaktīvas simvastatīna devas iekšķīgas lietošanas cilvēkiem 13% radioaktivitātes tiek izvadīta ar urīnu un 60% ar fēcēm 96 stundu laikā. Fēcēs konstatētā zāļu deva atbilst absorbētajai preparāta devai, kas izdalās ar žulti, kā arī neabsorbētajai preparāta devai. Pēc bēta-hidroksiskābes metabolīta intravenozas injekcijas tā eliminācijas pusperiods ir vidēji 1,9 stundas. Tikai vidēji 0,3% no intravenozi ievadītās devas tiek izvadīta ar urīnu inhibitoru veidā.
Divos nelielos pētījumos (n=12) un vienā lielākā pētījumā (n= 85) ar veseliem cilvēkiem tika pētīta fenofibrāta atkārtotas lietošanas ietekme uz vienas vai vairāku simvastatīna devu farmakokinētiku.
Vienā pētījumā simvastatīna skābes (SVA) – galvenā aktīvā simvastatīna metabolīta – AUC tika samazināts par 42% (90% TI 24%-56%), kombinējot vienu 40 mg simvastatīna devu ar atkārtotu fenofibrāta 160 mg devu. Otrajā pētījumā [Bergman et al, 2004], atkārtoti vienlai īgi lietojot simvastatīna 80 mg devu un fenofibrāta 160 mg devu, SVA AUC samazinājās par 36% (90% TI 30%-42%). Lielākajā pētījumā tika konstatēta SVA AUC samazināšanās par 21% (90% TI 14%-27%) pēc atkārtotas vienlaicīgas simvastatīna 40 mg devas un fenofibrāta 145 mg devas lietošanas vakarā. Šis rādījums būtiski neatšķiras no SVA AUC samazināšanās par 29% (90% TI 22%-35%), kas tika konstatēta, kad vienlaicīga lietošana tika veikta ar 12 stundu intervālu: simvastatīna 40 mg deva vakarā un fenofibrāta 145 mg deva no rīta.
Netika pētīts, vai fenofibrātam ir ietekme uz citiem simvastatīna aktīvajiem metabolītiem.
Precīzs mijiedarbības mehānisms nav zināms, Pieejamajos klīniskajos datos ietekme uz ZBL-H līmeņa pazemināšanos netika uzskatīta par būtiski atšķirīgu salīdzinājumā ar simvastatīna monoterapiju, kad ZBL-H līmenis tiek kontrolēts terapijas uzsākšanas laikā.
Simvastatīna 40 vai 80 mg devas (lielākā reģistrētā deva) atkārtota lietošana neietekmēja pastāvīgo fenobrīnskābes koncentrāciju plazmā.
Īpašas populācijas
19

SLCO1B1 gēna c.521T>C alēles nēsātājiem ir zemāka OATP1B1 aktivitāte. Galvenā aktīvā metabolīta simvastatīna skābes vidējā iedarbība (AUC) ir 120 % heterozigotiem C alēles nēsātājiem (CT) un 221 % homozigotiem (CC) nēsātājiem attiecībā pret iedarbību tiem pacientiem, kuriem ir visbiežāk sastopamais genotips (TT). C alēles biežums Eiropas iedzīvotājiem ir 18 %. Pacienti, kuriem ir SLCO1B1 polimorfisms, ir pakļauti pastiprinātas simvastatīna iedarbības riskam, kas var izraisīt paaugstinātu rabdomiolīzes risku (skatīt 4.4. apakšpunktu).
5.3 Preklīniskie dati par drošumu
Preklīniskie pētījumi ar fiksētas devas Cholib kombinēšanu nav veikti.
Fenofibrāts Akūtas toksicitātes pētījumos nav atklāta attiecīga informācija par specifisku fenofibrāta toksicitāti.
Trīs mēnešus ilgā neklīniskā pētījumā ar žurkām saistībā ar fenobrīnskābes, aktīvā fenofibrāta metabolīta, iekšķīgu lietošanu, tika konstatēta skeleta muskuļu (jo īpaši to, kuros ir daudz 1. tipa lēnas oksidatīvas muskuļu šķiedras) toksicitāte, sirds muskuļa deģenerācija, anēmija un ķermeņa svara samazināšanās, lietojot devas, kas ≥50 reizes pārsniedza iedarbības līmeni cilvēkiem un >15 reizes pārsniedza sirds muskuļu audu toksicitāti.
Kuņģa-zarnu traktā 3 mēnešus ārstētiem suņiem, lietojot devas, kas aptuveni 7 reizes pārsniedza klīnisko AUC iedarbību, tika konstatētas atgriezeniskas čūlas un erozija.
Fenofibrāta mutagenitātes pētījumu rezultāti ir negatīvi.
Kancerogenitātes pētījumos ar žurkām un pelēm ir konstatēti aknu audzēji, kas tiek saistīti ar peroksisomu proliferāciju. Šīs izmaiņas konkrēti attiecas uz grauzējiem, un tās nav novērotas citām sugām, lietojot salīdzināma līmeņa devas. Tas neattiecas uz terapeitisku zāļu lietošanu cilvēkiem.
Pētījumi, kas veikti ar pelēm, žurkām un trušiem, neliecināja par teratogēnisku ietekmi. Lietojot mātītēm toksiskas devas, tika konstatēta embriotoksiska iedarbība. Lietojot ļoti lielu devu, novērota grūsnības laika pagarināšanās un komplikācijas atnešanās laikā.
Neklīniskajos reproduktīvās toksicitātes pētījumos ar fenofibrātu netika konstatēta ietekme uz auglību, tomēr atkārtotu devu toksicitātes pētījumā ar fenobrīnskābi jauniem suņiem novēroja atgriezenisku hipospermiju, sēklinieku vakuolizācijau un olnīcu nenobriešanu.
Simvastatīns Pamatojoties uz vispārpieņemtiem pētījumiem ar dzīvniekiem par farmakodinamiku, atkārtotu devu toksicitāti, genotoksicitāti un kancerogenitāti, pacientiem nav paredzams ar farmakoloģisko mehānismu saistīts cita veida risks. Lietojot maksimālās panesamās devas žurkām un trušiem, simvastatīns neizraisīja augļa patoloģijas, kā arī neietekmēja auglību, reproduktīvās funkcijas vai augļa attīstību.
6. FARMACEITISKĀ INFORMĀCIJA
6.1 Palīgvielu saraksts
Tabletes kodols:
Butilhidroksianizols (E320) Laktozes monohidrāts Nātrija laurilsulfāts Preželatinizēta ciete (kukurūzas) Nātrija dokuzāts Saharoze
20

Citronskābes monohidrāts (E330) Hipromeloze (E464) Krospovidons (E1202) Magnija stearāts (E572) Silīciju saturoša mikrokristāliska celuloze (sastāv no mikrokristāliskās celulozes un koloidālā bezūdens silīcija dioksīda) Askorbīnskābe (E300)
Tabletes apvalks:
Daļēji hidrolizēts poli(vinil)spirts (E1203) Titāna dioksīds (E171) Talks (E553b) Lecitīns (iegūts no sojas pupiņām) (E322) Ksantāna sveķi (E415) Sarkanais dzelzs oksīds (E172) Dzeltenais dzelzs oksīds (E172) Saulrieta dzeltenais FCF (E110)
6.2 Nesaderība
Nav piemērojama.
6.3 Uzglabāšanas laiks
2 gadi.
6.4 Īpaši uzglabāšanas nosacījumi
Uzglabāt temperatūrā līdz 30°C.
6.5 Iepakojuma veids un saturs
Al/Al blisteri. Iepakojuma lielums: 10, 30 un 90 apvalkotās tabletes. Visi iepakojuma lielumi tirgū var nebūt pieejami.
6.6 Īpaši norādījumi atkritumu likvidēšanai
Neizlietotās zāles vai izlietotie materiāli jāiznīcina atbilstoši vietējām prasībām.
7. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS ĪPAŠNIEKS
Mylan IRE Healthcare Ltd Unit 35/36 Grange Parade, Baldoyle Industrial Estate, Dublin 13 Īrija
8. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS NUMURI
EU/1/13/866/001-002 EU/1/13/866/005
21

9. PIRMĀS REĢISTRĀCIJAS/PĀRREĢISTRĀCIJAS DATUMS Reģistrācijas datums: 2013. gada 26. augusts Pēdējās pārreģistrācijas datums: 2018. gada 16. maijs 10. TEKSTA PĀRSKATĪŠANAS DATUMS Sīkāka informācija par šīm zālēm ir pieejama Eiropas Zāļu aģentūras tīmekļa vietnē http://www.ema.europa.eu.
22

1. ZĀĻU NOSAUKUMS
Cholib 145 mg/40 mg apvalkotās tabletes
2. KVALITATĪVAIS UN KVANTITATĪVAIS SASTĀVS
Viena apvalkotā tablete satur 145 mg fenofibrāta (fenofibrate) un 40 mg simvastatīna (simvastatin).
Palīgviela(s) ar zināmu iedarbību: Viena apvalkotā tablete satur 194,7 mg laktozes (monohidrāta veidā), 145 mg saharozes un 0,8 mg lecitīna (iegūts no sojas pupiņām (E322)).
Pilnu palīgvielu sarakstu skatīt 6.1. apakšpunktā.
3. ZĀĻU FORMA
Apvalkotā tablete (tablete).
Ovāla, abpusēji izliekta, ķieģeļsarkana, 19,3 x 9,3 mm apvalkotā tablete ar slīpām malām un iespiedumu 145/40 vienā pusē un Abbott logo otrā pusē.
4. KLĪNISKĀ INFORMĀCIJA
4.1 Terapeitiskās indikācijas
Cholib terapija papildus diētai un fiziskajām aktivitātēm ir indicēta pieaugušiem pacientiem ar augstu kardiovaskulāra notikuma risku un jaukta tipa dislipidēmiju, lai samazinātu triglicerīdu un paaugstinātu ABL-H līmeni, ja ZBLH līmenis ir attiecīgi kontrolēts ar atbilstošu simvastatīna monoterapijas devu.
4.2 Devas un lietošanas veids
Pirms lēmuma pieņemšanas par Cholib terapijas izmantošanu ir atbilstoši jāārstē sekundārās hiperlipidēmijas cēloņi, piemēram, nekontrolēts 2. tipa cukura diabēts, hipotireoze, nefrotiskais sindroms, disproteinēmija, obstruktīva aknu slimība, farmakoloģiska ārstēšana (piemēram, iekšķīgi lietojami estrogēni), alkoholisms, turklāt pacientiem ir jānozīmē standarta holesterīna un triglicerīdu līmeni pazeminoša diēta, kas ir jāturpina arī ārstēšanas laikā.
Devas Ieteicamā deva ir viena tablete dienā. Jāizvairās lietot greipfrūtu sulu (skatīt 4.5. apakšpunktu).
Lai kontrolētu atbildes reakciju uz ārstēšanu, ir jānosaka lipīdu līmeņa rādītāji serumā (kopējais holesterīns (KH), ZBL –H, triglicerīdi (TG)).
Gados vecāki pacienti (≥ 65 gadus veci) Devas pielāgošana nav nepieciešama. Ieteicama parastā deva, izņemot pavājinātas nieru darbības gadījumā, ja aprēķinātais glomerulārais filtrācijas ātrums ir <60 ml/min/1,73 m2, kad Cholib lietošana ir kontrindicēta (skatīt 4.3. apakšpunktu).
Pacienti ar nieru darbības traucējumiem Cholib ir kontrindicēts pacientiem ar vidēji smagiem un smagiem nieru darbības traucējumiem, ja aprēķinātais glomerulārais filtrācijas ātrums ir <60 ml/min/1,73 m2 (skatīt 4.3. apakšpunktu).
23

Cholib lietošanā ir jāievēro piesardzība pacientiem ar viegliem nieru darbības traucējumiem, kuru aprēķinātais glomerulārais filtrācijas ātrums ir 60–89 ml/min/1,73 m2 (skatīt 4.4. apakšpunktu).
Pacienti ar aknu darbības traucējumiem Cholib lietošana nav pētīta pacientiem ar aknu darbības traucējumiem, tāpēc šai populācijai šīs zāles ir kontrindicētas (skatīt 4.3. apakšpunktu).
Pediatriskā populācija Cholib ir kontrindicēts bērniem un pusaudžiem līdz 18 gadiem (skatīt 4.3. apakšpunktu).
Papildu terapija Pacientiem, kuri vienlaicīgi ar Cholib lieto elbasvīru vai grazoprevīru saturošas zāles, simvastatīna deva nedrīkst pārsniegt 20 mg/dienā. (Skatīt 4.4. un 4.5. apakšpunktu.)
Lietošanas veids Katra tablete ir jānorij vesela, uzdzerot glāzi ūdens. Tabletes nedrīkst sasmalcināt vai sakošļāt. Tās var lietot ēšanas laikā vai tukšā dūšā (skatīt 5.2. apakšpunktu).
4.3 Kontrindikācijas
• Paaugstināta jutība pret aktīvajām vielām, zemesriekstiem, soju vai jebkuru no 6.1. apakšpunktā uzskaitītajām palīgvielām (skatīt 4.4. apakšpunktu).
• Zināma fotoalerģija vai fototoksiska reakcija ārstēšanas laikā ar fibrātiem vai ketoprofēnu. • Akūta aknu slimība vai neizskaidrojamas pastāvīgi paaugstinātas seruma transmināzes. • Zināma žultspūšļa slimība. • Hronisks vai akūts pankreatīts, izņemot smagas hipertrigliceridēmijas izraisītu akūtu
pankreatītu. • Vidēji smagi un smagi nieru darbības traucējumi (aprēķinātais glomerulārais filtrācijas ātrums ir
<60 ml/min/1,73 m2). • Vienlaicīga fibrātu, statīnu, danazola, ciklosporīna vai spēcīga citohroma
P450 (CYP) 3A4 inhibitoru lietošana (skatīt 4.5. apakšpunktu). • Vienlaicīga glecaprevīra, pibrentasvīra, elbasvīra vai grazoprevīra lietošana (skatīt
4.5. apakšpunktu). • Pediatriskā populācija (līdz 18 gadiem). • Grūtniecība un krūts barošanas periods (skatīt 4.6. apakšpunktu). • Anamnēzē miopātija un/vai rabdomialīze ar statīniem un/vai fibrātiem vai apstiprinātu
kreatīnfosfokināzes līmeņa paaugstināšanos, kas vairāk nekā 5 reizes pārsniedz normas augšējo robežu (NAR) iepriekšējās statīnu terapijas laikā (skatīt 4.4. apakšpunktu). • Vienlaicīga amiodarona, verapamila, amlodipīna vai diltiazēma lietošana (skatīt 4.5. apakšpunktu).
4.4 Īpaši brīdinājumi un piesardzība lietošanā
Muskuļi Ir saņemti ziņojumi par skeleta muskuļu toksicitāti, tostarp retos gadījumos par rabdomiolīzi ar nieru mazspēju vai bez tās, saistībā ar lipīdu līmeni pazeminošu vielu, piemēram, fibrātu un statīnu, lietošanu. Ir zināms, ka statīnu un fibrātu lietošanas gadījumā pastāv miopātijas risks, kas ir saistīts ar katras sastāvdaļas devu un ar fibrātu īpašībām.
Pavājināta transportproteīnu darbība
Pavājināta aknu OATP transportproteīnu darbība var pastiprināt simvastatīna sistēmisko iedarbību un palielināt miopātijas un rabdomiolīzes risku. Darbības pavājināšanos var izraisīt mijiedarbojošos zāļu (piem., ciklosporīna) izraisītais nomākums vai arī tas var rasties pacientiem, kuri ir SLCO1B1 c.521T>C genotipa nēsātāji.
24

Pacienti, kuriem ir SLCO1B1 gēna alēle (c.521T>C), kas nosaka samazinātu OATP1B1 proteīna aktivitāti, ir pakļauti paaugstinātam pastiprinātas simvastatīna sistēmiskās iedarbības un miopātijas riskam. Lielas simvastatīna devas (80 mg) izraisītas miopātijas risks kopumā ir aptuveni 1 % bez ģenētiskās pārbaudes. Ņemot vērā pētījuma SEARCH rezultātus, homozigotiem C alēles nēsātājiem (tiek saukti arī par CC), kuri tiek ārstēti ar 80 mg, pastāv 15 % miopātijas risks viena gada laikā, bet heterozigotiem C alēles nēsātājiem (CT) šis risks ir 1,5 %. Pacientiem, kuriem ir visbiežāk sastopamais genotips (TT), atbilstošais risks ir 0,3 % (skatīt 5.2. apakšpunktu).
Imūnmediēta nekrotizējoša miopātija (IMNM)
Ļoti reti dažu statīnu terapijas laikā vai pēc to terapijas ziņots par imūnmediētas nekrotizējošas miopātijas (IMNM) gadījumiem. IMNM klīniski izpaužas kā pastāvīgs proksimālo muskuļu vājums un paaugstināts kreatīnkināzes līmenis serumā, kas saglabājas arī pēc statīnu terapijas pārtraukšanas.
Pasākumi zāļu mijiedarbības izraisītas miopātijas riska samazināšanai
Muskuļu toksicitātes risku var paaugstināt Cholib vienlaicīga lietošana kopā ar citu fibrātu, statīnu, niacīnu, fuzidīnskābi vai citu specifisku vielu vienlaicīga lietošana (lai iegūtu sīkāku informāciju par zāļu mijiedarbību, skatīt 4.5. apakšpunktu). Ārstiem, kas nolemj izmantot kombinēto terapiju, lietojot Cholib un niacīna (nikotīnskābes) vai niacīnu saturošu zāļu lipīdu līmeni ietekmējošas devas (≥1 g/dienā), rūpīgi jāizvērtē potenciālais ieguvums un risks un pacients rūpīgi jānovēro, vai nerodas muskuļu sāpju, jutīguma vai vājuma pazīmes vai simptomi, jo īpaši terapijas pirmajos mēnešos un gadījumos, kad tiek paaugstināta jebkuru zāļu deva.
Vienlaicīga simvastatīna un spēcīgu (CYP) 3A4 inhibitoru lietošana ievērojami palielina miopātijas un rabdomiolīzes risku (skatīt 4.5. apakšpunktu).
Simvastatīns ir krūts vēža rezistences proteīna (Breast Cancer Resistant Protein — BCRP) efluksa transportviela. Zāļu, kas ir BCRP inhibitori (piemēram, elbasvīrs un grazoprevīrs), vienlaicīga lietošana var izraisīt simvastatīna koncentrācijas palielināšanos plazmā un palielināt miopātijas risku; tādēļ atkarībā no nozīmētās devas ir ieteicama simvastatīna devas pielāgošana. Elbasvīra un grazoprevīra vienlaicīga lietošana ar simvastatīnu nav pētīta. Tomēr simvastatīna deva nedrīkst pārsniegt 20 mg/dienā pacientiem, kuri zāles lieto vienlaicīgi ar elbasvīru vai grazoprevīru saturošām zālēm (skatīt 4.5. apakšpunktu).
HMG-CoA reduktāzes inhibējošā aktivitāte plazmā (piemēram, paaugstināts simvastatīna un simvastatīna skābes līmenis plazmā) ievērojami palielina miopātijas risku, un tas var būt daļēji saistīts ar zālēm, kas mijiedarbojas un kavē simvastatīna metabolismu un/vai transportvielu izplatīšanās ceļus (skatīt 4.5. apakšpunktu).
Cholib nedrīkst lietot kopā ar fuzidīnskābi. Ir ziņots par rabdomiolīzes gadījumiem (tostarp dažiem nāves gadījumiem) pacientiem, kas saņem statīnu kopā ar fuzidīnskābi (skatīt 4.5. apakšpunktu). Pacientiem, kam sistēmiskas fuzidīnskābes lietošana tiek uzskatīta par nepieciešamu, uz visu fuzidīnskābes terapijas laiku ir jāpārtrauc statīnu terapija. Pacientam ir jāiesaka nekavējoties meklēt medicīnisko palīdzību, ja viņam rodas jebkādi muskuļu vājuma, sāpju vai jutīguma simptomi.
Statīnu terapiju var atsākt septiņas dienas pēc fuzidīnskābes pēdējās devas lietošanas. Izņēmuma gadījumos, kad ir nepieciešama ilgstoša sistēmiskās fuzidīnskābes terapija, piemēram, smagu infekciju ārstēšanai, Cholib un fuzidīnskābes vienlaicīgas lietošanas nepieciešamība ir jāizskata katrā gadījumā atsevišķi un tikai stingrā medicīniskā uzraudzībā.
Kreatīnkināzes noteikšana Kreatīnkināzi nedrīkst noteikt pēc smagām fiziskām aktivitātēm vai jebkura ticama alternatīva kreatīnkināzes palielināšanas iemesla dēļ, jo tas apgrūtina vērtību interpretēšanu. Ja kreatīnkināzes līmenis būtiski pieaug sākumstadijā (>5 x NAR), tā noteikšana ir jāatkārto pēc 5–7 dienām, lai apstiprinātu rezultātus.
25

Pirms terapijas uzsākšanas Visi pacienti, kam tiek sākta terapija vai kuriem tiek palielināta simvastatīna deva, ir jābrīdina par miopātijas risku un jāatgādina nekavējoties informēt par jebkādām pēkšņām un neizskaidrojamām muskuļu sāpēm, jutīgumu vai vājumu.
Īpaša piesardzība jāievēro, ārstējot pacientus ar rabdomiolīzi predisponējošiem faktoriem. Lai noteiktu atsauces sākumstadijas rādītājus, kreatīnkināzes līmenis ir jānosaka pirms terapijas uzsākšanas šādos gadījumos:
• gados vecāki (≥65 gadus veci) pacienti; • sievietes; • pacienti ar nieru darbības traucējumiem; • nekontrolēta hipotireoze; • hipoalbuminēmija; • iedzimtas muskuļu slimības personīgajā vai ģimenes anamnēzē; • muskuļu toksicitātes gadījumi anamnēzē, lietojot statīnu vai fibrātu; • pārmērīga alkohola lietošana.
Šādos gadījumos ir jāizvērtē riska attiecība pret iespējamo ieguvumu un ir ieteicama klīniskā stāvokļa regulāra pārbaude.
Lai noteiktu atsauces sākumstadijas rādītājus, ir jānosaka kreatīnfosfokināzes līmenis un ir ieteicama klīniskā stāvokļa regulāra pārbaude.
Ja pacientam iepriekš ir bijuši fibrāta vai statīna izraisīti muskuļu darbības traucējumi, ārstēšanu ar citiem šīs grupas elementiem var ordinēt, tikai ievērojot piesardzību. Ja kreatīnkināzes līmenis ir būtiski paaugstināts sākumstadijā (>5 x NAR), terapiju nedrīkst uzsākt.
Ja ir aizdomas par miopātijas attīstību citu iemeslu dēļ, ārstēšana ir jāpārtrauc.
Cholib terapija ir uz dažām dienām jāpārtrauc pirms plānveida apjomīgas operācijas un jebkādu smagas pakāpes medicīnisku vai ķirurģisku apstākļu gadījumā.
Aknu funkcijas traucējumi Ir saņemti ziņojumi par transmināžu līmeņa paaugstināšanos dažiem pacientiem, kas ārstēti ar simvastatīnu vai fenofibrātu. Vairumā gadījumu šī līmeņa paaugstināšanās bija īslaicīga, maznozīmīga un asimptomātiska, tādēļ nebija nepieciešamas terapijas pārtraukšana.
Transmināžu līmenis ir jākontrolē pirms terapijas uzsākšanas, ik pēc 3 mēnešiem pirmo 12 terapijas mēnešu laikā un pēc tam regulāri. Īpaša uzmanība jāpievērš tiem pacientiem, kuriem attīstās transmināžu līmeņa paaugstināšanās, un terapija ir jāpārtrauc, ja aspartātaminotransferāzes (ASAT), kas zināma arī kā seruma glutamīnskābeņetiķskābes transmināze (SGOT) un alanīna aminotransferāze (ALAT) vai arī seruma glutamīnpirovīnogskābes transmināze (SGPT), līmenis paaugstinās vairāk nekā 3 reizes virs normas augšējās robežas.
Cholib terapija ir jāpārtrauc, ja tiek konstatēti simptomi, kas norāda uz hepatītu (piemēram, dzelte, nieze) un laboratorijas testi apliecina diagnozi.
Cholib jālieto piesardzīgi pacientiem, kas pārmērīgi lieto alkoholu.
Pankreatīts Ir saņemti ziņojumi par pankreatītu pacientiem, kuri lieto fenofibrātu (skatīt 4.3 un 4.8 apakšpunktu). Tas var liecināt par zāļu iedarbības neefektivitāti pacientiem ar smagu hipertrigliceridēmiju, izraisītu aizkuņģa dziedzera enzīmu palielināšanos vai sekundārām parādībām, kas izpaužas kā žultsvadu akmeņu vai nogulšņu veidošanās ar kopējā žultsvada nosprostošanos.
Nieru darbība
26

Cholib lietošana ir kontrindicēta pacientiem ar vidēji smagiem un smagiem nieru darbības traucējumiem (skatīt 4.3. apakšpunktu).
Cholib lietošanā ir jāievēro piesardzība pacientiem ar viegliem nieru darbības traucējumiem, kuru aprēķinātais glomerulārais filtrācijas ātrums ir 60–89 ml/min/1,73 m2 (skatīt 4.2. apakšpunktu).
Ir saņemti ziņojumi par pārejošu seruma kreatinīna līmeņa paaugstināšanos pacientiem, kuri saņem fenofibrātu monoterapiju vai vienlaicīgi lietojot ar statīniem. Seruma kreatinīna līmeņa paaugstināšanās rādītāji laika gaitā kopumā bija stabili, nenovērojot turpmāku seruma kreatinīna līmeņa paaugstināšanos ilgstošas terapijas gadījumā, un terapijas pārtraukšanas gadījumā rādītāji atgriezās sākumstadijas līmenī.
Klīnisko pētījumu laikā vienlaicīga fenofibrāta un simvastatīna lietošana 10% pacientu paaugstināja kreatinīna līmeni no sākumstadijas rādītāja vairāk nekā par 30 µmol/l salīdzinājumā ar 4,4% pacientu, kuri saņēma statīnu monoterapiju. Pētījumos 0,3% pacientu, kas saņēma vienlaicīgu terapiju, tika novērota klīniski nozīmīga kreatinīna līmeņa paaugstināšanās līdz >200 µmol/l rādītājam.
Ja kreatinīna līmenis paaugstinās par >50% no augšējās normas robežas, terapija ir jāpārtrauc. Kreatinīna līmeni ir ieteicams mērīt pirmo 3 mēnešu laikā pēc terapijas uzsākšanas un pēc tam regulāri.
Intersticiāla plaušu slimība Ir saņemti ziņojumi par intersticiālu plaušu slimību dažiem pacientiem, kas ārstēti ar dažiem statīniem un fenobrātu, jo īpaši ilgstošas terapijas gadījumā (skatīt 4.8. apakšpunktu). Simptomu izpausmes var būt aizdusa, neproduktīvs klepus un vispārējās veselības pasliktināšanās (nogurums, svara zudums un drudzis). Ja ir aizdomas, ka pacientam ir attīstījusies intersticiāla plaušu slimība, Cholib terapija ir jāpārtrauc.
Cukura diabēts Daži pierādījumi liecina, ka statīnu grupas zāles paaugstina glikozes līmeni asinīs, un dažiem pacientiem ar augstu diabēta attistības risku var radīt tādu hiperglikēmijas līmeni, kam jāpiemēro oficiāla cukura diabēta terapija. Tomēr šo risku atsver asinsvadu saslimšanas riska samazināšanās statīnu lietošanas gadījumā, tādēļ tas nav iemesls statīnu terapijas pārtraukšanai. Riskam pakļautiem pacientiem (glikozes līmenis tukšā dūšā 5,6–6,9 mmol/l, ĶMI >30 kg/m2, paaugstināts triglicerīdu līmenis, hipertensija) ir jāveic klīniska un bioķīmiska uzraudzīšana saskaņā ar nacionālajām vadlīnijām.
Vēnu tromboemboliski notikumi Pētījumā FIELD tika saņemti ziņojumi par statistiski nozīmīgiem plaušu embolijas gadījumiem (0,7% placebo grupā salīdzinājuma ar 1,1% grupā, kurā lietoja fenofibrātu; p=0,022) un par statistiski nenozīmīgu dziļo vēnu trombozes notikumu skaita pieaugumu (placebo grupā 1,0% (48 no 4900 pacientiem)) salīdzinājumā ar 1,4% grupā, kurā lietoja fenofibrātu (67 no 4895 pacientiem); p=0,074. Vēnu trombotiskā riska pieaugums, iespējams, ir saistīts ar homocisteīna līmeņa paaugstināšanos, kas ir trombozes riska faktors, un citiem nenoskaidrotiem faktoriem. Šī faktora klīniskā nozīmība nav skaidra. Tāpēc, ārstējot pacientus, kuriem anamnēzē ir plaušu embolija, ir jāievēro piesardzība.
Palīgvielas Tā kā zāles satur laktozi, tās nevajadzētu lietot pacientiem ar retu iedzimtu galaktozes nepanesību, ar Lapp laktāzes deficītu vai glikozes-galaktozes malabsorbciju.
Tā kā šīs zāles satur saharozi, tās nevajadzētu lietot pacientiem ar retu iedzimtu fruktozes nepanesību, ar glikozes-galaktozes malabsorbciju vai saharāzes-izomaltāzes nepietiekamību.
Šīs zāles satur mazāk nekā 1 mmol (23 mg) nātrija vienā tabletē, būtībā tās ir “nātriju nesaturošas”.
27

4.5 Mijiedarbība ar citām zālēm un citi mijiedarbības veidi
Mijiedarbības pētījumi ar Cholib nav veikti.
Ar monoterapijām saistītas mijiedarbības CYP 3A4 inhibitori Simvastatīns ir citohroma P450 3A4 substrāts.
Dažādi mehānismi var izraisīt iespējamu mijiedarbību ar HMG-CoA reduktāzes inhibitoriem. Zāles vai augu valsts produkti, kas inhibē noteiktus enzimus (piemēram, CYP3A4) un/vai transportvielu (piemēram, OATP1B) izplatīšanās ceļus, var palielināt simvastatīna un simvastatīna skābes koncentrācijas līmeni plazmā un tādējādi palielināt miopātijas/rabdomiolīzes risku.
Spēcīgi citohroma P450 3A4 inhibitori palielina miopātijas un rabdomiolīzes risku, kas saistīts ar HMG-CoA reduktāzes inhibējošās aktivitātes koncentrācijas paaugstināšanos plazmā simvastatīna terapijas laikā. Šādi inhibitori ir itrakonazols, ketokonazols, posakonazols, eritromicīns, klaritromicīns, telitromicīns, HIV proteāzes inhibitori (piemēram, nelfinavīrs) un nefazodons.
Itrakonazola, ketokonazola, posakonazola, HIV proteāzes inhibitoru (piemēram, nelfinavīra), eritromicīna, klaritromicīna, telitromicīna un nefazodona vienlaicīga lietošana ir kontrindicēta (skatīt 4.3. apakšpunktu). Ja ārstēšana ar itrakonazolu, ketokonazolu, posakonazolu, eritromicīnu, klaritromicīnu vai telitromicīnu ir nepieciešama, šo inhibitoru terapijas kursa laikā Cholib terapija ir jāatliek. Jāievēro piesardzība, ja Cholib ordinē vienlaikus kopā ar dažiem citiem, mazāk iedarbīgiem CYP 3A4 inhibitoriem: flukonazolu, verapamilu vai diltiazemu (skatīt 4.3. un 4.4. apakšpunktu).
Lai iegūtu plašāku informāciju par vienlaicīgu lietotu zāļu potenciālo mijiedarbību ar simvastatīnu un/vai enzimu vai transportvielu potenciālajām izmaiņām un iespējamo devas un režīma pielāgošanu, iepazīstieties ar norādīto informāciju par visām vienlaicīgi lietotajām zālēm.
Danazols Vienlaicīga danazola un simvastatīna lietošana palielina miopātijas un rabdomiolīzes risku. Pacientiem, kuri lieto danazolu, simvastatīna deva nedrīkst pārsniegt 10 mg dienā. Tāpēc Cholib vienlaicīga lietošana ar danazolu ir kontrindicēta (skatīt 4.3. apakšpunktu).
Ciklosporīns Vienlaicīga ciklosporīna un simvastatīna lietošana ievērojami palielina miopātijas un rabdomiolīzes risku. Lai gan darbības mehānisms nav pilnībā skaidrs, saistībā ar ciklosporīna lietošanu ir konstatēta simvastatīna skābes ekspozīcijas paaugstināšanos plazmā (AUC), kas, iespējams, daļēji ir saistīts ar CYP 3A4 un OATP-1B1 transportvielu inhibēšanu. Tā kā pacientiem, kas lieto ciklosporīnu, simvastatīna deva nedrīkst pārsniegt 10 mg dienā, vienlaicīga Cholib lietošana ar ciklosporīnu ir kontrindicēta (skatīt 4.3. apakšpunktu).
Amiodarons, amlodipīns, diltiazems un verapamils Vienlaicīga amiodarona, amlodipīna, diltiazema vai verapamila lietošana ar simvastatīnu 40 mg dienā ievērojami palielina miopātijas un rabdomiolīzes risku.
Klīniskajos pētījumos tika saņemti ziņojumi par miopātijas gadījumiem 6% pacientu, kas saņēma simvastatīnu 80 mg un amiodaronu salīdzinājumā ar 0,4% pacientu, kas saņēma tikai simvastatīnu 80 mg.
Vienlaicīga amlodipīna un simvastatīna lietošana izraisīja 1,6 reizes lielāku simvastatīna skābes ekspozīcijas paaugstināšanos.
Vienlaicīga diltiazema un simvastatīna lietošana izraisīja 2,7 reizes lielāku simvastatīna skābes ekspozīcijas paaugstināšanos, kas, iespējams, ir saistīts ar CYP 3A4 inhibēšanu.
28

Vienlaicīga verapamila un simvastatīna lietošana izraisīja 2,3 reizes lielāku simvastatīna skābes ekspozīcijas plazmā paaugstināšanos, kas, iespējams, ir daļēji saistīts ar CYP 3A4 inhibēšanu.
Tāpēc pacientiem, kuri lieto amiodaronu, amlodipīnu, diltiazemu vai verapamilu, Cholib deva nedrīkst pārsniegt 145 mg/20 mg dienā.
Krūts vēža rezistences proteīna (BCRP) inhibitori Zāļu, kas ir BCRP inhibitori, tostarp elbasvīru vai grazoprevīru saturošu zāļu, vienlaicīga lietošana var izraisīt simvastatīna koncentrācijas palielināšanos plazmā un palielināt miopātijas risku (skatīt 4.2. un 4.4. apakšpunktu).
Citi statīni un fibrāti Gemfibrozils paaugstina simvastatīna skābes AUC 1,9 reizes, kas, iespējams, ir saistīts ar glikuronizācijas mehānisma inhibēšanu. Vienlaicīga gemfibrozila un simvastatīna lietošana ievērojami palielina miopātijas un rabdomiolīzes risku. Rabdomiolīzes risks ir paaugstināts arī pacientiem, kuri vienlaicīgi saņem citus fibrātus un statīnus. Tāpēc Cholib vienlaicīga lietošana ar gemfibrozilu, citiem fibrātiem vai statīniem ir kontrindicēta (skatīt 4.3. apakšpunktu).
Niacīns (nikotīnskābe) Miopātijas/rabdomiolīzes gadījumi ir saistīti ar vienlaicīgu statīnu un niacīna (nikotīnskābes) lietošanu lipīdu līmeni ietekmējošās devās (≥ 1 g/dienā), zinot to, ka niacīna un statīna monoterapija var izraisīt miopātijas attīstību.
Ārstiem, kas nolemj izmantot kombinēto terapiju, lietojot Cholib un niacīna (nikotīnskābes) vai niacīnu saturošu zāļu lipīdu līmeni ietekmējošas devas (≥ 1 g/dienā), rūpīgi jāizvērtē potenciālais ieguvums un risks un pacients rūpīgi jānovēro, vai nerodas muskuļu sāpju, jutīguma vai vājuma pazīmes vai simptomi, jo īpaši terapijas pirmajos mēnešos un gadījumos, kad tiek paaugstināta jebkuru zāļu deva.
Fuzidīnskābe Vienlaicīga sistēmiskās fuzidīnskābes un statīnu lietošana var palielināt miopātijas un tostarp rabdomiolīzes risku. Šīs kombinācijas vienlaicīga lietošana var izraisīt abu vielu koncentrācijas palielināšanos plazmā. Šīs mijiedarbības mehānisms (vai tas ir farmakodinamisks vai farmakokinētisks, vai abi) pagaidām nav zināms. Ir ziņots par rabdomiolīzes gadījumiem (tostarp dažiem nāves gadījumiem) pacientiem, kuri saņem šo vielu kombināciju.
Ja fuzidīnskābes terapija ir nepieciešama, uz visu fuzidīnskābes terapijas laiku ir jāpārtrauc Cholib terapija (skatīt arī 4.4. apakšpunktu).
Greipfrūtu sula Greipfrūtu sula inhibē CYP 3A4. Vienlaicīga liela daudzuma greipfrūtu sulas (vairāk nekā 1 litrs dienā) un simvastatīna lietošana izraisīja simvastatīna skābes ekspozīcijas plazmā paaugstināšanos 7 reizes. Greipfrūtu sulas 240 ml no rīta un simvastatīna lietošana vakarā arī izraisīja simvastatīna skābes ekspozīcijas plazmā paaugstināšanos 1,9 reizes. Tāpēc Cholib terapijas laikā no greipfrūtu sulas ir ieteicams atteikties.
Kolhicīns Ir saņemti ziņojumi par miopātijas un rabdomiolīzes gadījumiem pacientiem ar nieru darbības traucējumiem, kuri vienlaicīgi lietojuši kolhicīnu un simvastatīnu. Tāpēc pacientiem, kuri lieto kolhicīnu un Cholib, ir ieteicams nodrošināt klīnisku uzraudzību.
K vitamīna antagonisti Fenofibrāts un simvastatīns pastiprina K vitamīna antagonistu iedarbību, kas var paaugstināt asiņošanas risku. Terapijas sākumā ir ieteicams par aptuveni vienu trešdaļu samazināt šo perorālo antikoagulantu devu un pēc tam, ja nepieciešams, to pakāpeniski koriģēt saskaņā ar INR (International Normalised Ratio — Starptautiskais standartizētais koeficients) kontroli. INR ir jānosaka pirms Cholib terapijas uzsākšanas un pietiekami bieži terapijas laikā, lai nepieļautu nozīmīgas INR izmaiņas.
29

Tiklīdz ir reģistrēti stabili INR rādītāji, to kontroli var veikt intervālos, kas ir ieteikti pacientiem, kuri lieto šādus perorālos antikoagulantus. Ja Cholib deva tiek mainīta vai lietošana tiek pārtraukta, jāatkārto iepriekš minētā kontroles procedūra. Cholib terapija netiek saistīta ar asiņošanas gadījumiem tiem pacientiem, kuri nelieto antikoagulantus.
Glitazoni Ir saņemti ziņojumi par atsevišķiem atgriezeniskas paradoksālas ABL-H līmeņa samazināšanās gadījumiem vienlaicīgas fenofibrāta un glitazonu lietošanas laikā. Tāpēc ir ieteicams kontrolēt ABL – H līmeņa rādītājus, ja Cholib tiek ordinēts vienlaicīgi ar glitazonu, un pārtraukt terapiju, ja ABL-H līmenis ir pārāk zems.
Rifampicīns Tā kā rifampicīns ir spēcīgs CYP 3A4 inducētājs, kas mijiedarbojas ar simvastatīna metabolismu, ilgtošas rifampicīna terapijas gadījumā (piemēram, tuberkulozes ārstēšanai) pacientiem var zust simvastatīna iedarbība. Veseliem brīvprātīgajiem vienlaicīga rifampicīna lietošana izraisīja simvastatīna skābes ekspozīcijas plazmā samazināšanos par 93%.
Ietekme uz citu zāļu farmakokinētiskajām īpašībām Fenofibrāts un simvastatīns nav CYP 3A4 inhibitori vai inducētāji. Tāpēc nav gaidāms, ka Cholib lietošana ietekmētu ar CYP 3A4 metabolizēto vielu koncentrāciju plazmā.
Fenofibrāts un simvastatīns nav CYP 2D6, CYP 2E1 vai CYP 1A2 inhibitori. Fenofibrāts ir vājš vai vidēji spēcīgs CYP 2C9 inhibitors un vājš CYP 2C19 un CYP 2A6 inhibitors.
Pacienti, kuri vienlaicīgi lieto Cholib un ar CYP 2C19, CYP 2A6 vai jo īpaši CYP 2C9 metabolizētas zāles ar šauru terapeitisko indeksu, ir rūpīgi jānovēro, un, ja nepieciešams, ir ieteicams koriģēt šo zāļu devas.
Simvastatīna un fenofibrāta mijiedarbība Divos nelielos pētījumos (n=12) un vienā lielākā pētījumā (n= 85) ar veseliem cilvēkiem tika pētīta fenofibrāta atkārtotas lietošanas ietekme uz vienas vai vairāku simvastatīna devu farmakokinētiku.
Vienā pētījumā simvastatīna skābes (SVA) – galvenā aktīvā simvastatīna metabolīta – AUC tika samazināts par 42% (90% TI 24%-56%), kombinējot vienu 40 mg simvastatīna devu ar atkārtotu fenofibrāta 160 mg devu. Otrajā pētījumā [Bergman et al, 2004], atkārtoti vienlaicīgi lietojot simvastatīna 80 mg devu un fenofibrāta 160 mg devu, SVA AUC samazinājās par 36% (90% TI 30%-42%). Lielākā pētījumā tika konstatēta SVA AUC samazināšanās par 21% (90% TI 14%-27%) pēc atkārtotas vienlaicīgas simvastatīna 40 mg devas un fenofibrāta 145 mg devas lietošanas vakarā. Šis rādījums būtiski neatšķiras no SVA AUC samazināšanās par 29% (90% TI 22%-35%), kas tika konstatēta, kad vienlaicīga lietošana tika veikta ar 12 stundu intervālu: simvastatīna 40 mg deva vakarā un fenofibrāta 145 mg deva no rīta.
Netika pētīts, vai fenofibrātam ir ietekme uz citiem simvastatīna aktīvajiem metabolītiem.
Precīzs mijiedarbības mehānisms nav zināms, Pieejamajos klīniskajos datos ietekme uz ZBL–H līmeņa pazemināšanos netika uzskatīta par būtiski atšķirīgu salīdzinājumā ar simvastatīna monoterapiju, kad ZBL-H līmenis tiek kontrolēts terapijas uzsākšanas laikā.
Simvastatīna 40 vai 80 mg devas (lielākā reģistrētā deva) atkārtota lietošana neietekmēja pastāvīgo fenobrīnskābes koncentrāciju plazmā.
30

Vielu, kurām raksturīga mijiedarbība, ordinēšanas ieteikumi ir apkopoti tabulā tālāk (skatiet arī 4.2 un 4.3. apakšpunktus).

Vielas, kurām raksturīga mijiedarbība Spēcīgi CYP 3A4 inhibitori: Itrakonazols Ketokonazols Flukonazols Posakonazols Eritromicīns Klaritromicīns Telitromicīns HIV proteāzes inhibitori (piem., nelfinavīrs) Nefazodons Danazols Ciklosporīns Gemfibrozils, citi statīni un fibrāti Amiodarons Verapamils Diltiazems Amlodipīns Elbasvīrs Grazoprevīrs Glecaprevīrs Pibrentasvīrs
Niacīns (nikotīnskābe) ≥ 1 g/dienā
Fuzidīnskābe
Greipfrūtu sula
K vitamīna antagonisti
Glitazoni

Ordinēšanas ieteikumi
Ordinēšana kopā ar Cholib kontrindicēta
Ordinēšana kopā ar Cholib kontrindicēta Ordinēšana kopā ar Cholib kontrindicēta
Ordinēšana kopā ar Cholib 145 mg/40 mg kontrindicēta
Ordinēšana kopā ar Cholib 145 mg/40 mg kontrindicēta Ordinēšana kopā ar Cholib kontrindicēta Nav ieteicams ordinēt kopā ar Cholib, ja vien klīniskais ieguvums neatsver risku. Pacienti ir jānovēro, vai nerodas pazīmes un simptomi, kas liecina par muskuļu sāpēm, jutīgumu un vājumu. Pacienti rūpīgi jāuzrauga. Var apsvērt Cholib terapijas pagaidu atlikšanu. Nav ieteicams lietot reizē ar Cholib Pielāgot šo perorālo antikoagulantu devu saskaņā ar INR kontroli Jākontrolē ABL-Hlīmenis, un, ja tas ir pārāk zems, viena no terapijām (glitazona vai Cholib) jāpārtrauc

4.6 Fertilitāte, grūtniecība un barošana ar krūti

Grūtniecība

Cholib Tā kā simvastatīns grūtniecības laikā ir kontrindicēts (skatīt turpmāk), Cholib grūtniecības laikā ir kontrindicēts (skatīt 4.3. apakšpunktu).

Fenofibrāts Nav atbilstošu datu par fenofibrāta lietošanu grūtniecēm. Pētījumos ar dzīvniekiem tika konstatēta toksiska iedarbība uz augli mātītes toksiskuma robežās (skatīt 5.3. apakšpunktu). Potenciālais risks cilvēkiem nav zināms. Tāpēc fenofibrātu grūtniecības laikā var lietot tikai pēc rūpīgas ieguvumu un risku izvērtēšanas.

Simvastatīns Simvastatīns grūtniecības laikā ir kontrindicēts. Tā nekaitīgums grūtniecēm nav noteikts. Mātes ārstēšana ar simvastatīnu var samazināt augļa mevalonāta līmeni, kas ir holesterīna biosintēzes prekursors. Tāpēc simvastatīnu nedrīkst lietot grūtnieces, sievietes, kas plāno grūtniecību vai kurām ir

31

aizdomas par grūtniecību. Simvastatīna terapija ir jāatliek uz visu grūtniecības laiku vai līdz brīdim, kad ir zināms, ka sievietei nav iestājusies grūtniecība.

Barošana ar krūti Nav zināms, vai fenofibrāts, simvastatīns un/vai to metabolīti izdalās cilvēka pienā. Tāpēc Cholib ir kontrindicēts krūts barošanas laikā (skatīt 4.3. apakšpunktu).

Fertilitāte Pētījumi ar dzīvniekiem pierāda atgriezenisku ietekmi uz auglību (skatīt 5.3. apakšpunktu). Klīniski dati par Cholib lietošanas ietekmi uz auglību nav pieejami.

4.7 Ietekme uz spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus

Fenofibrāts neietekmē vai nedaudz ietekmē spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus.

Pēcreģistrācijas periodā ir saņemti ziņojumi par retiem simvastatīna izraisītiem reiboņa gadījumiem. Šī blakusparādība ir jāņem vērā, Cholib terapijas laikā vadot transportlīdzekļus vai apkalpojot mehānismus.

4.8 Nevēlamās blakusparādības

Drošuma profila kopsavilkums Cholib terapijas laikā visbiežāk ziņotās nevēlamās blakusparādības ir paaugstināts kreatinīna līmenis asinīs, augšējo elpceļu infekcija, palielināts trombocītu skaits, gastroenterīts un paaugstināts alanīna aminotransferāzes līmenis.

Nevēlamo blakusparādību saraksts tabulas veidā Četros dublutmaskētos 24 nedēļu ilgos klīniskajos pētījumos 1237 pacientu ārstēšanai vienlaicīgi lietoja fenofibrātu un simvastatīnu. Šo četru pētījumu apkopotā analīze uzrādīja, ka blakusparādību dēļ ārstēšanu pēc terapijas ar fenofibrātu un simvastatīnu, lietojot 145 mg/20 mg dienā, pēc 12 nedēļām pārtrauca 5,0% (51 no 1012) pacientu un pēc terapijas ar fenofibrātu un simvastatīnu, lietojot 145 mg/40 mg dienā, pēc 12 nedēļām pārtrauca 1,8% (4 no 225) pacientu.

Tālāk pēc orgānu sistēmu klasifikācijas un biežuma ir minētas ar ārstēšanu saistītās blakusparādības, par kurām ziņoja pacienti, kas vienlaicīgi saņēma fenofibrātu un simvastatīnu.

Ar Cholib lietošanu saistītās blakusparādības atbilst tām, kas ir zināmas par abām aktīvajām vielām: fenofibrātu un simvastatīnu.

Blakusparādības sakārtotas pēc šādiem sastopamības biežuma rādītājiem: ļoti bieži (≥1/10), bieži (≥1/100 līdz <1/10), retāk (≥1/1000 līdz <1/100), reti (≥1/10 000 līdz <1/1000), ļoti reti (<1/10 000) un nav zināmi (nevar noteikt pēc pieejamiem datiem).

Pēc fenofibrāta un simvastatīna (Cholib) vienlaicīgas lietošanas novērotās blakusparādības

Orgānu sistēmas klasifikācija Infekcijas un infestācijas Asins un limfātiskās sistēmas traucējumi Aknu un/vai žults izvades sistēmas traucējumi Ādas un zemādas audu bojājumi
Izmeklējumi

Nevēlamās blakusparādības Augšējo elpceļu infekcija, gastroenterīts Palielināts trombocītu skaits
Paaugstināts alanīna aminotransferāzes līmenis
Dermatīts un ekzēma Palielināts kreatinīna līmenis asinīs (skatīt 4.3. un 4.4. apakšpunktu)

Biežums bieži bieži
bieži
retāk
ļoti bieži

32

Minēto nevēlamo blakusparādību apraksts Palielināts kreatinīna līmenis asinīs: 10% pacientu fenofibrāta un simvastatīna vienlaicīga lietošana paaugstināja kreatinīna līmeni no sākumstadijas rādītāja vairāk nekā par 30 µmol/l salīdzinājumā ar 4,4% pacientu, kuri saņēma statīnu monoterapiju. Pētījumos 0,3% pacientu, kuri saņēma vienlaicīgu terapiju, tika novērota klīniski nozīmīga kreatinīna līmeņa paaugstināšanās līdz ≥ 200 µmol/l rādītājam.

Papildinformācija par atsevišķām fiksētās devas kombinācijas aktīvajām vielām Tālāk ir minētas klīniskajos pētījumos un pēcreģistrācijas periodā novērotās papildu blakusparādības, kas saistītas ar simvastatīnu un fenofibrātu saturošajām zālēm un kuras, iespējams, var rasties Cholib lietošanas laikā. Sastopamības biežums ir pamatots ar informāciju simvastatīna un fenofibrāta zāļu aprakstā, kas ir pieejams ES.

Orgānu sistēmas klasifikācija Asins un limfātiskās sistēmas traucējumi
Imūnās sistēmas traucējumi Vielmaiņas un uztures traucējumi Psihiskie traucējumi
Nervu sistēmas traucējumi
Asinsvadu sistēmas traucējumi Elpošanas sistēmas traucējumi, krūšu kurvja un videnes slimības Kuņģa-zarnu trakta traucējumi
Aknu un/vai žults izvades sistēmas traucējumi

Nevēlamās blakusparādības (fenofibrāts) Pazemināts hemoglobīna līmenis Pazemināts balto asinsķermenīšu skaits
Paaugstinātas jutības reakcijas

Nevēlamās blakusparādības (simvastatīns)
Anēmija anafilakse Cukura diabēts****

Galvassāpes
Tromboembolija (plaušu embolija, dziļo vēnu tromboze)*

Bezmiegs Miega traucējumi, tostarp nakts murgi, depresija
Parestēzija, reibonis, perifēra neiropātija Atmiņas traucējumi/zudums
Intersticiāla plaušu slimība

Kuņģa-zarnu trakta traucējumu pazīmes un simptomi (sāpes vēderā, nelabums, vemšana, caureja, flatulence) Pankreatīts*
Paaugstināts transmināžu līmenis Žultsakmeņi Žultsakmeņu izraisītas komplikācijas (piemēram, holecistīts, holangīts, žultsceļu izraisītas kolikas)

Aizcietējums, dispepsija
Paaugstināts gamma-glutamiltransferāzes līmenis Hepatīts/dzelte Aknu mazspēja

Biežums
reti
reti reti ļoti reti nav zināms ļoti reti nav zināms retāk reti
reti retāk
nav zināms
bieži
retāk reti bieži
retāk nav zināms
reti
ļoti reti

33

Orgānu sistēmas klasifikācija Ādas un zemādas audu bojājumi
Skeleta-muskuļu un saistaudu sistēmas bojājumi
Reproduktīvās sistēmas traucējumi un krūts slimības Vispārēji traucējumi un reakcijas ievadīšanas vietā Izmeklējumi

Nevēlamās blakusparādības (fenofibrāts) Smagas ādas reakcijas (piemēram, multiformā eritēma, Stīvensa-Džonsona sindroms, toksiskā epidermas nekrolīze u.c.) Paaugstinātas ādas jutīguma reakcijas (piemēram, izsitumi, nieze, nātrene) Alopēcija Fotosensitivitātes reakcijas
Muskuļu bojājumi (piemēram, mialģija, miozīts, muskuļu krampji un vājums) Rabdomiolīze ar nieru mazspēju vai bez tās (skatīt 4.4. apakšpunktu)
Seksuālā disfunkcija
Paaugstināts homocisteīna līmenis asinīs (skatīt 4.4. apakšpunktu)***** Paaugstināts urīnvielas līmenis asinīs

Nevēlamās blakusparādības (simvastatīns)
Paaugstinātas jutības sindroms ***
Miopātija** Tendinopātija Imūnmediēta nekrotizējoša miopātija (skatīt 4.4. apakšpunktu) Erektilā disfunkcija Astēnija
Paaugstināts sārmainās fosfatāzes līmenis asinīs Paaugstināts kreatinīna fosfokināzes līmenis asinīs Paaugstināts glikozilētā hemoglobīna līmenis Paaugstināts glikozes līmenis asinīs

Biežums nav zināms
retāk
reti reti reti retāk
reti
reti nav zināms
retāk nav zināms reti
ļoti bieži
reti reti reti nav zināms nav zināms

Atsevišķu nevēlamo blakusparādību apraksts Pankreatīts * Randomizētā ar placebo kontrolētā pētījumā FIELD, kurā piedalījās 9795 pacienti ar 2. tipa cukura diabētu, tika novērots statistiski nozīmīgs pankreatīta gadījumu skaita pieaugums pacientiem, kuri saņēma placebo (0,8% salīdzinājumā ar 0,5%; p = 0,031).

Tromboembolija * FIELD pētījumā tika ziņots par statistiski nozīmīgu plaušu embolijas gadījumu skaita pieaugumu (0,7% (32 no 4900 pacientiem) grupā, kas lietoja placebo, salīdzinājumā ar 1,1% (53 no 4895 pacientiem) grupā, kas lietoja fenofibrātu; p = 0,022) un statistiski nenozīmīgu dziļo vēnu trombozes gadījumu skaita pieaugumu (placebo grupā: 1,0% (48 no 4900 pacientiem) salīdzinājumā ar grupu, kas lietoja fenofibrātu, 1,4% (67 no 4895 pacientiem); p = 0,074).

34

Miopātija ** Klīniskajos pētījumos miopātija visbiežāk tika novērota pacientiem, kas tika ārstēti ar simvastatīnu 80 mg/dienā, salīdzinājumā ar pacientiem, kas tika ārstēti ar simvastatīnu 20 mg/dienā (attiecīgi 1,0% salīdzinājumā ar 0,02%).
Paaugstinātas jutības sindroms *** Ir saņemti ziņojumi par acīmredzama paaugstinātas jutības sindroma retiem gadījumiem ar dažām no šādām pazīmēm: tūska, vilkēdei līdzīgs sindroms, reimatiskā polimialģija, dermatomiozīts, vaskulīts, trombocitopēnija, eozinofilija, paaugstināts eritrocītu sedimentācijas ātrums (EAR), artrīts un artralģija, nātrene, fotosensitivitāte, drudzis, pietvīkums, elpas trūkims un nespēks.
Cukura diabēts **** Cukura diabēts: pacientiem riska grupā (glikozes līmenis tukšā dūšā 5,6–6,9 mmol/l, ĶMI >30 kg/m2, paaugstināts triglicerīdu līmenis, hipertensija) ir jāveic gan klīniska, gan bioķīmiska uzraudzīšana saskaņā ar vietējām vadlīnijām.
Paaugstināts homocisteīna līmenis asinīs ***** Pētījumā FIELD pacientiem, kas tika ārstēti ar fenofibrātu, homocisteīna līmenis asinīs vidēji paaugstinājās par 6,5 µmol/l un pēc fenofibrātu terapijas pārtraukšanas atgriezās normas robežās.
Ziņošana par iespējamām nevēlamām blakusparādībām Ir svarīgi ziņot par iespējamām nevēlamām blakusparādībām pēc zāļu reģistrācijas. Tādējādi zāļu ieguvumu/riska attiecība tiek nepārtraukti uzraudzīta. Veselības aprūpes speciālisti tiek lūgti ziņot par jebkādām iespējamām nevēlamām blakusparādībām, izmantojot V pielikumā minēto nacionālās ziņošanas sistēmas kontaktinformāciju.
4.9 Pārdozēšana
Cholib Specifisks antidots nav zināms. Ja ir aizdomas par pārdozēšanu, ir jānozīmē simptomātiskas ārstēšanas un atbilstošas atbalstterapijas pasākumi.
Fenofibrāts Ir saņemti ziņojumi tikai par atsevišķiem fenofibrāta pārdozēšanas gadījumiem. Vairumā gadījumu nav saņemti ziņojumi par simptomiem, kas saistīti ar pārdozēšanu. Fenofibrātu nevar izvadīt ar hemodialīzi.
Simvastatīns Ir saņemti ziņojumi par dažiem simvastatīna pārdozēšanas gadījumiem, kuros maksimālā lietotā deva ir bijusi 3,6 g. Visi pacienti atveseļojās bez sekām. Pārdozēšanas gadījumā nav īpašas ārstēšanas. Šādā gadījumā ir jānozīmē simptomātiskas ārstēšanas un atbilstošas atbalstterapijas pasākumi.
5. FARMAKOLOĢISKĀS ĪPAŠĪBAS
5.1 Farmakodinamiskās īpašības
Farmakoterapeitiskā grupa: Lipīdu līmeni ietekmējošas vielas, HMG-CoA reduktāzes inhibitori kombinācijā ar citām lipīdu līmeni ietekmējošām vielām, ATĶ kods: C10BA04
Darbības mehānisms
Fenofibrāts Fenofibrāts ir fibrīnskābes derivāts, kura cilvēkiem novērotā lipīdu līmeni ietekmējošā iedarbība izpaužas kā peroksisomu proliferāciju aktivizējošā gamma receptora (PPARα) aktivizēšana.
35

Aktivizējot PPARα, fenofibrāts aktivizē lipoproteīdu lipāzes sintēzi un samazina CIII apoproteīna sintēzi. PPARα aktivizēšana saistās arī ar AI un AII apoproteīna sintēzes palielināšanos.
Simvastatīns Simvastatīns, kas ir neaktīvs laktons, hidrolizējas aknās par attiecīgu aktīvu bēta-hidroksiskābes formu, kurai ir spēcīga iedarbība HMG-CoA reduktāzes (3 hidroksi - 3 metilglutaril CoA reduktāze) inhibēšanā. Šis enzīms katalizē HMG-CoA pārveidošanos par mevalonātu (holesterīna biosintēzes agrīns un ātrumu ierobežojošs faktors).

Cholib Cholib sastāvā ir fenofibrāts un simvastatīns, kuru darbības mehānismi atšķiras no iepriekš aprakstītā.
Farmakodinamiskā iedarbība
Fenofibrāts Pētījumos, kuros tiek novērota fenofibrāta ietekme uz lipoproteīnu frakcijām, tiek novērots ZBL un ĻZBL holesterīna (ĻZBL-H) līmeņu samazinājums. ABL-H līmenis bieži tiek palielināts. ZBL un ĻZBL triglicerīdu līmenis tiek samazināts. Kopējā iedarbība ir zema un ļoti zema blīvuma lipoproteīnu un augsta blīvuma lipoproteīnu attiecības samazinājums.
Fenofibrātam ir arī urikozūriska iedarbība, kas izraisa urīnskābes līmeņa samazinājumu par aptuveni 25%.

Simvastatīns Ir pierādīts, ka simvastatīna lietošana samazina normāla un paaugstināta ZBL-H koncentrāciju asinīs. ZBL-H veidojas no ļoti zema blīvuma proteīna (ĻZBL) un tiek katabolizēts galvenokārt ar augstas afinitātes ZBL receptoru. Simvastatīna ZBL-H līmeni pazeminošā darbības mehānisma efektivitāte, iespējams, ir saistīta ar ĻZBL-H koncentrācijas asinīs samazināšanos (ĻZBL-H) un ZBL receptora inducēšanu, kas izraisa ZBL-H izdalīšanās samazināšanos un paaugstinātu ZBL-H katabolismu. Ārstēšanas ar simvastatīnu laikā ievērojami samazinās arī B apoliproteīna līmenis. Papildus simvastatīns mēreni paaugstina ABL-H līmeni asinīs un samazina TG līmeni plazmā. Šīs izmaiņas izraisīja KH līmeņa attiecības pret ABL-H līmeni un ZBL-H līmeņa attiecības pret ABL-H līmeni samazināšanos.

Cholib Simvastatīna un fenofibrāta attiecīgie efekti ir savstarpēji papildinoši.
Klīniskā efektivitāte un drošums
Cholib Klīniskās programmas ietvaros tika organizēti četri pivotāli klīniski pētījumi. Kopumā 7583 pacienti ar jaukta tipa dislipidēmiju iesaistījās 6 nedēļu sagatavošanās periodā, kas bija saistīts ar statīnu lietošanu. No tām 2474 pacienti randomizēja 24 nedēļu ārstēšanai, 1237 pacienti vienlaicīgi saņēma fenofibrātu un simvastatīnu un 1230 pacienti – statīna monoterapiju. Visas devas tika lietotas vakarā.

Lietotā statīna veids un devas:

Pētījums
0501 0502 0503

6 nedēļu sagatavošanās statīnu lietošanai simvastatīns 20 mg simvastatīns 40 mg atorvastatīns

0.–12. nedēļa

Statīna

Fenofibrāta un

monoterapija simvastatīna

kombinētā

terapija

simvastatīns simvastatīns

40 mg

20 mg

simvastatīns simvastatīns

40 mg

40 mg

atorvastatīns atorvastatīns

12.–24. nedēļa

Statīna

Fenofibrāta un

monoterapija

simvastatīna

kombinētā

terapija

simvastatīns

simvastatīns

40 mg

40 mg

simvastatīns

simvastatīns

40 mg

40 mg

simvastatīns

simvastatīns

36

0504

10 mg pravastatīns 40 mg

0.–12. nedēļa

10 mg

20 mg

pravastatīns pravastatīns

40 mg

20 mg

12.–24. nedēļa

20 mg

40 mg

simvastatīns

simvastatīns

40 mg

40 mg

Cholib 145/40 Pētījumā 0502 24 nedēļas ilgā dubultmaskētā periodā tika novērtēta fenofibrāta un simvastatīna kombinācijas nemainīga deva un statīnu salīdzināmais līdzeklis. Primārais efektivitātes mērķa kritērijs bija: vai 12 nedēļu laikā fenofibrāta 145 mg un simvastatīna 40 mg kombinācija būs pārāka par simvastatīnu 40 mg TG un ZBL-H līmeņa pazemināšanas un ABL-H līmeņa paaugstināšanas ziņā.

12 nedēļu periodā un 24 nedēļu periodā fenofibrāta 145 mg un simvastatīna 40 mg kombinācija (F145/S40) izrādījās pārāka par simvastatīnu 40 mg (S40) TG līmeņa pazemināšanas un ABL-H līmeņa paaugstināšanas ziņā.

F145/S40 kombinācija izrādījās pārāka par S40 ZBL-H līmeņa pazemināšanas ziņā tikai 24 nedēļu periodā: 12 nedēļu periodā šis papildu pazeminājuma līmenis nebija nenozīmīgs (1,2%), savukārt 24 nedēļu periodā tas bija statistiski nozīmīgs (7,2%).

TG, ZBL H un ABL H procentuālās izmaiņas no sākumstāvokļa līdz 12 un 24 nedēļu periodam

Pacienta pilnas analīzes paraugs

Lipīdu parametrs Feno 145+Simva 40

Simva 40

Terapijas

P vērtība

(mmol/l)

(N=221)

(N=219)

salīdzinājums*

Pēc 12 nedēļām

Vidējā izmaiņu vērtība (SN), %

TG

-27,18 (36,18)

-0,74 (39,54)

-28,19

<0,001

(-32,91; -23,13)

ZBL-H

-6,34 (23,53)

-5,21 (22,01)

-1,24

0,539

(-5,22; 2,7)

ABL-H

5,77 (15,97)

-0,75 (12,98)

6,46

<0,001

(3,83; 9,09)

Pēc 24 nedēļām

Vidējā izmaiņu vērtība (SN), %

TG

-22,66 (43,87)

1,81 (36,64)

-27,56

<0,001

(-32,90; -21,80)

ZBL-H

-3,98 (24,16)

3,07 (30,01)

-7,21

0,005

(-12,20; -2,21)

ABL-H

5,08 (16,10)

0,62 (13,21)

4,65

0,001

(1,88; 7,42)

* Terapijas salīdzinājumu veido Feno 145 + Simva 40 un Simva 40 mazākās kvadrātsaknes vidējo

vērtību starpība, kā arī atbilstošais TI 95%.

Bioloģisko intereses parametru rezultāti 24 nedēļu laikā ir redzami tālāk esošajā tabulā. Tika konstatēts statistiski nozīmīgs F145/S40 pārākums visu parametru ziņā, izņemot ApoA1 līmeņa paaugstināšanos.

ANCOVA (kovariācijas analīze) procentuālajām izmaiņām TS, ar ABL H nesaistītajam

rādītājam, Apo AI, Apo B, Apo B/Apo AI un fibrinogēnam no sākumstāvokļa līdz 24 nedēļām –

pacienta pilnas analīzes paraugs

Parameters Terapijas grupa

N

Vidējā

Terapijas

P vērtība

vērtība (SN)

salīdzinājums*

KH(mmol/l) Feno 145 +

213 -4,95 (18,59)

Simva 40

203 1,69 (20,45)

-6,76 (-10,31; -3,20) <0,001

Simva 40

Ne- ABL-H Feno 145 +

213 -7,62 (23,94)

(mmol/l)

Simva 40

203 2,52 (26,42)

-10,33 (-14,94; -5,72) <0,001

Simva 40

Apo AI (g/l) Feno 145 +

204 5,79 (15,96)

2,34 (-0,32; 4,99)

0,084

37

Simva 40

194 4,02 (13,37)

Simva 40

Apo B (g/l) Feno 145 +

204 -2,95 (21,88)

Simva 40

194 6,04 (26,29)

-9,26 (-13,70; -4,82) <0,001

Simva 40

Apo B/Apo Feno 145 +

204 -4,93 (41,66)

AI

Simva 40

194 3,08 (26,85)

-8,29 (-15,18; -1,39) 0,019

Simva 40

Fibrinogen* Feno 145 +

202 -29 (0,04)

(g/l)

Simva 40

192 0,01 (0,05)

-0,30 (-0,41; -0,19) <0,001

Simva 40

* Terapijas salīdzinājumu veido Feno 145 + Simva 40 un Simva 40 mazākās kvadrātsaknes vidējo

vērtību starpība, kā arī atbilstošais TI 95%. LS (mazākās kvadrātsaknes vidējā vērtība); SN

(standartnovirze)

Cholib 145/20 Pētījumā 0501 24 nedēļas ilgā dubultmaskētā periodā tika novērtētas divas atšķirīgas fenofibrāta un simvastatīna kombinācijas devas ar simvastatīnu 40 mg. Primārais efektivitātes mērķa kritērijs bija: vai 12 nedēļu laikā fenofibrāta 145 mg un simvastatīna 20 mg kombinācija būs pārāka par simvastatīnu 40 mg TG līmeņa pazemināšanas un ABL-H līmeņa paaugstināšanas un ne sliktāka ZBL-H līmeņa pazemināšanas ziņā.

Vidējās procentuālās izmaiņas no sākumstāvokļa līdz 12 nedēļu periodam

Pacienta pilnas analīzes paraugs

Parameters

Feno 145+Simva 20 Simva 40

Terapijas

P vērtība

(N=493)

(N=505)

salīdzinājums*

Vidējā vērtība (SN) Vidējā vērtība

(SŃ)

KH(mmol/l)

-28,20 (37,31)

-4,60 (40,92)

-26,47 (-30,0; -22,78)

<0,001

ZBL-H (mmol/l) -5,64 (23,03)

-10,51 (22,98) 4,75 (2,0; 7,51)

NA

ABL-H (mmol/l) 7,32 (15,84)

1,64 (15,76)

5,76 (3,88; 7,65)

<0,001

KH (mmol/l)

-6,00 (15,98)

-7,56 (15,77)

1,49 (-0,41; 3,38)

0,123

Ne- ABL-H

-9,79 (21,32)

-9,79 (20,14)

-0,11 (-2,61; 2,39)

0,931

(mmol/l)

Apo AI (g/l)

3,97 (13,15)

0,94 (13,03)

2,98 (1,42; 4,55)

<0,001

Apo B (g/l)

-6,52 (21,12)

-7,97 (17,98)

1,22 (-1,19; 3,63)

0,320

Apo B/Apo AI -8,49 (24,42)

-7,94 (18,96)

-0,73 (-3,44; 1,97)

0,595

Fibrinogen (g/l) -0,31 (0,70)

-0,02 (0,70)

-0,32 (-0,40; -0,24)

< 0,001

*Terapijas salīdzinājumu veido Feno 145 + Simva 20 un Simva 40 mazākās kvadrātsaknes vidējo

vērtību starpība, kā arī atbilstošais 95% ticamības intervals

Pēc pirmajām 12 terapijas nedēļām fenofibrāta 145 mg un simvastatīna 20 mg kombinācija izrādījās pārāka par simvastatīnu 40 mg TG līmeņa pazemināšanas un ABL-H līmeņa paaugstināšanas ziņā, taču šīs kombinācija nebija pārāka ZBL-H līmeņa pazemināšanas ziņā. Fenofibrāta 145 mg un simvastatīna 20 mg kombinācijai bija statistiski nozīmīgs pārākums pār simvastatīnu 40 mg apoA1 līmeņa paaugstināšanas un fibrinogēna līmeņa pazemināšanas jomā.

Apstiprinošais pētījums Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) (Sirds un asinsvadu riska kontroles mehānisms pacientiem ar cukura diabētu) bija randomizēts, ar placebo kontrolēts pētījums lipīdu izmaiņu novērtēšanai, kurā piedalījās 5518 pacienti ar 2. tipa cukura diabētu, kas papildus simvastatīna terapijai tika ārstēti ar fenofibrātu. Fenofibrāta un simvastatīna terapija neuzrādīja nozīmīgas atšķirības salīdzinājumā ar simvastatīna monoterapiju miokarda infarkta un insulta bez letāla iznākuma un kardiovaskulāras nāves primārā kombinētā iznākuma gadījumu skaita ziņā (riska attiecība (RK) 0,92; 95% TI 0,79-1,08, p = 0,32; absolūtā riska mazināšanās: 0,74%). Iepriekš noteiktā apakšgrupā, kurā bija pacienti ar dislipidēmiju un ar zemāko noteikto ABL-H koncentrācijas tercili

38

(≤34 mg/dl vai 0,88 mmol/l) un augstāko TG koncentrācijas tercili (≥204 mg/dl vai 2,3 mmol/l) sākumstāvoklī, fenofibrāta un simvastatīna terapija demonstrēja relatīvu samazināšanos par 31% salīdzinājumā ar simvastatīna monoterapiju primārā kombinētā iznākuma gadījumu skaita ziņā (riska attiecība (RK) 0,69; 95% TI 0,49–0,97, p = 0,03; absolūtā riska mazināšanās: 4,95%). Cita iepriekš noteiktas apakšgrupas analīze konstatēja statistiski nozīmīgu ar dzimumu saistītas ārstēšanas mijiedarbību (p = 0,01), kas norādīja iespējamo kombinētās terapijas efektivitāti vīriešiem (p = 0,037), bet potenciāli augstāku primārā iznākuma risku ar kombinēto terapiju ārstētām sievietēm salīdzinājumā ar simvastatīna monoterapiju (p = 0,069). Tas netika novērots iepriekš minētajā pacientu ar dislipidēmiju apakšgrupā, bet nebija skaidru pierādījumu par efektivitāti ar fenofibrātu un simvastatīnu ārstētām sievietēm ar dislipidēmiju, tāpēc nevar izslēgt iespējamu kaitīgu ietekmi šajā apakšgrupā.
Pediatriskā populācija Eiropas Zāļu aģentūra atbrīvojusi no pienākuma iesniegt pētījumu rezultātus Cholib visās pediatriskās populācijas apakšgrupās ar kombinētu dislipidēmiju (informāciju par lietošanu bērniem skatīt 4.2. apakšpunktā).
5.2 Farmakokinētiskās īpašības
Tika konstatēts, ka fenofibrāta skābes, simvastatīna un simvastatīna skābes vidējās attiecības un 90% TI salīdzinājumam ar AUC, AUC(0-t) un Cmax klīniskās programmas laikā fiksētās kombinētās Cholib devas 145 mg/40 mg tabletes lietošana ir vienlaicīgas atsevišķu fenofibrāta 145 mg un simvastatīna 40 mg tablešu lietošanai un ir 80–125% bioekvivalences intervālā.
Uzsūkšanās Fenofibrāta maksimālā koncentrācija plazmā (Cmax) tiek novērota 2–4 stundas pēc iekšķīgas zāļu lietošanas. Plazmas koncentrācija, terapiju turpinot, nemainījās nevienam no pacientiem.
Fenofibrāts nešķīst ūdenī un, lai atvieglotu tāuzsūkšanos, tas ir jālieto kopā ar pārtiku. Mikronizēta fenofibrāta un NanoCrystal®tehnoloģijas izmantošana fenofibrāta 145 mg tabletē, uzlabot tā uzsūkšanos.
Pretēji iepriekš minētajām fenofibrāta devām šīs saturošās devas maksimālā koncentrācija un vispārējā ekspozīcija nav atkarīga no lietotā uztura. Pētījumā par pārtikas ietekmi, kas iekļāva veseliem pētāmajiem vīriešiem un sievietēm jauna sastāva šīs formas lietošanu tukšā dūšā un maltītes ar augstu tauku saturu laikā, tika konstatēts, ka uztura uzņemšana neietekmēja fenofibrīnskābes ekspozīciju (AUC un Cmax). Tāpēc Cholib lietošana nav saistīta ar ēdienreizēm.
Kinētikas pētījumos ir pierādīts, ka pēc vienas devas lietošanas un ilgstošas terapijas zāles neuzkrājas.
Simvastatīns ir neaktīvs laktons, kas viegli hidrolizējas in vivo par attiecīgu aktīvās bēta-hidroksiskābes formu, spēcīgu HMG-CoA reduktāzes inhibitoru. Hidrolīze pārsvarā notiek aknās, un cilvēka plazmā tā notiek ļoti lēni.
Simvastatīns labi uzsūcas un tiek pakļauts plašai pirmā loka ekstrakcijai aknās. Ekstrakcijai ir atkarīga no asins plūsmas aknās. Aknas ir galvenā aktīvās formas darbības zona. Tika konstatēts, ka bēta-hidroksiskābes pieejamība sistēmiskajā asinsritē pēc simvastatīna iekšķīgas devas lietošanas bija mazāka par devas 5%. Aktīvo inhibitoru maksimālā koncentrācija plazmā tiek novērota 1–2 stundas pēc simvastatīna lietošanas. Vienlaicīga uztura uzņemšana uzsūkšanos neietekmē.
Simvastatīna vienas un vairāku devu farmakokinētiskās īpašības demonstrēja, ka pēc vairāku devu lietošanas nenotiek zāļu uzkrāšanās.
Izkliede Fenofibrīnskābe spēcīgi saistās ar plazmas albumīnu (vairāk nekā 99%). Simvastatīns un tā aktīvais metabolīts saistās ar proteīnu par >95%.
39

Biotransformācija un eliminācija Pēc iekšķīgas lietošanas fenofibrāts esterāzes ceļā tiek strauji hidrolizēts par aktīva metabolīta fenofibrīnskābi. Plazmā nav nosakāms neizmainīts fenofibrāts. Fenofibrāts nav CYP 3A4 substrāts. Nav iesaistīts aknu mikrosomālais metabolisms.
Zāles tiek izvadītas galvenokārt ar urīnu. Praktiski visa zāļu deva tiek izvadīta 6 dienās. Fenofibrāts pārsvarā tiek izvadīts fenobrīnskābes un tā glikuronīda konjugāta veidā. Gados vecākiem pacientiem fenofibrīnskabes šķietamais plazmas klīrenss netiek izmainīts.
Kinētikas pētījumos pēc vienas devas lietošanas un ilgstošas terapijas tika konstatēts, ka zāles neuzkrājas. Fenofibrīnskābe netiek izvadīta ar hemodialīzi.
Vidējais plazmas eliminācijas pusperiods: fenobrīnskābes plazmas eliminācijas pusperiods ir aptuveni 20 stundas.
Simvastatīns ir CYP 3A4 un BCRP efluksa transportvielas substrāts. OATP1B1 transportviela ātri nogādā simvastatīnu hepatocītos. Cilvēka plazmā esošie galvenie simvastatīna metabolīti ir bēta-hidroksiskābe un vēl četri aktīvie metabolīti. Pēc radioaktīvas simvastatīna devas iekšķīgas lietošanas cilvēkiem 13% radioaktivitātes tiek izvadīta ar urīnu un 60% ar fēcēm 96 stundu laikā. Fēcēs konstatētā zāļu deva atbilst absorbētajai preparāta devai, kas izdalās ar žulti, kā arī neabsorbētajai preparāta devai. Pēc bēta-hidroksiskābes metabolīta intravenozas injekcijas tā eliminācijas pusperiods ir vidēji 1,9 stundas. Tikai vidēji 0,3% no intravenozi ievadītās devas tiek izvadīta ar urīnu inhibitoru veidā.
Divos nelielos pētījumos (n=12) un vienā lielākā pētījumā (n= 85) ar veseliem cilvēkiem tika pētīta fenofibrāta atkārtotas lietošanas ietekme uz vienas vai vairāku simvastatīna devu farmakokinētiku.
Vienā pētījumā simvastatīna skābes (SVA) – galvenā aktīvā simvastatīna metabolīta – AUC tika samazināts par 42% (90% TI 24%-56%), kombinējot vienu 40 mg simvastatīna devu ar atkārtotu fenofibrāta 160 mg devu. Otrajā pētījumā [Bergman et al, 2004], atkārtoti vienlaicīgi lietojot simvastatīna 80 mg devu un fenofibrāta 160 mg devu, SVA AUC samazinājās par 36% (90% TI 30%-42%). Lielākajā pētījumā tika konstatēta SVA AUC samazināšanās par 21% (90% TI 14%-27%) pēc atkārtotas vienlaicīgas simvastatīna 40 mg devas un fenofibrāta 145 mg devas lietošanas vakarā. Šis rādījums būtiski neatšķiras no SVA AUC samazināšanās par 29% (90% TI 22%-35%), kas tika konstatēta, kad vienlaicīga lietošana tika veikta ar 12 stundu intervālu: simvastatīna 40 mg deva vakarā un fenofibrāta 145 mg deva no rīta.
Netika pētīts, vai fenofibrātam ir ietekme uz citiem simvastatīna aktīvajiem metabolītiem.
Precīzs mijiedarbības mehānisms nav zināms, Pieejamajos klīniskajos datos ietekme uz ZBL-H līmeņa pazemināšanos netika uzskatīta par būtiski atšķirīgu salīdzinājumā ar simvastatīna monoterapiju, kad ZBL-H līmenis tiek kontrolēts terapijas uzsākšanas laikā.
Simvastatīna 40 vai 80 mg devas (lielākā reģistrētā deva) atkārtota lietošana neietekmēja pastāvīgo fenobrīnskābes koncentrāciju plazmā.
Īpašas populācijas SLCO1B1 gēna c.521T>C alēles nēsātājiem ir zemāka OATP1B1 aktivitāte. Galvenā aktīvā metabolīta simvastatīna skābes vidējā iedarbība (AUC) ir 120 % heterozigotiem C alēles nēsātājiem (CT) un 221 % homozigotiem (CC) nēsātājiem attiecībā pret iedarbību tiem pacientiem, kuriem ir visbiežāk sastopamais genotips (TT). C alēles biežums Eiropas iedzīvotājiem ir 18 %. Pacienti, kuriem ir SLCO1B1 polimorfisms, ir pakļauti pastiprinātas simvastatīna iedarbības riskam, kas var izraisīt paaugstinātu rabdomiolīzes risku (skatīt 4.4. apakšpunktu).
5.3 Preklīniskie dati par drošumu
Preklīniskie pētījumi ar fiksētas devas Cholib kombinēšanu nav veikti.
40

Fenofibrāts Akūtas toksicitātes pētījumos nav atklāta attiecīga informācija par specifisku fenofibrāta toksicitāti.
Trīs mēnešus ilgā neklīniskā pētījumā ar žurkām saistībā ar fenobrīnskābes, aktīvā fenofibrāta metabolīta, iekšķīgu lietošanu, tika konstatēta skeleta muskuļu (jo īpaši to, kuros ir daudz 1. tipa lēnas oksidatīvas muskuļu šķiedras) toksicitāte, sirds muskuļa deģenerācija, anēmija un ķermeņa svara samazināšanās, lietojot devas, kas ≥50 reizes pārsniedza iedarbības līmeni cilvēkiem un >15 reizes pārsniedza sirds muskuļu audu toksicitāti.
Kuņģa-zarnu traktā 3 mēnešus ārstētiem suņiem, lietojot devas, kas aptuveni 7 reizes pārsniedza klīnisko AUC iedarbību, tika konstatētas atgriezeniskas čūlas un erozija.
Fenofibrāta mutagenitātes pētījumu rezultāti ir negatīvi.
Kancerogenitātes pētījumos ar žurkām un pelēm ir konstatēti aknu audzēji, kas tiek saistīti ar peroksisomu proliferāciju. Šīs izmaiņas konkrēti attiecas uz grauzējiem, un tās nav novērotas citām sugām, lietojot salīdzināma līmeņa devas. Tas neattiecas uz terapeitisku zāļu lietošanu cilvēkiem.
Pētījumi, kas veikti ar pelēm, žurkām un trušiem, neliecināja par teratogēnisku ietekmi. Lietojot mātītēm toksiskas devas, tika konstatēta embriotoksiska iedarbība. Lietojot ļoti lielu devu, novērota grūsnības laika pagarināšanās un komplikācijas atnešanās laikā.
Neklīniskajos reproduktīvās toksicitātes pētījumos ar fenofibrātu netika konstatēta ietekme uz auglību, tomēr atkārtotu devu toksicitātes pētījumā ar fenobrīnskābi jauniem suņiem novēroja atgriezenisku hipospermiju, sēklinieku vakuolizācijau un olnīcu nenobriešanu.
Simvastatīns Pamatojoties uz vispārpieņemtiem pētījumiem ar dzīvniekiem par farmakodinamiku, atkārtotu devu toksicitāti, genotoksicitāti un kancerogenitāti, pacientiem nav paredzams ar farmakoloģisko mehānismu saistīts cita veida risks. Lietojot maksimālās panesamās devas žurkām un trušiem, simvastatīns neizraisīja augļa patoloģijas, kā arī neietekmēja auglību, reproduktīvās funkcijas vai augļa attīstību.
6. FARMACEITISKĀ INFORMĀCIJA
6.1 Palīgvielu saraksts
Tabletes kodols:
Butilhidroksianizols (E320) Laktozes monohidrāts Nātrija laurilsulfāts Preželatinizēta ciete (kukurūzas) Nātrija dokuzāts Saharoze Citronskābes monohidrāts (E330) Hipromeloze (E464) Krospovidons (E1202) Magnija stearāts (E572) Silīciju saturoša mikrokristāliska celuloze (sastāv no mikrokristāliskās celulozes un koloidālā bezūdens silīcija dioksīda) Askorbīnskābe (E300)
41

Tabletes apvalks:
Daļēji hidrolizēts poli(vinil)spirts (E1203) Titāna dioksīds (E171) Talks (E553b) Lecitīns (iegūts no sojas pupiņām) (E322) Ksantāna sveķi (E415) Sarkanais dzelzs oksīds (E172)
6.2 Nesaderība
Nav piemērojama.
6.3 Uzglabāšanas laiks
2 gadi.
6.4 Īpaši uzglabāšanas nosacījumi
Uzglabāt temperatūrā līdz 30°C.
6.5 Iepakojuma veids un saturs
Al/Al blisteri. Iepakojuma lielums: 10, 30 un 90 apvalkotās tabletes. Visi iepakojuma lielumi tirgū var nebūt pieejami.
6.6 Īpaši norādījumi atkritumu likvidēšanai
Neizlietotās zāles vai izlietotie materiāli jāiznīcina atbilstoši vietējām prasībām.
7. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS ĪPAŠNIEKS
Mylan IRE Healthcare Ltd Unit 35/36 Grange Parade, Baldoyle Industrial Estate, Dublin 13 Īrija
8. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS NUMURI
EU/1/13/866/003-004 EU/1/13/866/006
9. PIRMĀS REĢISTRĀCIJAS/PĀRREĢISTRĀCIJAS DATUMS
Reģistrācijas datums: 2013. gada 26. augusts Pēdējās pārreģistrācijas datums: 2018. gada 16. maijs
10. TEKSTA PĀRSKATĪŠANAS DATUMS
Sīkāka informācija par šīm zālēm ir pieejama Eiropas Zāļu aģentūras tīmekļa vietnē http://www.ema.europa.eu.
42

II PIELIKUMS A. RAŽOTĀJS(-I), KAS ATBILD PAR SĒRIJAS IZLAIDI B. IZSNIEGŠANAS KĀRTĪBAS UN LIETOŠANAS NOSACĪJUMI VAI
IEROBEŽOJUMI C. CITI REĢISTRĀCIJAS NOSACĪJUMI UN PRASĪBAS D. NOSACĪJUMI VAI IEROBEŽOJUMI ATTIECĪBĀ UZ DROŠU UN
EFEKTĪVU ZĀĻU LIETOŠANU
43

A. RAŽOTĀJS(-I), KAS ATBILD PAR SĒRIJAS IZLAIDI Ražotāja(-u), kas atbild par sērijas izlaidi, nosaukums un adrese Mylan Laboratories SAS Route de Belleville - Lieu-dit Maillard 01400 Châtillon-sur-Chalaronne Francija
B. IZSNIEGŠANAS KĀRTĪBAS UN LIETOŠANAS NOSACĪJUMI VAI IEROBEŽOJUMI
Recepšu zāles.
C. CITI REĢISTRĀCIJAS NOSACĪJUMI UN PRASĪBAS • Periodiski atjaunojamais drošuma ziņojums Reģistrācijas apliecības īpašniekam jāiesniedz šo zāļu pirmais periodiski atjaunojamais drošuma ziņojums sešu mēnešu laikā pēc reģistrācijas apliecības piešķiršanas. Turpmāk reģistrācijas apliecības īpašniekam jāiesniedz šo zāļu periodiski atjaunojamie drošuma ziņojumi atbilstoši Eiropas Savienības atsauces datumu un periodisko ziņojumu iesniegšanas biežuma sarakstam (EURD sarakstam), kas sagatavots saskaņā ar Direktīvas 2001/83/EK 107.c panta 7. punktu un publicēts Eiropas Zāļu aģentūras tīmekļa vietnē.
D. NOSACĪJUMI VAI IEROBEŽOJUMI ATTIECĪBĀ UZ DROŠU UN EFEKTĪVU ZĀĻU LIETOŠANU
• Riska pārvaldības plāns (RPP) Reģistrācijas apliecības īpašniekam jāveic nepieciešamās farmakovigilances darbības un pasākumi, kas sīkāk aprakstīti reģistrācijas pieteikuma 1.8.2. modulī iekļautajā apstiprinātajā RPP un visos turpmākajos atjaunotajos apstiprinātajos RPP. Papildināts RPP jāiesniedz:
• pēc Eiropas Zāļu aģentūras pieprasījuma; • ja ieviesti grozījumi riska pārvaldības sistēmā, jo īpaši gadījumos, kad saņemta jauna
informācija, kas var būtiski ietekmēt ieguvumu/riska profilu, vai nozīmīgu (farmakovigilances vai riska mazināšanas) rezultātu sasniegšanas gadījumā. Ja PADZ un atjaunotā RPP iesniegšanas termiņš sakrīt, abus minētos dokumentus var iesniegt vienlaicīgi.
44

III PIELIKUMS MARĶĒJUMA TEKSTS UN LIETOŠANAS INSTRUKCIJA
45

A. MARĶĒJUMA TEKSTS
46

INFORMĀCIJA, KAS JĀNORĀDA UZ ĀRĒJĀ IEPAKOJUMA KASTĪTE
1. ZĀĻU NOSAUKUMS Cholib 145 mg/20 mg apvalkotās tabletes Fenofibrate/Simvastatin
2. AKTĪVĀS(-O) VIELAS(-U) NOSAUKUMS(-I) UN DAUDZUMS(-I) Katra tablete satur 145 mg fenofibrāta un 20 mg simvastatīna.
3. PALĪGVIELU SARAKSTS Satur: laktozi, saharozi, lecitīnu (iegūts no sojas pupiņām (E322)), saulrieta dzelteno FCF (E110).
4. ZĀĻU FORMA UN SATURS 10 apvalkotās tabletes 30 apvalkotās tabletes 90 apvalkotās tabletes
5. LIETOŠANAS UN IEVADĪŠANAS VEIDS(-I) Pirms lietošanas izlasiet lietošanas instrukciju. Iekšķīgai lietošanai.
6. ĪPAŠI BRĪDINĀJUMI PAR ZĀĻU UZGLABĀŠANU BĒRNIEM NEREDZAMĀ UN NEPIEEJAMĀ VIETĀ
Uzglabāt bērniem neredzamā un nepieejamā vietā.
7. CITI ĪPAŠI BRĪDINĀJUMI, JA NEPIECIEŠAMS
8. DERĪGUMA TERMIŅŠ Der. līdz:
9. ĪPAŠI UZGLABĀŠANAS NOSACĪJUMI Uzglabāt temperatūrā līdz 30°C.
47

10. ĪPAŠI PIESARDZĪBAS PASĀKUMI, IZNĪCINOT NEIZLIETOTĀS ZĀLES VAI IZMANTOTOS MATERIĀLUS, KAS BIJUŠI SASKARĒ AR ŠĪM ZĀLĒM, JA PIEMĒROJAMS
11. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS ĪPAŠNIEKA NOSAUKUMS UN ADRESE Mylan IRE Healthcare Ltd Unit 35/36 Grange Parade, Baldoyle Industrial Estate, Dublin 13 Īrija 12. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS NUMURI EU/1/13/866/001 10 apvalkotās tabletes EU/1/13/866/002 30 apvalkotās tabletes EU/1/13/866/005 90 apvalkotās tabletes
13. SĒRIJAS NUMURS Sērija:
14. IZSNIEGŠANAS KĀRTĪBA Recepšu zāles.
15. NORĀDĪJUMI PAR LIETOŠANU
16. INFORMĀCIJA BRAILA RAKSTĀ Cholib 145 mg/20 mg
17. UNIKĀLS IDENTIFIKATORS – 2D SVĪTRKODS <2D svītrkods, kurā iekļauts unikāls identifikators.>
18. UNIKĀLS IDENTIFIKATORS – DATI, KURUS VAR NOLASĪT PERSONA <PC: {numurs} [produkta kods] SN: {numurs} [sērijas numurs] NN: {numurs} [valsts kompensācijas sistēmas vai cits valsts sistēmas numurs zāļu identifikācijai]
48

MINIMĀLĀ INFORMĀCIJA, KAS JĀNORĀDA UZ BLISTERA VAI PLĀKSNĪTES BLISTERI 1. ZĀĻU NOSAUKUMS Cholib 145 mg/20 mg tabletes Fenofibrate/Simvastatin 2. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS ĪPAŠNIEKA NOSAUKUMS Mylan 3. DERĪGUMA TERMIŅŠ EXP: 4. SĒRIJAS NUMURS Lot: 5. CITA
49

INFORMĀCIJA, KAS JĀNORĀDA UZ ĀRĒJĀ IEPAKOJUMA KASTĪTE
1. ZĀĻU NOSAUKUMS Cholib 145 mg/40 mg apvalkotās tabletes Fenofibrate/Simvastatin
2. AKTĪVĀS(-O) VIELAS(-U) NOSAUKUMS(-I) UN DAUDZUMS(-I) Katra tablete satur 145 mg fenofibrāta un 40 mg simvastatīna.
3. PALĪGVIELU SARAKSTS Satur: laktozi, saharozi, lecitīnu (iegūts no sojas pupiņām (E322)).
4. ZĀĻU FORMA UN SATURS 10 apvalkotās tabletes 30 apvalkotās tabletes 90 apvalkotās tabletes
5. LIETOŠANAS UN IEVADĪŠANAS VEIDS(-I) Pirms lietošanas izlasiet lietošanas instrukciju. Iekšķīgai lietošanai.
6. ĪPAŠI BRĪDINĀJUMI PAR ZĀĻU UZGLABĀŠANU BĒRNIEM NEREDZAMĀ UN NEPIEEJAMĀ VIETĀ
Uzglabāt bērniem neredzamā un nepieejamā vietā.
7. CITI ĪPAŠI BRĪDINĀJUMI, JA NEPIECIEŠAMS
8. DERĪGUMA TERMIŅŠ Der. līdz:
9. ĪPAŠI UZGLABĀŠANAS NOSACĪJUMI Uzglabāt temperatūrā līdz 30°C.
50

10. ĪPAŠI PIESARDZĪBAS PASĀKUMI, IZNĪCINOT NEIZLIETOTĀS ZĀLES VAI IZMANTOTOS MATERIĀLUS, KAS BIJUŠI SASKARĒ AR ŠĪM ZĀLĒM, JA PIEMĒROJAMS
11. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS ĪPAŠNIEKA NOSAUKUMS UN ADRESE Mylan IRE Healthcare Ltd Unit 35/36 Grange Parade, Baldoyle Industrial Estate, Dublin 13 Īrija
12. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS NUMURI EU/1/13/866/003 10 apvalkotās tabletes EU/1/13/866/004 30 apvalkotās tabletes EU/1/13/866/006 90 apvalkotās tabletes
13. SĒRIJAS NUMURS Sērija:
14. IZSNIEGŠANAS KĀRTĪBA Recepšu zāles.
15. NORĀDĪJUMI PAR LIETOŠANU
16. INFORMĀCIJA BRAILA RAKSTĀ Cholib 145 mg/40 mg
17. UNIKĀLS IDENTIFIKATORS – 2D SVĪTRKODS <2D svītrkods, kurā iekļauts unikāls identifikators.>
18. UNIKĀLS IDENTIFIKATORS – DATI, KURUS VAR NOLASĪT PERSONA <PC: {numurs} [produkta kods] SN: {numurs} [sērijas numurs] NN: {numurs} [valsts kompensācijas sistēmas vai cits valsts sistēmas numurs zāļu identifikācijai]
51

MINIMĀLĀ INFORMĀCIJA, KAS JĀNORĀDA UZ BLISTERA VAI PLĀKSNĪTES BLISTERI 1. ZĀĻU NOSAUKUMS Cholib 145 mg/40 mg tabletes Fenofibrate/Simvastatin 2. REĢISTRĀCIJAS APLIECĪBAS ĪPAŠNIEKA NOSAUKUMS Mylan 3. DERĪGUMA TERMIŅŠ EXP: 4. SĒRIJAS NUMURS Lot: 5. CITA
52

B. LIETOŠANAS INSTRUKCIJA
53

Lietošanas instrukcija: informācija lietotājam
Cholib 145 mg/20 mg apvalkotās tabletes
Fenofibrate/Simvastatin
Pirms zāļu lietošanas uzmanīgi izlasiet visu instrukciju, jo tā satur Jums svarīgu informāciju.
• Saglabājiet šo instrukciju! Iespējams, ka vēlāk to vajadzēs pārlasīt. • Ja Jums rodas jebkādi jautājumi, vaicājiet ārstam vai farmaceitam. • Šīs zāles ir parakstītas tikai Jums. Nedodiet tās citiem. Tās var nodarīt ļaunumu pat tad, ja šiem
cilvēkiem ir līdzīgas slimības pazīmes. • Ja Jums rodas jebkādas blakusparādības, konsultējieties ar ārstu vai farmaceitu. Tas attiecas arī
uz iespējamām blakusparādībām, kas nav minētas šajā instrukcijā.
Šajā instrukcijā varat uzzināt:
1. Kas ir Cholib un kādam nolūkam to lieto 2. Kas Jums jāzina pirms Cholib lietošanas 3. Kā lietot Cholib 4. Iespējamās blakusparādības 5. Kā uzglabāt Cholib 6. Iepakojuma saturs un cita informācija
1. Kas ir Cholib un kādam nolūkam to lieto
Cholib satur divas atšķirīgas aktīvās vielas: fenofibrātu (pieder zāļu grupai, ko sauc par “fibrātiem”) un simvastatīnu (pieder zāļu grupai, ko sauc par “statīniem”). Tās abas izmanto, lai samazinātu kopējā holesterīna, “sliktā” (ZBL) holesterīna un taukvielu, ko sauc par triglicerīdiem, līmeni asinīs. Turklāt tās abas arī paaugstina “labā” (ABL) holesterīna līmeni asinīs.
Kas Jums būtu jāzina par holesterīnu un triglicerīdiem?
Holesterīns ir viena no vairākām asinīs esošajām taukvielām. Kopējo holesterīnu veido galvenokārt ZBL un ABL holesterīns.
ZBL holesterīnu bieži dēvē par “slikto” holesterīnu, jo tas var uzkrāties uz artēriju sieniņām un veidot aplikumu. Laika gaitā šī aplikuma uzkrāšanās var izraisīt artēriju aizsprostošanos.
ABL holesterīnu bieži dēvē par “labo” holesterīnu, jo tas palīdz neļaut “sliktajam” holesterīnam uzkrāties artērijās un aizsargā pret sirds slimībām.
Triglicerīdi ir vēl viena asinīs esoša taukviela. Tie var paaugstināt sirds slimību risku.
Lielākajai daļai cilvēku sākumā nenovēro holesterīna vai triglicerīdu līmeņa izmaiņas pazīmes. Ārsts var noteikt lipīdu līmeni ar vienkāršu asins analīzi. Regulāri apmeklējiet ārstu, lai sekotu savam lipīdu līmenim.
Cholib lieto pieaugušiem pacientiem ar augstu risku tādiem notikumiem kā infarkts vai insults, kam asinīs ir paaugstināts divu veida tauku (triglicerīdu un ABL holesterīna) līmenis. Tas tiek izmantots, lai pazeminātu triglicerīdu līmeni un paaugstinātu “labā” holesterīna (ABL holesterīna) līmeni asinīs, pacientiem, kam “sliktā” holesterīna (ZBL holesterīna) līmenis jau tiek kontrolēts ar simvastatīnu 20 mg.
Cholib terapijas laikā ir jāturpina ievērot zema taukvielu satura diēta un citi pasākumi (piemēram, fiziskās aktivitātes, ķermeņa svara samazināšana).
54

2. Kas Jums jāzina pirms Cholib lietošanas
Nelietojiet Cholib šādos gadījumos:
• Ja Jums ir alerģija pret fenofibrātu vai simvastatīnu vai kādu citu (6. punktā minēto) Cholib sastāvdaļu;
• Ja Jums ir alerģija pret zemesriekstiem, zemesriekstu eļļu, sojas lecitīnu vai ar citu zāļu lietošanu saistītām vielām,
• Ja Jums zāļu lietošanas laikā ir bijušas paaugstinātas jutības reakcijas vai ādas bojājumi saules vai UV staru iedarbībā (šīs zāles satur citus fibrātus un pretiekaisuma zāles, ko sauc par “ketoprofēnu”);
• Ja Jums ir aknu vai žultspūšļa darbības traucējumi; • Ja Jums ir pankreatīts (iekaisis aizkuņģa dziedzeris, kas rada sāpes vēderā), kuru nav izraisījis
augsts tauku līmenis asinīs; • Ja Jums ir vidēji smagi vai smagi nieru darbības traucējumi; • Ja Jums ir bijuši muskuļu darbības traucējumi ārstēšanas, lai samazinātu tauku līmeni asinīs,
laikā, izmantojot vai nu šo zāļu aktīvo vielu vai citus statīnus, kuras sauc par “statīniem” (piemēram, atorvastatīns, pravastatīns vai rosuvastatīns) vai “fibrātiem” (piemēram, bezafibrāts vai gemfibrozils); • Ja Jūs jau lietojat šādas zāles:  danazols (mākslīgi radīts hormons, ko lieto endometriozes ārstēšanai);  ciklosporīns (zāles, ko pacienti bieži lieto pēc orgānu transplantācijas);  itrakonazols, ketokonazols, flukonazols vai posakonazols (zāles sēnīšu infekcijas
ārstēšanai);  HIV proteāzes inhibitori, piemēram, indinavīrs, nelfinavīrs, ritonavīrs un sakvinavīrs
(zāles HIV infekcijas un AIDS ārstēšanai);  glecaprevīrs vai pibrentasvīrs (lieto C hepatīta vīrusa infekcijas ārstēšanai);  eritromicīns, klaritromicīns vai telitromicīns (zāles bakteriālas infekcijas ārstēšanai);  nefazodons (zāles depresijas ārstēšanai); • Ja Jūs jau ārstē un terapija tiek turpināta, izmantojot šādas zāles:  fibrāts (piemēram, gemfibrozils);  statīns (zāles tauku līmeņa asinīs pazemināšanai, piemēram, simvastatīns, atorvastatīns); • Ja Jūs esat jaunāks par 18 gadiem; • Ja Jūs esat grūtniece vai barojat bērnu ar krūti.
Nelietojiet Cholib, ja iepriekšminētie nosacījumi attiecas uz Jums. Neskaidrību gadījumā vaicājiet ārstam vai farmaceitam.
Brīdinājumi un piesardzība lietošanā
Pirms Cholib lietošanas konsultējieties ar ārstu vai farmaceitu šādos gadījumos:
• ja Jums ir pavājināta vairogdziedzera darbība (hipotireoze); • ja Jums ir plānota operācija; iespējams, ka Cholib Jums uz laiku ir jāpārtrauc lietot; • ja Jūs pārmērīgi lietojat alkoholu (vairāk nekā 21 vienība (210 ml) tīra etilspirta nedēļā); • ja Jums ir sāpes krūtīs un elpas trūkums; tas var liecināt par asins recekļiem plaušās (plaušu
embolija); • ja Jums ir smagas pakāpes plaušu slimība; • ja Jums ir nieru slimība; • ja Jums vai Jūsu ģimenes locekļiem ir iedzimti muskuļu darbības traucējumi; • ja lietojat vai pēdējo 7 dienu laikā esat lietojis vai saņēmis zāles, ko sauc par fuzidīnskābi (zāles
pret bakteriālu infekciju);
55

• ja lietojat pretvīrusa līdzekli C hepatīta ārstēšanai, piemēram, elbasvīru un grazoprevīru (lieto C hepatīta vīrusa infekcijas ārstēšanai).
Ja iepriekš minētie nosacījumi attiecas uz Jums, pirms Cholib lietošanas konsultējieties ar ārstu vai farmaceitu. Neskaidrību gadījumā vaicājiet ārstam vai farmaceitam.
Pastāstiet ārstam vai farmaceitam, ja Jums ir pastāvīgs muskuļu vājums. Šī stāvokļa diagnostikai un ārstēšanai var būt vajadzīgi papildu izmeklējumi un zāles.
Pirms Cholib lietošanas uzsākšanas ārstam ir jāveic asins analīzes. Tās ir nepieciešamas, lai pārbaudītu Jūsu aknu darbību.
Ārsts var nozīmēt Jums veikt asins analīzes arī, lai pārbaudītu aknu darbību pēc Cholib terapijas uzsākšanas.
Ja Jums ir cukura diabēts vai pastāv cukura diabēta attīstības risks, kamēr lietosiet šīs zāles, ārsts Jūs rūpīgi uzraudzīs. Jums var pastāvēt diabēta attīstīšanās risks ja Jums ir augsts cukura un tauku līmenis asinīs, ir palielināts ķermeņa svars un paaugstināts asinsspiediens.
Pirms un pēc terapijas uzsākšanas ārsts var nozīmēt veikt asins analīzes, lai pārbaudītu muskuļu darbību.
Bērni un pusaudži
Cholib nedrīkst lietot bērni un pusaudži (vecumā līdz 18 gadiem).
Citas zāles un Cholib
Jo īpaši svarīgi ir pastāstīt ārstam vai farmaceitam par visām zālēm, kuras lietojat vai pēdējā laikā esat lietojis vai, iespējams, lietosiet. Tas attiecas arī uz zālēm, ko var iegādāties bez receptes, tostarp ārstniecības augu preparātiem.
Pastāstiet ārstam vai farmaceitam, ja lietojat kādas no šādām zālēm:
 danazols (mākslīgi radīts hormons, ko lieto endometriozes ārstēšanai);  ciklosporīns (zāles, ko pacienti bieži lieto pēc orgānu transplantācijas);  itrakonazols, ketokonazols, flukonazols vai posakonazols (zāles sēnīšu infekcijas
ārstēšanai);  HIV proteāzes inhibitori, piemēram, indinavīrs, nelfinavīrs, ritonavīrs un
sakvinavīrs (zāles HIV infekcijas un AIDS ārstēšanai);  glecaprevīrs vai pibrentasvīrs (lieto C hepatīta vīrusa infekcijas ārstēšanai);  eritromicīns, klaritromicīns vai telitromicīns (zāles bakteriālas infekcijas ārstēšanai);  nefazodons (zāles depresijas ārstēšanai);  fibrāts (piemēram, fenofibrāts, gemfibrozils);  statīns (piemēram, simvastatīns, atorvastatīns).
Nelietojiet Cholib, ja iepriekš minētie nosacījumi attiecas uz Jums. Neskaidrību gadījumā vaicājiet ārstam vai farmaceitam.
Jo īpaši informējiet ārstu vai farmaceitu, ja lietojat kādas no šādām zālēm (Cholib lietošana kopā ar šīm zālēm var paaugstināt muskuļu darbības traucējumu attīstības risku):
• lielas devas niacīna (nikotīnskābes), vismaz 1 grams dienā, lietošana vai ārstēšana, iekļaujot niacīnu (zāles tauku līmeņa asinīs pazemināšanai);
• kolhicīns (zāles podagras ārstēšanai).
56

Nelietojiet fuzidīnskābi (zāles pret bakteriālām infekcijām), kamēr lietojat šīs zāles.
Tāpat kā iepriekš minēto zāļu gadījumā pastāstiet ārstam vai farmaceitam par visām šādām zālēm, kuras lietojat, pēdējā laikā esat lietojis vai, iespējams, lietosiet:
• antikoagulanti, piemēram, varfarīns, fluindions, fenprokumons vai acenokumarols (zāles aizkavē asins recekļu veidošanos);
• pioglitazons (īpaša zāļu grupa cukura diabēta ārstēšanai); • rifampicīns (zāles, ko lieto tuberkulozes ārstēšanai); • elbasvīrs vai grazoprevīrs (lieto C hepatīta vīrusa infekcijas ārstēšanai).
Ja iepriekš minētie nosacījumi attiecas uz Jums, pirms Cholib lietošanas konsultējieties ar ārstu vai farmaceitu. Neskaidrību gadījumā vaicājiet ārstam vai farmaceitam.
Cholib kopā ar uzturu
Greipfrūtu sula satur vienu vai divus komponentus, kas maina Jūsu organisma reakciju uz Cholib. Nelietojiet greipfrūtu sulu Cholib terapijas laikā, jo tā var paaugstināt muskuļu darbības traucējumu attīstības risku.
Grūtniecība un barošana ar krūti
• Nelietojiet Cholib, ja esat grūtniece, cenšaties, lai iestājas grūtniecība, vai Jums šķiet, ka varētu būt iestājusies grūtniecība. Ja grūtniecība iestājas Cholib lietošanas laikā, nekavējoties pārtrauciet lietot zāles un sazinieties ar savu ārstu.
• Nelietojiet Cholib, ja barojat bērnu ar krūti vai plānojat to darīt, jo nav zināms, vai zāles izdalās mātes pienā.
Ja Jūs esat grūtniece vai barojat bērnu ar krūti, ja domājat, ka Jums varētu būt grūtniecība vai plānojat grūtniecību, pirms šo zāļu lietošanas konsultējieties ar ārstu vai farmaceitu.
Transportlīdzekļu vadīšana un mehānismu apkalpošana
Nav sagaidāms, ka Cholib lietošana ietekmēs spēju vadīt transportlīdzekli vai apkalpot mehānismus. Tomēr jāņem vērā, ka dažiem cilvēkiem pēc Cholib lietošanas var rasties reibonis.
Svarīga informācija par kādu no Cholib sastāvdaļām
Cholib satur cukuru veidus, ko sauc par laktozi un saharozi. Ja Jūsu ārsts ir teicis, ka Jums ir kāda cukura nepanesība, pirms šo zāļu lietošanas konsultējieties ar savu ārstu.
Cholib satur sojas lecitīnu. Nelietojiet Cholib, ja Jums ir alerģija pret zemesriekstiem, soju vai zemesriekstu eļļu.
Cholib satur saulrieta dzelteno FCF (E110), kas var izraisīt alerģiskas reakcijas.
3. Kā lietot Cholib
Vienmēr lietojiet šīs zāles tieši tā, kā ārsts vai farmaceits Jums teicis. Neskaidrību gadījumā vaicājiet ārstam vai farmaceitam.
Atkarībā no Jūsu veselības stāvokļa pašreizējās ārstēšanas un individuālā riska statusa ārsts noteiks Jums atbilstošā stipruma zāles. Parastā deva ir viena tablete dienā. Jūs varat lietot Cholib ēšanas laikā vai neatkarīgi no ēdienreizēm. Norijiet tableti, uzdzerot glāzi ūdens.
57

Tabletes nedrīkst sasmalcināt vai sakošļāt.
Cholib lietošanas laikā Jums ir jāturpina ievērot zema tauku satura diēta un citi pasākumi (piemēram, fiziskās aktivitātes, ķermeņa svara samazināšana).
Ja esat lietojis Cholib vairāk nekā noteikts
Ja esat lietojis Cholib vairāk, nekā noteikts vai kāds cits ir lietojis Jūsu zāles, pastāstiet savam ārstam vai farmaceitam vai sazinieties ar tuvāko slimnīcu.
Ja esat aizmirsis lietot Cholib
Nelietojiet dubultu devu, lai aizvietotu aizmirsto tableti. Lietojiet nākamo devu ierastajā laikā nākamajā dienā. Ja Jums rodas neskaidrības, konsultējieties ar ārstu vai farmaceitu.
Ja Jums ir kādi jautājumi par šo zāļu lietošanu, jautājiet savam ārstam vai farmaceitam.
4. Iespējamās blakusparādības
Tāpat kā visas zāles, Cholib var izraisīt blakusparādības, kaut arī ne visiem tās izpaužas.
• Neizskaidrojamas muskuļu sāpes, jutīgums vai vājums var liecināt par muskuļu sairšanu. Tāpēc, ja Jūs novērojat šos simptomus, nekavējoties sazinieties ar savu ārstu. Tas ir jādara tāpēc, ka retos gadījumos ir novēroti nopietni muskuļu darbības traucējumi, tostarp muskuļu sairšana, kas izraisa nieru bojājumus un ļoti retos gadījumos – nāvi. Salīdzinot tikai ar fibrāta vai statīna lietošanu, abu šo zāļu lietošana kopā Cholib veidā paaugstina muskuļu sairšanas risku. Risks ir vēl augstāks sievietēm vai 65 gadus veciem vai vecākiem pacientiem.
Dažiem pacientiem fenofibrāta un simvastatīna (Cholib aktīvās vielas) lietošanas laikā ir novērotas šādas nopietnas blakusparādības:
• paaugstinātas jutības (alerģiskas) reakcijas ietver: sejas, mēles un rīkles pietūkums, kas var izraisīt apgrūtinātu elpošanu (angioedēma) (reti);
• nopietna alerģiska reakcija, kas var apgrūtināt elpošanu, vai reibonis (anafilakse) (ļoti reti); • paaugstinātas jutības pret Cholib reakcijas ar tādiem simptomiem kā sāpīgas locītavas vai to
iekaisums, asinsvadu iekaisums, neparasta zilumu veidošanās, ādas bojājumi un pietūkums, nātrene, ādas jutīgums pret sauli, drudzis, sarkšana, elpas trūkums un slikta pašsajūta, simptomi, kas līdzinās sarkanajai vilkēdei (ieskaitot izsitumus, locītavu saslimšanas un ietekmi uz leikocītiem); • muskuļu krampji vai sāpes, jutīgums vai vājums; tas var liecināt par muskuļu iekaisumu vai sairšanu, kas var izraisīt nieru bojājumus un pat nāvi; • sāpes vēderā; tas var liecināt par aizkuņģa dziedzera iekaisumu (pankreatīts); • sāpes krūtīs un elpas trūkums; tas var liecināt par asins recekļiem plaušās (plaušu embolija); • sāpes kājās, to apsārtums vai pietūkums; tas var liecināt par asins recekļiem kājā (dziļo vēnu tromboze); • dzeltena āda un acu baltumi (dzelte) vai paaugstināts aknu enzīmu līmenis; tas var liecināt par aknu iekaisumu (hepatīts un aknu mazspēja); • ādas paaugstināts jutīgums pret saules stariem, saules gaismas spuldzēm un solāriju gaismu.
Ja novērojat kādu no iepriekš minētajām nopietnām blakusparādībām, nekavējoties pārtrauciet lietot Cholib un pastāstiet par to savam ārstam vai dodieties uz tuvākās slimnīcas neatliekamās palīdzības nodaļu, jo Jums, iespējams, ir nepieciešama steidzama medicīniskā palīdzība.
58

Dažiem pacientiem Cholib (fenofibrāts un simvastatīns) lietošanas laikā ir novērotas tālāk minētās blakusparādības.
Ļoti bieži sastopamas blakusparādības (var ietekmēt vairāk nekā 1 no 10 cilvēkiem):
• paaugstināts kreatinīna (caur nierēm izdalīta viela) līmenis asinīs; • paaugstināts homocisteīna līmenis asinīs (asinīs esošs pārmērīgs aminoskābes daudzums, kas ir
saistīts ar paaugstinātu koronārās sirds slimības, insulta un perifēro asinsvadu slimības risku, lai gan cēloņsakarība nav noskaidrota).
Bieži sastopamas blakusparādības (var ietekmēt līdz 1 no 10 cilvēkiem):
• palielināts trombocītu skaits; • paaugstināti aknu funkcionālo asins testu rezultāti (transmināzes); • gremošanas traucējumi (sāpes vēderā, nelabums, vemšana, caureja un flatulence); • augšējo elpceļu infekcija.
Retāk sastopamas blakusparādības (var ietekmēt līdz 1 no 100 cilvēkiem):
• muskuļu darbības traucējumi; • žultsakmeņi; • izsitumi, nieze, sarkani plankumi uz ādas; • galvassāpes; • apgrūtināta dzimumdzīve.
Reti sastopamas blakusparādības (var ietekmēt līdz 1 no 1000 cilvēkiem):
• pazemināts sarkano asinsķermenīšu skaits (anēmija); • roku vai kāju nejutīgums vai vājums; • dezorientācija; • reibonis; • izteikta noguruma sajūta (astēnija); • urīnvielas (viela, kas izdalās nierēs) līmeņa paaugstināšanās, ko uzrāda testu rezultāti; • gamma-glutamiltransferāzes (viela, kas izdalās aknās) līmeņa paaugstināšanās, ko uzrāda testu
rezultāti; • sārmainās fosfatāzes (viela, kas izdalās žultsceļos) līmeņa paaugstināšanās, ko uzrāda testu
rezultāti; • kreatinīna fosfokināzes (viela, kas izdalās muskuļos) līmeņa paaugstināšanās, ko uzrāda testu
rezultāti; • hemoglobīna (asinīs transportē skābekli) līmeņa un balto asinsķermenīšu skaita pazemināšanās,
ko uzrāda testu rezultāti; • miega traucējumi; • atmiņas traucējumi vai zudums; • matu izkrišana; • aizcietējums; • dispepsija.
Ir saņemti ziņojumi arī par šādām blakusparādībām, bet to biežumu pēc pieejamiem datiem nevar noteikt (biežums nav zināms):
• smagi alerģiski ādas izsitumi ar čūlām; • žultsakmeņu izraisītas komplikācijas, piemēram, žultsvados esošo akmeņu izraisītas kolikas,
žultsvadu vai žultspūšļa infekcija; • cukura diabēts; • erektilā disfunkcija;
59

• nomāktības sajūta; • miega traucējumi, tostarp nakts murgi; • īpaša plaušu slimība, kuru pavada apgrūtina elpošana (sauc par intersticiālu plaušu slimību); • pastāvīgs muskuļu vājums; • glikozilētā hemoglobīna un glikozes līmeņa asinīs paaugstināšanās (glikozes līmeņa asinīs
kontroles marķieri cukura diabēta gadījumā), ko uzrāda testu rezultāti.
Ziņošana par blakusparādībām
Ja Jums rodas jebkādas blakusparādības, konsultējieties ar ārstu vai farmaceitu. Tas attiecas arī uz iespējamajām blakusparādībām, kas nav minētas šajā instrukcijā. Jūs varat ziņot par blakusparādībām arī tieši, izmantojot V pielikumā minēto nacionālās ziņošanas sistēmas kontaktinformāciju. Ziņojot par blakusparādībām, Jūs varat palīdzēt nodrošināt daudz plašāku informāciju par šo zāļu drošumu.
5. Kā uzglabāt Cholib
Uzglabāt šīs zāles bērniem neredzamā un nepieejamā vietā.
Nelietot Cholib pēc derīguma termiņa beigām, kas norādīts uz kastītes un blistera pēc “Der. līdz:”/“EXP”. Derīguma termiņš attiecas uz norādītā mēneša pēdējo dienu.
Uzglabāt temperatūrā līdz 30°C.
Neizmetiet zāles kanalizācijā vai sadzīves atkritumos. Vaicājiet farmaceitam, kā izmest zāles, kuras vairs nelietojat. Šie pasākumi palīdzēs aizsargāt apkārtējo vidi.
6. Iepakojuma saturs un cita informācija
Ko Cholib satur
Aktīvās vielas ir fenofibrāts un simvastatīns. Katra apvalkotā tablete satur 145 mg fenofibrāta un 20 mg simvastatīna.
Šīs zāles satur mazāk nekā 1 mmol (23 mg) nātrija vienā tabletē, būtībā tās ir “nātriju nesaturošas”.
Citas sastāvdaļas ir:
Tabletes kodols: butilhidroksianizols (E320), laktozes monohidrāts, nātrija laurilsulfāts, preželatinizēta ciete (kukurūzas), nātrija dokuzāts, saharoze, citronskābes monohidrāts (E330), hipromeloze (E464), krospovidons (E1202), magnija stearāts (E572), silīciju saturoša mikrokristāliska celuloze (sastāv no mikrokristāliskās celulozes un koloidālā bezūdens silīcija dioksīda), askorbīnskābe (E300).
Tabletes apvalks: Daļēji hidrolizēts poli(vinil)spirts (E1203), titāna dioksīds (E171), talks (E553b), lecitīns (iegūts no sojas pupiņām (E322)), ksantāna sveķi (E415), sarkanais dzelzs oksīds (E172), dzeltenais dzelzs oksīds (E172), saulrieta dzeltenais FCF (E110).
Cholib ārējais izskats un iepakojums
Apvalkotā tablete (tablete) ir ovāla, abpusēji izliekta, dzeltenbrūna, 19,3 x 9,3 mm tablete ar slīpām malām un iespiedumu 145/20 vienā pusē un Abbott logo otrā pusē.
Tabletes ir pieejamas kartona kastītēs ar blisteriem, kas satur 10, 30 vai 90 tabletes.
60

Visi iepakojuma lielumi tirgū var nebūt pieejami.
Reģistrācijas apliecības īpašnieks un ražotājs
Reģistrācijas apliecības īpašnieks: Mylan IRE Healthcare Ltd, Unit 35/36 Grange Parade, Baldoyle Industrial Estate, Dublin 13 – Īrija.
Ražotājs: Mylan Laboratories SAS, Route de Belleville - Lieu-dit Maillard, 01400 Châtillon-surChalaronne - Francija.

Lai saņemtu papildu informāciju par šīm zālēm, lūdzam sazināties ar reģistrācijas apliecības īpašnieka vietējo pārstāvniecību:

België/Belgique/Belgien Mylan EPD sprl-bvba Tel/Tél: + 32 2 658 61 00

Ireland Mylan IRE Healthcare Ltd Tel: +44 (0) 1707 853000

Norge Mylan Healthcare Norge AS Tlf: + 47 66 75 33 00

България Майлан ЕООД Teл.: + 359 2 4455 400

Ísland Icepharma hf. Sími: +354 540 8000

Österreich BGP Products Ges.m.b.H. Tel: + 43 1 891 24 -0

Česká republika BGP Products Czech Republic s.r.o Tel: +420 222 004 400

Italia Mylan Italia S.r.l.Tel: + 39 (0) 2 61246921

Polska Mylan Healthcare Sp. z o.o. Tel: +48 22 546 64 00

Danmark BGP Products ApS Tlf: + 45 28 11 69 32

Κύπρος Βαρνάβας Χατζηπαναγής Λτδ (Varnavas Hadjipanayis Ltd) Τηλ: +357 22207700

Portugal BGP Products, Unipessoal, Lda. Tel : +351 214 127 256

Deutschland Mylan Healthcare GmbH Tel: +49 511 4754 3400

Latvija BGP Products SIA Tel: + 371 67 605 580

România BGP Products S.R.L. Tel: +40 372 579 000

Eesti BGP Products Switzerland GmbH Eesti filiaal Tel: + 372 6363052

Lietuva BGP Products UAB Tel: +370 52 051 288

Slovenija GSP Proizvodi d.o.o. Tel: + 386 (0)123 63 180

Ελλάδα BGP ΠΡΟΪΟΝΤΑ Μ.Ε.Π.Ε. Τηλ.: +30 210 9891 777

Luxembourg/Luxemburg Mylan EPD sprl-bvba Tel/Tél: + 32 2 658 6100

Slovenská republika BGP Products s.r.o. Tel: +421 2 40 20 38 00

España Mylan pharmaceuticals S.L. +34 91 669 93 00

Magyarország Mylan EPD Kft Tel: +36 1 465 2100

Suomi/Finland Mylan Finland Oy Puh/Tel: +358 20 720 9555

France Mylan Medical SAS Tél: + 33 (0)1 56 64 10 70

Malta Galepharma Ltd. Tel: +356-21-22 14 22

Sverige BGP Products AB Tel: +46 8 555 227 07

Hrvatska Mylan Hrvatska d.o.o. Tel: + 385 (0)1 2350 599

Nederland Mylan Healthcare B.V. Tel: +31 (0)20 426 33 00

United Kingdom Mylan Products Ltd Tel: +44 (0) 170 785 3000

61

Šī lietošanas instrukcija pēdējo reizi pārskatīta {MM/GGGG}. Citi informācijas avoti Sīkāka informācija par šīm zālēm ir pieejama Eiropas Zāļu aģentūras tīmekļa vietnē http://www.ema.europa.eu.
62

Lietošanas instrukcija: informācija lietotājam
Cholib 145 mg/40 mg apvalkotās tabletes
Fenofibrate/Simvastatin
Pirms zāļu lietošanas uzmanīgi izlasiet visu instrukciju, jo tā satur Jums svarīgu informāciju.
• Saglabājiet šo instrukciju! Iespējams, ka vēlāk to vajadzēs pārlasīt. • Ja Jums rodas jebkādi jautājumi, vaicājiet ārstam vai farmaceitam. • Šīs zāles ir parakstītas tikai Jums. Nedodiet tās citiem. Tās var nodarīt ļaunumu pat tad, ja šiem
cilvēkiem ir līdzīgas slimības pazīmes. • Ja Jums rodas jebkādas blakusparādības, konsultējieties ar ārstu vai farmaceitu. Tas attiecas arī
uz iespējamām blakusparādībām, kas nav minētas šajā instrukcijā.
Šajā instrukcijā varat uzzināt:
1. Kas ir Cholib un kādam nolūkam to lieto 2. Kas Jums jāzina pirms Cholib lietošanas 3. Kā lietot Cholib 4. Iespējamās blakusparādības 5. Kā uzglabāt Cholib 6. Iepakojuma saturs un cita informācija
1. Kas ir Cholib un kādam nolūkam to lieto
Cholib satur divas atšķirīgas aktīvās vielas: fenofibrātu (pieder zāļu grupai, ko sauc par “fibrātiem”) un simvastatīnu (pieder zāļu grupai, ko sauc par “statīniem”). Tās abas izmanto, lai samazinātu kopējā holesterīna, “sliktā” (ZBL) holesterīna un taukvielu, ko sauc par triglicerīdiem, līmeni asinīs. Turklāt tās abas arī paaugstina “labā” (ABL) holesterīna līmeni asinīs.
Kas Jums būtu jāzina par holesterīnu un triglicerīdiem?
Holesterīns ir viena no vairākām asinīs esošajām taukvielām. Kopējo holesterīnu veido galvenokārt ZBL un ABL holesterīns.
ZBL holesterīnu bieži dēvē par “slikto” holesterīnu, jo tas var uzkrāties uz artēriju sieniņām un veidot aplikumu. Laika gaitā šī aplikuma uzkrāšanās var izraisīt artēriju aizsprostošanos.
ABL holesterīnu bieži dēvē par “labo” holesterīnu, jo tas palīdz neļaut “sliktajam” holesterīnam uzkrāties artērijās un aizsargā pret sirds slimībām.
Triglicerīdi ir vēl viena asinīs esoša taukviela. Tie var paaugstināt sirds slimību risku.
Lielākajai daļai cilvēku sākumā nenovēro holesterīna vai triglicerīdu līmeņa izmaiņas pazīmes. Ārsts var noteikt lipīdu līmeni ar vienkāršu asins analīzi. Regulāri apmeklējiet ārstu, lai sekotu savam lipīdu līmenim.
Cholib lieto pieaugušiem pacientiem ar augstu risku tādiem notikumiem kā infarkts vai insults, kam asinīs ir paaugstināts veida tauku (triglicerīdu un ABL holesterīna) līmenis. Tas tiek izmantots, lai pazeminātu triglicerīdu līmeni un paaugstinātu “labā” holesterīna (ABL holesterīna) līmeni asinīs, pacientiem, kam “sliktā” holesterīna (ZBL holesterīna) līmenis jau tiek kontrolēts ar simvastatīnu 40 mg.
Cholib terapijas laikā ir jāturpina ievērot zema taukvielu satura diēta un citi pasākumi (piemēram, fiziskās aktivitātes, ķermeņa svara samazināšana).
63

2. Kas Jums jāzina pirms Cholib lietošanas
Nelietojiet Cholib šādos gadījumos:
• Ja Jums ir alerģija pret fenofibrātu vai simvastatīnu vai kādu citu (6. punktā minēto) Cholib sastāvdaļu;
• Ja Jums ir alerģija pret zemesriekstiem, zemesriekstu eļļu, sojas lecitīnu vai ar citu zāļu lietošanu saistītām vielām,
• Ja Jums zāļu lietošanas laikā ir bijušas paaugstinātas jutības reakcijas vai ādas bojājumi saules vai UV staru iedarbībā (šīs zāles satur citus fibrātus un pretiekaisuma zāles, ko sauc par “ketoprofēnu”);
• Ja Jums ir aknu vai žultspūšļa darbības traucējumi; • Ja Jums ir pankreatīts (iekaisis aizkuņģa dziedzeris, kas rada sāpes vēderā), kuru nav izraisījis
augsts tauku līmenis asinīs; • Ja Jums ir vidēji smagi vai smagi nieru darbības traucējumi; • Ja Jums ir bijuši muskuļu darbības traucējumi ārstēšanas, lai samazinātu tauku līmeni asinīs,
laikā, izmantojot vai nu šo zāļu aktīvo vielu vai citus statīnus, kuras sauc par “statīniem” (piemēram, atorvastatīns, pravastatīns vai rosuvastatīns) vai “fibrātiem” (piemēram, bezafibrāts vai gemfibrozils); • Ja Jūs jau lietojat šādas zāles:  danazols (mākslīgi radīts hormons, ko lieto endometriozes ārstēšanai);  ciklosporīns (zāles, ko pacienti bieži lieto pēc orgānu transplantācijas);  itrakonazols, ketokonazols, flukonazols vai posakonazols (zāles sēnīšu infekcijas
ārstēšanai);  HIV proteāzes inhibitori, piemēram, indinavīrs, nelfinavīrs, ritonavīrs un sakvinavīrs
(zāles HIV infekcijas un AIDS ārstēšanai);  eritromicīns, klaritromicīns vai telitromicīns (zāles bakteriālas infekcijas ārstēšanai);  nefazodons (zāles depresijas ārstēšanai);  amiodarons (zāles neregulāras sirdsdarbības ārstēšanai) vai verapamils (zāles
paaugstināta asinsspiediena, ar sirds slimību saistītu sāpju krūtīs vai citu sirds slimību simptomu ārstēšanai);  pretvīrusa līdzekli C hepatīta ārstēšanai, piemēram, elbasvīru, grazoprevīru, glecaprevīru vai pibrentasvīru (lieto C hepatīta vīrusa infekcijas ārstēšanai); • Ja Jūs jau ārstē un terapija tiek turpināta, izmantojot šādas zāles:  fibrāts (piemēram, gemfibrozils);  statīns (zāles tauku līmeņa asinīs pazemināšanai, piemēram, simvastatīns, atorvastatīns); • Ja Jūs esat jaunāks par 18 gadiem; • Ja Jūs esat grūtniece vai barojat bērnu ar krūti.
Nelietojiet Cholib, ja iepriekšminētie nosacījumi attiecas uz Jums. Neskaidrību gadījumā vaicājiet ārstam vai farmaceitam.
Brīdinājumi un piesardzība lietošanā
Pirms Cholib lietošanas konsultējieties ar ārstu vai farmaceitu šādos gadījumos: • ja Jums ir pavājināta vairogdziedzera darbība (hipotireoze); • ja Jums ir plānota operācija; iespējams, ka Cholib Jums uz laiku ir jāpārtrauc lietot; • ja Jūs pārmērīgi lietojat alkoholu (vairāk nekā 21 vienība (210 ml) tīra etilspirta nedēļā); • ja Jums ir sāpes krūtīs un elpas trūkums; tas var liecināt par asins recekļiem plaušās (plaušu
embolija); • ja Jums ir smagas pakāpes plaušu slimība; • ja Jums ir nieru slimība; • ja Jums vai Jūsu ģimenes locekļiem ir iedzimti muskuļu darbības traucējumi;
64

• ja lietojat vai pēdējo 7 dienu laikā esat lietojis vai saņēmis zāles, ko sauc par fuzidīnskābi (zāles pret bakteriālu infekciju);
• ja lietojat pretvīrusa līdzekli C hepatīta ārstēšanai, piemēram, elbasvīru vai grazoprevīru (lieto C hepatīta vīrusa infekcijas ārstēšanai).
Ja iepriekš minētie nosacījumi attiecas uz Jums, pirms Cholib lietošanas konsultējieties ar ārstu vai farmaceitu. Neskaidrību gadījumā vaicājiet ārstam vai farmaceitam.
Pastāstiet ārstam vai farmaceitam, ja Jums ir pastāvīgs muskuļu vājums. Šī stāvokļa diagnostikai un ārstēšanai var būt vajadzīgi papildu izmeklējumi un zāles.
Pirms Cholib lietošanas uzsākšanas ārstam ir jāveic asins analīzes. Tās ir nepieciešamas, lai pārbaudītu Jūsu aknu darbību.
Ārsts var nozīmēt Jums veikt asins analīzes arī, lai pārbaudītu aknu darbību pēc Cholib terapijas uzsākšanas.
Ja Jums ir cukura diabēts vai pastāv cukura diabēta attīstības risks, kamēr lietosiet šīs zāles, ārsts Jūs rūpīgi uzraudzīs. Jums var pastāvēt diabēta attīstīšanās risks ja Jums ir augsts cukura un tauku līmenis asinīs, ir palielināts ķermeņa svars un paaugstināts asinsspiediens.
Pirms un pēc terapijas uzsākšanas ārsts var nozīmēt veikt asins analīzes, lai pārbaudītu muskuļu darbību.
Bērni un pusaudži
Cholib nedrīkst lietot bērni un pusaudži (vecumā līdz 18 gadiem).
Citas zāles un Cholib
Jo īpaši svarīgi ir pastāstīt ārstam vai farmaceitam par visām zālēm, kuras lietojat vai pēdējā laikā esat lietojis vai, iespējams, lietosiet. Tas attiecas arī uz zālēm, ko var iegādāties bez receptes, tostarp ārstniecības augu preparātiem.
Pastāstiet ārstam vai farmaceitam, ja lietojat kādas no šādām zālēm:
 danazols (mākslīgi radīts hormons, ko lieto endometriozes ārstēšanai);  ciklosporīns (zāles, ko pacienti bieži lieto pēc orgānu transplantācijas);  itrakonazols, ketokonazols, flukonazols vai posakonazols (zāles sēnīšu infekcijas
ārstēšanai);  HIV proteāzes inhibitori, piemēram, indinavīrs, nelfinavīrs, ritonavīrs un
sakvinavīrs (zāles HIV infekcijas un AIDS ārstēšanai);  elbasvīrs, grazoprevīrs, glecaprevīrs vai pibrentasvīrs (lieto C hepatīta vīrusa infekcijas
ārstēšanai);  eritromicīns, klaritromicīns vai telitromicīns (zāles bakteriālas infekcijas ārstēšanai);  nefazodons (zāles depresijas ārstēšanai);  amiodarons (zāles neregulāras sirdsdarbības ārstēšanai) vai verapamils (zāles
paaugstināta asinsspiediena, ar sirds slimību saistītu sāpju krūtīs vai citu sirds slimību simptomu ārstēšanai);  fibrāts (piemēram, fenofibrāts, gemfibrozils);  statīns (piemēram, simvastatīns, atorvastatīns).
Nelietojiet Cholib, ja iepriekš minētie nosacījumi attiecas uz Jums. Neskaidrību gadījumā vaicājiet ārstam vai farmaceitam.
65

Jo īpaši informējiet ārstu vai farmaceitu, ja lietojat kādas no šādām zālēm (Cholib lietošana kopā ar šīm zālēm var paaugstināt muskuļu darbības traucējumu attīstības risku):
• lielas devas niacīna (nikotīnskābes), vismaz 1 grams dienā, lietošana vai ārstēšana, iekļaujot niacīnu (zāles tauku līmeņa asinīs pazemināšanai);
• kolhicīns (zāles podagras ārstēšanai).
Nelietojiet fuzidīnskābi (zāles pret bakteriālām infekcijām), kamēr lietojat šīs zāles.
Tāpat kā iepriekš minēto zāļu gadījumā pastāstiet ārstam vai farmaceitam par visām šādām zālēm, kuras lietojat, pēdējā laikā esat lietojis vai, iespējams, lietosiet:
• antikoagulanti, piemēram, varfarīns, fluindions, fenprokumons vai acenokumarols (zāles aizkavē asins recekļu veidošanos);
• pioglitazons (īpaša zāļu grupa cukura diabēta ārstēšanai); • rifampicīns (zāles, ko lieto tuberkulozes ārstēšanai).
Ja iepriekš minētie nosacījumi attiecas uz Jums, pirms Cholib lietošanas konsultējieties ar ārstu vai farmaceitu. Neskaidrību gadījumā vaicājiet ārstam vai farmaceitam.
Cholib kopā ar uzturu
Greipfrūtu sula satur vienu vai divus komponentus, kas maina Jūsu organisma reakciju uz Cholib. Nelietojiet greipfrūtu sulu Cholib terapijas laikā, jo tā var paaugstināt muskuļu darbības traucējumu attīstības risku.
Grūtniecība un barošana ar krūti
• Nelietojiet Cholib, ja esat grūtniece, cenšaties, lai iestājas grūtniecība, vai Jums šķiet, ka varētu būt iestājusies grūtniecība. Ja grūtniecība iestājas Cholib lietošanas laikā, nekavējoties pārtrauciet lietot zāles un sazinieties ar savu ārstu.
• Nelietojiet Cholib, ja barojat bērnu ar krūti vai plānojat to darīt, jo nav zināms, vai zāles izdalās mātes pienā.
Ja Jūs esat grūtniece vai barojat bērnu ar krūti, ja domājat, ka Jums varētu būt grūtniecība vai plānojat grūtniecību, pirms šo zāļu lietošanas konsultējieties ar ārstu vai farmaceitu.
Transportlīdzekļu vadīšana un mehānismu apkalpošana
Nav sagaidāms, ka Cholib lietošana ietekmēs spēju vadīt transportlīdzekli vai apkalpot mehānismus. Tomēr jāņem vērā, ka dažiem cilvēkiem pēc Cholib lietošanas var rasties reibonis.
Svarīga informācija par kādu no Cholib sastāvdaļām
Cholib satur cukuru veidus, ko sauc par laktozi un saharozi. Ja Jūsu ārsts ir teicis, ka Jums ir kāda cukura nepanesība, pirms šo zāļu lietošanas konsultējieties ar savu ārstu. Cholib satur sojas lecitīnu. Nelietojiet Cholib, ja Jums ir alerģija pret zemesriekstiem, soju vai zemesriekstu eļļu.
3. Kā lietot Cholib
Vienmēr lietojiet šīs zāles tieši tā, kā ārsts vai farmaceits Jums teicis. Neskaidrību gadījumā vaicājiet ārstam vai farmaceitam.
Atkarībā no Jūsu veselības stāvokļa pašreizējās ārstēšanas un individuālā riska statusa ārsts noteiks Jums atbilstošā stipruma zāles.
66

Parastā deva ir viena tablete dienā. Jūs varat lietot Cholib ēšanas laikā vai neatkarīgi no ēdienreizēm. Norijiet tableti, uzdzerot glāzi ūdens. Tabletes nedrīkst sasmalcināt vai sakošļāt.
Cholib lietošanas laikā Jums ir jāturpina ievērot zema tauku satura diēta un citi pasākumi (piemēram, fiziskās aktivitātes, ķermeņa svara samazināšana).
Ja esat lietojis Cholib vairāk nekā noteikts
Ja esat lietojis Cholib vairāk, nekā noteikts vai kāds cits ir lietojis Jūsu zāles, pastāstiet savam ārstam vai farmaceitam vai sazinieties ar tuvāko slimnīcu.
Ja esat aizmirsis lietot Cholib
Nelietojiet dubultu devu, lai aizvietotu aizmirsto tableti. Lietojiet nākamo devu ierastajā laikā nākamajā dienā. Ja Jums rodas neskaidrības, konsultējieties ar ārstu vai farmaceitu.
Ja Jums ir kādi jautājumi par šo zāļu lietošanu, jautājiet savam ārstam vai farmaceitam.
4. Iespējamās blakusparādības
Tāpat kā visas zāles, Cholib var izraisīt blakusparādības, kaut arī ne visiem tās izpaužas.
• Neizskaidrojamas muskuļu sāpes, jutīgums vai vājums var liecināt par muskuļu sairšanu. Tāpēc, ja Jūs novērojat šos simptomus, nekavējoties sazinieties ar savu ārstu. Tas ir jādara tāpēc, ka retos gadījumos ir novēroti nopietni muskuļu darbības traucējumi, tostarp muskuļu sairšana, kas izraisa nieru bojājumus un ļoti retos gadījumos – nāvi. Salīdzinot tikai ar fibrāta vai statīna lietošanu, abu šo zāļu lietošana kopā Cholib veidā paaugstina muskuļu sairšanas risku. Risks ir vēl augstāks sievietēm vai 65 gadus veciem vai vecākiem pacientiem.
Dažiem pacientiem fenofibrāta un simvastatīna (Cholib aktīvās vielas) lietošanas laikā ir novērotas šādas nopietnas blakusparādības:
• paaugstinātas jutības (alerģiskas) reakcijas ietver: sejas, mēles un rīkles pietūkums, kas var izraisīt apgrūtinātu elpošanu (angioedēma) (reti);
• nopietna alerģiska reakcija, kas var apgrūtināt elpošanu, vai reibonis (anafilakse) (ļoti reti); • paaugstinātas jutības pret Cholib reakcijas ar tādiem simptomiem kā sāpīgas locītavas vai to
iekaisums, asinsvadu iekaisums, neparasta zilumu veidošanās, ādas bojājumi un pietūkums, nātrene, ādas jutīgums pret sauli, drudzis, sarkšana, elpas trūkums un slikta pašsajūta, simptomi, kas līdzinās sarkanajai vilkēdei (ieskaitot izsitumus, locītavu saslimšanas un ietekmi uz leikocītiem); • muskuļu krampji vai sāpes, jutīgums vai vājums; tas var liecināt par muskuļu iekaisumu vai sairšanu, kas var izraisīt nieru bojājumus un pat nāvi; • sāpes vēderā; tas var liecināt par aizkuņģa dziedzera iekaisumu (pankreatīts); • sāpes krūtīs un elpas trūkums; tas var liecināt par asins recekļiem plaušās (plaušu embolija); • sāpes kājās, to apsārtums vai pietūkums; tas var liecināt par asins recekļiem kājā (dziļo vēnu tromboze); • dzeltena āda un acu baltumi (dzelte) vai paaugstināts aknu enzīmu līmenis; tas var liecināt par aknu iekaisumu (hepatīts un aknu mazspēja); • ādas paaugstināts jutīgums pret saules stariem, saules gaismas spuldzēm un solāriju gaismu.
Ja novērojat kādu no iepriekš minētajām nopietnām blakusparādībām, nekavējoties pārtrauciet lietot Cholib un pastāstiet par to savam ārstam vai dodieties uz tuvākās slimnīcas neatliekamās palīdzības nodaļu, jo Jums, iespējams, ir nepieciešama steidzama medicīniskā palīdzība.
67

Dažiem pacientiem Cholib (fenofibrāts un simvastatīns) lietošanas laikā ir novērotas tālāk minētās blakusparādības.
Ļoti bieži sastopamas blakusparādības (var ietekmēt vairāk nekā 1 no 10 cilvēkiem):
• paaugstināts kreatinīna (caur nierēm izdalīta viela) līmenis asinīs; • paaugstināts homocisteīna līmenis asinīs (asinīs esošs pārmērīgs aminoskābes daudzums, kas ir
saistīts ar paaugstinātu koronārās sirds slimības, insulta un perifēro asinsvadu slimības risku, lai gan cēloņsakarība nav noskaidrota).
Bieži sastopamas blakusparādības (var ietekmēt līdz 1 no 10 cilvēkiem):
• palielināts trombocītu skaits; • paaugstināti aknu funkcionālo asins testu rezultāti (transmināzes); • gremošanas traucējumi (sāpes vēderā, nelabums, vemšana, caureja un flatulence); • augšējo elpceļu infekcija.
Retāk sastopamas blakusparādības (var ietekmēt līdz 1 no 100 cilvēkiem):
• muskuļu darbības traucējumi; • žultsakmeņi; • izsitumi, nieze, sarkani plankumi uz ādas; • galvassāpes; • apgrūtināta dzimumdzīve.
Reti sastopamas blakusparādības (var ietekmēt līdz 1 no 1000 cilvēkiem):
• pazemināts sarkano asinsķermenīšu skaits (anēmija); • roku vai kāju nejutīgums vai vājums; • dezorientācija; • reibonis; • izteikta noguruma sajūta (astēnija); • urīnvielas (viela, kas izdalās nierēs) līmeņa paaugstināšanās, ko uzrāda testu rezultāti; • gamma-glutamiltransferāzes (viela, kas izdalās aknās) līmeņa paaugstināšanās, ko uzrāda testu
rezultāti; • sārmainās fosfatāzes (viela, kas izdalās žultsceļos) līmeņa paaugstināšanās, ko uzrāda testu
rezultāti; • kreatinīna fosfokināzes (viela, kas izdalās muskuļos) līmeņa paaugstināšanās, ko uzrāda testu
rezultāti; • hemoglobīna (asinīs transportē skābekli) līmeņa un balto asinsķermenīšu skaita pazemināšanās,
ko uzrāda testu rezultāti; • miega traucējumi; • atmiņas traucējumi vai zudums; • matu izkrišana; • aizcietējums; • dispepsija.
Ir saņemti ziņojumi arī par šādām blakusparādībām, bet to biežumu pēc pieejamiem datiem nevar noteikt (biežums nav zināms):
• smagi alerģiski ādas izsitumi ar čūlām; • žultsakmeņu izraisītas komplikācijas, piemēram, žultsvados esošo akmeņu izraisītas kolikas,
žultsvadu vai žultspūšļa infekcija; • cukura diabēts;
68

• erektilā disfunkcija; • nomāktības sajūta; • miega traucējumi, tostarp nakts murgi; • īpaša plaušu slimība, kuru pavada apgrūtina elpošana (sauc par intersticiālu plaušu slimību); • pastāvīgs muskuļu vājums; • glikozilētā hemoglobīna un glikozes līmeņa asinīs paaugstināšanās (glikozes līmeņa asinīs
kontroles marķieri cukura diabēta gadījumā), ko uzrāda testu rezultāti.
Ziņošana par blakusparādībām
Ja Jums rodas jebkādas blakusparādības, konsultējieties ar ārstu vai farmaceitu. Tas attiecas arī uz iespējamajām blakusparādībām, kas nav minētas šajā instrukcijā. Jūs varat ziņot par blakusparādībām arī tieši, izmantojot V pielikumā minēto nacionālās ziņošanas sistēmas kontaktinformāciju. Ziņojot par blakusparādībām, Jūs varat palīdzēt nodrošināt daudz plašāku informāciju par šo zāļu drošumu.
5. Kā uzglabāt Cholib
Uzglabāt šīs zāles bērniem neredzamā un nepieejamā vietā. Nelietot Cholib pēc derīguma termiņa beigām, kas norādīts uz kastītes un blistera pēc “Der. līdz:”/“EXP”. Derīguma termiņš attiecas uz norādītā mēneša pēdējo dienu.
Uzglabāt temperatūrā līdz 30°C.
Neizmetiet zāles kanalizācijā vai sadzīves atkritumos. Vaicājiet farmaceitam, kā izmest zāles, kuras vairs nelietojat. Šie pasākumi palīdzēs aizsargāt apkārtējo vidi.
6. Iepakojuma saturs un cita informācija
Ko Cholib satur
Aktīvās vielas ir fenofibrāts un simvastatīns. Katra apvalkotā tablete satur 145 mg fenofibrāta un 40 mg simvastatīna.
Šīs zāles satur mazāk nekā 1 mmol (23 mg) nātrija vienā tabletē, būtībā tās ir “nātriju nesaturošas”.
Citas sastāvdaļas ir:
Tabletes kodols: butilhidroksianizols (E320), laktozes monohidrāts, nātrija laurilsulfāts, preželatinizēta ciete (kukurūzas), nātrija dokuzāts, saharoze, citronskābes monohidrāts (E330), hipromeloze (E464), krospovidons (E1202), magnija stearāts (E572), silīciju saturoša mikrokristāliska celuloze (sastāv no mikrokristāliskās celulozes un koloidālā bezūdens silīcija dioksīda), askorbīnskābe (E300).
Tabletes apvalks: Daļēji hidrolizēts poli(vinil)spirts (E1203), titāna dioksīds (E171), talks (E553b), lecitīns (iegūts no sojas pupiņām (E322)), ksantāna sveķi (E415), sarkanais dzelzs oksīds (E172).
Cholib ārējais izskats un iepakojums
Apvalkotā tablete (tablete) ir ovāla, abpusēji izliekta, ķieģeļsarkana, 19,3 x 9,3 mm tablete ar slīpām malām un iespiedumu 145/40 vienā pusē un Abbott logo otrā pusē.
Tabletes ir pieejamas kartona kastītēs ar blisteriem, kas satur 10, 30 vai 90 tabletes.
Visi iepakojuma lielumi tirgū var nebūt pieejami.
69

Reģistrācijas apliecības īpašnieks un ražotājs
Reģistrācijas apliecības īpašnieks: Mylan IRE Healthcare Ltd, Unit 35/36 Grange Parade, Baldoyle Industrial Estate, Dublin 13 – Īrija.
Ražotājs: Mylan Laboratories SAS, Route de Belleville - Lieu-dit Maillard, 01400 Châtillon-surChalaronne - Francija.

Lai saņemtu papildu informāciju par šīm zālēm, lūdzam sazināties ar reģistrācijas apliecības īpašnieka vietējo pārstāvniecību:

België/Belgique/Belgien Mylan EPD sprl-bvba Tel/Tél: + 32 2 658 61 00

Ireland Mylan IRE Healthcare Ltd Tel: +44 (0) 1707 853000

Norge Mylan Healthcare Norge AS Tlf: + 47 66 75 33 00

България Майлан ЕООД Teл.: + 359 2 4455 400

Ísland Icepharma hf. Sími: +354 540 8000

Österreich BGP Products Ges.m.b.H. Tel: + 43 1 891 24 -0

Česká republika BGP Products Czech Republic s.r.o Tel: +420 222 004 400

Italia Mylan Italia S.r.l.Tel: + 39 (0) 2 61246921

Polska Mylan Healthcare Sp. z o.o. Tel: +48 22 546 64 00

Danmark BGP Products ApS Tlf: + 45 28 11 69 32

Κύπρος Βαρνάβας Χατζηπαναγής Λτδ (Varnavas Hadjipanayis Ltd) Τηλ: +357 22207700

Portugal BGP Products, Unipessoal, Lda. Tel : +351 214 127 256

Deutschland Mylan Healthcare GmbH Tel: +49 511 4754 3400

Latvija BGP Products SIA Tel: + 371 67 605 580

România BGP Products S.R.L. Tel: +40 372 579 000

Eesti BGP Products Switzerland GmbH Eesti filiaal Tel: + 372 6363052

Lietuva BGP Products UAB Tel: +370 52 051 288

Slovenija GSP Proizvodi d.o.o. Tel: + 386 (0)123 63 180

Ελλάδα BGP ΠΡΟΪΟΝΤΑ Μ.Ε.Π.Ε. Τηλ.: +30 210 9891 777

Luxembourg/Luxemburg Mylan EPD sprl-bvba Tel/Tél: + 32 2 658 6100

Slovenská republika BGP Products s.r.o. Tel: +421 2 40 20 38 00

España Mylan pharmaceuticals S.L. +34 91 669 93 00

Magyarország Mylan EPD Kft Tel: +36 1 465 2100

Suomi/Finland Mylan Finland Oy Puh/Tel: +358 20 720 9555

France Mylan Medical SAS Tél: + 33 (0)1 56 64 10 70

Malta Galepharma Ltd. Tel: +356-21-22 14 22

Sverige BGP Products AB Tel: +46 8 555 227 07

Hrvatska Mylan Hrvatska d.o.o. Tel: + 385 (0)1 2350 599

Nederland Mylan Healthcare B.V. Tel: +31 (0)20 426 33 00

United Kingdom Mylan Products Ltd Tel: +44 (0) 170 785 3000

70

Šī lietošanas instrukcija pēdējo reizi pārskatīta {MM/GGGG}. Citi informācijas avoti Sīkāka informācija par šīm zālēm ir pieejama Eiropas Zāļu aģentūras tīmekļa vietnē http://www.ema.europa.eu.
71